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La Lettre de l’Infectiologue - Tome XIV - n° 4 - avril 1999
RÉUNIONS
PRISE EN CHARGE DES ACCIDENTS D’EXPOSITION
AU SANG (AES) : UNE CIRCULAIRE... DE NOMBREUSES
INTERROGATIONS
D. Bessette (Paris) a présenté le cadre législatif dans lequel
s’inscrit le dispositif de chimioprophylaxie mis en place en
France. La circulaire du ministère de l'Emploi et de la Solida-
rité (DGS/DH/DRT/DSS n° 98/338 du 9 avril 1998) a actua-
lisé et étendu l'indication de traitement prophylactique à tous
les types d'exposition au VIH, professionnelles, ou non
(sexuelles, partage de matériel d'injection, blessures). La Com-
mission de l'AMM de l'Agence du Médicament a émis un avis
favorable au traitement antirétroviral après exposition. La pres-
cription d'antirétroviraux n’entrant pas dans le cadre de la loi
88-1138 du 20 décembre 1988 modifiée, dite “loi Huriet”, la
prise en charge des antirétroviraux est assurée par l'assurance
maladie.
Un dispositif local d'accueil et de prise en charge est coordonné
par la DDASS, en lien avec le CISIH. Les services d'urgence
et les consultations spécialisées sont les principaux lieux d'ac-
cueil mobilisables. Ces lieux de présentation de “première
ligne” doivent pouvoir faire appel à un médecin référent hos-
pitalier pour la prophylaxie du VIH, ou diriger le patient dans
les 48 heures vers un service hospitalier référent pour le VIH.
Les médecins référents confirment ou réexaminent toute pres-
cription faite en dehors des services référents. L'évaluation de
la prise en charge thérapeutique des expositions avérées ou pos-
sibles au VIH est indispensable au niveau national, voire inter-
national, dans la mesure où les données locales sont en petit
nombre. Pour la France, cette évaluation est gérée par le Réseau
National de Santé Publique (RNSP).
La mise en place de la circulaire DGS/DH/DRT/DSS n° 98/228
du 9 avril 1998 n'étant pas sans soulever certaines difficultés,
F. Caron et son équipe (Rouen) ont mené une enquête infor-
melle auprès de vingt-deux CHU de province afin d'évaluer les
stratégies élaborées et de les comparer. Les résultats de cette
enquête soulignent la diversité des dispositifs et les difficultés
globales de réponses adaptées, scientifiquement satisfaisantes,
aux risques d'exposition au VIH. Pendant les heures
ouvrables, la consultation initiale des personnes exposées au
risque d'infection à VIH, la réévaluation à 48 heures et le suivi
de la thérapeutique sont réalisés par les services spécialisés pre-
nant en charge la pathologie VIH (services de maladies infec-
tieuses : 18 CHU/22), par le service d'immunologie
(1 CHU/22), mais aussi par différents services (3 CHU/22) :
pneumologie, hématologie, médecine interne, néphrologie, gas-
tro-entérologie, voire même psychiatrie. En dehors des heures
ouvrables, la prise en charge est assurée dans le service des
urgences (19 CHU/22), par les réanimateurs médicaux de garde,
avec les aléas de leurs contraintes professionnelles (2 CHU/22),
et par l'interne de garde en maladies infectieuses (1 CHU/22).
Les médecins de garde, intervenant en première ligne, sont soit
des urgentistes attitrés (dont la formation est très inhomogène),
soit des seniors de disciplines médicales, soit enfin des internes.
La réponse en seconde ligne pour cette première consultation
est aussi très diversifiée et peut faire appel au réanimateur médi-
cal de garde, à l’infectiologue (astreinte opérationnelle ou télé-
phonique ; certaines astreintes ne sont toujours pas formalisées
administrativement), à l’hématologue ou au médecin interniste.
Enfin, trois centres ont mis en place une permanence d'infec-
tiologue de troisième ligne : les internes peuvent être d'emblée
sollicités. La réponse biologique au test de dépistage du patient
source peut être obtenue en urgence dans deux CHU qui béné-
ficient d'astreintes de nuit de virologues. La disparité des sys-
tèmes mis en place, l’hétérogénéité des formations des acteurs
de première ligne et l'absence d'un véritable consensus théra-
peutique soulèvent des interrogations, d’une part, quant aux
réponses qui sont apportées à la prise en charge de ces situa-
tions d'urgences (indications et nature du traitement préventif),
et d’autre part quant à la responsabilité médicale dans le choix
et la prescription hors AMM des molécules antirétrovirales.
G. Brucker (GERES, Paris) a présenté l'analyse des 700 pre-
mières demandes d'avis recueillies par le réseau national de sur-
veillance des prescriptions des associations d'antiviraux à la
suite d'une exposition accidentelle au VIH (professionnelle ou
sexuelle). Les expositions professionnelles sont plus nom-
breuses (68 %), mais ce sont les expositions sexuelles qui don-
nent lieu au plus grand nombre de traitements (87 % versus
23 % pour les expositions professionnelles). Les trithérapies
sont prescrites dans 74 % des cas d'expositions sexuelles, alors
qu'un équilibre existe entre bithérapie (50 %) et trithérapie
(50 %) pour le traitement post-exposition professionnelle (pres-
sion plus forte pour un traitement maximaliste de la part du
sujet consultant après exposition sexuelle ?). La tolérance du
traitement semble être meilleure pour les sujets exposés sexuel-
lement (plus demandeurs de traitement ?) que professionnelle-
ment. L'observance, identique chez les sujets traités par bithé-
rapie ou par trithérapie, est bonne et il n'existe pas plus d'arrêts
de traitement chez les patients sous trithérapie. La première
cause d'arrêt du traitement est le retour d'un résultat négatif de
Les accidents d’exposition au VIH*
*Paris, 11 mars 1999.

La Lettre de l’Infectiologue - Tome XIV - n° 4 - avril 1999
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RÉUNIONS
sérologie du patient source : la généralisation de la mise à dis-
position des tests rapides de sérologie VIH pourrait permettre
d'éviter la mise sous traitement d'un quart des chimiopro-
phylaxies instaurées dans le cadre d'une exposition profes-
sionnelle. G. Brucker a encore souligné la difficulté de ce type
de prescription d'urgence par différents spécialistes médicaux
(urgentistes, médecins référents, autres...), et a rappelé le rôle-
clé des médecins référents qui peuvent réévaluer la première
prescription d'urgence.
AU SUJET DES ACCIDENTS EXPOSANT AU SANG
CHEZ LES PERSONNELS SOIGNANTS
A. Tarantola (GERES) a presenté les résultats préliminaires
d’une enquête multicentrique et prospective (155 hôpitaux fran-
çais) menée en 1998 et basée sur la déclaration par les méde-
cins référents des AES chez les personnels soignants. L'objec-
tif de cette enquête était de décrire le dispositif mis en place et
les pratiques de chimioprophylaxie (CP) après AES. Les réfé-
rents sont joignables 24h/24 et 7j/7 dans 71,3 % des centres ;
des kits de CP sont disponibles dans 94% des établissements
et 42,3 % des hôpitaux disposent de tests sérologiques rapides.
Au 1er mars 1999, 857 avis avaient été communiqués. Le patient
source (PS) était identifié dans 85 % des AES. La sérologie était
connue dans 28,5 % des cas lors de l'AES avec PS identifié
(positive : 7,6 %). Dans 66,5 % des cas, la sérologie était faite
au décours de l 'AES (positive : 0,6 %). Une CP a été proposée
dans 24,4 % des avis et acceptée dans 87 % des cas (28 % de
biCP, 72 % de triCP). Le délai AES-CP moyen était de
4,8 heures. La durée effective de la CP était en moyenne de
12,1 jours (arrêts fréquents quand le PS est reconnu séronéga-
tif). Dans 50 % des cas, la CP était identique au traitement du
PS et comprenait souvent AZT + 3TC ± IDV, même lorsque la
charge virale était élevée chez le PS. Le dispositif mis en place
semble donc répondre aux recommandations (kits disponibles,
délai court, sérologie PS). Cependant, la CP est souvent stan-
dardisée et insuffisamment adaptée aux traitements des PS. Les
résultats de cette enquête soulèvent le problème de la forma-
tion des urgentistes à la prescription d'une CP adaptée après
AES.
La communication de J.M. Descamps (Niort) a fait le point
sur la prévention du risque professionnel d’AES, rappelant que
la chimioprophylaxie est indiquée non seulement lorsque le
produit biologique en cause est du sang, mais aussi lorsqu’il
s’agit de produits considérés comme à risque de transmission
professionnelle : LCR, liquide synovial, pleural, péritonéal,
péricardique, amniotique, sperme et sécrétions vaginales. Deux
points notables :
–Une charge virale plasmatique indétectable chez le patient
source infecté ne doit pas écarter une chimioprophylaxie (les
cellules sanguines avec ADN proviral intégré peuvent être
contaminantes).
–Face à la proposition des “prophylaxies de base” (AZT + 3TC
pour les bithérapies, AZT + 3TC + indinavir ou
AZT +3TC + nelfinavir pour les trithérapies), est soulevée la
question de l’adaptation du traitement en fonction soit du trai-
tement du patient source et de la connaissance d'une résistance
chez celui-ci, soit d’une façon systématique en raison de l'aug-
mentation des souches résistantes chez des patients hospitali-
sés. Est-il pertinent de proposer des “kits” d’antirétroviraux
d’urgence, le terme de “ kit ” renvoyant à une standardisation
des attitudes plutôt qu’à une adaptation au cas par cas ?
F. Lot (Réseau national de Santé publique) et D. Abiteboul
(GERES) ont fait le point sur les contaminations profession-
nelles VIH en France. Depuis le début de l'épidémie et jusqu’au
30 juin 1998, 42 cas d'infection VIH professionnelle ont été
recensés chez le personnel de santé : 13 “séroconversions pro-
fessionnelles documentées”, dont 6 chez des soignants ayant
bénéficié d’une chimioprophylaxie, et 29 “infections profes-
sionnelles présumées”. Les 13 séroconversions professionnelles
(12 infirmières, 1 interne) ont toutes fait suite à une blessure
par piqûre auprès d'un patient source VIH+, le plus souvent à
la suite d'un prélèvement veineux. Il existe donc des échecs de
la chimioprophylaxie, même lorsque celle-ci repose sur une tri-
thérapie. Une des séroconversions est survenue chez un sujet
dont le patient source présentait une charge virale indétectable
(< 200 copies/ml) et chez lequel une trithérapie identique à celle
du patient source avait été prescrite. Dans les mois les plus
récents, on constate peu de nouveaux cas de contaminations
professionnelles VIH chez le personnel de santé, une diminu-
tion des accidents “à risque élevé” (impact des mesures de pré-
vention) et une augmentation des accidents “à risque faible”
(diminution des non-déclarations ?). Cette surveillance met en
évidence des contaminations qui font suite à des accidents évi-
tables dans un nombre non négligeable de cas.
AU SUJET DES EXPOSITIONS SEXUELLES
ACCIDENTELLES
Préalablement à l'élaboration de recommandations pour le trai-
tement des expositions non professionnelles au VIH, une
enquête a été réalisée début juillet 1997 auprès des médecins
susceptibles d'être confrontés à ce type de prise en charge. Ses
objectifs étaient d'apprécier leur attitude face à la prescription
d'une prophylaxie en les confrontant à des exemples théoriques.
Les 900 personnes présentes à cette journée du 11 mars 1999
sur les accidents d’exposition au VIH (majoritairement méde-
cins hospitaliers) ont été soumis “en direct” à une enquête simi-
laire et l’analyse comparative des réponses nous a été présen-
tée par A. Laporte (GERES) au cours de l’après-midi.
LES SITUATIONS THÉORIQUES ÉTAIENT LES SUIVANTES :
A. Un homme homosexuel ayant eu une rupture de préservatif au cours d'un
rapport anal avec un partenaire séropositif.
B. Un homme homosexuel ayant eu un rapport anal non protégé avec un
partenaire de rencontre de statut sérologique inconnu.
C. Un homme hétérosexuel ayant eu une relation vaginale non protégée
avec une partenaire de rencontre de statut sérologique inconnu.
D. Une femme hétérosexuelle ayant pratiqué une fellation non protégée
avec éjaculation avec un partenaire de rencontre de statut sérologique incon-
nu.
E. Un usager de drogue par voie intraveineuse ayant partagé une seringue
avec un partenaire séropositif.

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RÉUNIONS
En 1999 comme en 1997, la grande majorité des cliniciens envi-
sage la prescription d'une prophylaxie en cas de séropositivité
connue de la source de contamination potentielle et d'exposi-
tion à risque élevé de transmission et, notamment, en cas d'ex-
position indépendante de la volonté avec conduite préventive
(rupture de préservatif) (cas A et E). À l'inverse, la majorité des
cliniciens n'envisage pas la prescription d'une prophylaxie en
cas d'exposition à risque faible de transmission, de statut séro-
logique inconnu de la source de contamination potentielle et/ou
d'absence de conduite préventive du patient demandeur (cas C
et D). Le nombre de médecins initiant un traitement préventif
dans le cas d’une exposition à risque élevé, d’un statut sérolo-
gique inconnu du partenaire et d’une absence de conduite pré-
ventive est plus élevé en 1999 (> 2/3) qu’en 1997 (1/3) (cas B).
L'étude des profils de réponse à l'ensemble des situations a mon-
tré une relation entre expérience de la prophylaxie et attitude
des cliniciens.
M.H. Prévot (Paris) a rapporté l’expérience de l’hôpital
Bichat-Claude Bernard pour la prise en charge des expositions
sexuelles au cours de deux périodes : deuxième semestre 1997
et année 1998. Soixante et onze pour cent des recours ont eu
lieu dans les premières 24 heures suivant l’exposition, la séro-
logie VIH du partenaire a été rapportée positive par environ
40 % des consultants. Le nombre de recours n’a pas augmenté
entre les deux périodes. Chez les hommes, le motif de consul-
tation est une exposition de type rapport homosexuel dans 67 %
des cas et hétérosexuel dans 33 % des cas. Les ruptures de pré-
servatif représentaient 70 % des expositions masculines et 50 %
des expositions féminines tandis que les rapports non protégés
représentaient 26 % des expositions masculines et 27 % des
expositions féminines. Un traitement antirétroviral post-expo-
sition a été prescrit chez environ 60 % des consultants quelle
que soit la période étudiée. On assiste à une évolution des pres-
criptions avec augmentation des trithérapies (30 % en 1997,
50 % en 1998) et à une diversification des associations. Il faut
insister sur le fait qu’un consultant sur deux n’est jamais revu
après l’arrêt du traitement et ne bénéficie donc d’aucun suivi.
Cela pose le problème du statut sérologique des consultants à
distance de la chimioprophylaxie, et donc de l’évaluation de ce
type de prise en charge.
D. Jayle (Paris) a rappelé que la communication sur la pro-
phylaxie post-exposition (PPE) reste paradoxale ; d’une part,
nécessité de faire connaître la PPE au plus grand nombre, donc
de la promouvoir ; d’autre part, nécessité de ne pas remettre en
question les messages de prévention, en particulier la pratique
du sexe à moindre risque (safer sex) et l'utilisation des préser-
vatifs. Les médecins se doivent d'informer précisément leurs
patients de ce nouveau dispositif. C'est d'ailleurs l'occasion de
reparler de prévention, d'ouvrir ou de rouvrir un dialogue sur
les risques et la sexualité. La PPE ne doit pas être une alterna-
tive à la prévention primaire, ni la pilule du lendemain. Elle doit
s'intégrer dans une démarche préventive globale : il s'agit de
faire comprendre au public qu'il existe une réponse médicale à
chaque étape du calendrier après un risque de contamination. Il
serait dramatique que la PPE devienne une prescription auto-
matique, substitut du conseil, minimisant la responsabilité de la
personne confrontée à un risque et celle du praticien.
QUELQUES DONNÉES EXPÉRIMENTALES
ET VIROLOGIQUES
R. Legrand (CEA, service de neurovirologie) a présenté des
résultats extrêmement intéressants concernant les modèles ani-
maux utilisés pour l’étude des accidents d’exposition au VIH.
!Le traitement quotidien par de fortes doses d’ AZT admi-
nistrées 4 jours avant l'inoculation expérimentale du SIV par
voie veineuse au macaque permet de réduire le niveau de répli-
cation virale pendant toute la durée de la primo-infection, sans
pour autant empêcher l’infection.
!L'administration de ddI à fortes doses, dans les mêmes condi-
tions, permet de protéger deux animaux sur les deux testés (le
SIV n’a jamais pu être identifié dans l’année qui a suivi l’in-
jection), et aucun des quatre animaux traités à faibles doses.
Lorsque les animaux sont contaminés malgré le traitement, le
pic de charge virale est moins important au cours de la primo-
infection et la décroissance des lymphocytes CD4+ à long terme
apparaît significativement retardée par le traitement.
!À l'aide du modèle d’infection par voie intraveineuse du
macaque par le virus SIV chimère (SHIV), l’équipe a évalué
l'efficacité d'une polychimiothérapie associant AZT-3TC-indi-
navir per os initiée 4 heures ou 72 heures après l'inoculation du
virus et poursuivie pendant quatre semaines. Même lorsque le
traitement est initié très précocement, aucune protection n'a pu
être observée. En revanche, dans les deux groupes d'animaux
traités, le nombre de CD4+ circulants a été maintenu à un niveau
normal, la charge virale au cours de la primo-infection a été
considérablement réduite (> 2 log), les réponses immunitaires
humorales et cellulaires ont été préservées, voire améliorées
par rapport au groupe des animaux témoins traités par le pla-
cebo.
La preuve de l’efficacité d’une trithérapie prophylactique n’a
donc pu être apportée dans ce modèle. Des études de contami-
nation par voie muqueuse sont en cours.
C. Rouzioux (Paris) a rappelé que le diagnostic d’infection
par le VIH-1 repose toujours sur une sérologie VIH positive
confirmée par un Western-Blot positif. L’Ag p24 et l’ARN VIH
plasmatique constituent des aides, non suffisantes pour affir-
mer le diagnostic, en raison du manque de sensibilité de l’Ag
p24 (5 à 40 pg/ml soit 5 000 à 40 000 copies d’ARN VIH/ml)
ou des insuffisances de spécificité des tests de quantification
de l’ARN plasmatique (2 à 4 % de faux positifs). Le traitement
antirétroviral prophylactique après AES modifie la cinétique
d’évolution des marqueurs virologiques : en cas de primo-infec-
tion par le VIH, ces cinétiques sont “décalées” dans le temps
d’une période égale à la durée du traitement. Ainsi, pendant les
quatre semaines du traitement préventif, il est inutile d’effec-
tuer une sérologie VIH, une recherche d’Ag p24 ou une quan-
tification d’ARN VIH-1. Le diagnostic de non-infection sous
traitement préventif repose sur deux résultats négatifs de séro-
logies VIH-1 effectuées dans les 6 mois qui suivent l’arrêt du
traitement : on ne peut clore le dossier avant... Le diagnostic
d’une infection VIH sous traitement préventif est impossible
pendant la période de traitement. Il n’est possible qu’après l’ar-
rêt du traitement : la sérologie et l’ARN VIH plasmatique (deux
tests positifs) sont alors les meilleurs marqueurs de suivi.

La Lettre de l’Infectiologue - Tome XIV - n° 4 - avril 1999
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RÉUNIONS
D. Descamps (Paris) a mentionné plusieurs études réalisées
en Europe et aux États-Unis entre 1995 et 1998, rapportant une
prévalence de souches présentant la mutation 215 variant de
4à 20 %. Il semble exister une augmentation de la prévalence
de la mutation 215 entre les années 1988-1991 (4 %) et 1993-
1994 (13 %). La prévalence de la résistance à la lamivudine est
estimée entre 4 et 6 % en France. La transmission de souches
résistantes à la névirapine a été rapportée, ainsi que celle de
virus “multirésistants” portant des mutations à la fois dans les
gènes de la protéase et de la transcriptase inverse. Une étude
réalisée aux États-Unis chez 69 patients ayant récemment séro-
converti rapporte la présence de souches de primo-infection
résistantes aux AN (3 %), aux INNRT (14 %) et aux inhibiteurs
de protéase (13 %). Si les souches transmises sont résistantes
et si la prophylaxie inclut des médicaments non actifs, il est
légitime de penser qu’il existe une augmentation du risque d’in-
fection. Ces études pourraient suggérer l’intérêt d'effectuer des
tests de résistance chez le patient source afin d’adapter le trai-
tement, mais il semble actuellement difficile d’envisager cette
pratique en routine.
EN BREF
L’hétérogénéité des attitudes médicales et des moyens mis en
place selon les centres met en évidence la nécessité de conso-
lider et de développer le dispositif de suivi post-exposition pour
permettre une adaptation des recommandations officielles en
fonction de données épidémiologiques précises. Les échecs de
prévention sous traitement ne peuvent remettre en question les
prophylaxies.
I. Pellegrin, Bordeaux
f
l
ash
!
218
!
Tuberculosis in patients with HIV infection.
Havlir D.V., Barnes P.F. N Engl J Med 1999 ; 340 : 367-73.
An introduction to Ebola : the virus and the disease.
Peters C.J., LeDuc J.W. J Infect Dis 1999 ; 179 (suppl. 1) : 9-16.
Résumé du virus Ebola bien structuré introduisant un numéro spécial.
Ebola hemorrhagic fever in Kikwit, democratic republic of the Congo : clinical observations in 130 patients.
Bwaka M.A., Bonnet M.J., Calain P., Colebunders R., de Roo A., Guimard Y., Katwiki K.R. et coll. J Infect Dis 1999 ; (suppl. 1) : S 1-7.
Analyse clinique de l’épidémie de fièvre Ebola au Congo, portant sur 103 cas sur les 316 patients répertoriés. Quatre-vingt-six patients
sont décédés en dix jours en moyenne (à noter que le numéro entier de ce supplément au Journal of Infectious Diseases est consacré à
la fièvre Ebola).
Cytokines et infection.
Milon G., Belkaid Y. Annales de l’Institut Pasteur Actualités 1999 ; 9, 2 : 107-20.
Article intéressant intégré dans un numéro spécial sur les cytokines.
The “HACEK” group : enigmatic fastidicus Gram negative bacilli.
Janda W.M. Rev Med Microbiol 1999 ; 10 (1) : 37-50.
Article couvrant les aspects taxonomiques, cliniques, les méthodes d’identification et de sensibilité aux antibiotiques de ce groupe
énigmatique de bacilles à Gram négatif.
Tick-borne diseases.
Golightly M.G., Benach J. Rev Med Microbiol 1999 ; 10 (1) : 1-10.
L’hémoculture : un examen en apparence simple.
Avril J.L. et coll. Med Mal Infect 1999 ; 29 : 77-86.
Très bonne revue générale sur les principes et les modalités techniques actuelles de l’hémoculture. Souligne bien les avantages et les
inconvénients de chaque technique.
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216
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217
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219
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BIBLIO flash
flash
NOTRE SÉLECTION D’ARTICLES (n° avril 99)…
Articles “ à ne pas manquer ”, sélection proposée par notre comité d’experts de La Lettre de l’Infectiologue
"P. Berche, P. Bourée, V. Jarlier, J. Modaï, J.C. Nicolas, A. Philippon, J.L. Vildé, D. Vittecoq "
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