Infection aiguë des parties molles

tumeurs des os primitives et secondaires
Infection aiguë des parties molles
(abcès, panaris, phlegmon des parties molles).
1. Généralités – Définitions
Les panaris sont des pathologies fréquentes. Il s'agit d'affections nécrosantes des constituants du
doigt. Ces lésions sont d'autant plus graves qu'elles touchent souvent le travailleur manuel et la
main dominante. Le traitement doit être précoce car l'évolution se fait vers des complications très
graves pouvant être responsable de la perte de fonction du doigt concerné.
Rappels anatomiques
En face palmaire , trois loges sont décrites au niveau de la paume de la main : l'éminence
thénar, la loge palmaire moyenne et l'éminence hypothénar.
Des gaines synoviales digitales et digito-carpiennes sont décrites:
• les tendons fléchisseurs des doigts médians sont entourés d'une gaine digitale étendue
de la base de la troisième phalange ou phalange distale au pli de flexion palmaire inférieur.
Cette gaine , tapissée d'une synoviale, délimite une cavité virtuelle remplie de liquide
synovial.
Fig. 1 et 2 : Gaines digitales et digito-carpiennes
• Au niveau du pouce et de l'auriculaire, les gaines sont dites digito-carpiennes, leur cul de
sac proximal se situant jusqu'à trois travers de doigts au dessus du pli de flexion du
poignet. Ces deux gaines radiales et cubitales communiquent entre elles dans 15% des
cas, cette variation anatomique pouvant être responsable de phlegmons à bascule .

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• Au niveau de la face dorsale , il n'existe pas de panicule adipeux en profondeur, ce qui
explique la diffusion rapide de certaines infections aux plans profonds et des lésions
articulaires et tendineuses intéressant l'appareil extenseur.
Les parties molles péri-unguéales constituent un site microbien habituel expliquant la
fréquence des panaris péri-unguéaux. La survenue d'une ostéite de la houppe
phalangienne est favorisée par l'absence de périoste à ce niveau
Physiopathologie
La colonisation bactérienne saprophyte de la main est essentiellement constituée de
Staphylocoque epidermidis non pathogène. D'autres germes sont rencontrés de manière
transitoire avec par ordre de fréquence : le staphylocoque aureus dans 70 % des cas, le
streptocoque A (20 %), les entérobactéries en particulier les bacilles Gram négatif de la
flore intestinale. Ces germes transitoires sont potentiellement pathogènes. Les anaérobies
sont rares (piqûre anatomique) mais graves, faisant courir le risque de toxi-infection.
Les panaris sont le plus souvent la conséquence d'une inoculation septique traumatique
survenant soit dans le cadre d'une piqûre septique ou de soins de manucure. Plus rarement
ces infection surviennent au cours d'infections dermatologiques comme un périonyxis ou un
eczéma surinfecté.
Les phlegmons des gaines sont le fait, le plus fréquemment, d'une inoculation septique
primitive par morsure animale ou humaine ou par plaie pénétrante septique ou iatrogène
(chirurgie tendineuse). Une inoculation secondaire à partir d'un foyer septique contigu
(panaris , cellulite…) est également possible.
2. Les panaris
2.1 Diagnostic clinique
L'évolution naturelle d'un panaris s'effectue en deux stades quelques jours après
l'inoculation.
- le stade phlegmasique ou stade d'invasion
- le stade de collection ou stade de maturité
Au stade d'invasion , les signes sont frustres voire la plupart du temps absents.
L'inoculation septique est méconnue et doit être recherchée systématiquement à
l'interrogatoire et localement. Le stade phlegmasique est celui de l'installation des signes
locaux sans signes généraux. Parfois il existe un décalage thermique . Classiquement le
patient présente des douleurs modérés diurnes, sourdes avec les signes cardinaux de
l'inflammation locale ; chaleur, douleur, rougeur, tuméfaction. Une adénopathie de

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drainage peut être retrouvée mais les signes loco-régionaux sont habituellement absents.
On doit s'attacher à rechercher systématiquement une porte d'entrée et d'éventuelles
lésions associées en particulier une seconde localisation .
A la phase d'état , le tableau est complété par des signes infectieux généraux avec une
hyperthermie et une accentuation de la symptomatologie loco-régionale. On doit s'attacher
à rechercher des antécédents récents de piqûre septique. Les douleurs sont violentes ,
lancinantes, pulsatiles et insomniantes.
Localement, la peau est chaude , tendue. Si le panaris se situe au niveau de la pulpe, on
peut retrouver une perte de la pseudo-fluctuation de la pulpe. S'il s'agit d'un panaris de la
première phalange, l'œdème est prédominant à la face dorsale de P1, le doigt est en demi-
flexion mais ce flexum est réductible et il n'existe pas de point douloureux au cul-de-sac
supérieur de la gaine.
On peut palper des adénopathies axillaires, épitrochléennes ou retrouver à l'inspection une
traînée de lymphangite (Fig. 3). Enfin sur le plan général, la fièvre se situe entre 38 et 39°.
Le bilan biologie met en évidence une hyperleucocytose avec polynucléose.
Fig. 3 : Traînée de lymphangite
Le bilan d'un panaris doit comporter
Un examen clinique associant l'interrogatoire, un examen local, régional et général avec
prise du pouls et de la tension artérielle.
Des radiographies de la main de face et de profil sont systématiquement demandées à la
recherche de signes d'ostéite phalangienne.
Le bilan biologique associera un bilan infectieux avec une numération formule sanguine
mais également un bilan pré-opératoire type groupe rhésus hématocrite, ionogramme et
bilan d'hémostase. Une glycémie sera demandée dans le cadre de la recherche d'un terrain
favorisant notamment diabétique.
Les formes topographiques de panaris

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On distingue :
- Les panaris superficiels peuvent se situer dans la région unguéale , au niveau de la face
palmaire ou de la face dorsale des doigts.
- Les panaris sous-cutanés
- Les panaris profonds
Fig. 4 : Formes
topographiques
2.2 Les panaris superficiels
Parmi les panaris de la région unguéale, on décrit :
Les panaris périunguéaux , classique tourniole qui peuvent fuser sous l'ongle et se
compliquer d'ostéite.
Fig.5 : Panaris périunguéaux
Les panaris sous-unguéaux peuvent succéder à une contamination directe ou être
associés un panaris péri-unguéal. Les panaris péri-unguéaux et sous-unguéaux qui
représentent 70% des cas.

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Fig. 6 : Panaris sous-unguéaux
Les périonyxis aiguës se présentent sous la forme d'une tuméfaction rouge et
douloureuse. Elles sont très rares chez l'adulte , fréquents chez l'enfant. Elles peuvent
altérer très rapidement la matrice unguéale entraînant une déformation définitive de
l'ongle. Les périonyxis subaiguës et chroniques font suite à une inoculation personnelle ou
par manucure. L'inflammation douloureuse cède dans les jours qui suivent à l'émission
d'une goutte de pus puis des accès se reproduisent à intervalles réguliers. Entre les accès,
la matrice est épaissie et douloureuse à la palpation. Les prélèvements bactériologiques
doivent être effectués en piquant la peau sus-matricielle, les prélèvements mycologiques
en curetant la rainure proximale à la curette. Si l'origine est bactérienne, le staphylocoque
doré est le germe préférentiel et le traitement est local par immersion trois fois par jour
dans un bain d'antiseptique ,ceci étant poursuivi pendant deux mois. Si l'origine est
mycologique (Candida albicans) un traitement antifongique est la règle.
Les panaris de la face palmaire du doigt regroupent les panaris érythémateux ,simple
rougeur superficielle et les panaris phlycténoïdes, petite phlyctène à liquide purulent qui
peuvent masquer des panaris sous-cutané. Il s'agit d'un classique panaris en bouton de
chemise qui communique par un fin pertuis avec les parties molles sous-cutanées.
Fig. 7 : Panaris phlycténulaire