E Alcool et grossesse DOSSIER Alcohol and pregnancy

DOSSIER
Alcool et grossesse
Alcohol and pregnancy
U. Ishaque*, S. Tebeka**, O. Amiot ***
E
n France, la consommation d’alcool est inscrite
dans les mœurs. L’Organisation mondiale de la
santé (OMS) définit des seuils de consommation
d’alcool “à moindre risque” pour la santé tels que
moins de 4 verres par occasion, moins de 14 verres
par semaine chez les femmes, et au moins 1 jour par
semaine d’abstinence – en dehors de toute situation à
risque individuel ou collectif (1). Les critères internationaux proposés par le DSM-5 pour définir un trouble
de l’usage d’alcool sont répertoriés dans le tableau.
Ils regroupent ceux de l’abus de substance et de la
dépendance de la version précédente de ce manuel
diagnostique (DSM-IV-TR). La sévérité des troubles
est basée sur le nombre de critères rencontrés : 2 ou
3 critères indiquent un trouble léger ; 4 ou 5 critères,
un trouble modéré, et 6 ou plus, un trouble sévère (2).
Durant la grossesse, l’ingestion d’alcool est associée à une morbimortalité périnatale importante
et représente ainsi un problème majeur de santé
publique : toute consommation d’alcool est alors
considérée comme un mésusage. Ainsi, il apparaît
essentiel de prévenir, dépister et prendre en charge
ces femmes, tant pour leur propre santé que pour
le développement de l’enfant à naître.
Épidémiologie
En population
une consommation quotidienne. Seules 13,9 %
se déclarent abstinentes (4). Depuis une vingtaine
d’années, l’alcoolisation des jeunes femmes augmente. Il convient d’être d’autant plus attentif à
cette population qu’elle est plus concernée par
l’éventualité d’une grossesse. En effet, avant
leur grossesse, 31,1 % des femmes déclarent un
usage occasionnel d’alcool, 9 % une consommation hebdomadaire et 1,2 % une consommation
quotidienne (5).
Chez les femmes enceintes
En France, en 2010, 3 % des femmes disent avoir
consommé de l’alcool avant de se savoir enceintes
U. Ishaque
* Service de gynécologie obstétrique,
CHU Maison-Blanche, Reims.
** Service de psychiatrie, hôpital
Louis-Mourier, AP-HP, Paris.
*** Service de psychiatrie 75G22, EPS
Maison-Blanche, Paris.
Tableau. Critères DSM-5 de trouble de l’usage de l’alcool (2).
1. Incapacité à remplir des obligations majeures au travail, à l’école ou à la maison
2. Usage dans des situations dans lesquelles celui-ci est physiquement dangereux
3. Usage poursuivi malgré des problèmes sociaux ou interpersonnels persistants ou récurrents,
causés ou aggravés par les effets de l’alcool
4. Tolérance
a. Besoin d’augmenter notablement les quantités d’alcool pour atteindre l’intoxication ou les
effets désirés
b. Effet diminué lors de l’usage continu
5. Sevrage
a. Syndrome de sevrage caractéristique de l’alcool
b. L’alcool est consommé pour soulager ou éviter les symptômes de sevrage
6. Alcool pris en quantité plus importante et pendant une période plus longue que prévue
La consommation d’alcool pur par habitant et par
jour s’est réduite ces 30 dernières années : en 2010,
12 % des Français de 18 à 75 ans rapportaient une
consommation quotidienne au cours des 12 derniers
mois (3).
Les femmes sont aujourd’hui 3 fois moins
consommatrices que les hommes. Au cours de
leur grossesse, 35 % des femmes déclarent une
consommation d’alcool hebdomadaire et 6 %
7. Désir persistant, efforts infructueux pour arrêter ou contrôler l’usage de la substance
8. Beaucoup de temps passé à se procurer l’alcool, à le consommer ou à récupérer de ses effets
9. Importantes activités sociales, professionnelles ou de loisirs arrêtées ou réduites à cause de
l’usage de l’alcool
10. Usage de l’alcool poursuivi malgré l’existence de problèmes physiques ou psychologiques
persistants ou récurrents
11. Existence d’un craving ou d’un désir fort ou d’une pulsion à consommer
La Lettre du Gynécologue • n° 388 - janvier-février 2014 |
13
Mots-clés
Alcool
Grossesse
Syndrome
d’alcoolisation fœtale
Binge drinking
Prévention
Highlights
»»In France, almost one-third
of women declare drinking
alcohol during pregnancy.
»»Alcohol intake during pregnancy is the first cause of
non-genetic mental handicap
among children.
»»Alcohol has dose-related
teratogenic effect, however the
hazard threshold is not defined.
»»Prevention should be started
before and during pregnancy:
“Zero alcohol during pregnancy”.
»»Binge drinking is a consumption mode dominant among
young people. Children with
prenatal exposure to binge
drinking during first trimester
of pregnancy are more likely to
have development disorders.
Keywords
Alcohol
Pregnancy
Fœtal alcohol syndrome
Binge drinking
Prevention
Points forts
»» En France, près de 1/3 des femmes déclarent avoir consommé de l’alcool au cours de leur grossesse.
»» L’exposition in utero à l’alcool est la première cause de handicap mental d’origine non génétique chez
l’enfant.
»» Le potentiel tératogène de l’alcool est dose-dépendant, mais actuellement le seuil de dangerosité n’est
pas établi.
»» La prévention doit être préconceptionnelle et per partum : “Zéro alcool pendant la grossesse”.
»» Le binge drinking, phénomène prédominant chez les jeunes, est à l’origine de troubles du développement
chez les enfants exposés au cours du premier trimestre de grossesse.
(3, 4). Seules 37 à 53 % d’entre elles affirment avoir
été abstinentes durant toute leur grossesse (5).
En ce qui concerne les autres, 23 à 33,5 %
déclarent avoir consommé de l’alcool pendant
leur grossesse, dont 17 % 1 fois par mois ou moins
et 2 % plus de 1 fois par mois. Les quantités
consommées au cours d’une journée ordinaire sont
de 1 verre d’alcool pour 20 % des femmes et de 2
verres ou plus pour 7 % (3, 4).
Les polyconsommations – principalement alcool
et tabac – concernent 3 à 4,5 % des femmes
enceintes, multipliant ainsi les risques pour la grossesse et l’enfant à naître.
Risques obstétricaux
Les effets néfastes de l’alcool sur la grossesse sont
aujourd’hui bien documentés, qu’ils concernent le
déroulement de la grossesse ou le développement
de l’enfant.
En anténatal
La consommation d’alcool est source de problèmes
obstétricaux tels que la diminution du taux de
fécondité et l’augmentation du risque de fausses
couches précoces ou tardives, d’accouchements
prématurés et d’hypotrophie. Ces complications
sont principalement retrouvées pour une consommation marquée au premier trimestre, mais elles
existent également pour une consommation inférieure au mésusage (6). Plus spécifiquement, un
usage d’alcool au cours du premier trimestre peut
altérer l’organogenèse, tandis qu’aux deuxième et
troisième trimestres la croissance in utero et le
développement des fonctions cérébrales peuvent
être atteints.
La consommation d’alcool a également un impact
important sur le développement du fœtus : son
potentiel tératogène est dose-dépendant. Il existe
un large panel de troubles fœtaux liés à l’alcool,
regroupés sous le terme de troubles causés par
l’alcoolisation fœtale (TCAF). Le syndrome d’alcoolisation fœtale (SAF) en est le tableau le plus
grave et le plus complet (7). Le SAF, décrit par Paul
Lemoine en 1968, se définit par l’association d’une
dysmorphie craniofaciale, d’une déficience intellectuelle et d’un retard de croissance intra-utérin
(8). Il apparaît généralement à la suite de fortes
consommations de boissons alcoolisées. Dans
les pays occidentaux, la prévalence du SAF est
estimée entre 0,5 et 3/1 000 naissances vivantes
(3, 4) ; elle est moins importante que celle des
TCAF, estimée à 9/1 000 naissances vivantes
(9), qui surviennent pour de moindres quantités
consommées (10).
En postnatal
Selon le National Institute on Alcohol Abuse
and Alcoholism, “un binge drinking est un
type de consommation d’alcool qui amène le
taux sanguin d’alcool à 0,08 % d’alcool dans
le sang ou plus. Pour un adulte standard, cela
correspond à la consommation de 5 verres ou
plus (hommes) ou 4 verres ou plus (femmes)
pendant une période de 2 heures” (12).
Ces alcoolisations massives et ponctuelles
prédominent parmi les populations plus
jeunes (13), avec près de 50 % des adolescentes déclarant au moins 1 épisode dans le
mois (14). Entre 2005 et 2010, le pourcentage
d’alcoolisations ponctuelles hebdomadaires
chez les femmes de 18 à 25 ans a quasiment
été multiplié par 4 (1,8 % en 2005 versus
6,1 % en 2010) [3]. Concernant les femmes en
âge de procréer (18 à 44 ans), en 2001, 1,8 %
rapportaient des épisodes de binge drinking
réguliers, avec une moyenne de 36,6 épisodes
par an (13).
Les risques fœtaux liés à cet usage sont
majorés au premier trimestre. Les enfants de
4 à 7 ans ayant été soumis à de fortes consommations in utero de façon répétée présentent
des troubles du tempérament, du sommeil et
du comportement ainsi qu’une baisse significative du QI global (11).
Encadré. Le binge drinking : méconnu et sous-évalué.
14 | La Lettre du Gynécologue • n° 388 - janvier-février 2014
La consommation d’alcool pendant la grossesse
est la première cause de handicap mental d’origine non génétique chez l’enfant (10). Mis à part
ces tableaux bruyants, il a été mis en évidence une
association entre l’exposition à l’alcool in utero et
les anomalies du développement de l’enfant à plus
long terme. Ainsi, la littérature rapporte des troubles
du sommeil, du comportement et des troubles de
l’attention liés à une consommation chez la mère
pouvant être modérée et répétée ou ponctuelle et
massive (encadré) [11-14].
Malgré des conséquences parfois très sévères, il
n’existe à ce jour pas de seuil de dangerosité établi.
C’est la raison pour laquelle l’abstinence totale de
DOSSIER
toute consommation d’alcool pendant la grossesse
reste la recommandation la plus intelligible pour
tous, soignants comme femmes enceintes.
Dépistage : un enjeu essentiel
Facteurs de risque
La consommation féminine est généralement corrélée à un haut niveau d’éducation et de revenus.
Certains facteurs de risque sont associés à des
troubles de l’usage de l’alcool chez les femmes
enceintes : un antécédent d’abus d’alcool dans la
famille, des violences physiques, sexuelles ou émotionnelles dans l’enfance, les violences conjugales,
l’existence d’un conjoint alcoolodépendant, une
addiction à d’autres substances (tabac, etc.), des
comorbidités psychiatriques et une impulsivité.
Enfin, les consommations abusives d’alcool sont plus
souvent rencontrées lorsqu’il s’agit d’une grossesse
à des âges extrêmes et chez les grandes multipares
(plus de 3 enfants) [15].
Outils du dépistage
Pour évaluer l’impact de la consommation d’alcool
sur la descendance et assurer des mesures de prévention, il est nécessaire de recourir à des outils
fiables mesurant cette consommation chez les
femmes enceintes.
◆◆ Marqueurs biologiques
Les marqueurs biologiques habituellement utilisés
pour le dépistage de la consommation d’alcool
chez les sujets adultes tels que l’élévation des
transaminases ou du volume globulaire moyen
(VGM) ne sont pas suffisamment spécifiques chez
les femmes jeunes et enceintes (16).
◆◆ Questionnaires
Les questionnaires restent la méthode la plus utilisée pour apprécier le niveau de consommation
des femmes enceintes pendant leur grossesse.
Ainsi, 2 questionnaires de dépistage spécifiques à
la grossesse ont été élaborés aux États-Unis, T-ACE
et TWEAK, et ils sont dotés d’une sensibilité satisfaisante (75 %) et d’une bonne spécificité (> 80 %).
Ils ne sont pas validés en langue française. L’Inserm
recommande en France l’utilisation du questionnaire
Alcohol Use Disorder Identification Test (AUDIT)
pour repérer les comportements à risque et les
troubles liés à l’usage d’alcool.
Il reste néanmoins difficile d’obtenir des chiffres
fiables concernant la consommation durant la
grossesse car ces questionnaires sont peu utilisés
par les professionnels de santé (7). Par ailleurs, les
femmes minimisent leur consommation de peur
d’être stigmatisées. De plus, la plupart des études
réalisées sur ce sujet sont rétrospectives et associées
à des biais de mémoire. Enfin, la définition d’une
consommation légère, modérée et sévère ainsi que
les unités de mesure employées (grammes/verres
d’alcool, types d’alcool, etc.) diffèrent d’une étude
à l’autre.
Prise en charge
La consommation d’alcool au cours de la grossesse
est un problème de santé publique. Une prise en
charge multidisciplinaire est indispensable pour
préserver la mère et l’enfant à naître.
Prévention
La campagne d’information “Zéro alcool pendant
la grossesse” lancée par l’Institut national de prévention et d'éducation pour la santé (Inpes) en
2004 reflète la nécessité d’un message clair compte
tenu de la gravité des conséquences possibles sur
le fœtus (10). Les études réalisées sur l’impact
de ce slogan révèlent sa mauvaise interprétation
par les femmes, qui entendent pouvoir poursuivre
une consommation occasionnelle. La prévention
globale est le premier volet de la prise en charge de
la consommation d’alcool pendant la grossesse. Mais
elle n’est que partiellement efficace car les risques
de l’alcool pendant la grossesse restent peu connus
et minimisés.
La prévention de la consommation d’alcool pendant
la grossesse doit donc impérativement passer par la
prévention individuelle réalisée par les différents
professionnels de santé (généralistes, gynécologues,
sages-femmes, etc.). Elle passe par une identification
précoce, avant même la conception, des facteurs
de risque de consommation d’alcool, que celle-ci
soit modérée ou qu’elle relève du mésusage (statut
addictologique avant la grossesse, antécédent d’un
enfant porteur d’un SAF ou de TCAF). Une prise en
charge spécialisée en addictologie (sevrage thérapeutique, suivi en consultation d’addictologie) peut
être indiquée pour les femmes consommatrices
La Lettre du Gynécologue • n° 388 - janvier-février 2014 | 15
DOSSIER
Femmes et addictions
Alcool et grossesse
d’alcool ayant un projet de grossesse. Des entretiens motivationnels, courts, permettent d’évaluer
la motivation, l’ambivalence, les résistances de ces
femmes et de les accompagner vers un changement
de comportement. Ils peuvent être pratiqués par
tout soignant formé à cette technique.
Un dépistage systématique chez toutes les patientes
enceintes ou désirant une grossesse permettrait de
réduire les risques de survenue de complications
liées à l’alcool pendant la grossesse.
Malgré les efforts de l’OMS pour promouvoir ce
dépistage, les structures restent encore peu nombreuses pour accueillir ces patientes et l’information
délivrée aux femmes en âge de procréer reste insuffisante. En France, seulement 20 % des maternités
déclarent avoir une consultation d’alcoologie ou
d’addictologie au sein de leur service (3, 7, 10).
Traitements
L’auteur déclare ne pas
avoir de liens d’intérêts.
Tout traitement médicamenteux au cours de la grossesse doit être prescrit avec prudence, et exclusivement en cas de nécessité stricte. Le traitement
du sevrage, indiqué pour les troubles liés à l’usage
d’alcool, repose sur l’hydratation et une vitamino­
thérapie adaptée (B1, B6). Les benzodiazépines ne
seront utilisées qu’en cas de symptômes de sevrage,
en privilégiant l’oxazépam en raison d’une demi-vie
plus courte que le diazépam ; au cours du troisième
trimestre, une précaution d’usage sera nécessaire.
En cas de nécessité, des addictolytiques, tels que
l’acamprosate et la naltrexone, peuvent être utilisés
au cours de la grossesse.
Conclusion
L’alcool au cours de la grossesse est un sujet sensible. Il peut avoir des conséquences majeures sur
l’enfant à naître. En France, près de 1/3 des femmes
enceintes déclarent avoir consommé de l’alcool au
cours de leur grossesse, faisant ainsi de la consommation d’alcool pendant la grossesse la première
cause de handicap mental d’origine non génétique.
L’information systématique des femmes et de leur
entourage permettrait d’éviter ces complications,
en rappelant la règle du “zéro alcool pendant la
grossesse”. Un dépistage précoce permettrait aux
femmes présentant un trouble de l’usage de l’alcool
d’accéder à une aide spécialisée, non stigmatisante.
Ainsi, tout professionnel de santé peut contribuer à la sensibilisation aux risques et à leur
réduction.
■
Références bibliographiques
1. Société française d’alcoologie. Les conduites d’alcoolisation.
Lecture critique des classifications et définitions. Quel objectif
thérapeutique ? Pour quel patient ? Sur quels critères ? Alcoologie et Addictologie 2001;23(4 Suppl.):1S-76S.
2. American Psychiatric Association. Diagnostic and
Statistical Manual of Mental Disorders (5th ed.) (DSM-5).
Washington D.C.: APA, 2013.
3. InVS. Bulletin épidémiologique hebdomadaire n°s 16-1718. Numéro thématique – L’alcool, toujours un facteur de
risque majeur pour la santé en France. Saint-Maurice :
InVS, 2013.
4. Observatoire français des drogues et des toxicomanies.
Produits - Alcool - Consommation. 2013.
5. Dumas A, Lejeune C, Simmat-Durand L, Crenn-Hébert
C, Mandelbrot L. Grossesse et substances psychoactives :
étude de prévalence de la consommation déclarée. J Gynécol
Obstét Biol Reprod (Paris) 2008;37(8):770-8.
6. Gaudineau A. Prévalence, facteurs de risque et
morbi-mortalité materno-fœtale des troubles de la
croissance fœtale. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris)
2013;42(8):895-910.
7. Khalil A, O’Brien P. Alcohol and pregnancy. Obstet
Gynaecol Reprod Med 2010;20(10):311-3.
8. Lemoine P. The history of alcoholic fetopathies. 1997.
J Popul Ther Clin Pharmacol 2012;19(2):e224-6.
9. O’Leary C, Jacoby P, D’Antoine H, Bartu A, Bower C. Heavy
prenatal alcohol exposure and increased risk of stillbirth.
BJOG 2012;119(8):945-52.
10. Institut national de prévention et d’éducation pour la
santé. Prévention de l’alcool pendant la grossesse. SaintMaurice : InVS, 2013. http://www.inpes.sante.fr/10000/
themes/alcool/prevention-grossesse.asp
11. Bailey BN, Delaney-Black V, Covington CY et al.
Prenatal exposure to binge drinking and cognitive and
behavioral outcomes at age 7 years. Am J Obstet Gynecol
2004;191(3):1037-43.
16 | La Lettre du Gynécologue • n° 388 - janvier-février 2014
12. National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism.
NIAAA Council approves definition of binge drinking. NIAAA
Newsletter 2004;3:3. http://pubs.niaaa.nih.gov/publications/Newsletter/winter2004/Newsletter_Number3.pdf
13. Substance Abuse and Mental Health Services Administration. Results from the 2012 National Survey on Drug Use
and Health: Summary of National Findings. 2013.
14. De Chazeron I, Llorca PM, Ughetto S et al. Is pregnancy
the time to change alcohol consumption habits in France?
Alcohol Clin Exp Res 2008;32(5):868-73.
15. De Genna NM, Larkby C, Cornelius MD. Early and
adverse experiences with sex and alcohol are associated
with adolescent drinking before and during pregnancy.
Addict Behav 2007;32(12):2799-2810.
16. Littner Y, Bearer CF. Detection of alcohol consumption
during pregnancy – current and future biomarkers. Neurosci
Biobehav Rev 2007;31(2):261-9.