Thérapeutique T hérapeutique Les voies de signalisation et les mécanismes de résistance au ciblage thérapeutique de la famille HER Signaling pathways and mechanisms of resistance to HER targeting ● ● Gérard Milano* Résumé Un ensemble de facteurs moléculaires intracellulaires ont été identifiés comme permettant de prévoir l’efficacité ou l’échec thérapeutique des thérapies ciblant les principaux membres de la famille HER, à savoir le récepteur de l’EGF (HER1) et le récepteur ErbB2 (HER2). Globalement, ces facteurs moléculaires peuvent être distribués en grandes catégories cernant les cibles modifiées (formes mutées du récepteur), les changements d’activité des éléments constitutifs ou de contrôle de la voie de signalisation de ces récepteurs (mutations PTEN, mutations K-ras) ainsi que la prépondérance de voies de signalisation annexes. Mots-clés : REGF – HER2 – Thérapie ciblée – Résistance. E n cancérologie, les approches thérapeutiques par ciblage du récepteur de l’EGF (REGF, ou HER1) et du récepteur ErbB2 (HER2) ont apporté la preuve de leur efficacité dans le traitement de la maladie métastatique et en situation adjuvante. Il existe une abondante littérature en ce qui concerne les facteurs tumoraux prédictifs de l’efficacité de ces thérapeutiques. On dispose de méthodes de laboratoire bien validées pour identifier les cancers du sein susceptibles de répondre à un traitement par trastuzumab (Herceptin®). Actuellement, la situation évolue rapidement pour mettre à disposition un test capable de dépister des patients réfractaires au ciblage du REGF par anticorps monoclonaux dans le cancer colorectal avancé. Cet article, après avoir fait le point sur les connaissances en matière de facteurs intratumoraux prédictifs de l’efficacité des traitements à base de trastuzumab, reviendra sur les différentes approches permettant de prévoir la réponse aux anti-REGF. Ciblage de ErbB2 (HER2) : voies de signalisation et marqueurs prédictifs S u m m a ry Several molecular factors have been identified so as to predict the efficacy or the failure of targeted therapies acting on the main members of HER family which are epidermal growth factor receptor (HER1) and ErbB2 (HER2). Globaly, these molecular factors can be grouped in different categories representing the modified target itself (mutated forms of the receptor), the signaling pathway (PTEN mutations, K-ras mutations) and also the presence of alternating signaling pathways. Keywords: EGFR – HER2 – Targeted therapy – Resistance. * Laboratoire d’oncopharmacologie, EA3836, centre Antoine-Lacassagne, Nice. 40 LP 2(22) avril mai juin 2008 INT40 40 L’utilisation clinique du trastuzumab (Herceptin®) est exemplaire pour ce que peuvent apporter l’identification d’un facteur de (mauvais) pronostic dans les tumeurs solides, le repérage d’un sous-groupe histopathologique, puis la mise au point préclinique puis clinique d’un agent thérapeutique qui démontre que son utilisation dans le cancer du sein transforme la survie des patientes atteintes de ce cancer non seulement en solution métastatique (1) mais également en traitement adjuvant (2). Pour optimiser les effets du trastuzumab, il est apparu nécessaire de mieux connaître les voies de signalisation du récepteur HER2 et leur régulation. Il est ainsi clairement démontré que cette molécule a un mode d’action pro-apoptotique dépendant de la voie AKT-PI3K et qui explique la synergie observée avec de nombreux agents cytotoxiques dans plusieurs modèles précliniques (3). Pour l’essentiel, les avancées effectuées dans le domaine de la recherche de facteurs prédictifs de l’efficacité des inhibiteurs HER2 font ressortir le rôle du récepteur à l’IGF-1 et le gène suppresseur de tumeur PTEN. La connaissance fondamentale des interactions de HER2 avec les récepteurs membranaires à tyrosine kinase est nécessaire afin de mieux comprendre les interactions avec les autres voies de transduction du signal de prolifération ou de contrôle de l’apoptose. La présence du récepteur à l’IGF-1 est ainsi fortement suspectée d’engendrer une résistance au traitement par La Lettre du Pharmacologue - vol. 22 - n° 2 - avril-mai-juin 2008 16/05/08 15:07:21 trastuzumab. L’étude expérimentale de Y. Lu et al. est parfaitement illustrative de l’intérêt du récepteur de l’IGF-1 (IGF-1R) comme facteur potentiel de résistance au ciblage par trastuzumab (4). Les auteurs ont basé leur démonstration sur un modèle cellulaire de cancer mammaire SKBr3 qui surexprime HER2 mais exprime très peu IGF-1R (SKBr3 neo) et sur une lignée SKBr3 transfectée avec le gène IGF-1R (SKBr3/IGF1-R). Les auteurs ont constaté une perte significative d’activité du trastuzumab sur la lignée SKBr3/IGF1-R (activité négligeable) comparativement à la lignée SKBr3 neo (42 % de réduction de la prolifération). En outre, l’utilisation d’un agent inhibant fortement la signalisation de IGF1-R (IGF-binding protein 3) restaure la sensibilité de SKBr3/IGF1-R au trastuzumab (4). Une étude préclinique plus récente de L. Jérôme et al. a complété les recherches de Y. Lu et al. en examinant expérimentalement les effets de l’antagoniste de la signalisation de l’IGF-1R (human IGF-binding protein 3) sur des lignées tumorales de cancer du sein résistantes au trastuzumab, in vitro et in vivo (5). Les auteurs ont mis en évidence une synergie des effets antiprolifératifs en associant l’antagoniste IGF-1R et le trastuzumab. Ils ont en outre observé que les effets de cet antagoniste étaient médiés par une restauration de la régulation négative de la kinase Akt et de la phosphorylation de la p44/p42 MAP kinase (5). Ce contexte justifie les approches actuelles de ciblage de l’IGF-1R seul ou en association avec le trastuzumab dans le cancer du sein avancé. De nombreux composés ciblant l’IGF1R font actuellement l’objet d’études cliniques (phases II et III) dans ce type de cancer (6). La perte de fonction du gène suppresseur de tumeur PTEN favorise l’activation de la voie Akt et peut théoriquement entraîner une perte de sensibilité au trastuzumab, comme cela a été démontré expérimentalement et suggéré cliniquement par Y. Nagata et al. (7). Cette étude basée sur l’inhibition de PTEN par un antisens, a permis de démontrer que la perte de PTEN était néfaste à l’activité antitumorale du trastuzumab sur la tumeur mammaire BT474 en xénogreffe. L’importance clinique du statut PTEN a également été prise en compte dans cette étude. Les auteurs ont ainsi mesuré l’expression de PTEN dans 47 tumeurs mammaires surexprimant HER2 et observé que les patientes dont les tumeurs n’exprimaient pas PTEN présentaient une fréquence inférieure de réponse partielle ou complète à un traitement par trastuzumab-taxanes. Des actions correctrices de PTEN en vue d’optimiser l’efficacité du trastuzumab sont certes relativement délicates à mettre en œuvre en pratique ; toutefois, la portée de cette étude repose sur la valeur prédictive potentielle d’un test PTEN intratumoral en termes d’échec thérapeutique. W. Xia et al. (8) ont récemment mené une étude expérimentale sur un modèle de cellules tumorales de cancer du sein dont l’activité PTEN était modulée par intervention génétique (siRNA). Les auteurs ont comparé l’efficacité du trastuzumab à celle du lapatinib, un inhibiteur de tyrosine kinase ciblant préférentiellement la kinase HER2 et accessoirement la kinase HER1. Or, le lapatinib restait insensible à la perte de fonction PTEN et maintenait son activité inhibitrice, alors que celle du trastuzumab était significativement réduite en situation La Lettre du Pharmacologue - vol. 22 - n° 2 - avril-mai-juin 2008 LP 2(22) avril mai juin 2008 INT41 41 PTEN inactivé. Cette observation ouvre la perspective d’un traitement personnalisé du cancer du sein face à un diagnostic de déficit tumoral en PTEN. Facteurs prédictifs de sensibilité aux anti-REGF Expression de la cible Une convergence de données amène à conclure que l’expression du REGF (ou HER1) n’est pas à elle seule prédictive de la réponse aux traitements anti-REGF. En effet, des patients porteurs d’un cancer colorectal n’exprimant pas le REGF peuvent, semble-t-il, répondre au cetuximab (9). Cette constatation, qui constitue une relative déception, peut s’expliquer par des facteurs liés à la sensibilité des techniques utilisées, aux critères étudiés (intensité d’expression, pourcentage des cellules marquées ou score composite) et au seuil choisi (9). La qualité de l’étude est également importante (nombre de champs analysés, nombre de cellules comptées) afin de tenir compte des discordances du niveau d’expression au sein de la tumeur ou entre la tumeur primitive et les métastases (10). Notre équipe a mis en évidence l’existence de deux types de REGF dans les cancers colorectaux (11) : un type de récepteur à forte affinité, responsable de l’activité fonctionnelle du récepteur, et un type à faible affinité vraisemblablement doté d’une plus faible activité fonctionnelle. Une proportion non négligeable de cancers colorectaux expriment peu le type à forte affinité mais restent cependant sensibles à la présence du REGF et, du fait de la faible concentration en REGF, ne sont probablement pas détectés par immunohistochimie (IHC). Ainsi, une faible concentration en récepteurs à forte activité biologique, non mesurables par IHC, pourrait expliquer les résultats difficilement compréhensibles a priori de cette étude de K.Y. Chung et al. (9). Thérapeutique T hérapeutique Mutations du REGF L’absence de valeur prédictive de l’expression du REGF dans les cancers colorectaux traités par cétuximab ne se retrouve pas dans les cancers du poumon, pour lesquels la réponse objective sous erlotinib peut être reliée à l’expression du REGF (12). Une association entre mutations somatiques du gène REGF et réponse aux inhibiteurs de tyrosine kinase anti-REGF a été largement rapportée dans les cancers du poumon non à petites cellules (CPNPC) [13]. Ces mutations ont toutes été identifiées dans le domaine tyrosine kinase du gène REGF (délétions ou mutations faux-sens) et sont retrouvées dans environ 10 % des tumeurs. La fréquence des mutations est deux fois plus importante dans la population est-asiatique que chez les Caucasiens. On observe une association entre la présence de mutations et les caractéristiques cliniques prédictives de la réponse. Ainsi, dans les CPNPC, les mutations du REGF sont plus fréquentes chez les non-fumeurs, chez les sujets féminins et en cas d’adénocarcinome ou de cancer bronchioalvéolaire. Il convient de préciser que les mutations du gène REGF perdent de leur puissance prédictive vis-à-vis de la réponse aux anti-REGF (Iressa®) lorsque ces derniers sont associés à la 41 16/05/08 15:07:21 Thérapeutique T hérapeutique chimiothérapie (14). Les mutations du REGF sont rares dans les tumeurs autres que les CPNPC (15, 16), et les données sur l’association entre mutations et réponse au cetuximab sont plus rares mais ne semblent pas en faveur d’une valeur prédictive pertinente dans ces cas (17, 18). Une autre mutation, T79OM, située dans le domaine tyrosine kinase du REGF a été mise en évidence dans les tumeurs de CPNPC porteuses de mutations activatrices et échappant au traitement anti-REGF (19). T79OM, contrairement aux mutations précédemment décrites, qui sont favorables à l’action des anti-tyrosine kinase du REGF, est une mutation qui fait obstacle à l’interaction de l’anti-REGF avec sa cible. In fine, il apparaît que la présence de mutations somatiques du gène du REGF est un facteur déterminant dans l’activité des inhibiteurs de tyrosine kinase anti-REGF pour le CPNPC, et que l’avenir proche devrait voir se dessiner une stratégie thérapeutique prenant en compte ce marqueur prédictif. Nombre de copies du gène REGF Le nombre de copies du gène REGF est un facteur pronostique des CPNPC (20). Des travaux récents ont mis en évidence une association significative entre le nombre de copies de REGF et la réponse aux thérapies anti-REGF avec inhibiteurs de tyrosine kinase (21) ainsi que pour les anticorps monoclonaux dans la prise en charge des cancers colorectaux (22). Il y a également une association positive dans les CPNPC entre présence de mutations et nombre élevé de copies du gène REGF (23). L’intérêt clinique du nombre de copies du gène REGF devra néanmoins être clairement établi. Variant III du REGF (REGF vIII) Les glioblastomes, en particulier, expriment une forme typique mutée du REGF qui est le REGF vIII, protéine constitutionnellement active et amputée d’une partie protéique dans son domaine extracellulaire (24). Seuls les glioblastomes porteurs de cette mutation répondent favorablement aux anti-REGF (Iressa® ou Tarceva®) [25]. La présence de cette mutation n’est cependant pas un facteur prédictif suffisamment puissant : la présence associée du gène suppresseur de tumeur PTEN est nécessaire pour identifier les bons répondeurs (25). La présence du vIII a été retrouvée dans 42 % des tumeurs de la sphère ORL (26). Des lignées de cancer ORL porteuses du REGF sauvage et transfectées par le vIII perdent leur sensibilité au ciblage par cetuximab. Cette forme mutée vIII semblerait ainsi favorable à l’action des inhibiteurs de tyrosine kinase dans les glioblastomes mais défavorable à l’activité des anticorps monoclonaux pour les cancers ORL. Dans ce dernier cas, cependant, cette hypothèse n’est fondée que sur des bases expérimentales et reste à démontrer en situation clinique. Profil d’expression Les techniques de puces à ADN ont été utilisées afin de mettre en évidence une signature génétique corrélée à la réponse aux anti-REGF. Cette approche présente l’intérêt de permettre une visualisation des mécanismes moléculaires impliqués 42 LP 2(22) avril mai juin 2008 INT42 42 dans les voies de transduction en aval du récepteur REGF. Les premiers résultats ont été obtenus sur lignées cellulaires et ont conduit à l’identification de plusieurs gènes potentiellement impliqués dans la résistance in vitro à ces molécules : augmentation de l’expression de FGFR ou de PDGFR, diminution de l’expression du REGF ou de la E-cadhérine. Des travaux de protéomique sur modèles cellulaires in vitro ont également été réalisés, permettant de définir des profils d’expression prédictifs de réponse (26). Une application clinique a été rapportée dans les CPNPC sur un nombre limité de cas, avec l’identification d’un ensemble de 51 gènes à expression discriminante (27). La place de cette approche par rapport à la prise en compte des mutations reste à définir. Une analyse de profil d’expression génique a été rapportée récemment dans l’étude de S. Khambata-Ford et al. (28). Ce travail concernait un groupe de 110 patients porteurs d’un cancer colorectal avancé et traité par cetuximab en monothérapie. L’analyse du transcriptome était pratiquée sur un prélèvement tumoral obtenu en phase pré-thérapeutique. Les auteurs ont montré à partir de l’examen des profils d’expression génique que les tumeurs qui surexprimaient les ligands du REGF (épiréguline et amphiréguline) étaient associées à une meilleure probabilité de contrôle de la maladie par le cetuximab. En outre, la survie sans événement était significativement plus longue en cas de tumeurs à forte expression de ces ligands du REGF. L’intérêt de la mesure tumorale de ces ligands comme marqueurs prédictifs du ciblage du REGF reste à confirmer. Signalisation et mutation K-ras L’activation de la voie MAPK (mitogen-activated protein kinase) s’est avérée associée à une résistance aux thérapies anti-REGF (29). Dès 2005, le statut K-ras s’est révélé être un élément important à prendre en compte parmi les facteurs prédictifs aux thérapies anti-REGF dans le CPNPC, les mutations de ce gène induisant une résistance aux inhibiteurs de tyrosine kinase (30, 31), voire conférant à ces agents un effet délétère (32). Il est intéressant de souligner que les mutations K-ras et REGF s’excluent mutuellement (32). L’intérêt clinique de la prise en compte des mutations K-ras a par la suite été spectaculaire dans le cadre des cancers colorectaux traités par chimiothérapie associée au cetuximab (28, 33-35) ou au panitumumab (36). Pratiquement tous les patients présentant une mutation K-ras sont des non-répondeurs au traitement. Dans le cancer colorectal avancé, l’autorisation de mise sur le marché du panitumumab (Vectibix®) est assortie de la nécessité d’un diagnostic tumoral attestant de l’absence de mutation de K-ras. Conclusion Pour une utilisation optimale du trastuzumab dans le cancer du sein la prise en compte du statut de surexpression tumorale HER2 est un élément capital pour la mise en œuvre du traitement. La mesure de PTEN pourrait permettre d’aboutir à une meilleure sélection des patients à traiter par trastuzumab. La Lettre du Pharmacologue - vol. 22 - n° 2 - avril-mai-juin 2008 16/05/08 15:07:22 Aujourd’hui, le lapatimib, qui est en ATU, ouvre la perspective d’un nouveau traitement. Des phases d’optimisme et de déception ont alterné pendant le développement des molécules anti-REGF. Le rationnel de cette stratégie semble maintenant établi et les résultats obtenus tendent à confirmer son efficacité thérapeutique, en particulier avec les anticorps monoclonaux. Des précisions restent nécessaires et l’enjeu réside à présent dans une meilleure sélection des patients susceptibles de bénéficier de ces molécules, lesquelles entraînent une toxicité qui ne doit pas être négligée (notamment sur le plan cutané) et un coût important. Dans le cancer colorectal avancé traité par anticorps monoclonaux anti-REGF, la prise en compte de la mutation K-ras est une avancée notable permettant d’écarter des patients pour lesquels ce traitement n’aura que des effets toxiques et n’apportera aucun bénéfice. Dans le cancer du poumon, pour des patients traités par gefitinib, la présence des mutations K-ras et celle de la phosphorylation d’AKT permettent, en complément des mutations REGF, une meilleure prédiction de la réponse (37). L’importance de la diversité des voies de signalisation mérite une attention toute particulière. À la vision linéaire initiale des voies de transduction du récepteur membranaire s’est progressivement substituée une notion de réseau multisignaux dont l’étude s’avère beaucoup plus complexe. Les associations de thérapies ciblées pourront présenter un intérêt tout particulier dans ce contexte. ■ 11. Francoual M, Etienne-Grimaldi MC, Formento JL et al. EGFR in colorectal cancer: more than a simple receptor. Ann Oncol 2006;17:962-7. Références bibliographiques 21. Cappuzzo F, Hirsch FR, Rossi E et al. Epidermal growth factor receptor gene and protein and gefitinib sensitivity in non-small-cell lung cancer. J Natl Cancer Inst 2005;97:643-55. 1. Bernard-Marty C, Lebrun F, Awada A et al. Monoclonal antibody-based targeted therapy in breast cancer: current status and future directions. Drugs 2006;66:1577-91. 2. Baselga J, Perez EA, Pienkowski T et al. Adjuvant trastuzumab: a milestone in the treatment of HER-2-positive early breast cancer. Oncologist 2006;11:4-12. 3. 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