Infection aiguë des parties molles
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tumeurs des os primitives et secondaires Infection aiguë des parties molles (abcès, panaris, phlegmon des parties molles). 1. Généralités – Définitions Les panaris sont des pathologies fréquentes. Il s'agit d'affections nécrosantes des constituants du doigt. Ces lésions sont d'autant plus graves qu'elles touchent souvent le travailleur manuel et la main dominante. Le traitement doit être précoce car l'évolution se fait vers des complications très graves pouvant être responsable de la perte de fonction du doigt concerné. Rappels anatomiques En face palmaire , trois loges sont décrites au niveau de la paume de la main : l'éminence thénar, la loge palmaire moyenne et l'éminence hypothénar. Des gaines synoviales digitales et digito-carpiennes sont décrites: • les tendons fléchisseurs des doigts médians sont entourés d'une gaine digitale étendue de la base de la troisième phalange ou phalange distale au pli de flexion palmaire inférieur. Cette gaine , tapissée d'une synoviale, délimite une cavité virtuelle remplie de liquide synovial. Fig. 1 et 2 : Gaines digitales et digito-carpiennes • Au niveau du pouce et de l'auriculaire, les gaines sont dites digito-carpiennes, leur cul de sac proximal se situant jusqu'à trois travers de doigts au dessus du pli de flexion du poignet. Ces deux gaines radiales et cubitales communiquent entre elles dans 15% des cas, cette variation anatomique pouvant être responsable de phlegmons à bascule . tumeurs des os primitives et secondaires • Au niveau de la face dorsale , il n'existe pas de panicule adipeux en profondeur, ce qui explique la diffusion rapide de certaines infections aux plans profonds et des lésions articulaires et tendineuses intéressant l'appareil extenseur. Les parties molles péri-unguéales constituent un site microbien habituel expliquant la fréquence des panaris péri-unguéaux. La survenue d'une ostéite de la houppe phalangienne est favorisée par l'absence de périoste à ce niveau Physiopathologie La colonisation bactérienne saprophyte de la main est essentiellement constituée de Staphylocoque epidermidis non pathogène. D'autres germes sont rencontrés de manière transitoire avec par ordre de fréquence : le staphylocoque aureus dans 70 % des cas, le streptocoque A (20 %), les entérobactéries en particulier les bacilles Gram négatif de la flore intestinale. Ces germes transitoires sont potentiellement pathogènes. Les anaérobies sont rares (piqûre anatomique) mais graves, faisant courir le risque de toxi-infection. Les panaris sont le plus souvent la conséquence d'une inoculation septique traumatique survenant soit dans le cadre d'une piqûre septique ou de soins de manucure. Plus rarement ces infection surviennent au cours d'infections dermatologiques comme un périonyxis ou un eczéma surinfecté. Les phlegmons des gaines sont le fait, le plus fréquemment, d'une inoculation septique primitive par morsure animale ou humaine ou par plaie pénétrante septique ou iatrogène (chirurgie tendineuse). Une inoculation secondaire à partir d'un foyer septique contigu (panaris , cellulite…) est également possible. 2. Les panaris 2.1 Diagnostic clinique L'évolution naturelle d'un panaris s'effectue en deux stades quelques jours après l'inoculation. - le stade phlegmasique ou stade d'invasion - le stade de collection ou stade de maturité Au stade d'invasion , les signes sont frustres voire la plupart du temps absents. L'inoculation septique est méconnue et doit être recherchée systématiquement à l'interrogatoire et localement. Le stade phlegmasique est celui de l'installation des signes locaux sans signes généraux. Parfois il existe un décalage thermique . Classiquement le patient présente des douleurs modérés diurnes, sourdes avec les signes cardinaux de l'inflammation locale ; chaleur, douleur, rougeur, tuméfaction. Une adénopathie de tumeurs des os primitives et secondaires drainage peut être retrouvée mais les signes loco-régionaux sont habituellement absents. On doit s'attacher à rechercher systématiquement une porte d'entrée et d'éventuelles lésions associées en particulier une seconde localisation . A la phase d'état , le tableau est complété par des signes infectieux généraux avec une hyperthermie et une accentuation de la symptomatologie loco-régionale. On doit s'attacher à rechercher des antécédents récents de piqûre septique. Les douleurs sont violentes , lancinantes, pulsatiles et insomniantes. Localement, la peau est chaude , tendue. Si le panaris se situe au niveau de la pulpe, on peut retrouver une perte de la pseudo-fluctuation de la pulpe. S'il s'agit d'un panaris de la première phalange, l'œdème est prédominant à la face dorsale de P1, le doigt est en demiflexion mais ce flexum est réductible et il n'existe pas de point douloureux au cul-de-sac supérieur de la gaine. On peut palper des adénopathies axillaires, épitrochléennes ou retrouver à l'inspection une traînée de lymphangite (Fig. 3). Enfin sur le plan général, la fièvre se situe entre 38 et 39°. Le bilan biologie met en évidence une hyperleucocytose avec polynucléose. Fig. 3 : Traînée de lymphangite Le bilan d'un panaris doit comporter Un examen clinique associant l'interrogatoire, un examen local, régional et général avec prise du pouls et de la tension artérielle. Des radiographies de la main de face et de profil sont systématiquement demandées à la recherche de signes d'ostéite phalangienne. Le bilan biologique associera un bilan infectieux avec une numération formule sanguine mais également un bilan pré-opératoire type groupe rhésus hématocrite, ionogramme et bilan d'hémostase. Une glycémie sera demandée dans le cadre de la recherche d'un terrain favorisant notamment diabétique. Les formes topographiques de panaris tumeurs des os primitives et secondaires On distingue : - Les panaris superficiels peuvent se situer dans la région unguéale , au niveau de la face palmaire ou de la face dorsale des doigts. - Les panaris sous-cutanés - Les panaris profonds Fig. 4 : Formes topographiques 2.2 Les panaris superficiels Parmi les panaris de la région unguéale, on décrit : Les panaris périunguéaux , classique tourniole qui peuvent fuser sous l'ongle et se compliquer d'ostéite. Fig.5 : Panaris périunguéaux Les panaris sous-unguéaux peuvent succéder à une contamination directe ou être associés un panaris péri-unguéal. Les panaris péri-unguéaux et sous-unguéaux qui représentent 70% des cas. tumeurs des os primitives et secondaires Fig. 6 : Panaris sous-unguéaux Les périonyxis aiguës se présentent sous la forme d'une tuméfaction rouge et douloureuse. Elles sont très rares chez l'adulte , fréquents chez l'enfant. Elles peuvent altérer très rapidement la matrice unguéale entraînant une déformation définitive de l'ongle. Les périonyxis subaiguës et chroniques font suite à une inoculation personnelle ou par manucure. L'inflammation douloureuse cède dans les jours qui suivent à l'émission d'une goutte de pus puis des accès se reproduisent à intervalles réguliers. Entre les accès, la matrice est épaissie et douloureuse à la palpation. Les prélèvements bactériologiques doivent être effectués en piquant la peau sus-matricielle, les prélèvements mycologiques en curetant la rainure proximale à la curette. Si l'origine est bactérienne, le staphylocoque doré est le germe préférentiel et le traitement est local par immersion trois fois par jour dans un bain d'antiseptique ,ceci étant poursuivi pendant deux mois. Si l'origine est mycologique (Candida albicans) un traitement antifongique est la règle. Les panaris de la face palmaire du doigt regroupent les panaris érythémateux ,simple rougeur superficielle et les panaris phlycténoïdes, petite phlyctène à liquide purulent qui peuvent masquer des panaris sous-cutané. Il s'agit d'un classique panaris en bouton de chemise qui communique par un fin pertuis avec les parties molles sous-cutanées. Fig. 7 : Panaris phlycténulaire tumeurs des os primitives et secondaires Les panaris de la face dorsale des doigts sont représentés par les panaris anthracoïdes centrés sur un follicule pilo-sébacé, véritable furoncle de la face dorsale de la première phalange. 2.3 Les panaris sous-cutanés Les panaris sous-cutanés sont des panaris superficiels qui siègent dans le tissu cellulaire sous-cutané. Ils peuvent atteindre l'une quelconque des trois logettes celluleuses correspondant aux trois phalanges des doigts. Ici aussi différentes localisations sont décrites ; à la face palmaire, on décrits les panaris pulpaires et les panaris de P1 et de P2. A la face dorsale de P1 et P2, le risque de diffusion septique rapide sous-jacente est important avec atteinte de l'appareil extenseur et des articulations inter-phalangiennes. Enfin les panaris commissuraux siégeant sur les faces latéro-digitales sont rares . Ils risquent d'évoluer en phlegmon commissuraux. Fig.8 : Panaris face dorsale de P1 Fig.9 : Panaris de la pulpe 2.4 Les panaris profonds Ils sont très graves et entraînent fréquemment des séquelles fonctionnelles importantes. On distingue : • les panaris osseux ; le plus souvent secondaires à un panaris de la pulpe non ou mal traité. Leur évolution est très lente avec persistance d'une fistule . L'os a la consistance de sucre mouillé et radiographiquement ses contours sont flous avec parfois une image de condensation évoquant un séquestre. • Les panaris articulaires ; le plus souvent secondaires à un panaris osseux ou à une plaie articulaire négligée. On retrouve une douleur à la mobilisation de l'articulation avec une érosion radiographique des surfaces articulaires et parfois des microgéodes. Parfois le diagnostic est opératoire à l'ouverture de l'articulation suspecte d'infection. La forme la plus grave est l'atteinte de l'articulation trapézo-métacarpienne compromettant l'opposition du pouce. • Les panaris avec extension des gaines tendineuses et des tendons phlegmons seront traités plus loin. . Les tumeurs des os primitives et secondaires 2.5 Evolution et complications La gravité d'un panaris dépend du type de panaris mais aussi du terrain sur lequel il survient. Le délai de mise en route du traitement est un facteur pronostic capital. Le panaris passe par trois stades, phlegmasique très court où l'infection peut être vaincue par le traitement antibiotique mais le patient est très rarement vu à ce stade. Au stade de maturité, la prise en charge chirurgicale est nécessaire et consiste en l'excision des tissus nécrosés et infectés. Le stade des complications survient en cas de panaris négligés ou mal traités, par extension de l'infection. La surveillance repose sur le suivi clinique local et général, éventuellement les examens radiologiques et biologiques. L'évolution d'un panaris vu tôt et correctement traité est le plus souvent favorable et une cicatrisation de bonne qualité est obtenue. A l'inverse un panaris vu tardivement ou insuffisamment traité sera le point de départ de complications déjà évoquées et favorisera la survenue de séquelles. Les complications aiguës correspondent à une extension du foyer infectieux . Cette extension infectieuse doit être systématiquement recherchée devant tout panaris • à la gaine des fléchisseurs avec un point douloureux au cul de sac supérieur et une attitude du doigt en crochet irréductible. • une cellulite des espaces creux de la main • une ostéite rendant systématiques les radiographies de la main Fig.10 : Nécrose cutanée et exposition osseuse et tendineuse tumeurs des os primitives et secondaires • une arthrite de l'articulation inter-phalangienne ou de la métacarpo-phalangienne. • une ouverture de la peau Fig.11 : Panaris fistulisé • une extension à l'espace thénarien en cas de panaris de la phalange proximale. Les complications générales comme les adénites suppurées et les septicémies sont rares depuis l'antibiothérapie. La décompensation de tare est toujours possible et fonction du terrain. Rappelons la gravité des infections à anaérobies. Les complications secondaires , subaiguës sont généralement des récidives liées à un traitement insuffisant. Les complications tardives peuvent être des récidives ou des séquelles fonctionnelles à typa de raideur voire esthétiques comme des cicatrices ou des dystrophies unguéales. 2.6 Traitement Le traitement des panaris est chirurgical au stade de collection. Dans tous les cas , une séro-anatoxinothérapie antitétanique est effectuée chez tous les sujets non vaccinés ou non à jour de leur vaccination. Une prévention de décompensation de tares (diabéte) est systématique. Au stade phlegmasique, le traitement médical seul peut être envisagé. Celui-ci correspond à un traitement symptomatique avec des bains et des pansements antiseptiques locaux pluriquotidiens (ex : hexomédine trans-cutanée) associés à des antalgiques simples périphériques. L'ablation d'un corps étranger peut constituer le traitement étiologique. Une surveillance clinique à 48 heures est la règle. tumeurs des os primitives et secondaires Au stade collecté, la chirurgie est nécessaire. Elle s'effectue en urgence au bloc opératoire sous anesthésie générale et sans garrot pneumatique. Elle consiste en une excision complète de tous les tissus nécrosés , l'ablation d'un corps étranger et la recherche d'un pertuis. Des prélèvements bactériologiques par écouvillonage permettront d'adapter secondairement les données de l'antibiogramme. La plaie opératoire sera le plus souvent laissée ouverte pour une cicatrisation dirigée. Une immobilisation transitoire du doigt en position de fonction sera nécessaire (MCP à 90°, IPP et IPD en extension à 10°). Fig.12 et 13 : Excision latérale avec ou sans ablation unguéale partielle L'antibiothérapie sera débutée en per-opératoire après la réalisation des prélèvements ;elle sera probabiliste ( Augmentin 50 mg/kg/j ) adaptée secondairement aux données de l'antibiogramme. Elle est poursuivie 7 jours. Dans le cadre des panaris, cette antibiothérapie est obligatoire dès la présence de signes généraux. La surveillance est quotidienne pendant 48 heures puis les pansements peuvent être suivis en ambulatoire toutes les 48 heures en fonction de l'évolution. Elle sera clinique sur les signes locaux et généraux. Les examens paracliniques (NF,VS,CRP) seront effectués à 48 heures avec une amélioration de la polynucléose et une diminution de la CRP. De nouveaux contrôle pourront être effectués de manière hebdomadaire en fonction de l'évolution. Une rééducation sera prescrite précocement , dès l'amélioration clinique pour limiter les risques d'enraidissement articulaire. Enfin un arrêt de travail est prescrit systématique si la profession est liée à l'industrie alimentaire ou à la restauration (médico-légal). tumeurs des os primitives et secondaires Infection aiguë des parties molles (abcès, panaris, phlegmon des parties molles). 3. Les phlegmons de la main et des gaines synoviales Ils mettent en jeu le pronostic fonctionnel de la main, plus rarement actuellement le pronostic vital. La prise en charge précoce de ces pathologies est l ‘élément essentiel du pronostic permettant de minimiser le risque de séquelles. 3.1 Rappels anatomo-pathologiques 3.1.1 - les phlegmons de gaines Siège Le plus souvent, ils siègent sur la gaine des fléchisseurs des doigts. Les gaines digitales des 2em,3 e et 4 e doigts sont étendues entre la base de la phalange unguéale et la tête des métacarpiens. Leurs culs-de sac supérieurs remontent en pleine paume entre la base des doigts et le pli de flexion palmaire inférieur. Les gaines digito-carpiennes du pouce et de l'auriculaire sont pour la gaine radiale annexée au tendon du fléchisseur du pouce, traversant l'éminence thénar croisé par le rameau thénarien du nerf médian. Son cul-de-sac supérieur remonte également au dessus du pli de flexion du poignet, tout comme celui de la gaine ulnaire. les lésions - Les lésions synoviales évoluent en trois phases : . le stade inflammatoire pur ( stade I : ténosynovite simple présuppurative) avec une gaine rouge contenant un liquide séreux encore clair.à ce stade , le traitement chirurgical assure la guérison sans séquelles, le tendon étant encore intègre. tumeurs des os primitives et secondaires Fig.14 : Stade inflammatoire . Au stade purulent ( stade II : ténosynovite suppurée), la gaine est distendue par le pus, les séquelles sont plus probable. Au stade ultime de fistulisation, la gaine se rompt au cul-de-sac supérieur, laissant diffuser l'infection pour les gaines digitales vers l'espace palmaire rétro-tendineux puis à toute la main, pour les gaines digito-palmaires à l'avantbras voire à l'articulation radio-carpienne. Les séquelles malgré le traitement chirurgical sont fréquentes et importantes. Fig.15 : stade II :ténosynovite suppurée - Les lésions associées concernent : les tendons sensibles à l'infection car possédant une vascularisation précaire. Les fléchisseurs sont rapidement atteints et risquent soit d'adhérer à la gaine au niveau des poulies soit de s'agglomérer entre eux formant un bloc fibreux , soit de se nécroser. (stade III nécrotique) tumeurs des os primitives et secondaires Les poulies fibreuses peuvent par leur destruction bloquer le jeu des tendons. Les articulations trapézo-métacarpienne et radio-carpienne peuvent être le siège d'arthrite. 3.1.2 Les phlegmons des espaces celluleux Siège Ils peuvent être localisés : Dans la loge palmaire moyenne au niveau de l'espace superficiel pré-tendineux sous l'aponévrose palmaire en avant des fléchisseurs ou dans l'espace profond rétro-tendineux en arrière des fléchisseurs , en avant des muscles interosseux, ou encore dans les trois espaces commissuraux. Dans la loge thénarienne, au niveau de l'espace celluleux thénarien entre les deux faisceaux de l'adducteur ou entre l'adducteur et la cloison intermusculaire latéral. Dans la loge hypothénarienne ou encore dans la loge dorsale entre l'aponévrose dorsale et les tendons extenseurs. les lésions tumeurs des os primitives et secondaires Le phlegmon celluleux associe du pus en quantité variable, une nécrose du tissu cellulaire de l'espace en particulier dans le phlegmon rétro-tendineux, véritable cellulite. Les risques de diffusion sont grands soit par les communications anatomiques entre les espaces soit par les voies lymphatiques. 3.2 Les étiologies La porte d'entrée est soit une inoculation directe soit un panaris négligé ou incorrectement traité avec une propagation directe notamment aux gaines dans les panaris de la première ou de la deuxième phalange ou une propagation lymphatique. Le germe est le plus souvent un staphylocoque doré, le streptocoque et d'autres pyogènes se rencontrent plus rarement. Les anaérobies sont très rares mais très graves avec un risque potentiel de toxi-infection sévère. Fig. 16 : Phlegmon de la première commissure à Clostridium perfringens avec extension rapide aux autres espaces interdigitaux et à l’avant-bras en moins de 12 heures. (gangrène gazeuse : images aériques commissurales) Le terrain le plus fréquent est le travailleur manuel, la main dominante est la plus souvent concernée, d'où une gravité fonctionnelle toute particulière. Les tares associées comme le diabète, l'alcoolisme chronique ou une immuno-dépression aggravent le pronostic. 3.3 Les formes cliniques tumeurs des os primitives et secondaires 3.1 Le phlegmon des gaines Le phlegmon de la gaine radiale et le phlegmon de la gaine ulnaire réalisent un tableau clinique comparable avec un gonflement prédominant au bord radial ou ulnaire de la main . La douleur est vive , lancinante, pulsatile et insomniante. La fièvre , présente, se situe entre 38° 5 et 39°. A l'inspection, le patient présente sa main avec précaution et la retourne dans un grand mouvement de bras et d'épaule. Cette main est oedématiée surtout au niveau de sa face dorsale. La palpation fait le diagnostic avec l'attitude en crochet irréductible du doigt, toute essai de redressement entraînant une douleur syncopale. S'y ajoute une douleur traçante le long de la gaine recherchée à l'aide d'une pointe mousse. Cette attitude en crochet n'est pas présente au stade présuppuratif où l'extension complète du doigt concerné est douloureuse mais encore possible. Il existe associée une douleur antibrachiale latérale ou médiale au cul de sac supérieur ,ce signe étant capital. Les deux gaines peuvent être atteintes simultanément car il existe des variations anatomiques avec communication. L'évolution est comparable pour le phlegmon de la gaine ulnaire avec un risque d'ostéite de l'os crochu, une fréquence importante d'arthrite radio-carpienne et une possibilité de névrite du nerf médian. Les séquelles sont le plus souvent minimes sur le versant ulnaire puisqu'elles n'intéressent que le Ve doigt mais un bloc fibreux ou des séquelles trophiques peuvent être fonctionnellement très invalidantes Fig. 17 : Raideur en extension Fig. 18 : Raideur en flexion tumeurs des os primitives et secondaires En revanche, sur le versant radial, la fonction d'opposition peut être compromise par atteinte de l'articulations trapézo-métacarpienne ou atteintes tendineuses (sphacèle tendineux) Les phlegmons des gaines digitales se caractérisent par le crochet d'un seul doigt moyen et une douleur en pleine paume sous le pli palmaire inférieur. Ils sont potentiellement graves dès lors qu'ils se rompent dans l'espace rétro-tendineux avec un risque pour l'ensemble des fléchisseurs et d'une paralysie résiduelle des interosseux. • Phlegmons des espaces celluleux Le phlegmon de l'espace palmaire médian pré-tendineux se caractérise par une tuméfaction inflammatoire et douloureuse de la paume remontant vers le poignet, respectant les bords de la main et les commissures. La fièvre est souvent élevée et la mobilisation active des doigts est limitée. Le risque évolutif sont les fusées purulentes vers les doigts, l'éminence thénar ou l'espace rétro-tendineux. Fig.19 : Phlegmon de la face dorsale tumeurs des os primitives et secondaires Fig.20 : Phlegmons des espaces celluleux Le phlegmon commissural est caractérisé par un gonflement de la commissure qui est rouge chaude et douloureuse , bombant à la face dorsale en écartant symétriquement les doigts voisins. Les phlegmons thénarien et hypothénariens déplacent les signes inflammatoires vers ces localisations . Fig. 21 : Phlegmon commissural tumeurs des os primitives et secondaires Fig. 22 : Phlegmon thénarien Fig. 23 : pré ou rétrotendineux tumeurs des os primitives et secondaires Fig. 24 et 25 : Phlegmon commissural à anaérobies avec extension rapide (gangrène gazeuse) Le phlegmon palmaire rétro-tendineux est rare mais très grave. Le plus souvent ,il succède à une ténosynovite digitale rompue au cul-de-sac supérieur ou à un phlegmon commissural. Il est caractérisé par un œdème dorsal considérable douloureux et une paralysie des interosseux. Son extension peut être très importante touchant la gaine ulnaire 3.4 Les principes du traitement Il s'agit d'une urgence chirurgicale. Il faudra de manière systématique effectuer une sérovaccination antitétanique chez un patient non vacciné ou non à jour de ses vaccinations. La prévention d'une décompensation de tare ainsi qu'une antibiothérapie seront menées parallèlement au traitement chirurgical. Prise en charge chirurgicale Le patient sera pris en charge au bloc opératoire sous anesthésie et sans garrot. Les gestes permettront une exposition complète des lésions avec une exposition et un parage qui varieront en fonction du stade clinique présuppuratif, suppuratif ou nécrosant. Les principes sont une mise à plat de la gaine digitale, des prélèvements systématiques par écouvillonage permettant une adaptation secondaire de l'antibiothérapie en fonction des données de l'antibiogramme, un lavage abondant au sérum physiologique, une excision complète de tous les tissus nécrosés avec éventuelle ablation d'un corps étranger. La plaie peut être laissée ouverte en une cicatrisation dirigée ou refermée avec un drainage, une immobilisation transitoire du doigt en position de fonction est également nécessaire. tumeurs des os primitives et secondaires Fig. 26 et 27 : Incisions des phlegmons des gaines Une antibiothérapie est débutée dès que les prélèvements per-opératoires ont été effectués. Elle sera secondairement adaptée aux données de l'antibiogramme. La surveillance est quotidienne au début, en secteur hospitalier, à la fois clinique sur les signes généraux et locaux en particulier la défervescence, la diminution rapide des phénomènes douloureux et la cicatrisation mais aussi paraclinique avec un contrôle de la numération formule sanguine et de la VS-CRP . Les panaris et les phlegmons sont des pathologies fréquentes qu'il convient de ne pas mésestimer sous peine, en cas de diagnostic tardif ou de traitement incorrect, de complications pouvant avoir des conséquences fonctionnelles importantes chez des patients manuels, présentant des lésions fréquemment au niveau de leur main dominante.
