U Rétinopathie diabétique non proliférante sévère en cours de grossesse

Rétine
Images en Ophtalmologie • Vol. VI • n
o
2 • avril-mai-juin 2012
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Cas clinique
Légendes
Figure 1. Photographies couleur du fond
d’œil : rétinopathie diabétique non proli-
férante sévère bilatérale associée à une
rétinopathie hypertensive.
Figure 2. Mapping OCT : œdème maculaire
diffus sévère (épaisseur fovéolaire : 527 μm) à
l’œil droit (a) ; pas d’œdème maculaire (épais-
seur fovéolaire : 199 μm) à l’œil gauche (b).
Figure 3. Photographies couleur du fond
d’œil : rétinopathie diabétique de l’œil
droit, contrôlée par la photocoagulation
pan rétinienne à 8 mois de grossesse.
Figure 4. Rétinopathie diabétique non
proliférante de l’œil gauche, contrôlée par
la photocoagulation panrétinienne à 8 mois
de grossesse.
Figure 5. Mapping OCT à 8 mois de gros-
sesse : œdème maculaire diffus sévère bila-
téral (épaisseur fovéolaire : 659 μm à droite et
612 μm à gauche). À noter, la présence d’un
décollement séreux rétinien rétrofovéolaire
aux 2 yeux.
Rétinopathie diabétique •
Grossesse • Panphotocoagu-
lation rétinienne • Œdème
maculaire.
Diabetic retinopathy • Preg-
nancy • Panretinal photo
coagulation • Macular edema.
Rétinopathie diabétique
non proliférante sévère
en cours de grossesse
Preproliferative diabetic retinopathy and pregnancy
I. Aubry-Quénet, C. Serny
(Clinique Beausoleil, Montpellier)
Une jeune femme de 29 ans, diabétique de type I depuis 17 ans, nous est adressée par son diabétologue à 2 mois de grossesse non programmée
pour prise en charge ophtalmologique, avec une HbA1c à 9 %.
Examen
L’examen ophtalmologique retrouve une acuité visuelle à 9/10 P2 faible à droite et
10/10 P2 à gauche. Au fond d’œil, on retrouve une rétinopathie diabétique non proli-
férante (RDNP) sévère bilatérale (figure1) associée à une maculopathie œdémateuse
à droite (figures 2a et 2b) .
Discussion et évolution
Il n’y a pas d’indication à réaliser une angiographie à la fluorescéine, même si cet
examen n’est pas contre-indiqué en cours de grossesse (1) . La réalisation de photo-
graphies couleur des 9champs du fond d’œil est nécessaire et suffisante pour le suivi
ultérieur.
Devant une RDNP sévère en début de grossesse, le risque de néovascularisation est
de l’ordre de 60 à 70 % (1) .
Une photocoagulation panrétinienne (PPR) bilatérale est programmée au rythme de
1séance toutes les 3semaines.
Il n’y a pas d’indication à un traitement de l’œdème maculaire (OM) plus lié à une
sécrétion accrue de VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor) au cours de la gros-
sesse qu’à une rupture de la barrière hématorétinienne interne. L’œdème régresse
le plus souvent spontanément après l’accouchement (2) . Bien évidemment, les anti-
VEGF sont formellement contre-indiqués en cours de grossesse.
À 8mois de grossesse, l’accouchement est prévu dans les 15jours : la RDNP est
contrôlée par la PPR (figures3et4) , l’OM s’est majoré aux 2yeux (figure5) .
Quinze jours après l’accouchement, le mapping OCT (Optical Coherence Tomography)
montre la persistance d’un OM diffus sévère bilatéral avec des épaisseurs fovéolaires
à 620μm à droite et à 565μm à gauche.
Même si la rétinopathie diabétique est contrôlée, nous contre-indiquons l’allaitement,
qui maintient un environnement hormonal défavorable. Par ailleurs, nous pourrons
alors proposer sereinement une injection d’anti-VEGF pour le traitement de l’OM si
nécessaire.
À 1mois post-partum, la rétinopathie est de moins en moins évolutive (figures6 et7,
p.47) . L’OM régresse de façon significative à droite (acuité visuelle : 9/10 P3) ; à gauche,
il persiste et entraîne une baisse de la vision (acuité visuelle : 6/10 P3) [figure8, p.47] .

Rétine
300
421
390
527405301 300411
302
μm
2b
259
287
291
199292297 247285
285
μm
1
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Cas clinique
4
3
5
OD OS
OD
Signal strength (Max 10) 5
Scan too high - Analysis confidence Low
OS
Signal strength (Max 10) 4
Scan too high - Analysis confidence Low
316
484
477
659544357 315535
313
μm
315
495
529
612509353 338528
374
μm
6 mm
3 mm
1 mm
Map diameters

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Cas clinique
Nous proposons alors à la patiente une injection intravitréenne (IVT) de bévacizumab
pour accélérer la récupération visuelle.
Un mois après l’IVT, l’acuité visuelle est de 10/10 P2 à droite et 9/10 P2 lent à gauche,
l’OM a quasiment régressé, il persiste un petit décollement séreux rétinien (DSR)
rétrofovéolaire à droite comme à gauche (figure9) .
Conclusion
La grossesse expose à un risque majoré de progression de la rétinopathie
diabétique, d’autant plus si le diabète est ancien, si elle est initialement sévère, si la
chute glycé mique en début de grossesse est importante et s’il y a une hypertension
artérielle associée (3) . Ce risque perdure 1an après l’accouchement, cela serait en
partie dû à la sécrétion croissante d’IGF-1 (Insulin-like Growth Factor1) sérique en
cours de grossesse.
Un suivi ophtalmologique rapproché est primordial selon un rythme trimestriel en
l’absence de rétinopathie ou mensuel en cas d’anomalies au fond d’œil. La surveil-
lance ophtalmo logique est recommandée jusqu’à 1an après l’accouchement.
Par ailleurs, une prise en charge pluridisciplinaire avec les diabétologues et les
gynécologues-obstétriciens est indispensable. II
Références bibliographiques
1. Chew EY, Mills JL, Metzger BE et al. Metabolic control and progression of retinopathy. The Diabetes
in Early Pregnancy study (DIEP). Diabetes Care 1995;18(5):631-7.
2. Sinclair SH, Nesler C, Foxman B, Nichols CW, Gabbe S. Macular edema and pregnancy in insulin-
dependent diabetes. Am J Ophtalmol 1984;97(2):154-67.
3. Diabetes Control and Complications Trial Research Group. Effect of pregnancy on microvascular
complications in the diabetes control and complications trial. Diabetes Care 2000;23(8):1084-91.
Légendes
Figure 6. Photographies couleur du fond
d’œil à 1 mois post-partum : œil droit.
Figure 7. Photographies couleur du fond
d’œil à 1 mois post-partum : œil gauche.
Figure 8. Mapping OCT à 1 mois post-
partum (épaisseur fovéolaire : 373 μm à
droite et 511 μm à gauche).
Figure 9. Mapping OCT 1 mois après
1 injection intravitréenne de bévacizumab
à gauche : persistance de petits décollements
séreux rétiniens rétrofovéaux (épaisseurs
fovéolaires : 300 μm à droite et 349 μm à
gauche).

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8
OD OS
OD
Signal strength (Max 10) 7
OS
Signal strength (Max 10) 6
Scan too high
309
399
343
377313 299383
304
μm
300
372
511
511405338 368494
392
μm
6 mm
3 mm
1 mm
Map diameters
Cas clinique
9
OD OS
OD
Signal strength (Max 10) 5
Analysis confidence low
OS
Signal strength (Max 10) 6
Analysis confidence low
282
378
305
349298 276324
292
μm
295
347
429
349348312 349391
341
μm
6 mm
3 mm
1 mm
Map diameters
7
6