L’ Dépistage gériatrique pour tous les patients âgés atteints

E. Carola
78 | La Lettre du Cancérologue • Vol. XXI - n° 1 - janvier 2012
RÉTROSPECTIVE 2011
Dépistage gériatrique pour
tous les patients âgés atteints
de cancer et autres actualités
Geriatric screening for older patients with cancer diseases
and other news
E. Carola*
* Unité pilote de coordination en
oncogériatrie, centre hospitalier de
Senlis. L’année 2011 a été francophone pour l’onco-
gériatrie avec les résultats de l’étude
ONCODAGE validant le G8 comme test de
dépistage gériatrique pour les patients âgés atteints
de cancer, mais aussi avec la création de la Société
francophone d’oncogériatrie, dont les journées
annuelles d’Échange de pratiques en oncogériatrie
(EPOG) ont concerné cette année la prise en charge
des cancers urologiques du sujet âgé, et enfin avec
le congrès de la Société internationale d’oncologie
gériatrique (SIOG) à Paris en cette fin d’année. À la
question “À quel âge sommes-nous ‘âgés’ ?”, force
est de constater que la réponse a passé la barre
des 70 ans et que nous allons vers le consensus
des 75 ans et au-delà, comme nous le recomman-
daient les gériatres. L’étude PRODIGE 20 (figure 1)
sur la faisabilité du bévacizumab en première ligne
métastatique chez le patient âgé atteint de cancer
colorectal ainsi que l’étude GERICO 10 (figure 2)
dans le cancer réfractaire de la prostate incluent
les patients à partir de 75 ans.
Étude ONCODAGE : le G8 outil
de référence pour le dépistage
en oncogériatrie (tableau)
Comme cela a été déjà développé dans les
“Compte-rendu et analyse du 47e Congrès améri-
cain en cancérologie” de La Lettre du Cancérologue
en juillet dernier, l’étude ONCODAGE − de grande
envergure − a inclus plus de 1 500 patients atteints
de tumeurs solides et de lymphomes, âgés de
70 ans et plus. Deux outils rapides d’évaluation,
le VES-13 et le G8, ont été comparés à l’évaluation
gériatrique standardisée (EGS). Le G8 avait une très
bonne sensibilité par rapport à l’EGS, supérieure à
celle du VES-13 (1).
Tableau. Échelle G8.
Items Réponses possibles et score
Le patient présente-t-il une perte d’appétit ?
A-t-il mangé moins ces 3 derniers mois en raison
d’unmanque d’appétit, de problèmes digestifs,
de difficultés de mastication ou de déglutition ?
0 : anorexie sévère
1 : anorexie modérée
2 : pas d’anorexie
Perte récente de poids (< 3 mois) 0 : perte de poids > 3 kg
1 : ne sait pas
2 : perte de poids entre 1 et 3 kg
3 : pas de perte de poids
Motricité 0 : du lit au fauteuil
1 : autonome à l’intérieur
2 : sort du domicile
Problèmes neuropsychologiques 0 : démence ou dépression sévère
1 : démence ou dépression modérée
2 : pas de problèmes psychologiques
Indice de masse corporelle (IMC, kg/m2) 0 : < 18,5
1 : 18,5-21
2 : 21-23
3 : > 23
Prend plus de 3 médicaments 0 : oui
1 : non
Le patient se sent-il en meilleure ou en moins
bonne santé que la plupart des personnes
deson âge ?
0 : moins bonne
0,5 : ne sait pas
1 : aussi bonne
2 : meilleure
Âge (ans) 0 : > 85
1 : 80-85
2 : < 80
Total 0-17

Figure 2. Étude GERICO 10 : méthodologie.
Toutes les 3 semaines
Critères SIOG
D’après Droz JP, Chalada A.
Management of metastatic
prostate cancer: the crucial role
of geriatric assessment. BJU Int
2008;101(Suppl.2):23-9.
Toutes les 3 semaines
Hebdomadaire
Hebdomadaire
Bras A
Bras A
Bras B
Bras B
60 mg/m2
60 mg/m2
35 mg/m2
35 mg/m2
35 mg/m2
35 mg/m2
75 mg/m2
75 mg/m2
35 mg/m2
35 mg/m2
35 mg/m2
35 mg/m2
10 mg/j
J – 28
10 mg/j
10 mg/j
10 mg/j
Docétaxel
Docétaxel
Docétaxel
Docétaxel
Prednisone
Prednisone
Prednisone
Prednisone
Groupe 1 (en bonne santé) • Comorbidité (CIRSG) grade 0, 1 ou 2
• Indépendant pour les IADL
• Pas de dénutrition
Groupe 2 (vulnérable : problème réversible) • Au moins 1 comorbidité (CIRSG) de grade 3
• Dépendant pour au moins 1 IADL (IADL < 4 et IADL ≥ 4)
• Dénutrition (∆P = 5 à 10 %) et 17 ≤ MNA < 24
Groupe 3 (fragile : problème non réversible) • Plusieurs comorbidités (CIRSG) de grade 3 ou au moins 1 de grade 4
• Dépendance pour au moins 1 ADL (ADL < 4)
• Altération cognitive (15 < MMS ≤ 24)
• Désorientation, confusion répétées
• Dénutrition sévère (∆P > 10 %) et MNA < 17
Groupe 4 (maladie terminale) • Phase terminale
• Alitement
• Comorbidités majeures (plusieurs CIRSG = 4)
• Altération cognitive (démence)
ADL: Activities of Daily Living ; CIRSG: Cumulative Illness Rating Scacle for Geriatrics ; IADL: Instrumental Activities of Daily Living ; MMS: Mini Mental State ; MNA:
Mini Nutritional Assessment .
Vulnérable
Fragile
Figure 1. Schéma de l’étude PRODIGE 20.
4 semaines Bévacizumab Chimiothérapie (LV5FU2s, FOLFOX4, FOLFIRIs)
INCLUSION
• 1 cure tous les 14 jours
• 6 mois de traitement minimum (ou jusqu’à progression)
• Pause thérapeutique au gré de l’investigateur et du patient après 6 mois de CT
AVANT INCLUSION C1 C2 C3 C4 C5 C6 C7 C8 C9 C10…
Examen clinique ✓✓✓✓✓✓✓✓✓✓
Bilan biologique ***✓***✓* *
Bandelette urinaire,
bilirubine
** ** ** ** ** ** ** ** ** **
Tomodensitométrie
thoraco-abdopelvienne
✓ ✓
Questionnaires patient
+ équipe
✓ ✓
* NF-plaquettes seulement. ** Bandelette urinaire si bévacizumab, bilirubinémie si irinotécan.
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Dépistage gériatrique pour tous les patients âgés atteints de cancer
etautres actualités
RÉTROSPECTIVE 2011
Deux outils de dépistage peuvent être proposés dès
aujourd’hui aux pratriciens oncologues, aux spécia-
listes d’organes ou aux chirurgiens, dans le cadre
du bilan initial d’un patient âgé atteint de cancer :
le G8 et le VES-13.
EPOG 2011 :
actualités urologiques
Avec plus de 60 000 nouveaux cas par an en France,
le cancer de la prostate a eu la part belle aux journées
EPOG durant lesquelles ont échangé oncologues,
gériatres, urologues et équipes paramédicales.
Cancer de la prostate du sujet âgé :
actualités chirurgicales,
radiothérapiques, médicales
La chirurgie est le seul traitement curatif prouvé
du cancer de la prostate, comme l’a rappelé
P. Mongiat-Artus ; elle améliore la survie globale et
spécifique (+ 7 % à 10 ans). La mortalité spécifique
reste, avec l’âge, une menace, qui pèse d’autant plus
si le grade est élevé.
Les pratiques de prise en charge évoluent chez les
patients de plus de 70 ans, en particulier dans la
tranche d’âge 70-74 ans. L’hormonothérapie reste
fréquemment proposée. La fréquence de prosta-
tectomie a triplé au cours des 10 dernières années
(selon l’Observatoire des pratiques en urologie).
La comparaison des 3 techniques chirurgicales (voies
rétropubienne, laparoscopique ou chirurgie robo-
tisée) ne retrouve pas de différence significative en
termes d’efficacité ; davantage de saignements sont
signalés avec la voie rétropubienne. La récupération
de la continence dans tous les cas est un peu plus
longue chez le patient de plus de 70 ans (2-4).
L’âge est un facteur de risque de mortalité péri-
opératoire de faible importance (5, 6). Les études
sur la mortalité postchirurgicale restent difficiles
d’interprétation du fait des biais de sélection (popu-
lation âgée opérée avec survie spontanée favorable).
La radiothérapie reste bien souvent la meilleure
indication chez les patients âgés, selon D. Azria.
Les méthodes nouvelles, et plus particulièrement
la radiothérapie conformationnelle avec modula-
tion d’intensité (RCMI), permettent de traiter de
façon quasi anatomique les volumes tumoraux que
constituent la prostate et les vésicules séminales.
Ainsi peut-on délivrer des doses plus élevées, donc
thérapeutiques, et protéger les organes sensibles.
L’équipe de Montpellier a traité 850 patients
T3N0M0 par RCMI entre mars 2001 et juillet 2011.
L’analyse des 373 premiers patients (dont 62 avaient
plus de 75 ans), avec un suivi médian de 47 mois,
retrouve une survie sans récidive biochimique à
5 ans de 82 % chez les patients jeunes versus 93 %
après 75 ans. La survie globale est comparable, de
l’ordre de 95 %, et les toxicités rectales tardives
de grade 2 ainsi que les toxicités urinaires sont de
l’ordre de 10 % quel que soit l’âge. La mise en place
initiale pour un traitement de cette qualité néces-
site 30 minutes pour s’assurer de la reproductibilité
ultérieure. Cela justifie une compliance physique
du patient.
Les progrès dans le traitement du cancer avancé
de la prostate ont été rapportés par S. Culine.
Dix pour cent des malades diagnostiqués le sont
au stade avancé. Le traitement de premier choix
reste l’hormonothérapie. Le docétaxel toutes les
3 semaines est la chimiothérapie de première ligne
chez les patients hormonoréfractaires. L’étude pivo-
tale n’a pas retrouvé de différence d’efficacité du
traitement en fonction de l’âge, mais elle portait
sur une population d’au moins 75 ans, ultrasé-
lectionnée (7). La SIOG a émis des recommanda-
tions pour cette situation intégrant les paramètres
gériatriques définissant la vulnérabilité et la fragi-
lité (8). L’étude GERICO 10, en cours, compare le
docétaxel hebdomadaire au docétaxel toutes les
3 semaines chez les patients vulnérables et fragiles
de 75 ans et plus. Une deuxième ligne de chimio-
thérapie est possible avec le cabazitaxel, mais les
adaptations thérapeutiques au patient âgé ne sont
pas connues (9). L’acétate d’abiratérone, nouvel
antiandrogène, allonge la survie en deuxième
ligne après le docétaxel (10). La tolérance de ces
2 dernières thérapeutiques n’a pas pas encore été
évaluée chez les personnes âgées. Il faut garder en
tête que, dans ces situations avancées, l’objectif
principal reste la qualité de vie. Dans ce contexte,
le dénosumab vient rejoindre l’acide zolédronique
dans les thérapies ciblées osseuses (11). Le choix
thérapeutique dépendra aussi du profil de tolérance
de ces molécules.
Cancer du rein du sujet âgé :
une révolution thérapeutique
L’incidence du cancer du rein augmente : 8 000 nou-
veaux cas ont été recensés en 2000 et plus de
10 000 en 2009. Sur le plan chirurgical, 3 attitudes
peuvent être envisagées dans le cas des petites

La Lettre du Cancérologue • Vol. XXI - n° 1 - janvier 2012 | 81
RÉTROSPECTIVE 2011
tumeurs rénales de moins de 4 cm qui voient leur
incidence augmenter : l’exérèse chirurgicale, le
traitement ablatif, la surveillance active. Chez
le patient âgé, les alternatives à une chirurgie
conventionnelle représentent souvent des options
à privilégier.
Y. Neuzillet a rappelé les indications des 2 tech-
niques de traitement ablatif, par radiofréquence et
par cryoablation.
➤ Petites tumeurs de moins de 3 cm de découverte
fortuite :
•patients âgés ;
• prédisposition génétique (risque de tumeurs
multiples) ;
•tumeurs bilatérales ;
•rein unique.
Le rationnel de ce traitement chez le patient âgé
découle d’une fragilité plus fréquente dans cette
population, d’une réduction fonctionnelle néphro-
nique liée à l’âge. Cette technique garde des réserves
chez le patient plus jeune du fait de données encore
parcellaires sur le long terme.
Quant à la surveillance active, elle est réservée
aux patients qui ont plus de 75 ans, qui présentent
des comorbidités importantes ou qui refusent un
acte chirurgical et chez lesquels sont découvertes
fortuitement des petites tumeurs de moins de 4 cm
(confirmées par l’histologie) du fait d’un temps de
doublement lent (12, 13). Ainsi, le traitement de
référence reste l’exérèse chirurgicale conservatrice
de principe pour ces petites tumeurs si l’espérance
de vie du patient est d’au moins 7 ans en l’absence
de comorbidités.
Le traitement chirurgical des tumeurs de grande
taille chez le patient de plus de 75 ans se justifie pour
prévenir les complications liées à l’évolution de la
maladie et éviter ainsi des hospitalisations répétées
et une dégradation de la qualité de vie.
Outre la néphrectomie conventionnelle, la néphrec-
tomie par cœlioscopie, moins invasive, est à privi-
légier chez ces patients, car elle réduit la durée
d’hospitalisation.
S. Négrier n’a pu que constater l’insuffisance des
données concernant les patients âgés de plus de
70 ans atteints de cancer du rein avancé dans les
essais de phase III concernant les nouvelles thérapies
ciblées, qui révolutionnent la prise en charge de cette
maladie jusqu’alors chimiorésistante. Cependant, les
analyses des sous-groupes âgés et les résultats des
programmes compassionnels semblent indiquer le
même degré d’efficacité chez les patients jeunes et
âgés (14-16).
Malgré une efficacité encourageante, S. Négrier
a rappelé la nécessaire prudence dans la décision
thérapeutique chez un patient âgé et la nécessité de
considérer les situations à risque : plus de 2 comor-
bidités, plus de 3 médicaments concomitants, un
contexte familial d’isolement ; l’association de
ces 3 facteurs constituent un très haut risque de
complications.
Cancer de la vessie :
améliorer les diagnostics précoces
Avec 7 800 nouveaux cas par an, le cancer de la
vessie est en 5e position des localisations de cancers
en France. P. Camparo a présenté l’étude réalisée
par l’équipe de Foch entre 2005 et 2010, qui a
porté sur 2 329 patients traités chirurgicalement
pour une tumeur de la vessie ; 260 (11,2 %) avaient
plus de 80 ans. Le sex-ratio était de 3 hommes
pour 1 femme. Parmi ces 260 patients âgés, 30 %
avaient des antécédents d’intoxication tabagique,
20 % une pathologie métabolique (diabète, obésité)
et 31 % une atteinte cardiovasculaire. En fait, 61 %
présentaient des morbidités multiples. Il s’agissait
essentiellement de carcinomes urothéliaux. Près de
1 cas sur 2 était de stade supérieur à PT2. Quarante-
trois pour cent des malades traités ont présenté
une récidive. L’impact sur la survie n’est pas encore
connu.
Pour les tumeurs vésicales superficielles, les indi-
cations des instillations ne sont pas adaptées en
fonction de l’âge du sujet et des comorbidités.
En l’absence de données scientifiques, on peut
proposer des instillations en fonction du risque
évolutif en les modulant selon l’âge physiologique
et les risques potentiels de cette prise en charge.
Pour les tumeurs à haut risque, la mitomycine C
reste le traitement préféré ; le BCG, en cas d’échec,
est possible mais justifie chez le patient âgé, pour
en améliorer la tolérance, une diminution de l’expo-
sition de la muqueuse au traitement, une réduction
des doses utilisées et une prophylaxie antibiotique
par quinolone.
La cystectomie totale reste le traitement de réfé-
rence du cancer de la vessie infiltrant non méta-
statique (17). Une analyse à partir de la base de
données SEER (Surveillance, Epidemiology and End
Results database) de 13 796 patients, dont 24 %
avaient plus de 80 ans, a montré le bénéfice sur la
survie globale d’un traitement chirurgical agressif.
Ce bénéfice est contrebalancé par davantage de
complications précoces dans les 90 jours après

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Dépistage gériatrique pour tous les patients âgés atteints de cancer
etautres actualités
RÉTROSPECTIVE 2011
l’opération (cardiovasculaires, iléus, infections,
complications sur le Bricker). L’évaluation du
patient avant la chirurgie est donc importante pour
réduire les risques opératoires. Des alternatives à
la cystectomie peuvent être envisagées en cas de
petite tumeur PT2, complètement réséquée lors
de la résection transurétrale (RTU).
SIOG 2011
L’oncogériatrie a produit cette année plus de
3 000 articles répertoriés dans PubMed.gov ;
150 publications environ concernent l’EGS, comme
l’a rappelé O. Saint-Jean qui a ouvert ce congrès.
La place de l’EGS dans le parcours oncogériatrique
améliore-t-elle le pronostic et raccourcit-elle, par
les interventions qu’elle engendre, la durée des
hospitalisations ?
Actualités chirurgicales
Les actualités chirurgicales prennent en compte
les mêmes préoccupations. R. Audisioa a abordé
3 questions :
➤ La chirurgie profite-t-elle aussi bien au sujet âgé
qu’au sujet jeune ?
➤L’âge est-il discriminatoire ?
➤ Quels sont les facteurs prédictifs de complica-
tions postopératoires ?
L’étude récente publiée par l’équipe new-yorkaise
sur la chirurgie lourde du cancer du pancréas (seul
traitement curatif) retrouve une médiane en survie
globale identique dans les groupes octogénaires et
plus jeunes, alors que le groupe âgé a un perfor-
mance status (PS) supérieur ou égal à 1 et un score
ASA de 3-4 plus fréquemment que les plus jeunes
(p < 0,01). L’hospitalisation est aussi plus longue
pour les octogénaires (20 versus 13,7 jours). Le
temps opératoire, le taux de résection portal, les
complications peropératoires ainsi que le stade de
résection chirurgical sont comparables (18). Si la
chirurgie lourde est possible, comme le montre cette
étude, il semblerait que la chirurgie thoracique chez
le sujet âgé reste sélective bien qu’elle améliore la
survie (19). Comment identifier les patients pouvant
en bénéficier ?
L’équipe urologique de Nashville (États-Unis)
a retrouvé une fois de plus le taux d’albumine
comme facteur prédictif de la mortalité post-
opératoire (20).
Ainsi les résultats de l’étude PREOP en cours sont
attendus pour offrir un outil de dépistage préopé-
ratoire (étude comparant EGS à GFI, VES-13, TUG).
La gériatrie au service de l’oncologie
L’équipe marseillaise conduite par F. Rétornaz
souligne l’impact décisionnel de l’évaluation géria-
trique sur le programme thérapeutique oncologique :
149 patients ayant une moyenne d’âge de 82 ans
ont eu une EGS à la demande de l’oncologue ou du
chirurgien. À l’issue de cette évaluation, 11 % des
patients ont reçu le traitement standard préconisé,
60,5 % une adaptation thérapeutique et 28 % une
alternative au traitement programmé.
L’autre versant largement développé au cours de ce
congrès concerne le dépistage des patients devant
bénéficier d’une évaluation gériatrique complète
chronophage, et la réponse a été validée par l’étude
ONCODAGE, entre autres.
Réflexions sur la prise en charge
des tumeurs complexes :
pancréas, métastases hépatiques,
système nerveux central
◆Pancréas
La gemcitabine en monothérapie reste le meilleur
traitement chez les patients âgés atteints d’un cancer
du pancréas en situation avancée. Dans l’étude de
Marechal, les patients de plus de 70 ans avec un PS
de 0 à 1 ont eu une tolérance similaire à celle des
patients plus jeunes, avec la même efficacité, mais
ont reçu plus souvent une dose réduite.
Une fois de plus, les données restent extrêmement
parcellaires, les populations concernées méritant
bien souvent, compte tenu du pronostic très sévère,
le respect de leur qualité de vie.
◆Chirurgie hépatique
La chirurgie des métastases hépatiques des cancers
colorectaux a fait d’énormes progrès au cours des
dernières années, profitant aux patients âgés,
dont le recours est passé de 5 % en 1990 à près de
30 % en 2010. L’étude multicentrique prospective
menée par R. Adam et al., qui concernait plus de
7 000 patients dont 1 600 âgés d’au moins 70 ans,
rapporte après chirurgie des métastases des taux
de survie de l’ordre de 50 % à 3 ans et de 35 % à
5 ans, similaires quel que soit l’âge (21). Ces résultats
confortent ceux de Y. Fong et al., qui ne retrouve