Mise en situation à la toilette Informations patient :

Annexe III – Proposition d’un outil : Fiche de transmission
Nom du patient :
Etiquette :
Date :
Lieu de passation :
Mise en situation à la toilette
Informations patient :
Le patient présente :
Problème d’audition
Problème de vue
Difficultés d’expression : préciser
Trouble de la sensibilité : Hypoesthésie / Anesthésie : localisation
Capacité cognitive :
Anosognosie
Présente une désinhibition
Difficultés à se repérer :
Dans le temps
Dans l’espace
Troubles de l’attention
Troubles de la compréhension
Troubles praxiques (difficulté dans la réalisation et la maîtrise du geste)
Perte de l’initiative
Héminégligence
Trouble de l’équilibre
Contexte de mise en situation :
Toilette réalisée :
Douche
Debout
Habitudes de vie du patient :
Aides techniques / humaines mises en place :
Score obtenue : Précisez le nom du bilan réalisé
Lavabo
Assis
Bain
Accessibilité des zones du corps
Corps de face
Corps de dos
Légende
Zone inaccessible
Zone accessible avec difficulté / Aide technique
Activités réalisées lors de la mise en situation :
Seul
Prépare ses
affaires
Se laver
Partie supérieure
du corps
Se laver
Partie inférieure
du corps
S’essuyer
Partie supérieure
du corps
Seul avec
difficulté
Aides
techniques
Aides
humaines
Stimulation /
surveillance
S’essuyer
Partie inférieur
du corps
Soins d’apparence :
Se laver les
dents
Se coiffer
Mettre de la
crème
Se maquiller/
Se raser
Se couper les
ongles
Main :
Main :
Main :
Main :
Pied :
Pied :
Pied :
Pied :
Remarques :
Aides techniques nécessaires :
Aides humaines nécessaires :
Durée nécessaire à la réalisation de la toilette :
Conclusion :