Mise au point Mise au point Diabète et maladies parodontales Diabetes mellitus and periodontal diseases Marie-Cécile Valéra*, Pierre Gourdy**, Michel Sixou* points FORTS ▲ La relation bidirectionnelle entre diabète et parodontopathies a été clairement établie. Les maladies parodontales sont considérées comme une complication du diabète à part entière ; de même, elles peuvent influencer le contrôle de la glycémie et la résistance à l’insuline et sont associées à une élévation du risque de complications du diabète. ▲ L’hyperglycémie favorise la prolifération des bactéries buccales (diminution du pH buccal, augmentation du taux de glucose salivaire). Elle entraîne aussi la formation d’AGE, molécules modifiant la réponse inflammatoire, et donc la destruction des bactéries pathogènes. ▲ Le chirurgien-dentiste a un rôle essentiel dans le dépistage des patients diabétiques en raison des nombreuses manifestations buccales du diabète. Face à un patient diabétique, il met en œuvre des thérapeutiques permettant de restaurer la santé buccale ou de stabiliser la parodontite, tout en prenant des précautions en ce qui concerne le stress, le risque infectieux et la prescription. ▲ L’attention du diabétologue doit être portée sur les signes visibles de gingivites (rougeur, saignements gingivaux) et de parodontites (mobilités dentaires, hypersensibilités dentinaires). ▲ Un effort de collaboration entre chirurgien–dentiste et diabétologue permettra d’intégrer les soins buccodentaires dans la prise en charge pluridisciplinaire du patient diabétique. Mots-clés : Parodontopathies – Hyperglycémie – AGE – Dépistage – Prise en charge pluridisciplinaire. Keywords: Periodontal diseases – Hyperglycemia – AGE – Screening – Multidisciplinary healthcare. * Département d’epidémiologie, faculté de chirurgie-dentaire, Toulouse. ** Service de diabétologie, maladies métaboliques et nutrition, pôle cardiovasculaire et métabolique, CHU de Rangueil, Toulouse. 178 L’ implication des infections bucco-dentaires dans la survenue des endocardites bactériennes et des infections de dispositifs prothétiques est identifiée depuis longtemps. Plus récemment, de nombreuses études ont révélé l’existence de liens étroits entre la présence de maladies parodontales et l’évolution de situations physiopathologiques chroniques, parmi lesquelles les affections cardiovasculaires mais également le diabète. Ainsi, la survenue d’une parodontopathie, extrêmement fréquente chez le sujet diabétique, est considérée par certains auteurs comme une véritable complication du diabète. De plus, l’hypothèse d’un effet délétère de la maladie parodontale sur l’équilibre glycémique et la progression de certaines complications dégénératives a été récemment suggérée. L’objectif de cette mise au point est par conséquent de sensibiliser le diabétologue à l’importance du dépistage et du traitement de la parodontopathie dans le but d’améliorer la prise en charge globale du patient diabétique. Maladies parodontales : définitions On regroupe sous le terme de maladies parodontales (ou parodontopathies) l’ensemble des gingivites et parodontites. Les gingivites sont caractérisées par une inflammation gingivale qui se manifeste par une rougeur de la gencive, un saignement et un œdème localisé. Le processus inflammatoire n’affecte que le parodonte superficiel (épithélium gingival et tissu conjonctif gingival) et est dû, le plus fréquemment, à une accumulation de plaque bactérienne. Les gingivites sont réversibles, notamment grâce à la mise en œuvre de mesures d’hygiène buccodentaire spécifiques (figure 1). Lorsque la pathologie s’aggrave et atteint les tissus parodontaux profonds (os alvéolaire, desmodonte, cément), on parle de parodontites. Ces lésions sont caractérisées cliniquement par la présence d’une inflammation gingivale et d’une poche parodontale (espace qui se crée entre la dent et la gencive) ainsi que par une perte osseuse. Les parodontites sont des maladies infectieuses dues à un déséquilibre de la flore et dans lesquelles les réponses de l’hôte à l’agression bactérienne jouent un rôle fondamental. Ce déséquilibre de la flore est caractérisé par Métabolismes Hormones Diabètes et Nutrition (XII), n° 4, juillet-août 2008 et n° 5, septembre-octobre 2008 Mise au pointM ise au point une forte augmentation de la proportion de bactéries à Gram négatif, anaérobie strict. Le contrôle de l’infection constitue donc la phase fondamentale de la prise en charge des parodontites. Le détartrage/surfaçage radiculaire, le curetage parodontal, l’emploi local d’antiseptiques et l’utilisation systémique d’antibiotiques dans les formes les plus sévères sont les traitements de choix (figure 2). Diabète et maladies parodontales : une relation bidirectionnelle Au cours des 40 dernières années, la relation entre diabète et parodontopathies a été abordée dans plus de 500 publications internationales référencées dans la base de données Medline. Même si l’hétérogénéité des populations étudiées, l’absence de groupes contrôles ou le faible nombre de sujets interdisent parfois la comparaison entre les différentes études, les données disponibles montrent clairement que le diabète favorise la survenue de gingivites et de parodontites. Parodontopathies : une complication du diabète à part entière (1, 2) Selon une méta-analyse publiée en 2006 et incluant 23 études, les diabétiques présentent une augmentation de la sévérité des gingivites et des parodontites par rapport à des non-diabétiques (3). L’inflammation gingivale est plus sévère chez des patients atteints de diabète de type 1 ou de type 2 que chez des sujets contrôles non diabétiques (4, 5). D’après Sandberg et al., comparativement à une population non diabétique, un sujet porteur d’un diabète de type 2 présente un risque trois fois supérieur d’être atteint de parodontite. La maladie parodontale est alors plus avancée et les besoins en traitements parodontaux sont plus importants (6). Figure 1. Gingivite. Figure 2. Parodontite. La prévalence de la perte de substance gingivale chez les enfants diabétiques est également supérieure à celle observée chez les enfants ne présentant pas de diabète. Ainsi, l’existence d’un diabète influence la santé parodontale quel que soit l’âge du patient (7). D’autres études se sont intéressées à l’influence du niveau de contrôle de la glycémie sur les maladies parodontales. Selon Taylor, les effets néfastes du diabète sur la santé parodontale sont nettement majorés lorsque l’équilibre glycémique est dégradé (8). Ainsi, les patients en situation de contrôle glycémique insuffisant présentent un niveau d’inflammation gingivale élevé, ainsi qu’un risque trois fois supérieur de développer une parodontite, par comparaison avec des sujets non diabétiques. En revanche, les sujets diabétiques dont l’équilibre glycémique est satisfaisant n’ont pas d’augmentation de ce risque (5, 9). Impact des maladies parodontales sur le diabète Les parodontites sont clairement associées à une augmentation du risque de complications dégénératives du diabète. Une étude, portant sur une population de sujets diabétiques de type 2 et suivis pendant 11 ans, indique un risque de mortalité par cardiopathie ischémique ou néphropathie diabétique 3,2 fois plus important chez les patients atteints d’une maladie parodontale sévère que chez les patients du groupe de référence (sans maladie parodontale ou avec une maladie parodontale modérée) [10]. Shultis et al. démontrent que la sévérité de la parodontite est prédictive de l’évolution de la néphropathie diabétique. En effet, l’incidence de l’insuffisance rénale terminale est 3,5 fois plus élevée chez les patients atteints d’une parodontite sévère que chez les patients présentant une parodontite légère (11). En outre, plusieurs travaux suggèrent que les parodontites contribuent au maintien d’un équilibre glycémique insuffisant. Cependant, à ce jour, nous ne disposons pas d’une étude d’intervention apportant la preuve irréfutable Métabolismes Hormones Diabètes et Nutrition (XII), n° 4, juillet-août 2008 et n° 5, septembre-octobre 2008 179 Mise au point Mise au point 180 que la prise en charge de la maladie parodontale permette d’améliorer l’équilibre glycémique moyen évalué par mesure de l’HbA1c. Il semble donc important de mieux définir l’influence des traitements parodontaux sur le contrôle de la glycémie mais aussi sur la résistance à l’insuline et sur la survenue des complications micro- et macro -vasculaires du diabète. Mécanismes impliqués dans les interactions diabète/parodontopathies Les mécanismes expliquant le lien entre diabète et pathologies buccales ont été largement décrits. Beaucoup sont similaires aux mécanismes impliqués dans les autres complications du diabète. L’hyperglycémie diminue le pH de la cavité buccale et augmente le taux de glucose dans la salive et le fluide gingival, deux conditions idéales pour la prolifération des bactéries. Une autre conséquence de l’hyperglycémie est la formation de substances glycosylées : les produits avancés de la glycation, ou AGE (advanced glycation end-products). L’accumulation de ces molécules est associée à une augmentation de la production de nombreux facteurs délétères, cytokines pro-inflammatoires (IL-1β, TNFα, IL-6) et facteurs de croissance tels que le VEGF (vascular endothelial growth factor). Enfin, les AGE activent des récepteurs (RAGE, pour récepteurs des AGE) présents à la surface des cellules musculaires lisses, des cellules endothéliales, des neurones et des monocytes/ macrophages, et peuvent alors affecter les phénomènes de migration, la phagocytose, les contacts cellules-cellules ou cellules-matrice extracellulaire, la production de cytokines ainsi que la perméabilité vasculaire (12). Les concentrations d’AGE sont plus élevées dans le parodonte de sujets diabétiques que dans celui des non-diabétiques. De plus, RAGE est exprimé au niveau des cellules du parodonte, et les interactions RAGE/AGE dans le parodonte pourraient expliquer l’élévation de IL-1β et TNFα dans le fluide gingival de patients diabétiques (13). Cette réponse inflammatoire modifiée pourrait altérer la destruction de bactéries pathogènes dans les poches parodontales et augmenter ainsi la destruction parodontale. La microangiopathie et les modifications du métabolisme du collagène, composant essentiel des tissus de soutien de la dent, entraînent quant à elles une fragilisation de ces éléments et favorisent la perte gingivale et osseuse (14). Les répercussions des parodontopathies sur le contrôle de la glycémie ou la résistance à l’insuline semblent essentiellement expliquées par une augmentation de la production de cytokines pro-inflammatoires, conséquence des invasions bactériennes répétées (15). Cette production excessive pourrait contribuer à l’insulinorésistance en modifiant la signalisation en aval du récepteur à l’insuline, en altérant la fonction des adipocytes et des cellules β du pancréas et en diminuant la production d’oxyde nitrique par l’endothélium (16). Rôle du chirurgien-dentiste Dépistage des patients diabétiques Les manifestations buccales des diabètes sont nombreuses : candidoses, gingivites, parodontites, polycaries et sécheresse buccale peuvent constituer un des premiers signes de la maladie. Le chirurgien dentiste est donc en mesure d’aider au dépistage des nouveaux cas de patients diabétiques. D’autant qu’il faut ajouter à ces manifestations des retards de cicatrisation, des ulcérations pouvant persister malgré les approches thérapeutiques habituelles, l’odeur d’acétone de l’haleine, la rapidité de reformation du tartre, l’hypotonicité de la langue et l’hyperviscosité de la salive. Lors de l’examen clinique, le chirurgien-dentiste se doit d’être attentif à l’ensemble de ces signes et doit proposer un dépistage par mesure de la glycémie à jeun s’il suspecte l’existence d’un diabète. La réalisation d’une mesure glycémique capillaire peut éventuellement être pratiquée au cabinet dentaire. Face à un patient diabétique Confronté à un patient diabétique, le chirurgien-dentiste fait systématiquement un bilan parodontal. En l’absence de maladie parodontale, une éducation rigoureuse de l’hygiène buccale aidera à maintenir la santé orale. Face à une atteinte parodontale, un plan de traitement est proposé. Lors des premiers rendez-vous, le chirurgien-dentiste enseigne les techniques d’hygiène buccale les mieux adaptées au patient. En effet, afin de limiter la formation de la plaque dentaire et la prolifération des bactéries, il est nécessaire que le patient diabétique assure un contrôle de plaque rigoureux. Le brossage des dents se fait après chaque prise alimentaire, grâce à une brosse souple qui ne doit pas provoquer de saignement. L’espace interdentaire est nettoyé avec du fil ou une brossette interdentaire. Il peut également conseiller de compléter l’action mécanique du brossage par une solution antiseptique et un dentifrice adapté aux soins parodontaux. Les prothèses dentaires doivent être nettoyées quotidiennement. Enfin, un nettoyage professionnel de la cavité buccale tous les six mois est indispensable. Cet examen permet aussi au dentiste de détecter l’apparition de caries. Pour certains patients atteints de parodontites sévères, le praticien peut souhaiter examiner le patient tous les trois mois. Le chirurgien-dentiste doit être apte à réaliser des soins sans aggraver l’état de santé de ces patients diabétiques. Il prend donc des précautions à l’égard du stress, qui a un effet stimulant sur la production d’adrénaline et de corticoïdes, molécules hyperglycémiantes, à l’égard du risque infectieux et de la prescription, afin d’éviter les interactions médicamenteuses. Face à un patient mal ou non équilibré nécessitant des soins bucco-dentaires urgents ne pouvant être reportés, plusieurs options seront Métabolismes Hormones Diabètes et Nutrition (XII), n° 4, juillet-août 2008 et n° 5, septembre-octobre 2008 Mise au pointM Interactions entre le chirurgien-dentiste et le médecin Le chirurgien-dentiste peut être amené à demander au médecin référent des précisions sur l’état de santé du patient (traitement suivi, pathologies associées). De plus, il adresse le patient à son médecin : ✓ lorsque le diabète n’est pas connu et qu’il présente les symptômes évocateurs de diabète ; ✓ si son diabète est mal contrôlé ; ✓ lorsque les soins dentaires envisagés nécessitent une modification du traitement. Lors de ses échanges avec les différents professionnels de santé, le chirurgien-dentiste veillera à attirer l’attention sur l’importance d’un dépistage précoce des maladies parodontales. Rôle du diabétologue Le diabétologue se doit d’être attentif aux signes visibles de gingivites ou de parodontites. En effet, il doit non seulement informer le patient du risque accru de parodontopathies, mais aussi mener un dépistage parodontal systématique par l’interrogatoire, l’examen des dents et des gencives, et orienter le patient vers une consultation chez le chirurgien-dentiste si nécessaire. Une gencive saine est rosée, en “peau d’orange”, adhérente à l’os sousjacent. Dans le cas de gingivites, la gencive est rouge, lisse, gonflée ; elle saigne facilement au contact, parfois même spontanément. Au cours d’une parodontite, l’os de soutien de la dent perd de la hauteur ; cette migration est suivie par la gencive (de ce fait, la dent apparaît plus longue). Cela a pour conséquence des mobilités dentaires anormales et une hypersensibilité dentinaire aux collets des dents, à la suite de l’exposition de la racine. Un interrogatoire et un examen buccal à la recherche de ces signes semblent tout à fait réalisables dans le cadre d’une consultation de diabétologie. Toutefois, des données récentes (URCAM, 2005) montrent que la sensibilisation des professionnels de santé à l’importance d’un suivi bucco-dentaire régulier des patients diabétiques est insuffisante : 57,7 % des malades examinés ont été informés par leur chirurgiendentiste traitant, alors que seuls 33,6 % l’ont été par leur médecin généraliste. Il apparaît clairement que les diabétiques sont insuffisamment informés de la nécessité d’un suivi régulier de leur état de santé bucco-dentaire : ils n’étaient en effet que 49,6 % à connaître cette recommandation. Alors qu’un examen buccal annuel est préconisé dans le suivi du diabétique de type 2, le taux de patients ayant recours à cette consultation annuelle reste voisin de 35 % (17). Nous pouvons ici proposer au diabétologue quelques recommandations pour améliorer la prise en charge bucco-dentaire des patients diabétiques : ✓ questionner le patient sur sa santé bucco-dentaire : sécheresse buccale, douleur gingivale, saignement, mobilité dentaire ; ✓ rappeler la nécessité d’un suivi bucco-dentaire rigoureux. Si nécessaire, en fonction de la dernière visite chez le dentiste, proposer un nouveau rendez-vous ; ✓ réaliser un examen buccal : évaluation de l’hygiène buccale, observation des muqueuses à la recherche d’inflammation gingivale, etc. ise au point évoquées avec le médecin : prophylaxie anti-infectieuse, ajustement du dosage de l’insuline, hospitalisation afin de réaliser les soins dentaires sous contrôle médical. Conclusion De nombreuses études ont permis d’affirmer que les diabètes sont associés à une augmentation du risque de survenue de maladies parodontales, qui peuvent être considérées comme de véritables complications du diabète. Cela a permis de désigner les parodontopathies comme la sixième complication des diabètes. De même, une infection orale peut influencer le contrôle de la glycémie, la résistance à l’insuline et la survenue de complications associées aux diabètes. Les mécanismes biologiques impliqués ont été largement étudiés et sont parfois similaires à ceux proposés pour expliquer les autres complications des diabètes. Même si des études plus puissantes sont nécessaires pour compléter la démonstration du lien entre traitement des maladies parodontales et contrôle glycémique, nous pouvons d’ores et déjà recommander d’intégrer un examen buccal rigoureux et les soins parodontaux nécessaires (préventifs et curatifs) à la prise en charge des patients diabétiques. La santé bucco-dentaire n’est pas encore pleinement prise en compte dans le suivi médical pluridisciplinaire du patient diabétique. Un effort de collaboration entre le chirurgien-dentiste et le diabétologue pourrait permettre une prise en charge plus globale du malade ainsi qu’un suivi plus régulier et plus minutieux. La reconnaissance de la santé buccale comme une composante à part entière de la prise en charge du diabète faciliterait la mise en place d’une politique nationale des soins bucco-dentaires permettant : ✓ d’informer et de sensibiliser, par exemple par une campagne d’affichage destinée aux patients diabétiques, aux chirurgiens-dentistes et aux médecins traitants ; ✓ de faciliter l’accès aux traitements bucco-dentaires nécessaires, notamment par une prise en charge financière des soins buccaux en rapport direct avec le diabète, actuellement hors nomenclature ; Métabolismes Hormones Diabètes et Nutrition (XII), n° 4, juillet-août 2008 et n° 5, septembre-octobre 2008 181 Mise au point Mise au point ✓ de favoriser l’intégration des soins bucco-dentaires dans les réseaux de santé en diabétologie et d’assurer ainsi dans la prise en charge du patient un continuum entre les professionnels de santé, les institutions à vocation sanitaire et sociale et le secteur médico-social. ■ Références bibliographiques 1. 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Prochain dossier thématique à paraître en décembre 2008 Sexe et cerveau : plus qu’une affaire de chromosomes Coordination : N. de Roux (Paris) 182 Métabolismes Hormones Diabètes et Nutrition (XII), n° 4, juillet-août 2008 et n° 5, septembre-octobre 2008