L Mise au point Prise en charge des douleurs aiguës en oncologie

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Le Courrier de l’algologie (4), n°3, juillet/août/septembre 2005
Mise au point
Mise au point
Prise en charge des douleurs aiguës en oncologie
Fabrice Lakdja*, Florence Dixmérias*, Jean-Pierre Gekière*, Youssef Kabbani*
actes thérapeutiques et diagnostiques
(4). Elles posent en général peu de
problèmes diagnostiques. Si cer-
taines douleurs en relation avec la
tumeur peuvent avoir un caractère
aigu transitoire (lors d’une fracture
pathologique, par exemple), la plu-
part d’entre elles persistent jusqu’à
ce qu’un traitement efficace spéci-
fique de la lésion soit mis en place.
Le mot aigu(ë) prête souvent à
confusion. Issu du latin acutus, il
signifie “coupant, tranchant” et
“pénétrant l’esprit”. Le mot français
se dit d’une forme pointue (acérée)
puis d’un mal violent, d’une per-
sonne ou d’un caractère violent, d’un
son perçant. Il désigne aussi en
musique les sons élevés de l’échelle
musicale, en s’opposant à “grave”.
“Aigu” signifie enfin d’apparition
brusque et d’évolution rapide par
opposition à “chronique” pour parler
d’affections ou de maladies. Le
terme s’inscrit ainsi dans le langage
courant tant pour désigner une inten-
sité élevée qu’une durée plutôt
réduite.
La douleur aiguë serait, pour J.J. Bo-
nica et al. (1),une constellation com-
plexe de sensations, d’expériences
perceptives et émotionnelles désa-
gréables, associées à des réponses
autonomiques, psychologiques et
comportementales. Les douleurs
aiguës peuvent être iatrogéniques et
survenir du fait des actes diagnos-
tiques et des thérapeutiques mais
aussi du fait de la maladie. Dans ce
dernier cas, les accidents douloureux
transitoires sont une entité fréquente
qui mérite quelques précisions.
Douleurs aiguës
associées aux actes
diagnostiques
et thérapeutiques
De nombreux traitements et investi-
gations sont associés à des douleurs
prédictibles transitoires.
*Département Anesthésie-réanimation-algolo-
gie, institut Bergonié, Centre régional de lutte
contre le cancer, Bordeaux.
L
a douleur est un symptôme fréquent en cancérologie (1). Cette
expérience désagréable s’accompagne souvent de fluctuations au
cours de l’évolution de la maladie néoplasique. En outre, le patient can-
céreux est susceptible de présenter, du fait de sa maladie, de nombreux
aspects cliniques douloureux
(tableau I) . La douleur n’est pourtant pas
seulement le résultat d’un désordre physique, mais le plus souvent la
combinaison de facteurs modulateurs, physiologiques, émotionnels, psy-
chologiques, cognitifs, environnementaux et sociaux (3).
Mots-clés :Douleur cancéreuse - Douleur aiguë - Mesures préemptives -
Mesures actives.
Tableau I. Classification des patients avec
douleur cancéreuse (2).
Patients avec douleur aiguë liée
au cancer :
–en rapport avec le diagnostic
du cancer
–en rapport avec le traitement
étiologique
Patients avec douleur chronique
liée au cancer :
–en rapport avec la progression
du cancer
–en rapport avec le traitement
étiologique (chirurgie, chimiothérapie,
radiothérapie)
Patients avec douleur chronique
préexistante et liée au cancer
Patients ayant des antécédents
de dépendance aux stupéfiants
et une douleur liée au cancer
Patients en phase terminale
et douleur liée au cancer
Les douleurs ont pu être classifiées
selon différents critères : étiolo-
giques,anatomiques,syndromiques,
physiopathologiques et temporaux.
Dans ce dernier contexte, la douleur
peut être aiguë, subaiguë, incidente,
chronique, et survenir à n’importe
quel moment de la vie du patient vic-
time d’une affection maligne
(tableau II, p. 102). Elle peut surve-
nir très tôt, avec une intensité élevée,
et être soulagée par les traitements
spécifiques. Lorsqu’elle survient plus
tard dans la vie du patient, elle signe
souvent une évolution de la maladie
et s’associe volontiers à une anxiété
et à une souffrance. La clé du succès
thérapeutique dans le contrôle de la
douleur réside dans la compréhen-
sion du ou des mécanisme(s) qui ini-
tient le symptôme et/ou qui le péren-
nisent. Le contrôle optimal de la
douleur passe par des stratégies pré-
ventives et actives incluant les médi-
cations et les interventions psycho-
logiques.
Les douleurs aiguës liées au cancer
sont le plus souvent secondaires aux

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Douleurs aiguës liées aux actes
diagnostiques
Ponction lombaire
Les céphalées après ponction lom-
baire (PL) caractérisent le mieux les
douleurs aiguës associées à un acte
interventionnel diagnostique. Ce syn-
drome est caractérisé par l’apparition
retardée de céphalées positionnelles
majorées lors de la position debout.
La douleur résulte d’une fuite persis-
tante du liquide céphalo-rachidien
(LCR) par la brèche durale avec
réduction du volume du LCR et d’une
vasodilatation intracérébrale algogène
secondaire (5). L’incidence de la dou-
leur dépend de la taille de l’aiguille
utilisée : 0-2 % pour une aiguille de
27-29 gauges, 10-15 % pour une
aiguille de 20 gauges, 20-30 % pour
une aiguille de 18 gauges (6).
Il est donc recommandé d’utiliser les
aiguilles les plus fines et d’introduire
Mise au point
Mise au point
Tableau II. Syndromes douloureux aigus liés au cancer (2).
Douleurs aiguës associées aux actes diagnostiques
et thérapeutiques
✓Douleurs aiguës associées aux actes
diagnostiques
–Céphalées après ponction lombaire
–Biopsie transthoracique
–Prélèvement artériel ou veineux
–Biopsie ostéomédullaire
–Ponction lombaire
–Colonoscopie
–Myélogramme
–Biopsie percutanée
✓Douleurs aiguës postopératoires
✓Douleurs aiguës associées aux actes
thérapeutiques
–Drainage pleural
–Embolisation tumorale
–Cathétérisme vésical suprapubien
–Cathéter intercostal
–Pose de sonde de néphrostomie
–Cryochirurgie
✓Douleurs aiguës associées aux techniques
analgésiques
–Infiltration d’anesthésiques locaux
–Injection de morphinique
–Céphalées des morphiniques
–Syndrome d’hyperalgésie après injection
spinale de morphinique
–Injection péridurale
–Strontium89
Douleurs aiguës associées au traitement anticancéreux
✓Douleurs aiguës lors d’une perfusion
de chimiothérapie
–Douleur de la perfusion intraveineuse
Spasme veineux
Phlébite chimique
Extravasation
Réaction aux anthracyclines
–Chimio-embolisation artérielle hépatique
–Chimiothérapie intrapéritonéale
✓Douleurs aiguës associées à une chimiotoxicité
–Mucites
–Corticoïdes et douleur du périnée
–Arthralgie du Taxol®
–Pseudorhumatismes des corticoïdes
–Neuropathies périphériques douloureuses
–Céphalées
Syndrome méningé du méthotrexate intrathécal
Thromboses veineuses de la dure-mère
associées à la L-asparaginase
Céphalées de l’acide transrétinoïque
–Douleurs diffuses osseuses
Acide transrétinoïque
Facteurs de stimulation des colonies
ostéomédullaires
–Douleurs thoraciques angineuses
du 5-fluorouracile
–Syndrome palmoplantaire
–Gynécomastie postchimiothérapie
–Ischémie digitale aiguë
✓Douleurs aiguës associées au traitement
par hormonothérapie
–Hormonothérapie du cancer de la prostate
–Hormonothérapie du cancer du sein
✓Douleurs aiguës associées à l’immunothérapie
–Douleurs de l’interféron
✓Douleurs aiguës associées aux facteurs
de croissance
–Érythropoïétine
–Facteurs de croissance médullaire
✓Douleurs aiguës associées à la radiothérapie
–Douleurs incidentes lors de la mobilisation
–Mucites oropharyngées
–Lésions aiguës intestinales et proctologiques
–Plexopathies brachiales précoces
–Myélopathie subaiguë
–Strontium89
Douleurs aiguës associées à une infection
–Névralgie herpétique aiguë
Douleurs aiguës vasculaires
–Thrombose
–Thrombose veineuse profonde des membres
inférieurs
–Thrombose veineuse profonde des membres
supérieurs
–Obstruction de la veine cave supérieure

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Mise au point
Mise au point
le biseau de l’aiguille longitudinale-
ment pour réduire au maximum les
lésions des fibres élastiques longitu-
dinales de la dure-mère (5). Les
aiguilles à bout conique sont égale-
ment à privilégier car moins trauma-
tiques ; elles écartent les fibres de la
dure-mère et sont associées à un
risque plus faible de céphalées.
Ces céphalées apparaissent dans les
heures, voire les jours qui suivent la
ponction. Typiquement postérieures,
elles peuvent s’étendre en avant jus-
qu’à la région frontale, voire les
épaules. Des nausées ou des vomis-
sements les accompagnent, surtout
si elles sont intenses. Elles persistent
de 24 heures à 7 jours. Le traitement
repose sur l’hydratation, le repos au
lit et les analgésiques classiques.
Cependant, si elles persistent, un
blood-patch épidural peut être pro-
posé (7). Lors de céphalées intenses,
certains auteurs utilisent la caféine
orale ou intraveineuse (5).
Biopsie transthoracique
La biopsie transthoracique d’une
masse intrathoracique réalisée avec
une aiguille fine est en général un
acte peu douloureux. Cependant, en
cas de tumeur neurogénique, des
douleurs intenses peuvent être asso-
ciées (8).
Biopsie prostatique transrectale
Dans une étude prospective, 16 % des
patients présentaient une douleur
modérée ou sévère, et 19 % refu-
saient cette procédure sans anesthé-
sie (9). Le blocage des nerfs prosta-
tiques par voie transrectale guidé par
échographie est efficace pour limiter
la douleur (10).
Mammographies
La compression des seins lors d’une
mammographie est associée à des
douleurs modérées rarement sévères
(11).
Douleurs aiguës associées
aux actes thérapeutiques
Douleurs postopératoires
Des recommandations pour la prise
en charge de la douleur postopéra-
toire permettent d’optimiser l’anal-
gésie après une intervention chirur-
gicale et de limiter sinon d’éviter la
chronicisation de cette douleur aiguë
(12).
Douleurs associées
à la cryochirurgie
La cryochirurgie du col de l’utérus
peut entraîner des douleurs à type de
crampe et de contraction utérine
(13).
Douleurs lors d’actes de radiologie
interventionnelle
La radiologie interventionnelle est
l’une des voies possibles de la prise
en charge antalgique. Lorsque le site
ou le point de départ douloureux a
été individualisé, elle permet d’abor-
der l’organe en cause par des appro-
ches variées : vasculaire, ponction
directe. Le guidage et le repérage
utilisent les différents appareillages
radiologiques : radiologie numéri-
sée avec scopie, scanner, échogra-
phie. En cancérologie, elle est deve-
nue une véritable alternative
thérapeutique pour des patients dou-
loureux, souvent affaiblis, en raison
de sa faible morbidité et de son effi-
cacité. Les gestes sont en effet peu
invasifs et rapides. Ses principales
méthodes sont l’embolisation arté-
rielle, l’infiltration de structures neu-
rologiques (racines, plexus) et les
injections directes intratumorales
(alcool, ciment). Cependant, ces
actes nécessitent souvent, pendant
leur déroulement, une analgésie pro-
fonde et un suivi postinterventionnel
attentif, leur objectif étant le soula-
gement de la douleur initiale en évi-
tant toute iatrogénicité péjorative
(14). Lors d’une embolisation tumo-
rale, des douleurs peuvent apparaître
(15).
Douleurs associées aux actes
thérapeutiques analgésiques
Infiltration d’anesthésiques locaux
L’infiltration sous-cutanée et intra-
dermique d’un anesthésique local de
type lidocaïne entraîne une sensation
brève et intense de brûlure avant
l’installation de l’anesthésie. Des
moyens prophylactiques simples ne
doivent pas être oubliés en pratique
quotidienne, comme l’application du
patch Emla®(16) ou, chez l’enfant,
l’inhalation du mélange équimolaire
oxygène-protoxyde d’azote (Kali-
nox®) (17).
Infiltration d’opioïdes
Les injections sous-cutanées de mor-
phine, très utilisées en routine, sont
douloureuses. Les injections intra-
musculaires le sont encore plus et
cette voie ne doit plus être utilisée.
La douleur dépend du volume injecté
et des caractéristiques chimiques du
morphinique utilisé. Des réactions
inflammatoires peuvent être asso-
ciées et majorer la douleur, notam-
ment avec des morphiniques comme
la méthadone cependant non utilisés
par cette voie d’administration en
France. L’association de corticoïdes
lors de l’injection pourrait limiter ces
réactions locales (18).
Les injections répétées lors de dou-
leurs incidentes doivent faire changer
la voie d’administration (orale ou
intraveineuse).
Céphalées des opioïdes
Les patients développent parfois des
céphalées diffuses après la prise du
traitement morphinique. Celles-ci
seraient dues à une libération d’his-
tamine induite par les opioïdes.
Syndrome d’hyperalgésie induit
par les opioïdes par voie spinale
L’injection intrathécale ou épidurale
de fortes doses d’opioïdes peut par-
fois entraîner des douleurs du péri-
née, de la ceinture pelvienne et des
membres inférieurs, plus rarement
des myoclonies ou un priapisme
(19).
Douleurs des injections épidurales
Des douleurs dorsales, pelviennes ou
des membres inférieurs peuvent être
majorées ou déclenchées par une
injection ou une perfusion intrathé-
cale. L’incidence de cette douleur est
d’environ 20 % (20).
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Douleurs aiguës
associées aux traitements
anticancéreux
Douleurs lors des perfusions
de chimiothérapie
Perfusions intraveineuses
La douleur au site de perfusion de
drogues cytotoxiques est fréquente.
Quatre situations peuvent être dis-
tinguées. Les spasmes veineux peu-
vent être limités après l’application
de compresses chaudes ou la réduc-
tion du débit de la perfusion. Les
phlébites chimiques peuvent être
secondaires à des chimiothérapies
cytotoxiques (amarsarcine, dacarba-
zine, carmustine, vinorelbine), à la
perfusion de chlorure de potassium
ou de solutions hyperosmolaires.
Une ligne érythémateuse et une dou-
leur apparaissent. L’extravasation du
produit cytotoxique, complication
plus sérieuse, est à l’origine d’une
douleur intense, avec desquamation
et ulcération (21). Un échauffement
bref peut être associé à l’administra-
tion intraveineuse d’anthracyclines,
notamment la doxorubicine. Il peut
être contemporain d’une urticaire
locale et certains patients décrivent
une douleur (22).
Perfusion de l’artère hépatique
L’infusion cytotoxique au niveau de
l’artère hépatique est souvent liée à
des douleurs diffuses abdominales
(23). Une infusion continue peut
amener à une douleur persistante.
L’interruption du traitement fait dis-
paraître la douleur. Un effet dose est
probable, certains patients tolère-
ront en effet de nouveau l’infusion
à des doses plus faibles par la suite.
Chez certains patients, la douleur
est liée à une lésion ulcérée gas-
trique ou à une inflammation des
voies biliaires.
Chimiothérapie intrapéritonéale
La douleur est une complication fré-
quente des chimiothérapies intrapé-
ritonéales. Une douleur abdominale
brève, associée à une sensation de
gonflement, de ballonnement, est
décrite chez 25 % des patients (24).
Environ 25 % de ces patients ont une
douleur sévère nécessitant un traite-
ment morphinique ou l’arrêt du trai-
tement. La douleur est due à un épan-
chement séreux ou à une infection.
Cette complication est fréquente
avec des molécules comme les
anthracyclines (mitoxantrone, doxo-
rubicine) ou le paclitaxel mais elle
l’est moins avec le 5-flurouracile ou
le cisplatine.
Chimiothérapie
ou immunothérapie intravésicales
Une irritabilité vésicale ou des signes
transitoires de cystite peuvent appa-
raître.
Douleurs aiguës liées
à une chimiotoxicité
Mucites
Des mucites sévères sont pratique-
ment systématiques lors d’une chi-
miothérapie ou d’une radiothérapie
aplasiante. Le plus souvent locali-
sées au niveau de la cavité orale, du
pharynx, elles peuvent s’étendre vers
l’œsophage, l’estomac ou l’intestin,
entraînant d’autres types de douleurs
(odynophagie,dyspepsie,diarrhées).
Des surinfections à Candida albi-
cans ou Herpes simplex sont fré-
quentes. Les mucites sévères néces-
sitent un traitement local mais aussi
une analgésie systémique. Récem-
ment, ont été utilisés l’analgésie
autocontrôlée par le patient, la cap-
saïcine orale et le tétrachlorodé-
caoxyde (25).
Inconfort périnéal secondaire
aux corticoïdes
Une sensation brève de brûlure du
périnée est décrite par certains
patients après perfusion rapide de
fortes doses de dexaméthasone (20 à
100 mg) (26). L’injection lente évite
cet effet.
Pseudorhumatismes des stéroïdes
Le sevrage des corticostéroïdes peut
entraîner un syndrome douloureux
associant des myalgies et des arthral-
gies, rapidement ou de façon plus
retardée après l’arrêt du traitement.
La prise de corticoïdes peut être au
long cours ou de durée brève. Le
mécanisme physiopathologique est
peu connu. Il semble que le sevrage
sensibilise les mécanorécepteurs et
les nocicepteurs musculaires et arti-
culaires. Il convient alors de réintro-
duire le traitement à dose supérieure
puis de l’interrompre plus progressi-
vement (27).
Neuropathies périphériques
douloureuses
Des neuropathies périphériques dou-
loureuses aiguës ou subaiguës peu-
vent être induites par la chimiothé-
rapie, de façon dose-dépendante.
Elles sont habituellement associées
au cisplatine, aux vinca-alcaloïdes
(plus particulièrement la vincristine)
ou au paclitaxel (28).
D’autres tableaux douloureux aigus
probablement neuropathiques asso-
ciant des douleurs des membres, des
mâchoires, de l’abdomen peuvent
apparaître et durer quelques heures
ou jours. La vincristine peut être à
l’origine de douleurs orofaciales tri-
géminées ou dans le territoire du nerf
glosso-pharyngien chez 50 % des
patients au début du traitement. Dans
50 % des cas, la douleur est sévère ;
elle dure 1 à 3 jours. Elle peut réap-
paraître, mais elle est alors moins
intense (29).
Céphalées
Le méthotrexate injecté par voie
intrathécale entraîne un syndrome
méningé intense chez 5 à 50 % des
patients. Les céphalées sont prédo-
minantes, mais des vomissements,
une raideur de nuque, de la fièvre,
des troubles de conscience peuvent
apparaître. Ces symptômes survien-
nent dans les heures qui suivent l’in-
jection et persistent plusieurs jours.
Les patients les plus à risque sont
ceux ayant déjà eu de multiples
injections et ceux présentant des
métastases méningées (30).
L’administration systémique de L-
asparaginase est à l’origine d’une
Mise au point
Mise au point
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Mise au point
Mise au point
thrombose des veines intracérébrales
ou des sinus veineux duraux chez 1
à 2 % des patients (31). Cette com-
plication apparaît typiquement après
quelques semaines de traitement.
Elle est expliquée par une réduction
des protéines impliquées dans la coa-
gulation et la fibrinolyse. Les cépha-
lées sont donc le premier symptôme,
complété parfois par une hémiparé-
sie, un délire, une paralysie des nerfs
crâniens, des vomissements. Des
examens complémentaires radiolo-
giques sont indispensables en
urgence.
L’acide transrétinoïque peut égale-
ment provoquer des céphalées
intenses transitoires.
Douleurs osseuses diffuses
Elles sont le fait de l’acide transréti-
noïque. Elles sont d’intensité variable
et associées à une neutrophilie tran-
sitoire. La douleur serait due à une
expansion de la moelle osseuse
comme cela a également été observé
après l’administration de facteurs de
stimulation médullaires (32).
Arthralgies et myalgies induites
par le paclitaxel
Des myalgies et/ou arthralgies sont
observées chez 10 à 20 % des patients
recevant du paclitaxel 1 à 4 jours
après l’administration. Elles persis-
tent pendant 3 à 7 jours (33).
Douleurs thoraciques angineuses
induites par le 5-fluorouracile
(5-FU)
Des douleurs ischémiques thora-
ciques apparaissent après perfusion
continue de 5-fluorouracile, d’autant
plus que les patients présentent déjà
une pathologie coronarienne connue.
Le mécanisme le plus probable est un
vasospasme (34).
Syndrome érythrodysesthésique
palmoplantaire
Après perfusion de 5-FU, peut appa-
raître, dans 40 à 90 % des cas, une
douleur à type de brûlure, de picote-
ment des paumes des mains et de la
voûte plantaire suivie d’un rash éry-
thémateux de même localisation. Le
rash se caractérise par un érythème
soudain, intense, bien localisé, puis
des bulles, une desquamation et la
guérison apparaissent. La physiopa-
thologie de ce syndrome n’est pas
connue. Des mesures symptoma-
tiques suffisent au traitement (35).
Ces manifestations peuvent survenir
également après perfusion de doxo-
rubicine.
Gynécomastie après chimiothérapie
Une gynécomastie peut apparaître
après un délai de 2 à 9 mois. Elle dis-
paraît spontanément après quelques
mois. Une perturbation de la sécré-
tion androgène après cytotoxiques
est le mécanisme le plus probable.
Chez les patients porteurs de cancer
des testicules, elle doit être différen-
ciée des gynécomasties en rapport
avec une récidive précoce (36).
Ischémie aiguë digitale après chi-
miothérapie
Des phénomènes de Raynaud ou des
ischémies transitoires des orteils sont
une complication fréquente lors de la
prise de bléomycine, de vincristine
ou de cisplatine. Une ischémie digi-
tale irréversible avec gangrène a été
rapportée après bléomycine (37).
Douleurs aiguës associées
à l’hormonothérapie
Ces douleurs sont associées au
LHRF (Luteinizing Hormone Relea-
sing Factor) dans les cancers de la
prostate dans 5 à 25 % des cas : elles
se présentent comme une exacerba-
tion de douleurs osseuses ou de
rétention urinaire dans la première
semaine de traitement, et durent une
à trois semaines. La coadministra-
tion d’antagonistes des androgènes
au début du traitement par LHRF
prévient la symptomatologie (38).
Douleurs induites
par l’hormonothérapie
dans les cancers du sein
Des douleurs musculaires et osseuses
brutales, diffuses, peuvent débuter
dans les heures ou les semaines qui
suivent le début du traitement. Elles
peuvent être associées à un érythème
autour de métastases cutanées, à des
perturbations de la fonction hépa-
tique, et à une hypercalcémie (39).
Douleurs associées
à l’immunothérapie
Douleurs aiguës de l’interféron
La plupart des patients développent
un tableau aigu associant de la fièvre,
des myalgies et arthralgies, des
céphalées, des frissons. Précoce dès
le début du traitement, il s’améliore
au cours du traitement. La sévérité
dépend du type d’interféron, de la
voie d’administration, de la dose et
du protocole. Ces symptômes sont
améliorés par l’administration préa-
lable d’acétaminophène.
Douleurs associées aux facteurs
de croissance
Elles correspondent aux douleurs
musculo-squelettiques des facteurs
de stimulation des cellules souches
médullaires.
Douleurs lors de l’injection
d’érythropoïétine (EPO)
Des douleurs sont associées à l’in-
jection sous-cutanée d’EPO dans
40 % des cas (40).
Douleurs aiguës associées
à la radiothérapie
Des douleurs incidentes peuvent
être déclenchées lors du transport
ou de la mobilisation pour la radio-
thérapie.
Mucites oropharyngées
Elles sont fréquentes, parfois suffi-
samment intenses pour gêner l’ali-
mentation, et peuvent persister plu-
sieurs semaines après la fin de la
radiothérapie.
Entérites ou recto-anites aiguës
Elles apparaissent chez 50 % des
patients lors d’une radiothérapie
abdominale ou pelvienne. Les dou-
leurs abdominales sont à type de
crampes et s’associent à des nausées