Diabetes-mellitus-and-periodontal-diseases-2008

Mise au point
Mise au point
Diabète et maladies parodontales
Diabetes mellitus and periodontal diseases
Marie-Cécile Valéra*, Pierre Gourdy**, Michel Sixou*
points FORTS
▲ La relation bidirectionnelle entre diabète et parodontopathies a été clairement établie. Les maladies
parodontales sont considérées comme une complication du diabète à part entière ; de même, elles peuvent
influencer le contrôle de la glycémie et la résistance à
l’insuline et sont associées à une élévation du risque
de complications du diabète.
▲ L’hyperglycémie favorise la prolifération des bactéries buccales (diminution du pH buccal, augmentation du taux de glucose salivaire). Elle entraîne aussi
la formation d’AGE, molécules modifiant la réponse
inflammatoire, et donc la destruction des bactéries
pathogènes.
▲ Le chirurgien-dentiste a un rôle essentiel dans
le dépistage des patients diabétiques en raison des
nombreuses manifestations buccales du diabète. Face
à un patient diabétique, il met en œuvre des thérapeutiques permettant de restaurer la santé buccale ou de
stabiliser la parodontite, tout en prenant des précautions en ce qui concerne le stress, le risque infectieux
et la prescription.
▲ L’attention du diabétologue doit être portée sur les
signes visibles de gingivites (rougeur, saignements
gingivaux) et de parodontites (mobilités dentaires,
hypersensibilités dentinaires).
▲ Un effort de collaboration entre chirurgien–dentiste
et diabétologue permettra d’intégrer les soins buccodentaires dans la prise en charge pluridisciplinaire du
patient diabétique.
Mots-clés : Parodontopathies – Hyperglycémie –
AGE – Dépistage – Prise en charge pluridisciplinaire.
Keywords: Periodontal diseases – Hyperglycemia –
AGE – Screening – Multidisciplinary healthcare.
* Département d’epidémiologie, faculté de chirurgie-dentaire, Toulouse.
** Service de diabétologie, maladies métaboliques et nutrition, pôle cardiovasculaire et métabolique, CHU de Rangueil, Toulouse.
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L’
implication des infections bucco-dentaires dans
la survenue des endocardites bactériennes et des
infections de dispositifs prothétiques est identifiée depuis longtemps. Plus récemment, de nombreuses
études ont révélé l’existence de liens étroits entre la présence de maladies parodontales et l’évolution de situations physiopathologiques chroniques, parmi lesquelles
les affections cardiovasculaires mais également le diabète. Ainsi, la survenue d’une parodontopathie, extrêmement fréquente chez le sujet diabétique, est considérée
par certains auteurs comme une véritable complication
du diabète. De plus, l’hypothèse d’un effet délétère de la
maladie parodontale sur l’équilibre glycémique et la progression de certaines complications dégénératives a été
récemment suggérée. L’objectif de cette mise au point est
par conséquent de sensibiliser le diabétologue à l’importance du dépistage et du traitement de la parodontopathie dans le but d’améliorer la prise en charge globale du
patient diabétique.
Maladies parodontales : définitions
On regroupe sous le terme de maladies parodontales (ou
parodontopathies) l’ensemble des gingivites et parodontites.
Les gingivites sont caractérisées par une inflammation
gingivale qui se manifeste par une rougeur de la gencive,
un saignement et un œdème localisé. Le processus
inflammatoire n’affecte que le parodonte superficiel
(épithélium gingival et tissu conjonctif gingival) et est
dû, le plus fréquemment, à une accumulation de plaque
bactérienne. Les gingivites sont réversibles, notamment
grâce à la mise en œuvre de mesures d’hygiène buccodentaire spécifiques (figure 1).
Lorsque la pathologie s’aggrave et atteint les tissus parodontaux profonds (os alvéolaire, desmodonte, cément),
on parle de parodontites. Ces lésions sont caractérisées
cliniquement par la présence d’une inflammation gingivale et d’une poche parodontale (espace qui se crée entre
la dent et la gencive) ainsi que par une perte osseuse. Les
parodontites sont des maladies infectieuses dues à un
déséquilibre de la flore et dans lesquelles les réponses
de l’hôte à l’agression bactérienne jouent un rôle fondamental. Ce déséquilibre de la flore est caractérisé par
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une forte augmentation de la proportion de bactéries à
Gram négatif, anaérobie strict. Le contrôle de l’infection
constitue donc la phase fondamentale de la prise en charge
des parodontites. Le détartrage/surfaçage radiculaire, le
curetage parodontal, l’emploi local d’antiseptiques et
l’utilisation systémique d’antibiotiques dans les formes
les plus sévères sont les traitements de choix (figure 2).
Diabète et maladies parodontales :
une relation bidirectionnelle
Au cours des 40 dernières années, la relation entre
diabète et parodontopathies a été abordée dans plus
de 500 publications internationales référencées dans la
base de données Medline. Même si l’hétérogénéité des
populations étudiées, l’absence de groupes contrôles ou
le faible nombre de sujets interdisent parfois la comparaison entre les différentes études, les données disponibles
montrent clairement que le diabète favorise la survenue
de gingivites et de parodontites.
Parodontopathies : une complication du diabète
à part entière (1, 2)
Selon une méta-analyse publiée en 2006 et incluant
23 études, les diabétiques présentent une augmentation de
la sévérité des gingivites et des parodontites par rapport
à des non-diabétiques (3). L’inflammation gingivale est
plus sévère chez des patients atteints de diabète de type 1
ou de type 2 que chez des sujets contrôles non diabétiques (4, 5). D’après Sandberg et al., comparativement
à une population non diabétique, un sujet porteur d’un
diabète de type 2 présente un risque trois fois supérieur
d’être atteint de parodontite. La maladie parodontale est
alors plus avancée et les besoins en traitements parodontaux sont plus importants (6).
Figure 1. Gingivite.
Figure 2. Parodontite.
La prévalence de la perte de substance gingivale chez
les enfants diabétiques est également supérieure à celle
observée chez les enfants ne présentant pas de diabète.
Ainsi, l’existence d’un diabète influence la santé parodontale quel que soit l’âge du patient (7).
D’autres études se sont intéressées à l’influence du niveau
de contrôle de la glycémie sur les maladies parodontales.
Selon Taylor, les effets néfastes du diabète sur la santé
parodontale sont nettement majorés lorsque l’équilibre
glycémique est dégradé (8). Ainsi, les patients en situation
de contrôle glycémique insuffisant présentent un niveau
d’inflammation gingivale élevé, ainsi qu’un risque trois
fois supérieur de développer une parodontite, par comparaison avec des sujets non diabétiques. En revanche, les
sujets diabétiques dont l’équilibre glycémique est satisfaisant n’ont pas d’augmentation de ce risque (5, 9).
Impact des maladies parodontales sur le diabète
Les parodontites sont clairement associées à une augmentation du risque de complications dégénératives du
diabète. Une étude, portant sur une population de sujets
diabétiques de type 2 et suivis pendant 11 ans, indique
un risque de mortalité par cardiopathie ischémique ou
néphropathie diabétique 3,2 fois plus important chez les
patients atteints d’une maladie parodontale sévère que
chez les patients du groupe de référence (sans maladie
parodontale ou avec une maladie parodontale modérée)
[10]. Shultis et al. démontrent que la sévérité de la parodontite est prédictive de l’évolution de la néphropathie
diabétique. En effet, l’incidence de l’insuffisance rénale
terminale est 3,5 fois plus élevée chez les patients atteints
d’une parodontite sévère que chez les patients présentant
une parodontite légère (11).
En outre, plusieurs travaux suggèrent que les parodontites contribuent au maintien d’un équilibre glycémique
insuffisant. Cependant, à ce jour, nous ne disposons pas
d’une étude d’intervention apportant la preuve irréfutable
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que la prise en charge de la maladie parodontale permette
d’améliorer l’équilibre glycémique moyen évalué par
mesure de l’HbA1c. Il semble donc important de mieux
définir l’influence des traitements parodontaux sur le
contrôle de la glycémie mais aussi sur la résistance à
l’insuline et sur la survenue des complications micro- et
macro -vasculaires du diabète.
Mécanismes impliqués dans les interactions
diabète/parodontopathies
Les mécanismes expliquant le lien entre diabète et pathologies buccales ont été largement décrits. Beaucoup sont
similaires aux mécanismes impliqués dans les autres
complications du diabète.
L’hyperglycémie diminue le pH de la cavité buccale et
augmente le taux de glucose dans la salive et le fluide
gingival, deux conditions idéales pour la prolifération
des bactéries. Une autre conséquence de l’hyperglycémie
est la formation de substances glycosylées : les produits
avancés de la glycation, ou AGE (advanced glycation
end-products). L’accumulation de ces molécules est associée à une augmentation de la production de nombreux
facteurs délétères, cytokines pro-inflammatoires (IL-1β,
TNFα, IL-6) et facteurs de croissance tels que le VEGF
(vascular endothelial growth factor). Enfin, les AGE activent des récepteurs (RAGE, pour récepteurs des AGE)
présents à la surface des cellules musculaires lisses, des
cellules endothéliales, des neurones et des monocytes/
macrophages, et peuvent alors affecter les phénomènes de
migration, la phagocytose, les contacts cellules-cellules
ou cellules-matrice extracellulaire, la production de cytokines ainsi que la perméabilité vasculaire (12).
Les concentrations d’AGE sont plus élevées dans le parodonte de sujets diabétiques que dans celui des non-diabétiques. De plus, RAGE est exprimé au niveau des cellules
du parodonte, et les interactions RAGE/AGE dans le
parodonte pourraient expliquer l’élévation de IL-1β et
TNFα dans le fluide gingival de patients diabétiques (13).
Cette réponse inflammatoire modifiée pourrait altérer la
destruction de bactéries pathogènes dans les poches parodontales et augmenter ainsi la destruction parodontale. La
microangiopathie et les modifications du métabolisme du
collagène, composant essentiel des tissus de soutien de
la dent, entraînent quant à elles une fragilisation de ces
éléments et favorisent la perte gingivale et osseuse (14).
Les répercussions des parodontopathies sur le contrôle de
la glycémie ou la résistance à l’insuline semblent essentiellement expliquées par une augmentation de la production de cytokines pro-inflammatoires, conséquence des
invasions bactériennes répétées (15). Cette production
excessive pourrait contribuer à l’insulinorésistance en
modifiant la signalisation en aval du récepteur à l’insuline,
en altérant la fonction des adipocytes et des cellules β du
pancréas et en diminuant la production d’oxyde nitrique
par l’endothélium (16).
Rôle du chirurgien-dentiste
Dépistage des patients diabétiques
Les manifestations buccales des diabètes sont
nombreuses : candidoses, gingivites, parodontites, polycaries et sécheresse buccale peuvent constituer un des
premiers signes de la maladie. Le chirurgien dentiste est
donc en mesure d’aider au dépistage des nouveaux cas
de patients diabétiques. D’autant qu’il faut ajouter à ces
manifestations des retards de cicatrisation, des ulcérations
pouvant persister malgré les approches thérapeutiques
habituelles, l’odeur d’acétone de l’haleine, la rapidité
de reformation du tartre, l’hypotonicité de la langue et
l’hyperviscosité de la salive.
Lors de l’examen clinique, le chirurgien-dentiste se doit
d’être attentif à l’ensemble de ces signes et doit proposer
un dépistage par mesure de la glycémie à jeun s’il
suspecte l’existence d’un diabète. La réalisation d’une
mesure glycémique capillaire peut éventuellement être
pratiquée au cabinet dentaire.
Face à un patient diabétique
Confronté à un patient diabétique, le chirurgien-dentiste
fait systématiquement un bilan parodontal. En l’absence
de maladie parodontale, une éducation rigoureuse de l’hygiène buccale aidera à maintenir la santé orale. Face à une
atteinte parodontale, un plan de traitement est proposé.
Lors des premiers rendez-vous, le chirurgien-dentiste
enseigne les techniques d’hygiène buccale les mieux
adaptées au patient. En effet, afin de limiter la formation
de la plaque dentaire et la prolifération des bactéries, il
est nécessaire que le patient diabétique assure un contrôle
de plaque rigoureux. Le brossage des dents se fait après
chaque prise alimentaire, grâce à une brosse souple qui
ne doit pas provoquer de saignement. L’espace interdentaire est nettoyé avec du fil ou une brossette interdentaire.
Il peut également conseiller de compléter l’action mécanique du brossage par une solution antiseptique et un
dentifrice adapté aux soins parodontaux. Les prothèses
dentaires doivent être nettoyées quotidiennement. Enfin,
un nettoyage professionnel de la cavité buccale tous les
six mois est indispensable. Cet examen permet aussi au
dentiste de détecter l’apparition de caries. Pour certains
patients atteints de parodontites sévères, le praticien peut
souhaiter examiner le patient tous les trois mois.
Le chirurgien-dentiste doit être apte à réaliser des soins
sans aggraver l’état de santé de ces patients diabétiques.
Il prend donc des précautions à l’égard du stress, qui a
un effet stimulant sur la production d’adrénaline et de
corticoïdes, molécules hyperglycémiantes, à l’égard du
risque infectieux et de la prescription, afin d’éviter les
interactions médicamenteuses. Face à un patient mal
ou non équilibré nécessitant des soins bucco-dentaires
urgents ne pouvant être reportés, plusieurs options seront
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Interactions entre le chirurgien-dentiste
et le médecin
Le chirurgien-dentiste peut être amené à demander au
médecin référent des précisions sur l’état de santé du
patient (traitement suivi, pathologies associées). De plus,
il adresse le patient à son médecin :
✓ lorsque le diabète n’est pas connu et qu’il présente les
symptômes évocateurs de diabète ;
✓ si son diabète est mal contrôlé ;
✓ lorsque les soins dentaires envisagés nécessitent une modification du traitement.
Lors de ses échanges avec les différents professionnels de
santé, le chirurgien-dentiste veillera à attirer l’attention
sur l’importance d’un dépistage précoce des maladies
parodontales.
Rôle du diabétologue
Le diabétologue se doit d’être attentif aux signes visibles de gingivites ou de parodontites. En effet, il doit non
seulement informer le patient du risque accru de parodontopathies, mais aussi mener un dépistage parodontal
systématique par l’interrogatoire, l’examen des dents et
des gencives, et orienter le patient vers une consultation
chez le chirurgien-dentiste si nécessaire. Une gencive
saine est rosée, en “peau d’orange”, adhérente à l’os sousjacent. Dans le cas de gingivites, la gencive est rouge,
lisse, gonflée ; elle saigne facilement au contact, parfois
même spontanément. Au cours d’une parodontite, l’os
de soutien de la dent perd de la hauteur ; cette migration
est suivie par la gencive (de ce fait, la dent apparaît plus
longue). Cela a pour conséquence des mobilités dentaires
anormales et une hypersensibilité dentinaire aux collets
des dents, à la suite de l’exposition de la racine. Un
interrogatoire et un examen buccal à la recherche de ces
signes semblent tout à fait réalisables dans le cadre d’une
consultation de diabétologie.
Toutefois, des données récentes (URCAM, 2005)
montrent que la sensibilisation des professionnels de
santé à l’importance d’un suivi bucco-dentaire régulier
des patients diabétiques est insuffisante : 57,7 % des
malades examinés ont été informés par leur chirurgiendentiste traitant, alors que seuls 33,6 % l’ont été par leur
médecin généraliste. Il apparaît clairement que les diabétiques sont insuffisamment informés de la nécessité d’un
suivi régulier de leur état de santé bucco-dentaire : ils
n’étaient en effet que 49,6 % à connaître cette recommandation. Alors qu’un examen buccal annuel est préconisé
dans le suivi du diabétique de type 2, le taux de patients
ayant recours à cette consultation annuelle reste voisin
de 35 % (17).
Nous pouvons ici proposer au diabétologue quelques
recommandations pour améliorer la prise en charge
bucco-dentaire des patients diabétiques :
✓ questionner le patient sur sa santé bucco-dentaire :
sécheresse buccale, douleur gingivale, saignement, mobilité dentaire ;
✓ rappeler la nécessité d’un suivi bucco-dentaire rigoureux. Si nécessaire, en fonction de la dernière visite chez
le dentiste, proposer un nouveau rendez-vous ;
✓ réaliser un examen buccal : évaluation de l’hygiène
buccale, observation des muqueuses à la recherche d’inflammation gingivale, etc.
ise au point
évoquées avec le médecin : prophylaxie anti-infectieuse,
ajustement du dosage de l’insuline, hospitalisation afin
de réaliser les soins dentaires sous contrôle médical.
Conclusion
De nombreuses études ont permis d’affirmer que les
diabètes sont associés à une augmentation du risque
de survenue de maladies parodontales, qui peuvent
être considérées comme de véritables complications
du diabète. Cela a permis de désigner les parodontopathies comme la sixième complication des diabètes. De
même, une infection orale peut influencer le contrôle de
la glycémie, la résistance à l’insuline et la survenue de
complications associées aux diabètes. Les mécanismes
biologiques impliqués ont été largement étudiés et sont
parfois similaires à ceux proposés pour expliquer les
autres complications des diabètes.
Même si des études plus puissantes sont nécessaires
pour compléter la démonstration du lien entre traitement des maladies parodontales et contrôle glycémique,
nous pouvons d’ores et déjà recommander d’intégrer un
examen buccal rigoureux et les soins parodontaux nécessaires (préventifs et curatifs) à la prise en charge des
patients diabétiques.
La santé bucco-dentaire n’est pas encore pleinement
prise en compte dans le suivi médical pluridisciplinaire
du patient diabétique. Un effort de collaboration entre le
chirurgien-dentiste et le diabétologue pourrait permettre
une prise en charge plus globale du malade ainsi qu’un
suivi plus régulier et plus minutieux. La reconnaissance
de la santé buccale comme une composante à part entière
de la prise en charge du diabète faciliterait la mise en
place d’une politique nationale des soins bucco-dentaires
permettant :
✓ d’informer et de sensibiliser, par exemple par une campagne d’affichage destinée aux patients diabétiques, aux
chirurgiens-dentistes et aux médecins traitants ;
✓ de faciliter l’accès aux traitements bucco-dentaires
nécessaires, notamment par une prise en charge financière des soins buccaux en rapport direct avec le diabète,
actuellement hors nomenclature ;
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✓ de favoriser l’intégration des soins bucco-dentaires
dans les réseaux de santé en diabétologie et d’assurer
ainsi dans la prise en charge du patient un continuum
entre les professionnels de santé, les institutions à vocation sanitaire et sociale et le secteur médico-social.
■
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Prochain dossier thématique à paraître en décembre 2008
Sexe et cerveau : plus qu’une affaire de chromosomes
Coordination : N. de Roux (Paris)
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