Dernières recommandations ONCOGÉRIATRIE E. Carola*

Figure 1. Algorithme de stra-
tification des patients âgés.
D’après J.P. Droz et al. (1).
ADL : Activities of Daily Living ;
CIRSG : Cumulative Illness Rating Scale for
Geriatrics ;
IADL : Instrumental Activities of Daily Living.
Évaluation gériatrique
Groupe 1,
dit harmonieux
• Patient autonome
IADL = 0
• CIRSG = 0,1 à 2
• Pas de dénutrition
Groupe 2 : vulnérabilité,
état réversible
• Dépendance ≥ 1 IADL
• CIRGS : au moins
une comorbidité de grade 3
• Risque de malnutrition
Groupe 3 : fragilité,
état non réversible
• Dépendance ≥ 1 ADL
• CIRSG : quelques comorbidités
de grade 3 ou au moins
une de grade 4
• Malnutrition sévère
Groupe 4 :
stade terminal
• Phase terminale
• Patient grabataire
• Comorbidités majeures
• Perte des fonctions cognitives
La Lettre du Cancérologue • Vol. XIX - n° 6 - juin 2010 | 377
ONCOGÉRIATRIE
Dernières recommandations
E. Carola*
* Unité pilote de coordination en
oncogériatrie, unité d’oncologie,
centre hospitalier de Senlis.
Niveaux de preuve
Les recommandations découlent de l’obser vation et
de l’analyse des traitements dispensés aux malades
et de leurs résultats. Une échelle de valeur a été
établie en fonction de la pertinence et de la préci-
sion des différentes études, ce qui a permis de
définir et de hiérarchiser des “niveaux de preuve”
(tableau).
En ce qui concerne les tumeurs du sein, le statut
hormonal de la tumeur reste prépondérant, et ce
quel que soit l’âge chronologique, alors que, dans le
cancer de la prostate, le terrain hormonal de l’organe
est incontournable, mais le statut gériatrique est
stratégique (fi gure 1).
Prise en charge du cancer
de la prostate chez l’homme âgé :
recommandations de la SIOG (1)
Le cancer de la prostate est la troisième cause de
mortalité par cancer chez l’homme. L’âge médian de
survenue est de 68 ans, mais 71 % des cas de décès
surviennent à 75 ans et plus. La SIOG, à partir des
données exhaustives de la littérature, propose des
recommandations pour l’évaluation et le traitement
des patients âgés.
L’oncogériatrie est, elle aussi, entrée dans
l’“ère des recommandations”. Le bon sens
est à présent quantifi é, l’objectif a remplacé
le subjectif. Deux recommandations d’im-
portance viennent d’être publiées pour les
patients âgés :
▸ les recommandations de la Société interna-
tionale d’oncologie gériatrique (SIOG) pour la
prise en charge du cancer de la prostate chez
l’homme âgé ;
▸ les recommandations de Saint-Paul-de-
Vence pour le traitement adjuvant des femmes
âgées.
Tableau. Niveaux de preuve d’après l’Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé
(ANAES) 2000.
Preuve scientifi que fournie par la littérature Recommandations
Niveau 1
Essais comparatifs randomisés de forte puissance
Méta-analyse d’essais comparatifs randomisés
Analyse de décision fondée sur des études bien menées
Grade A
Preuve scientifi que établie
Niveau 2
Essais comparatifs randomisés de faible puissance
Études comparatives non randomisées bien menées
Études de cohorte
Grade B
Présomption scientifi que
Niveau 3
Études cas-témoins
Essais comparatifs avec série historique
Grade C
Faible niveau
de preuve scientifi que
Niveau 4
Études comparatives comportant des biais importants
Études rétrospectives
Séries de cas
Études épidémiologiques descriptives (transversales ou longitudinales)

Figure 2. Arbre décisionnel :
maladie prostatique métasta-
tique. D’après J.P.Droz et al. (1).
ADL : Activities of Daily Living ;
CIRSG : Cumulative Illness Rating Scale for
Geriatrics ;
CT : chimiothérapie ;
IADL : Instrumental Activities of Daily Living.
Évaluation gériatrique
Traitement hormonal (1re et 2e lignes, antiandrogènes, biphosphonates)
Intervention gériatrique
Groupe 1,
dit harmonieux
• Patient autonome
IADL = 0
• CIRSG = 0,1 à 2
• Pas de dénutrition
CT standard
Groupe 2 : vulnérabilité,
état réversible
• Dépendance ≥ 1 IADL
• CIRSG : au moins
une comorbidité de grade 3
• Risque de malnutrition
CT standard
Groupe 3 : fragilité,
état non réversible
• Dépendance ≥ 1 ADL
• CIRSG : quelques comorbidités
de grade 3 ou au moins
une de grade 4
• Malnutrition sévère
CT adaptée
(hebdomadaire ?)
Groupe 4 :
stade terminal
• Phase terminale
• Patient grabataire
• Comorbidités majeures
• Perte des fonctions cognitives
Traitement
symptomatique
378 | La Lettre du Cancérologue • Vol. XIX - n° 6 - juin 2010
ONCOGÉRIATRIE
Pour l’évaluation, elle retient :
➤ l’espérance de vie, qui est le meilleur critère d’ef-
ficacité d’un traitement ;
➤les comorbidités, qui sont dans tous les cas des
éléments prédictifs majeurs de survie, indépendam-
ment de tout cancer :
– l’index de Charlson, prédictif de décès pour les
patients traités par prostatectomie radicale (2) ;
– la CIRSG (Cumulative Illness Rating Scale for Geria-
trics), intégrant la notion de sévérité des comor-
bidités ;
➤ la dépendance mesurée par ADL (Activities of
Daily Living) et IADL (Instrumental Activities of Daily
Living) ;
➤ le statut nutritionnel (bon si la perte de poids
dans les 3 derniers mois est inférieure à 5 %, sévère
si elle est supérieure à 10 %, intermédiaire dans
l’intervalle).
Cette évaluation est la base de l’arbre décisionnel
thérapeutique, proche de celui établi par L. Balducci,
mais qui distingue 4 groupes au lieu de 3, les malades
“intermédiaires” étant subdivisés selon l’intensité
des comorbidités, le type de dépendance et le statut
nutritionnel (figure 2).
Traitements recommandés
◆Formes localisées
Le traitement des formes T1-3, N0, M0 est généra-
lement curatif. La décision d’un traitement curatif
doit respectivement prendre en considération, chez
le patient âgé, les risques de mortalité par cancer
et les risques de mortalité secondaire aux morbi-
dités. Dans tous les cas, la préférence du patient
doit être prise en compte. Les études confirment
que les patients âgés atteints d’une maladie loca-
lisée de mauvais pronostic selon la classification
de A.V. D’Amico (3) ont un risque significativement
plus élevé de décéder de leur cancer de la prostate
que ceux présentant un stade intermédiaire ou
faible (4).
➤Chirurgie : prostatectomie radicale
Dans les dernières recommandations du National
Comprehensive Cancer Network (NCCN) en 2009,
la chirurgie est autorisée pour tout patient atteint
d’une tumeur limitée à la glande prostatique ayant
une espérance de vie supérieure ou égale à 10 ans et
présentant des comorbidités modérées ne contre-
indiquant pas le geste opératoire.
En revanche, le risque d’incontinence urinaire post-
opératoire est d’autant plus grand que le patient
est âgé.
➤Radiothérapie
La radiothérapie externe offre, dans les formes loca-
lisées, un bénéfice identique à celui de la chirurgie.
Elle peut se justifier si les comorbidités contre-indi-
quent l’acte chirurgical et peut être choisie par le
malade sans perte de chances de guérison à long
terme. L’association de la radiothérapie à un blocage
androgénique pendant 3 ans améliore la survie à 5 et
8 ans des patients présentant un stade T3 ou de
hauts risques (score de Gleason > 7, PSA [Prostatic
Specific Antigen] > 20 ng/ml).

Figure 3. Arbre décisionnel :
maladie prostatique localisée.
D’après J.P. Droz et al. (1).
ADL : Activities of Daily Living ;
CIRSG : Cumulative Illness Rating Scale for
Geriatrics ;
IADL : Instrumental Activities of Daily Living ;
PTUP : résection transurétrale de la prostate.
Évaluation gériatrique
Risque faible et intermédiaire : surveillance active rapprochée
Intervention gériatrique
Groupe 1,
dit harmonieux
• Patient autonome
IADL = 0
• CIRSG = 0,1 à 2
• Pas de dénutrition
Traitement standard
comme les patients
plus jeunes
Groupe 2 : vulnérabilité,
état réversible
• Dépendance ≥ 1 IADL
• CIRSG : au moins
une comorbidité de grade 3
• Risque
de malnutrition
Traitement standard
(excepté pour
les prostatectomies)
Groupe 3 : fragilité,
état non réversible
• Dépendance ≥ 1 ADL
• CIRSG : quelques comorbidités
de grade 3 ou au moins
une de grade 4
• Malnutrition sévère
Prise en charge
symptomatique
incluant les traitements
spécifiques
(hormones, PTUP…)
Groupe 4 :
stade terminal
• Phase terminale
• Patient grabataire
• Comorbidités majeures
• Perte des fonctions cognitives
Traitement palliatif
La Lettre du Cancérologue • Vol. XIX - n° 6 - juin 2010 | 379
ONCOGÉRIATRIE
La curiethérapie peut être proposée en cas de
petite tumeur (T1 à T2a) dans une petite prostate
(< 50 cm
3
) avec de bons facteurs pronostiques (score
de Gleason < 6, PSA < 10 ng/ml) et une espérance
de vie supérieure ou égale à 10 ans. Son bénéfice sur
la survie dans la population âgée avec une tumeur
de bon pronostic n’est pas établi.
➤Hormonothérapie
Le blocage androgénique effectué dans les formes non
métastatiques mais sans traitement curatif associé
présente un bénéfice modeste en termes de survie
globale. Seuls les patients avec un PSA supérieur
à 50 ng/ml et/ou un PSA avec un temps de double-
ment de moins de 12 mois montrent une amélio-
ration de leur survie sans symptôme. Les hommes
âgés sous hormonothérapie doivent bénéficier d’une
surveillance osseuse, et l’intérêt d’un traitement par
biphosphonate associé doit être évalué.
La SIOG insiste sur l’intérêt de l’hormonothérapie sur
les comorbidités comme le diabète ou les complica-
tions cardiovasculaires, grevant le bénéfice attendu.
➤Surveillance active
La surveillance active peut profiter selon la SIOG :
– aux patients présentant un faible risque selon la
classification de A.V. D’Amico (3) ;
– aux patients dont l’espérance de vie est limitée
(comorbidités et grand âge) ;
– aux patients dont le choix est de retarder le geste
thérapeutique.
◆Formes métastatiques
Les formes avancées relèvent essentiellement de l’hor-
monothérapie par castration chimique (agoniste de
la LH-RH [Luteinizing Hormone Releasing Hormone]).
Elle peut être associée en 2
e
ligne aux antiandrogènes.
La SIOG recommande une supplémentation en vita-
mine D et calcium pour tous les patients, ainsi qu’un
contrôle par ostéodensitométrie au moment du bilan
initial. En cas d’ostéoporose avérée ou de localisations
osseuses secondaires, le traitement par biphospho-
nates devra systématiquement être entrepris.
La chimiothérapie par docétaxel (toutes les
3 semaines, bras standard), validée pour les patients
plus jeunes, s’est aussi avérée efficace en cas d’hor-
monorésistance, en termes de survie globale, quel
que soit l’âge des patients (< 68 ans, HR : 0,81 ;
> 68 ans, HR : 0,77) [5].
L’analyse rétrospective de 175 patients âgés de
75 ans et plus, traités par docétaxel soit hebdoma-
daire soit toutes les 3 semaines, montre des résultats
similaires à ceux attendus. Les toxicités sont diffé-
rentes : moins de neutropénie fébrile dans le bras
traité chaque semaine, mais davantage de fatigue
et d’interruptions de traitement que dans le bras
standard (6). La SIOG recommande l’utilisation des
facteurs de croissance chez ces patients traités par
chimiothérapie standard, au cas par cas.
Quatre groupes de patients ont été définis selon leur
statut gériatrique. Quatre stratégies thérapeutiques
sont proposées et adaptées selon le statut géria-
trique et le statut oncologique (figure 3).

Crédit photo couverture : © Bekir Gürgen
Les articles publiés dans
La Lettre du Cancérologue le sont sous la seule responsabilité de leurs auteurs.
Tous droits de traduction, d’adaptation et de reproduction par tous procédés réservés pour tous pays.
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380 | La Lettre du Cancérologue • Vol. XIX - n° 6 - juin 2010
ONCOGÉRIATRIE
Les recommandations
de Saint-Paul-de-Vence (7)
Le groupe de Saint-Paul-de-Vence s’est principale-
ment attaché à dégager des accords d’experts dans
la stratégie thérapeutique adjuvante du cancer du
sein de la femme âgée. Les données restent la plupart
du temps insuffisantes pour des niveaux de preuve
majeurs. Cependant, l’évaluation gériatrique trouve
indéniablement sa place dans ces recommandations.
L’évaluation gériatrique est recommandée (accord
d’experts) en cas de perte d’autonomie (selon l’ADL),
de dénutrition, d’altération des fonctions cognitives
et de comorbidités majeures limitant la prise en
charge oncologique.
L’évaluation de l’espérance de vie est réalisée à partir
de l’échelle de Lee (pronostic de la mortalité à 4 ans ;
accord d’experts).
➤Chirurgie conservatrice
– les indications sont identiques quel que soit l’âge
(accord d’experts) :
– les marges positives sont acceptées en cas d’irra-
diation adjuvante (niveau 2, grade B) ;
– l’exploration ganglionnaire des T1 N0 RH+ peut
être nécessaire en fonction de l’évaluation géria-
trique et de l’espérance de vie (accord d’experts).
➤Hormonothérapie
– En situation adjuvante, l’évaluation des risques
ostéoporotiques et thrombo-emboliques oriente la
décision thérapeutique (niveau 1, grade A et accord
d’experts) ;
– en situation néoadjuvante, l’hormonothérapie évite
la mastectomie dans 35 à 45 % des cas (niveau 2,
grade B) ;
– l’hormonothérapie exclusive (tamoxifène) ne
modifie pas la survie globale (niveau 1, grade A).
➤Radiothérapie
– Après chirurgie conservatrice, la radiothérapie
montre un bénéfice local identique quel que soit
l’âge (niveau 1, grade A) ;
– les protocoles d’irradiation hypofractionnée sont à
favoriser dans la population âgée (accord d’experts) ;
– après mastectomie, la radiothérapie doit être
préconisée quel que soit l’âge chez les N+ en fonc-
tion de l’évaluation gériatrique individuelle et de
l’espérance de vie, tandis qu’il n’y a pas d’indication
en cas de N0 sans facteur de risque.
➤Chimiothérapie
– La chimiothérapie est indiquée chez les patientes
RH– (niveau 1, grade A) ;
– la chimiothérapie est à discuter (accord d’experts) :
si l’on constate une perte d’autonomie (ADL),
3 comorbidités significatives ou plus, ou en présence
d’au moins un syndrome gériatrique ;
– les traitements possibles sont 6 CMF (niveau 1,
grade A), 4 AC (niveau 1, grade A) ou 4 TC (niveau 2,
grade B), tandis que la capécitabine n’est pas recom-
mandée en monothérapie (niveau 2, grade A) et que
l’utilisation des anthracyclines doit être évitée chez
les patientes présentant des antécédents cardio-
logiques.
➤ Indication du trastuzumab en cas d’hyperexpression
d’HER2
– Le trastuzumab sans chimiothérapie n’est pas
recommandé (accord d’experts) ;
– le trastuzumab est recommandé en cas de RH–
(niveau 1, grade A et accord d’experts).
➤Soins de support
Le G-CSF (Granulocyte Colony-Stimulating Factor)
en prophylaxie primaire peut être indiqué en cas de
chimiothérapie responsable d’un risque de neutro-
pénie fébrile > 10 % (accord d’experts).
Conclusion
L’“ère des recommandations” est l’une des clés des
bonnes pratiques médicales et va permettre l’harmo-
nisation des traitements proposés en RCP (réunion
de concertation pluridisciplinaire) d’onco gériatrie.
La SIOG propose, dans le cancer de la prostate du
sujet âgé, un algorithme qui correspond à une réalité
de terrain pondérant le statut gériatrique au statut
oncologique. Saint-Paul affine, auprès de la femme
âgée, une stratégie oncologique élaborée pour des
patientes plus jeunes, mais qui se complète de
nouvelles avancées pouvant bénéficier à tous les
âges. ■
1. Droz JP, Balducci L, Bolla M
et al. Management of prostate
cancer in older men: recomman-
dations of a working group of the
International Society of Geriatric
Oncology. BJU International
2010; Epub ahead of print.
2. Tewari A, Johnson CC, Divine G
et al. Long-term survival proba-
bility in men with clinically
localized prostate cancer: a case-
control, propensity modeling
study stratified by race, age,
treatment and comorbidities.
J Urol 2004;171(4):1513-9.
3. D’Amico AV, Moul J, Caroll PR,
Sun L, Lubeck D, Chen MM.
Cancer specific mortality after
surgery or radiation for patients
with clinically localized prostate
cancer managed during the pros-
tate-specific antigen era. J Clin
Oncol 2003;21(11):2163-72.
4. Albertsen PC, Hanley JA, Fine J.
20-year outcomes following
conservative management of
clinically localized prostate
cancer. JAMA 2005;293:2095-
101.
5. Berthold DR, Pond GR,
Soban F, De Wit R, Eisenberger M,
Tannock IF. Docetaxel plus pred-
nisone or mitoxantrone plus
prednisone for advanced pros-
tate cancer: updated survival
in TAX 327 study. J Clin Oncol
2008;26(2):242-5.
6. Italiano A, Ortholan C,
Oudard S et al. Docetaxel-based
chemotherapy in elderly patients
(age 75 and older) with castra-
tion-resistant prostate cancer.
Eur Urol 2009;55(6):1368-75.
7. RPC Nice-Saint-Paul-de-Vence
2009. Le cancer du sein chez la
femme âgée (hors situation
métastatique). Oncologie 2009;
11:533-61.
Références
bibliographiques