U Rétinopathie diabétique non proliférante sévère en cours de grossesse
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Cas clinique Rétine Rétinopathie diabétique non proliférante sévère en cours de grossesse Preproliferative diabetic retinopathy and pregnancy I. Aubry-Quénet, C. Serny Rétinopathie diabétique • Grossesse • Panphotocoagulation rétinienne • Œdème maculaire. Diabetic retinopathy • Pregnancy • Panretinal photo­ coagulation • Macular edema. (Clinique Beausoleil, Montpellier) U ne jeune femme de 29 ans, diabétique de type I depuis 17 ans, nous est adressée par son diabétologue à 2 mois de grossesse non programmée pour prise en charge ophtalmologique, avec une HbA1c à 9 %. Examen L’examen ophtalmologique retrouve une acuité visuelle à 9/10 P2 faible à droite et 10/10 P2 à gauche. Au fond d’œil, on retrouve une rétinopathie diabétique non proliférante (RDNP) sévère bilatérale (figure 1) associée à une maculopathie œdémateuse à droite (figures 2a et 2b). Discussion et évolution Il n’y a pas d’indication à réaliser une angiographie à la fluorescéine, même si cet examen n’est pas contre-indiqué en cours de grossesse (1). La réalisation de photo­ graphies couleur des 9 champs du fond d’œil est nécessaire et suffisante pour le suivi ultérieur. Devant une RDNP sévère en début de grossesse, le risque de néovascularisation est de l’ordre de 60 à 70 % (1). Une photocoagulation panrétinienne (PPR) bilatérale est programmée au rythme de 1 séance toutes les 3 semaines. Il n’y a pas d’indication à un traitement de l’œdème maculaire (OM) plus lié à une sécrétion accrue de VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor) au cours de la grossesse qu’à une rupture de la barrière hématorétinienne interne. L’œdème régresse le plus souvent spontanément après l’accouchement (2). Bien évidemment, les antiVEGF sont formellement contre-indiqués en cours de grossesse. À 8 mois de grossesse, l’accouchement est prévu dans les 15 jours : la RDNP est contrôlée par la PPR (figures 3 et 4), l’OM s’est majoré aux 2 yeux (figure 5). Quinze jours après l’accouchement, le mapping OCT (Optical Coherence Tomography) montre la persistance d’un OM diffus sévère bilatéral avec des épaisseurs fovéolaires à 620 μm à droite et à 565 μm à gauche. Même si la rétinopathie diabétique est contrôlée, nous contre-indiquons l’allaitement, qui maintient un environnement hormonal défavorable. Par ailleurs, nous pourrons alors proposer sereinement une injection d’anti-VEGF pour le traitement de l’OM si nécessaire. À 1 mois post-partum, la rétinopathie est de moins en moins évolutive (figures 6 et 7, p. 47). L’OM régresse de façon significative à droite (acuité visuelle : 9/10 P3) ; à gauche, il persiste et entraîne une baisse de la vision (acuité visuelle : 6/10 P3) [figure 8, p. 47]. 44 Images en Ophtalmologie • Vol. VI • no 2 • avril-mai-juin 2012 Légendes Figure 1. Photographies couleur du fond d’œil : rétinopathie diabétique non proli­ férante sévère bilatérale associée à une rétinopathie hypertensive. Figure 2. Mapping OCT : œdème maculaire diffus sévère (épaisseur fovéolaire : 527 μm) à l’œil droit (a) ; pas d’œdème maculaire (épais­ seur fovéolaire : 199 μm) à l’œil gauche (b). Figure 3. Photographies couleur du fond d’œil : rétinopathie diabétique de l’œil droit, contrôlée par la photocoagulation pan­rétinienne à 8 mois de grossesse. Figure 4. Rétinopathie diabétique non proliférante de l’œil gauche, contrôlée par la photocoagulation panrétinienne à 8 mois de grossesse. Figure 5. Mapping OCT à 8 mois de gros­ sesse : œdème maculaire diffus sévère bila­ téral (épaisseur fovéolaire : 659 μm à droite et 612 μm à gauche). À noter, la présence d’un décollement séreux rétinien rétrofovéolaire aux 2 yeux. Cas clinique Rétine 1 301 300 259 421 287 405 527 411 300 297 292 199 285 390 247 291 302 285 μm μm 2b 3 OD OS OD OS Signal strength (Max 10) 5 Scan too high - Analysis confidence Low Signal strength (Max 10) 4 Scan too high - Analysis confidence Low 4 316 315 484 357 544 659 535 495 315 477 3 mm 6 mm 313 5 1 mm μm Map diameters 353 509 612 528 338 529 374 Images en Ophtalmologie • Vol. VI • no 2 • avril-mai-juin 2012 μm 45 Cas clinique Rétine Nous proposons alors à la patiente une injection intravitréenne (IVT) de bévacizumab pour accélérer la récupération visuelle. Un mois après l’IVT, l’acuité visuelle est de 10/10 P2 à droite et 9/10 P2 lent à gauche, l’OM a quasiment régressé, il persiste un petit décollement séreux rétinien (DSR) rétrofovéolaire à droite comme à gauche (figure 9). Conclusion La grossesse expose à un risque majoré de progression de la rétinopathie ­diabétique, d’autant plus si le diabète est ancien, si elle est initialement sévère, si la chute glycé­mique en début de grossesse est importante et s’il y a une hypertension artérielle associée (3). Ce risque perdure 1 an après l’accouchement, cela serait en partie dû à la sécrétion croissante d’IGF-1 (Insulin-like Growth Factor 1) sérique en cours de grossesse. Un suivi ophtalmologique rapproché est primordial selon un rythme trimestriel en l’absence de rétinopathie ou mensuel en cas d’anomalies au fond d’œil. La surveillance ophtalmo­logique est recommandée jusqu’à 1 an après l’accouchement. Par ailleurs, une prise en charge pluridisciplinaire avec les diabétologues et les gynécologues-obstétriciens est indispensable. II Références bibliographiques 1. Chew EY, Mills JL, Metzger BE et al. Metabolic control and progression of retinopathy. The Diabetes in Early Pregnancy study (DIEP). Diabetes Care 1995;18(5):631-7. 2. Sinclair SH, Nesler C, Foxman B, Nichols CW, Gabbe S. Macular edema and pregnancy in insulindependent diabetes. Am J Ophtalmol 1984;97(2):154-67. 3. Diabetes Control and Complications Trial Research Group. Effect of pregnancy on microvascular complications in the diabetes control and complications trial. Diabetes Care 2000;23(8):1084-91. 46 Images en Ophtalmologie • Vol. VI • no 2 • avril-mai-juin 2012 Légendes Figure 6. Photographies couleur du fond d’œil à 1 mois post-partum : œil droit. Figure 7. Photographies couleur du fond d’œil à 1 mois post-partum : œil gauche. Figure 8. Mapping OCT à 1 mois postpartum (épaisseur fovéolaire : 373 μm à droite et 511 μm à gauche). Figure 9. Mapping OCT 1 mois après 1 injection intravitréenne de bévacizumab à gauche : persistance de petits décollements séreux rétiniens rétrofovéaux (épaisseurs fovéolaires : 300 μm à droite et 349 μm à gauche). Cas clinique Rétine 6 7 OD OS OD OS 313 Signal strength (Max 10) OD 6 OS Scan too high 300 282 399 372 378 377 383 299 1 mm 3 mm 6 mm 304 μm OS 7 309 343 8 Signal strength (Max 10) OD Map diameters 338 405 511 494 368 298 511 349 9 Signal strength (Max 10) 6 Analysis confidence low 347 324 276 1 mm 3 mm 6 mm 292 μm 5 Analysis confidence low 295 305 392 Signal strength (Max 10) μm Map diameters 312 348 349 391 349 429 341 Images en Ophtalmologie • Vol. VI • no 2 • avril-mai-juin 2012 μm 47
