Cancer chez l’homme et retour à la sexualité DOSSIER THÉMATIQUE

170 | La Lettre du Cancérologue • Vol. XIX - n° 3 - mars 2010
DOSSIER THÉMATIQUE
La vie après le cancer
Cancer chez l’homme
et retour à la sexualité
Sexual health at the man after cancer
D. Habold 1, P. Bondil 2
1 Sexologue, centre hospitalier de
Chambéry.
2 Urologue, andrologue, cancéro-
logue, centre hospitalier de
Chambéry.
Le droit à la santé sexuelle
Au décours d’un cancer chez l’homme, la question
d’un retour à la sexualité peut se poser. Loin d’être
systématique, ce questionnement, lorsque le patient
ou le couple est en souffrance, doit être entendu
des professionnels. La réponse et le comportement
sexuels de l’homme peuvent en effet tous deux être
affectés par la maladie et nécessiter un accompa-
gnement.
Aidés des savoirs issus de l’expérience clinique onco-
sexologique et de nombreuses publications scienti-
fiques spécialisées en psycho-oncologie, oncologie
médicale et chirurgie, certains soignants formés
sauront prendre en charge les plaintes exprimées
par les patients ; les autres, simplement sensibilisés
et informés, sauront se montrer empathiques, poser
la bonne question, et orienter.
La guérison va ramener l’individu vers un nouvel état
de santé. En préambule à la constitution de l’Organi-
sation mondiale de la santé (OMS) en 1946, la santé
est définie comme “un état de complet bien-être
physique, mental et social, et ne consiste pas seule-
ment en une absence de maladie ou d’infirmité”. Cette
définition est précisée depuis 1974 par la notion de
santé sexuelle fondée sur trois points fondamentaux :
➤ “Une capacité de jouir et de contrôler le compor-
tement sexuel et reproductif en accord avec l’éthique
personnelle et sociale.
➤ Une délivrance de la peur, de la honte, de la culpa-
bilisation, des fausses croyances et des autres facteurs
psychologiques pouvant inhiber la réponse sexuelle
et interférer sur les relations sexuelles.
➤ La santé reproductive, nécessitant une absence
de troubles, de dysfonctions organiques, de maladies
ou d’insuffisances susceptibles d’interférer avec la
fonction sexuelle et reproductive.”
Ces trois points fondamentaux doivent être compris,
selon l’OMS, comme étant des droits de l’individu
et des devoirs de la société à leur égard.
Notre époque, notre société, la vie en couple
moderne fait de l’union de deux êtres autonomes et
désirants, reconnaissent et autorisent une sexualité
active au-delà de la procréation. La sexualité occupe
une place importante dans la vie des hommes, et le
retour à une vie normale inclut donc, pour un grand
nombre d’individus, la santé sexuelle.
Par ailleurs, les enquêtes sur la sexualité (1) montrent
que – sujet désormais un peu moins tabou – l’avance-
ment en âge n’est pas synonyme d’arrêt de l’activité
sexuelle, puisque, dans la population générale, 75 %
des sexagénaires et plus de la moitié des septuagé-
naires ont une vie sexuelle active et plus satisfaisante
que pour les générations passées, bien que faussée par
les stéréotypes sociétaux de performance et naturel-
lement modifiée par l’apparition de pathologies et de
leur cortège d’effets indésirables médicamenteux (2).
La génération de “l’amour libre” a désormais atteint
l’âge où les cancers sont fréquents, et notre société
reconnaît certainement aux personnes vieillissantes
un rôle d’amants sexuellement actifs (3).
Oui, le cancer est un accident
de la vie qui impacte
la sexualité
Le premier point à soulever est que l’atteinte sexuelle
est, dans le cancer, brutale. Contrairement au vieillis-
sement ou aux pathologies chroniques neurolo-
giques, vasculaires ou endocriniennes, le cancer et
la iatrogénie vont porter rapidement atteinte au
potentiel sexuel.

La Lettre du Cancérologue • Vol. XIX - n° 3 - mars 2010 | 171
Résumé
La sexualité est l’une des composantes de la santé et de la qualité de vie. La survenue brutale de la maladie
et les séquelles des thérapies vont pénaliser l’homme et ses partenaires pendant et après le cancer. Tantôt
d’ordre relationnel et psychologique, tantôt purement fonctionnelle, la plainte du patient doit être prise
en charge dans un objectif de réadaptation et de réinsertion sexuelle par des professionnels informés et
formés. La connaissance des pronostics et des dysfonctions sexuelles attendus dans le traitement d’un
cancer en fonction du terrain et de la localisation permet d’éclairer l’homme et son aidant, et de conforter
un projet de vie naissant. Ce dispositif sexologique d’aide à l’individu et aux couples en soins de support
en oncologie permet alors aux patients, proches, associations et professionnels d’autoriser et d’organiser
la prise en charge de la santé sexuelle à partir de connaissances partagées entre spécialistes du cancer et
l’ensemble des acteurs de santé coordonnés par le médecin de famille. Le retour à la sexualité, lorsqu’il
n’est pas spontanément le fruit d’une adaptation vécue sans détresse, doit pouvoir bénéficier d’un soin
de support identifié tout au long du parcours de soins.
Mots-clés
Santé sexuelle
Cancer
Dysfonctions sexuelles
Soins de support
Onco-sexologie
Adaptation
Réinsertion
Formation
Highlights
Sexuality is one of the constitu-
ents of health and quality of
life. The sudden occurrence
of the disease and the after-
effects of the therapies are
going to penalize the patient
and his partners during
and after the cancer. Either
subordinate to relational
and psychological disorders,
or functional, informed and
trained professionals have to
listen the complaint of the
patient in order to take care
in an objective of rehabilita-
tion and sexual reintegration
by. The knowledge of the fore-
casts and sexual dysfunctions
which are known in the treat-
ment of cancer according to
the ground and to the location
agree informing the man and
his close friend, and is able to
consolidate a rising life project.
This individual and couples help
is used to be organised like an
oncology support care which
allows patients, close relations,
associations and professionals
to organize the sexual health
coverage. Knowledge shared
between specialists and all
the actors of health will help
the man who can’t find a no
suffering adjustment.
Keywords
Sexual health
Cancer
Sexual dysfunction
Support care
Onco-sexology
Adjustment
Reintegration
Education
Les résultats de la première grande enquête repré-
sentative (4) de l’ensemble des malades du cancer
réalisée en 2004 sur les conditions de vie deux ans
après le diagnostic de cancer nous éclairent en faisant
le constat suivant :
➤ 2 ans après le diagnostic de cancer, 43 % des
personnes se déclarent guéries (ce qui est cohé-
rent avec les taux de survie relative constatés : chez
l’homme 68 % à 1 an et 44 % à 5 ans) ;
➤la survenue d’un cancer chez l’un des conjoints
préserve et renforce le couple (et encore plus quand
c’est l’homme qui est malade et quand une activité
sexuelle régulière préexistait) ;
➤ si la qualité de vie physique est plus ou moins
altérée selon la localisation des cancers, la qualité
de vie mentale n’est influencée par aucune variable
clinique ;
➤65 % des patients déclarent que le cancer (non
pelvien dans l’étude) a eu des conséquences péna-
lisant leur vie sexuelle actuelle ;
➤ les cancers de la cavité pelvienne arrivent en
tête en termes de conséquences négatives sur la
vie sexuelle des personnes (89 % des hommes), 44 %
des hommes potentiellement actifs se déclarent
encore très gênés 2 ans après hors ces localisations.
Aux facteurs communs aux hommes et aux femmes
associés à une vie sexuelle dégradée, liés à la gravité
de la maladie et aux traitements (pronostic défavo-
rable, chimiothérapie, séquelles gênantes, consom-
mation de psychotropes [5], désinsertion sociale et
professionnelle, inactivité sexuelle), s’ajoutent des
facteurs spécifiques aux hommes : niveau d’études
bas et insatisfaction vis-à-vis des informations
apportées par l’équipe médicale, importance de la
sexualité comme composante essentielle du rôle
masculin.
Quels que soient l’âge et la biographie sexuelle de
l’homme, il est extrêmement fréquent que l’intérêt
sexuel s’effondre à l’annonce du cancer. Quand bien
même l’angoisse engendrée trouverait compensa-
tion dans une hypersexualité de réassurance, il n’est
pas certain que la ou le partenaire se trouve dans
des dispositions favorables à Eros (6). La peur du
pronostic et les bouleversements engendrés par la
maladie dans la vie professionnelle, sociale, écono-
mique et familiale sont de nature à perturber les
pouvoirs du couple et dans le couple, reléguant
souvent la sexualité à un hypothétique futur et
grevant d’autant les chances d’une reprise facile
de l’activité sexuelle.
Au-delà de l’annonce et de la réelle compréhension
des enjeux thérapeutiques (7), le parcours de soins du
patient va très certainement être jalonné d’incerti-
tudes, de questionnements non exprimés, mais aussi
de douleurs, de fatigue, d’épisodes anxio-dépressifs.
Ces états peu propices au lâcher-prise et au maintien
d’une activité sexuelle vont être aggravés par des
atteintes fonctionnelles (spécifiques et d’ampleur
imprévisible pour une personne donnée) engen-
drant des plaintes qui, bien qu’attendues, ne sont
pas toujours entendues. Anticiper et aborder très
tôt, et tout au long de la prise en charge en soins
de support, avec les patients et leurs proches, les
conséquences pénalisant la sexualité est aussi
indispensable que d’informer sur les possibilités de
réadaptation et de réinsertion sexuelle.
Adaptation et réadaptation
Chez un individu dont l’avenir de la santé sexuelle
dépendra des vulnérabilités préexistantes et des
représentations qu’il a de la sexualité, une approche
diachronique des symptômes rapportés est indispen-
sable pour repérer les besoins adaptatifs (8). Ces ajus-
tements vont également souvent devoir s’inscrire dans
le système du couple, qui va subir des changements
dans la relation affective à l’occasion du cancer (9).
Certains patients vont profiter de cet accident de vie
pour trouver un arrangement acceptable dans l’arrêt
d’une sexualité partagée dans le renforcement du
lien affectif. Cette résignation singulière est parfois la
conséquence logique d’une histoire de vie, d’une ciné-
tique de couple et de famille avec moins de sexualité
et plus de tendresse, plus de tolérance. A contrario,
le renoncement peut être consécutif à un manque
d’information, d’espoir ou à la non-verbalisation de
la permission de poursuite d’activité sexuelle. L’ex-
tinction progressive de la relation sexuelle s’impose
alors à l’autre, laissant la place à d’autres formes
d’expression entraînant décalages et violences.
D’autres vont franchir cette épreuve sans se poser de
questions, acceptant le verdict des conséquences au
regard d’une guérison tant espérée. Le système de

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Cancer chez l’homme et retour à la sexualité
DOSSIER THÉMATIQUE
La vie après le cancer
fonctionnement dans lequel l’homme évolue avant,
pendant et après le cancer permet au patient et à
ses partenaires d’accepter des pertes et un handicap
auxquels ils s’adaptent sans souffrance perçue.
Cependant, lorsque les séquelles organiques modi-
fient les réactions sexuelles jusqu’alors familières
du patient, perturbant de fait la relation à soi et à
l’autre, le recours à une aide spécialisée est indiqué.
Tantôt reproductif, tantôt récréatif, ce besoin de
sexualité peut également dévoiler un besoin profond
de partage, ou encore une vérification identitaire ou
culturelle de sa masculinité. La réadaptation pour
une réinsertion sexuelle nécessite alors une prise en
charge éclairée. Ce nécessaire élan vital peut révéler
un réel besoin de se sentir exister, y compris, pour
certains, dans les derniers instants souhaités d’un
stade terminal pour lequel on ne peut exclure un
retour à une certaine forme de sexualité.
D’autres fois encore, le cancer et ses traitements,
vécus avec violence par le patient et son entourage
direct, peuvent entraîner un traumatisme assorti
d’un sentiment de culpabilité ou de faute. Le sens
donné à la vie et la représentation identitaire s’en
trouvent altérés, grevant d’autant les possibilités
de retour à une sexualité sans l’aide d’une psycho-
thérapie.
Une offre soignante qui n’est pas encore
à la hauteur de la demande
Sans surprise, devant l’impact important du cancer
sur la santé sexuelle, même lorsqu’il n’y a pas “d’at-
teinte fonctionnelle”, la demande de retour à une vie
“normale” est portée par de nombreuses associations
de malades (La Ligue nationale contre le cancer,
Vivre comme avant, Jeunes Solidarité Cancer, etc.)
et légitimée par l’extraordinaire amélioration des
traitements du cancer depuis 20 ans.
Le rapport 2009 de l’Institut national du cancer
concernant la situation du cancer en France (10)
apporte encore les données suivantes :
➤ Trois millions de Français ont ou ont eu un
cancer, soit potentiellement 1 adulte homme ou
femme concerné sur 10. L’âge moyen au moment
du diagnostic chez l’homme est de 67 ans.
➤ La charge symbolique associée au cancer reste
puissante ; 6,7 % des Français (extrêmes d’âge et
fragilité économique prédominants) croient en outre
à la contagion de certains cancers.
➤La représentation sociale a évolué en 10 ans : le
sentiment de relégation sociale n’a plus cours, de
même que le cancer n’est plus incurable.
➤ Malgré une opinion générale positive sur l’amé-
lioration des soins, une perception critique de la rela-
tion aux médecins est exprimée : 61,7 % des patients
estiment qu’ils subissent les traitements prescrits
par les médecins, sans pouvoir donner leur avis, les
médecins étant perçus comme se concentrant sur
le cancer en oubliant le malade.
En matière de prise en charge des troubles sexuels,
la lisibilité de l’offre est insuffisante. Ni le malade,
ni le proche, ni l’oncologue ne savent s’orienter. Cela
renvoie à la question de la mise en place structurée
de l’offre de soins de support en sexologie. Offrir
un espace-temps reconnu dans lequel le patient
est autorisé à aborder ses problématiques propres,
auprès de soignants qui ont dépassé leurs propres
résistances en ayant bénéficié de formations dans
les savoirs, savoir-faire et savoir être, est désormais
indispensable.
Les besoins des soignants en matière de formation
à une prise en charge de la plainte sexuelle sont
criants, aggravés par la forte implication personnelle
et pédagogique à laquelle renvoie l’évocation des
troubles sexuels (11).
Au-delà d’une attitude empathique et de la sensi-
bilisation aux difficultés sexuelles rencontrées au
décours d’un cancer, la prise en charge du patient
bénéficierait de l’existence d’un véritable RESO
(Répertoire des experts dans le support onco-sexo-
logique disponible dans chaque territoire de santé).
L’affichage de ce RESO permettrait aux soignants,
associations et malades d’être accompagnés dans
la réparation et le retour à une santé sexuelle. Il
pourrait également bousculer la réserve médicale
constatée dans l’abord de cette dimension, faite
de résistances et de méconnaissances, en facilitant
l’organisation d’enseignements professionnels
spécialisés.
La bonne connaissance (12) de la physiologie des
réactions sexuelles chez l’homme (phases du désir,
de l’excitation, du plateau, de l’orgasme et de la
résolution) ainsi que celle des séquelles sexuelles
en fonction de la localisation (13) font partie des
savoirs à acquérir pour appréhender le retour à la
sexualité de l’homme.
Cancers des organes sexuels
et de la relation
Chacune des localisations figurant dans le tableau
constitue très directement une atteinte de la sphère
de l’intime et est susceptible d’entraîner des diffi-
cultés dans le retour à la sexualité.

La Lettre du Cancérologue • Vol. XIX - n° 3 - mars 2010 | 173
DOSSIER THÉMATIQUE
Cancer de la prostate
Tristement leader des taux d’incidence et provo-
quant plus de 60 000 nouveaux cas par an, le cancer
de la prostate est, en dépit de tous les efforts des
thérapeutes, pourvoyeur de dysfonctions sexuelles
majeures, chez des patients dépistés de plus en plus
jeunes. Quel “repas de chasse”, véritable groupe
de parole, ne voit pas arriver dans la discussion les
échanges complices et désemparés des participants
sur le sujet des petits ennuis de fuites ou d’impuis-
sance ? Il y a seulement 10 ans, combien de patients
n’avaient encore pour seule réponse que d’oublier
la sexualité ? L’annonce d’un cancer de prostate,
redoutée par tant d’hommes lors du dépistage systé-
matique, va être suivie dans un temps très court des
premiers constats de séquelles des traitements. La
iatrogénie est ici bien présente et brutale, avec son
cortège de risques d’incontinence, de dysfonctions
érectiles et de modifications éjaculatoires, mais aussi
de troubles du désir sexuel, de modifications anato-
miques et de douleurs. Certains patients, opérés il y
a plus de dix ans, viennent désormais consulter pour
envisager une reprise de leur sexualité. Les urolo-
gues et l’entourage soignant savent actuellement
proposer une stratégie de réhabilitation précoce pour
informer et préserver le potentiel sexuel.
Certains facteurs pronostiques positifs se dégagent
(absence de comorbidités, bonne fonction érectile
préopératoire, jeune âge du patient, présence d’une
partenaire et de libido), et il est primordial d’en faire
l’évaluation pour appréhender les chances et les
modalités de retour à la sexualité.
Selon les options thérapeutiques, souvent
combinées, plusieurs cas de figure se présentent.
◆◆Prostatectomie◆radicale (14)
Le geste chirurgical visant une compatibilité anato-
mopathologique avec la conservation des bandelettes
latérales, les conséquences attendues du geste sont :
➤ Une incontinence urinaire présente une fois sur
deux, diurne, nocturne, et coïtale, généralement
régressive, mais facteur de dépréciation de la
confiance et associé à des perceptions et interpré-
tations négatives sur la relation. Le suivi et l’amé-
lioration de la continence, les conseils de vidange
de vessie ou d’utilisation de préservatifs sont de
nature à ramener le patient vers des conditions plus
favorables à la reprise d’une sexualité satisfaisante.
➤ Une dysfonction érectile (20 à 90 % des cas
selon la technique) secondaire aux lésions neurolo-
giques périphériques, à la neuropraxie et aux lésions
vasculaires artérielles et tissulaires locales. Cette
“impuissance” provoquée, qu’il est important de
mesurer, va se résorber naturellement pour partie
en deux ans, mais la récupération érectile va parti-
culièrement profiter d’une stratégie de rééducation
active précoce soutenue par des injections intraca-
verneuses de prostaglandines E1 (remboursées par la
Sécurité sociale dans cette indication) ou la prescrip-
tion d’inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5
(IPDE5). Ils pourront être associés ou complétés par
d’autres techniques de type vacuum ou prothèse
pénienne en seconde intention.
➤ Un raccourcissement du pénis et une sensation
de pénis froid, consécutifs à la fibrose caverneuse
entraînée par les lésions neuro-vasculaires et favo-
risée par le défaut d’érection.
➤Des dysorgasmies (15) pour 80 % des patients,
dominées par le constat de l’anéjaculation secon-
daire à la suppression tissulaire prostatique, des
Tableau. Cancers de la sphère sexuelle chez l’homme (La situation du cancer en France en 2009, INCA).
Localisation Nombre de nouveaux cas
annuels
Âge moyen
au diagnostic
Taux d’incidence standardisé
monde (homme-femme)
Survie relative
à 1 et 5 ans
Prostate 62 000 71 ans 121,2 94 %-80 %
Testicule 2 000 36 ans 6,4 98 %-95 %
Verge < 500 65 ans 1,3 95 %-85 %
Sein 500 66 ans 1-101,5 97 %-95 %
Vessie 8 000 71 ans 14,6-2,1 82 %-60 %
Colo-rectal 20 000 70 ans 37,7-24,5 79 %-55 %
Lèvre, bouche, pharynx 9 500 60 ans 21,5-5,2 Lèvre : 99 %-95 %
Langue : 69 %-35 %
Pharynx : 76 %-41 %
Larynx 3 200 63 ans 7,1-1,0 84 %-54 %
Peau 3 300 60 ans 7,6-8,8 95 %-83 %

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Cancer chez l’homme et retour à la sexualité
DOSSIER THÉMATIQUE
La vie après le cancer
modifications de l’intensité du plaisir malgré le
maintien des phénomènes orgastiques réflexes, des
douleurs d’origine multifactorielle souvent perçues
au niveau du pénis ou du rectum. Leur prise en charge
peut relever de traitements pharmacologiques et
d’une sexothérapie.
➤ Des troubles du désir sexuel, en grande partie d’ori-
gine psychologique, dus à l’impact de la maladie et à
la perception brutale d’une diminution de puissance,
avec diminution de l’estime et de la confiance en soi.
◆◆Radiothérapie◆externe◆et◆radiothérapie◆◆
interstitielle
La radiothérapie externe conformationnelle va
entraîner des effets aigus de type asthénie, diarrhées,
rectite ou cystite radique altérant la relation, et des
effets tardifs d’installation progressive de plusieurs
mois portant sur la fonction érectile et en rapport
avec les atteintes micro-vasculaires. La récupéra-
tion spontanée se révèle meilleure lorsqu’il existe
des érections nocturnes avant la radiothérapie ; la
surveillance de l’évolution de cette dysfonction
érectile doit être doublée d’une attention portée
aux troubles de l’éjaculation.
Concernant les curiethérapies, 75 % des hommes
sexuellement actifs conservent une éjaculation, avec
parfois une diminution du volume de l’éjaculat ou
du plaisir ressenti. Un patient sur trois décrit des
éjaculations douloureuses, celles-ci s’améliorant
en général en quelques mois et n’altèrant pas la vie
sexuelle ultérieure.
◆◆Ultrasons◆focalisés
Le traitement par Ablatherm® HIFU est également
susceptible d’entraîner une dysfonction érectile du
fait du traitement global de la glande.
◆◆Hormonothérapie
L’administration temporaire d’antiandrogènes ou
d’agonistes de la LH-RH entraîne, indépendamment
des autres traitements du cancer, un déclin significatif
de la libido, avec baisse du désir, de la qualité et de la
fréquence des érections, de la fréquence de l’initiative
des relations, de la masturbation et des fantasmes.
Associées aux modifications corporelles inhérentes à
la castration, ces perturbations, régressives à l’arrêt
du traitement, sont source de détresse psycholo-
gique, d’interprétations dans le couple et d’anxiété
concernant les futures performances sexuelles.
On le voit, le choix éclairé du type de prise en
charge, afin de préserver la qualité de vie sexuelle
sans compromettre le résultat oncologique, est un
réel enjeu.
Cancer du testicule
La maladie, qui touche 2 000 hommes – souvent
jeunes – chaque année, impose, du fait du carac-
tère embryonnaire du tissu, une prise en charge
oncologique urgente, particulièrement difficile
à vivre lors de l’annonce, car survenant dans une
dynamique de vie et de couple faite de projets et
d’insouciance physique. Nonobstant le très bon
pronostic de ce cancer, la maladie, son traitement
chirurgical, la radiothérapie externe dans les sémi-
nomes, les chimiothérapies dans les tumeurs non
séminomateuses, entraînent, chez plus d’un patient
sur quatre bénéficiant d’un traitement combiné,
une altération de la sexualité portant sur le désir,
l’érection et l’éjaculation.
Certes, la castration chirurgicale unilatérale – bien
qu’à l’origine de modifications de l’image pour 50 %
des patients – est habituellement bien mieux vécue
que la perte de la fonction érectile en termes de
charge émotionnelle. La symbolique de puissance
et la représentation de la masculinité auprès des
deux sexes passent en effet par le phallus érigé plus
que par le contenu des bourses. L’accompagnement
médico-psychologique doit pouvoir se faire encore
longtemps après la guérison, car il s’agit d’entendre
et de devancer les questionnements de nature à
perturber la sexualité des patients et des partenaires.
Au-delà d’une reconstruction esthétique facilitée
par l’excellente tolérance des implants testiculaires,
la confiance en soi doit être restaurée, à partir de
2 éléments de support.
◆◆Envisager◆la◆vie◆sexuelle◆future
➤ Autoriser la reprise d’activité sexuelle et le
dialogue entre partenaires : le sentiment de culpa-
bilité de l’homme et les fausses croyances doivent
être repérés. Favorisées par une cryptorchidie, une
atrophie post-traumatique ou infectieuse, les ques-
tions de l’apparition du cancer, du risque de récidive
et de la non-contagion à la partenaire doivent être
abordées au cours de l’entretien.
➤Évaluer médicalement les plaintes sexuelles en
intégrant que la présence du second testicule et
l’adaptation de l’axe hypothalamo-hypohyso-gona-
dique garantissent l’imprégnation androgénique
nécessaire au bon déroulement de l’ensemble des
réactions sexuelles de l’homme. Si la capacité de
production de fantasmes reste fonctionnelle, l’ima-
ginaire érotique peut néanmoins être affecté par
des pensées parasites en rapport avec des peurs
engendrées par le cancer. L’érection est normale-
ment inchangée, l’ascension testiculaire unilatérale