L 6 Journée d’actualité en ORL 6th Meeting on news in ENT

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6e Journée d’actualité en ORL
6th Meeting on news in ENT
● M. François*
Mots-clés : Prothèses d’avancée mandibulaire dans la rhonchopathie chronique - Pathologies sténosantes du conduit auditif
externe - Portage bactérien en ORL - Cervicotomie exploratrice - Allergies alimentaires - Chimiothérapie d’induction - Toxine botulique
en esthétique - Perforations traumatiques du tympan - Échecs de méatotomie moyenne.
Keywords: Prosthesis in the treatment of chronic rhonchopathy - Stenosis of the external auditory canal - Nose and pharyngeal
bacterial carriage - Exploratory cervicotomy - ENT manifestations of food allergy - Induction chemotherapy - Botulic toxin in
aesthetics - Traumatic perforations of the ear drum - Failures of middle meatotomy.
a 6e Journée d’actualité en ORL, organisée par les
laboratoires GSK, s’est tenue le samedi 13 mars 2004
au pavillon d’Armenonville, à Paris. Elle rassemblait
près de 300 ORL venus de toute la France.
La première session a été modérée par les Prs B. Guerrier (Montpellier) et V. Strunski (Amiens).
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PROTHÈSES D’AVANCÉE MANDIBULAIRE
DANS LA RHONCHOPATHIE CHRONIQUE
(d’après une mise au point de J.J. Pessey, Toulouse)
La prise en charge de la rhonchopathie chronique dépend de
l’importance des symptômes et, en particulier, de l’existence ou
non d’un syndrome d’apnées du sommeil (SAS). Suivant les cas,
il sera fait appel à la chirurgie (pharyngoplastie, radiofréquence
vélaire), à la ventilation nocturne en pression positive par masque
nasal (PPC) ou à des prothèses mises en bouche la nuit. Le traitement chirurgical est à visée curative, alors que la PPC et les prothèses ne sont que des traitements palliatifs.
Les prothèses de rétention linguale ont été abandonnées car trop
inconfortables. Les prothèses actuellement proposées sont des
prothèses d’avancée mandibulaire, s’appuyant sur le palais et propulsant la mandibule vers l’avant en s’appuyant sur les dents du
maxillaire inférieur. Divers modèles sont commercialisés. Ces prothèses diminuent l’obstruction pharyngée lors du sommeil en avançant et en abaissant la langue, ce qui augmente l’espace pharyngé
et rétrovélaire. Les effets adverses ne sont pas négligeables : un
quart des patients se plaignent de douleurs dentaires, 10 à 15 % ont
des myalgies faciales par contracture des masséters. La tolérance
à long terme par l’articulation temporo-mandibulaire est actuellement inconnue. Beaucoup de patients abandonnent la prothèse
* Service ORL, hôpital Robert-Debré, 48, boulevard Sérurier, 75019 Paris.
au bout de quelques semaines ou quelques mois et, dans l’expérience de J.J. Pessey, seuls 20 % continuent à porter régulièrement leur prothèse au bout de 10 mois.
Les résultats sont difficiles à comparer d’un traitement à l’autre,
car il n’y a pas uniformisation des méthodes d’évaluation qui, pour
être objectives, devraient comprendre un enregistrement sonore
et un enregistrement polysomnographique avant et après quelques
jours de port de la prothèse. En cas de ronflement simple, la moitié des patients sont améliorés. En cas de SAS, la moitié des
patients sont considérés comme guéris, c’est-à-dire que leur indice
horaire d’apnées-hypopnées (IAH) est devenu inférieur à 10, et
30 % sont améliorés, c’est-à-dire que leur IAH a diminué d’au moins
50 %, mais reste supérieur à 10. Dans 85 % des cas, les patients
signalent une amélioration de leur somnolence diurne.
PATHOLOGIES STÉNOSANTES DU CONDUIT AUDITIF EXTERNE
(d’après une communication de C. Beauvillain, Nantes)
Après une revue des différentes étiologies des sténoses acquises
du conduit auditif externe, remarquablement illustrée par une très
abondante iconographie, C. Beauvillain a parlé plus particulièrement du traitement des exostoses et des sténoses fibreuses du
conduit.
Un traitement chirurgical des exostoses ne sera envisagé que si la
filière résiduelle est extrêmement réduite, avec épisodes itératifs
d’otite externe. Il sera toujours précédé d’un examen tomodensitométrique sans injection de produit de contraste pour préciser
l’épaisseur des exostoses et la distance de leur pôle interne à la
membrane tympanique. Toute la difficulté, lors de l’intervention,
réside dans la protection du lambeau cutané. C. Beauvillain propose de le protéger avec une lame de silastic transparent, mais aussi
de creuser un tunnel dans l’épaisseur de l’exostose, ce qui permet
de protéger la peau par une lamelle osseuse qui reste au contact
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de celle-ci. Quand l’élargissement est suffisant en diamètre et en
profondeur, cette lamelle osseuse est retirée à la curette, après décollement de la peau. Un autre point important est de ne pas laisser
d’os à nu en fin d’intervention, et surtout pas de manière circulaire.
On peut pour cela s’aider de greffes d’aponévrose temporale, de
fascia aréolaire ou de galéa. Le calibrage est assuré par un tampon
expansible de type Merocel®, régulièrement humidifié avec des
gouttes contenant des aminosides et des corticoïdes (le tympan
est normal) et changé toutes les semaines. Les sténoses fibreuses
du conduit auditif externe peuvent être spontanées, postinfectieuses
ou postopératoires. En ce qui concerne les deux dernières étiologies, une prévention est possible par des soins locaux de calibrage
tels que décrits précédemment. Une fois la sténose constituée, le
traitement ne peut être que chirurgical. Il faut amincir le lambeau
tympanoméatal, aléser le conduit osseux, repositionner le lambeau
et éviter que deux zones cruentées se retrouvent l’une en face de
l’autre en positionnant soigneusement des greffes de peau mince
prélevées sur le cuir chevelu ou des greffes de galéa. Le calibrage
doit là aussi être prolongé.
toire et, en chirurgie cardiaque, le portage nasal d’un patient multiplie par sept son risque d’avoir une infection postopératoire à staphylocoque. D’où l’importance, avant certains actes chirurgicaux
exposant au risque d’infection à staphylocoque, comme en orthopédie froide, en chirurgie cardiaque, en neurochirurgie, mais aussi
en service de réanimation, d’éradiquer le portage nasal du patient
par application de pommade Bactroban®. Une étude portant sur
plus de 4 000 patients en chirurgie avait montré un portage nasal
préopératoire chez 23 % d’entre eux. Après 3 jours de traitement,
le portage était éradiqué dans 93 % des cas, et les infections du
site opératoire ont diminué de moitié chez les porteurs éradiqués.
L’éradication n’est que transitoire, car le patient se recolonise au
fil du temps.
En ce qui concerne le portage pharyngé de S. pyogenes, on sait qu’il
est présent chez 4 % de la population générale, un peu plus important dans l’entourage immédiat d’un patient qui a une angine à S. pyogenes, et surtout qu’il est labile. Un tel portage ne comporte de risque
et ne doit être traité que chez les patients qui font des infections à
répétition, dans les collectivités fermées et chez le personnel soignant.
PORTAGE BACTÉRIEN EN ORL : FAUT-IL TRAITER ?
(d’après une communication de P. Gehanno, hôpital Bichat, Paris)
QUE RESTE-T-IL DE LA CERVICOTOMIE EXPLORATRICE ?
(d’après une communication de M. Zanaret, Marseille)
Le portage au niveau du nez et du pharynx de bactéries potentiellement pathogènes telles que Staphylococcus aureus et Streptococcus pyogenes comporte-t-il un risque pour l’individu et/ou
pour la collectivité ?
Un porteur sain de S. aureus pourrait infecter son site opératoire,
le site opératoire de patients qu’il traite (personnel soignant) ou les
aliments qu’il manipule (personnel de cuisine, charcutiers, traiteurs,
etc.), mais il ne peut pas provoquer d’angines dans son entourage.
Une enquête effectuée il y a une dizaine d’années dans la région
d’Épinal avait montré que 20 à 25 % de la population a un portage
de S. aureus dans le pharynx. La signification clinique de ce portage n’est pas claire. En cas de découverte intempestive d’un tel
portage (intempestive car, normalement, le seul germe qui doit être
recherché sur un prélèvement de gorge est S. pyogenes), il ne faut
pas chercher à l’éradiquer, mais seulement conseiller le port d’un
masque chirurgical si le patient travaille dans l’alimentation ou en
chirurgie. Le problème est différent pour le portage nasal, car il a
été montré que le portage cutané est corrélé à l’inoculum du portage nasal et que l’éradication du portage nasal conduit à l’éradication du portage cutané dans 80 % des cas. Ce portage est très fréquent dans la population générale : 20 % des sujets ont un portage
permanent et 50 % un portage intermittent. S. aureus et S. coagulase
négatif sont impliqués dans 35 à 45 % des infections du site opéra-
M. Zanaret a été très clair : il ne devrait plus y avoir de cervicotomie exploratrice ; avant de proposer une cervicotomie, il faut, par
des examens préopératoires appropriés, aboutir à un diagnostic de
manière à exposer au patient les diverses options thérapeutiques et
les conséquences que cela peut avoir pour lui. Reste que tout n’est
pas toujours aussi simple, et que de mauvaises surprises opératoires
peuvent survenir...
Les examens préopératoires les plus importants sont l’échographie,
malheureusement opérateur-dépendante et non lisible par l’ORL,
l’examen tomodensitométrique et la cytoponction (tableau).
L’IRM et le PET scan (tomodensitométrie par émission de positrons) sont des examens de deuxième ligne. Au niveau de la région
latérocervicale, les diagnostics les plus difficiles sont : les chémodectomes carotidiens, car le caractère pulsatile peut être confondu
avec une pulsation transmise ; les tumeurs nerveuses, car la clinique
est pauvre ; les adénopathies révélatrices d’un cancer papillaire de
la thyroïde, car le primitif peut être minuscule et échapper au radiologue ; les adénopathies révélatrices d’un cancer spinocellulaire.
Au niveau du creux sus-claviculaire, les diagnostics les plus difficiles sont ceux des tumeurs nerveuses.
En cas de mauvaise surprise opératoire, il est conseillé de refermer
et d’attendre le résultat définitif de l’examen anatomo-pathologique,
avant de proposer le traitement chirurgical approprié au patient.
Tableau. Examens complémentaires pouvant aider au diagnostic préopératoire d’une tuméfaction cervicale.
Échographie
Écho-doppler
TDM
IRM
PET scan
Cytoponction
Chémodectome
+
++
+++
+++
-
Contre-indiquée
Tumeur nerveuse
+
+
+++
+++
-
Peu d’intérêt
Métastase d’un cancer thyroïdien
+
++
+++
+
+++
+++
Métastase d’un cancer spinocellulaire
+
++
+++
+
+++
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ALLERGIES ALIMENTAIRES EN ORL
(d’après une communication de M. Tunon de Lara, pneumo-allergologue, CHU de Bordeaux)
L’ORL peut être concerné par les allergies alimentaires dans deux
circonstances : le diagnostic de rhinite allergique ou du syndrome
oral allergique, et les allergies croisées avec le latex. D’après une
enquête de D. Monneret-Vautrin, l’allergie alimentaire touche
près de 3,24 % de la population française. Les formes les plus graves,
pouvant mettre en jeu le pronostic vital par choc anaphylactique
ou œdème de Quincke, concernent essentiellement les fruits à coque
(arachide, noix, noisette, etc.). Le seul traitement est l’éviction de
l’allergène et, en cas de manifestation clinique généralisée, l’injection d’adrénaline.
Les rhinites dues à une allergie alimentaire surviennent lorsque le
patient inhale les allergènes, donc essentiellement lors de la préparation des repas ou en début de repas. La rhinite n’est isolée que
dans moins de 1 % des cas. Le tableau typique associe éternuements, hydrorrhée, obstruction nasale et conjonctivite. En fait, ce
sont les réactions généralisées ou le bronchospasme qui sont au premier plan. Le syndrome oral allergique se manifeste par un prurit
pharyngé, un œdème des lèvres, de la langue. Les patients doivent
repérer les aliments qui provoquent ces réactions et les éviter. Onze
pour cent des patients allergiques au kiwi, à l’avocat ou à la banane
sont allergiques au latex, et, inversement, 35 % des patients allergiques au latex le sont aussi à ces aliments.
Tumeur T2 de l’endolarynx
Chirurgie partielle possible Chirurgie partielle impossible
Chirurgie partielle
Radiochimiothérapie
Chimiothérapie d’induction
Laryngectomie totale
Régression clinique > 80 % Régression clinique < 80 %
Radiothérapie
Chirurgie
Figure 1. Place de la chimiothérapie d’induction dans les cancers T2 de
l’endolarynx.
Tumeur T3 de l’endolarynx
(sauf atteinte loge hyo-thyro-épiglottique)
Chimiothérapie d’induction
Bilan clinique et radiologique après 3 cures
Après la pause, la deuxième session, modérée par les Prs C. Simon
(Nancy) et J.P. Bessède (Limoges), a repris sur un exposé de
P. Marandas.
CHIMIOTHÉRAPIE D’INDUCTION
(d’après un exposé de P. Marandas, Villejuif)
La chimiothérapie d’induction dans les cancers ORL avait suscité beaucoup d’espoirs dans les années 1980 concernant l’amélioration du contrôle local, la diminution de la fréquence des métastases et la diminution des interventions mutilantes au profit de
techniques plus conservatrices. En fait, la chimiothérapie d’induction n’a pas tenu ces promesses. Elle n’est pas dénuée de morbidité et ses complications sont létales dans 1 à 2 % des cas. L’amélioration obtenue peut dissuader certains patients de poursuivre leur
traitement. C’est vrai en particulier pour certains cancers glottiques
limités, ce qui remet en question les protocoles thérapeutiques habituellement suivis. Enfin, cela peut inciter faussement le chirurgien
à être plus économe de résection chirurgicale.
Dans les cancers de l’oropharynx, l’essai multicentrique français
GETTEC n’a pas montré l’intérêt de la chimiothérapie première
sur la survie globale à 3 ans, ni sur les récidives locorégionales,
ni sur l’apparition de métastases, sauf pour les patients T2, chez
lesquels on observe une légère amélioration de la survie.
Dans l’essai EORTC sur les cancers de l’hypopharynx, la chimiothérapie d’induction a permis une préservation du larynx dans
64 % des cas, mais sans amélioration nette de la survie. Le pronostic
des cancers de l’hypopharynx étant locorégional et métastatique
et la chirurgie de rattrapage difficile, beaucoup d’auteurs, comme
Régression clinique > 80 % Régression clinique < 80 %
Radiothérapie externe
Laryngectomie totale
Figure 2. Place de la chimiothérapie d’induction dans les cancers T3 de
l’endolarynx.
Marks, proposent d’emblée une intervention chirurgicale suivie de
radiothérapie. La chimiothérapie d’induction ne doit pas être systématique, mais discutée dans certaines localisations. À noter qu’elle
permet parfois de faire prendre conscience au patient de la réalité
de sa maladie.
Dans les cancers de l’endolarynx (figures 1 et 2), l’attitude est
fonction des possibilités de chirurgie partielle.
En revanche, dans les cancers du nasopharynx, la chimiothérapie est
très intéressante, comme l’a montré l’essai franco-maghrébin BEC.
TOXINE BOTULIQUE EN ESTHÉTIQUE
(d’après une communication de J. Santini, Nice)
La toxine botulique a des applications pour le traitement du
vieillissement cutanéo-musculaire de la région périorbitaire dont
le traitement chirurgical, que ce soit en chirurgie conventionnelle,
en chirurgie endoscopique ou par myomectomie orbiculaire, n’est
pas pleinement satisfaisant. Vistabel®, commercialisée par le laboratoire Allergan, est une toxine botulique à usage esthétique que les
praticiens peuvent utiliser dans leur cabinet, alors que Botox® est
réservé aux hôpitaux et aux cliniques. L’effet de la toxine est
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d’environ 3 à 4 mois. En cas d’effet insuffisant, on peut refaire
une injection. Il faut donc compter trois injections la première
année, puis deux injections par an. J. Santini a complété son
exposé par la projection de nombreuses diapositives montrant la
qualité du résultat obtenu avec la toxine botulique.
PERFORATIONS TRAUMATIQUES DU TYMPAN
(d’après une communication de P. Froehlich, Lyon)
P. Froehlich n’a traité que des perforations accidentelles par traumatisme direct (objet pointu enfoncé dans le conduit) ou par blast,
mettant volontairement de côté les brûlures, en fait exceptionnelles,
et qui posent des problèmes spécifiques. Le rôle de l’ORL est de
faire le diagnostic de perforation tympanique, de vérifier l’absence
de lésion associée (luxation d’osselet, labyrinthisation), de quantifier la perte auditive et de rédiger un certificat initial, en cas de
problème médico-légal. La perte auditive doit être appréciée au mieux
à oreilles séparées, ce qui pose problème chez les jeunes enfants.
L’audiogramme tonal par voie aérienne doit impérativement être
complété d’une recherche des seuils en conduction osseuse, et,
si celle-ci est altérée, d’un audiogramme vocal au casque à oreilles
séparées. Le certificat médical initial doit être aussi précis que
possible (siège et taille de la perforation, hyperhémie tympanique
associée, audiogramme, etc.), mais aussi très neutre, puisque le
médecin ne peut certifier que ce qu’il a lui-même constaté. Il ne
peut pas écrire, par exemple, que la perforation est due à une gifle,
puisqu’il n’a pas assisté à l’accident.
Dans l’immédiat, il n’y a rien à faire, si ce n’est avertir le patient
de ne mettre ni eau, ni gouttes auriculaires dans l’oreille perforée.
Ces perforations traumatiques se ferment habituellement spontanément. En général, la cicatrisation mensuelle est d’environ 10 % de
la surface du tympan. Parallèlement, l’audition s’améliore et, en
un à 6 mois, la perforation est refermée et l’audition normalisée.
Il faut cependant surveiller ces oreilles à distance, car il y a un
risque (faible, mais réel) de cholestéatome plus ou moins tardif,
dû à une inclusion épithéliale à l’occasion de la perforation. Il est
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d’usage d’attendre au moins 6 mois avant de dire que la perforation ne se fermera plus spontanément et de proposer une myringoplastie. Certains auteurs proposent d’intervenir dans les heures qui
suivent l’accident pour appliquer sur le tympan, donc sur les berges
de la perforation, de l’acide hyaluronique, sous forme de film
(MeroGel®, Epifilm®, Epidisk®...). L’acide hyaluronique aurait
en effet des propriétés cicatrisantes. Il est en cours d’évaluation en
France pour le traitement des perforations tympaniques.
Le certificat médical de consolidation n’est établi qu’après fermeture tympanique, qu’elle soit spontanée ou obtenue après myringoplastie, et mentionne les données de l’audiométrie tonale en conduction aérienne et en conduction osseuse. L’indemnisation tiendra
compte de la perte auditive et de la souffrance endurée.
ÉCHECS DE MÉATOTOMIE MOYENNE
(d’après le dernier exposé de la journée, par J.M. Klossek)
La méatotomie moyenne ne sera considérée comme un échec que
si le patient est à nouveau symptomatique. L’échec peut être anatomique, par création inopportune d’un court-circuit muqueux entre
l’orifice accessoire créé chirurgicalement et le véritable ostium du
sinus maxillaire. Il est en effet très important d’inclure l’ostium dans
la méatotomie moyenne. Cet ostium est toujours plus haut et plus
en avant qu’on ne le pense. Il est parfois nécessaire, pour bien le
mettre en évidence, de réséquer partiellement la tête du cornet
moyen. L’orifice créé doit être suffisamment large pour ne pas se
sténoser secondairement. Les synéchies ne doivent être considérées comme un échec que si elles sont responsables de la symptomatologie. Pour éviter ces synéchies, les soins postopératoires sont
fondamentaux : section de toute amorce de bride muqueuse, aspiration des amas fibrineux. Parfois, l’échec ne provient pas du geste
sur l’ostium, mais de l’indication. Il y aura inéluctablement récidive
si une infection dentaire sous-jacente n’est pas traitée. En cas de
balle fungique, il est souvent nécessaire de faire une méatotomie
inférieure pour refouler la balle vers le haut et l’extraire en totalité.
En cas de mucoviscidose ou de pathologie ethmoïdale, la méato■
tomie moyenne ne peut à elle seule guérir le patient.
DE L’INDUSTRIE PHARMACEUTIQUE
Communiqués des conférences de presse, symposiums, manifestations organisés par l’industrie pharmaceutique
L’œil des experts sur la desloratadine
Les laboratoires Schering-Plough ont organisé,
au cours des Journées parisiennes d’allergie
(janvier 2004), un symposium modéré par le
Pr J. Bousquet ayant pour thème “Analyse critique par un groupe d’experts français d’un
antihistaminique de deuxième génération
(selon ARIA/EAACI)”.
Ce groupe d’experts de différentes spécialités
(ORL, pneumo-allergologues, allergologues et
pharmacologues) a disséqué de manière rigoureuse l’ensemble des travaux et études cliniques
publiés sur la desloratadine (Aerius®) dans la
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rhinite allergique. Ils n’ont retenu que ceux qui
présentaient toutes les qualités de sérieux. Ils
ont ensuite déduit le niveau de preuve attaché
à chaque étude. Enfin, ils ont rapproché les progrès vérifiés obtenus avec cette molécule des
nouveaux critères définis par l’EAACI et le
consensus ARIA.
La desloratadine s’est révélée en tous points
conforme à ces nouveaux critères en termes
d’efficacité et de sécurité d’emploi. En effet,
elle bénéficie d’une action rapide, puissante,
spécifique et prolongée sur les récepteurs H1.
Sa tolérance est bonne. Elle a été évaluée en
particulier chez le jeune enfant et le sujet âgé.
La desloratadine ne provoque ni effet sédatif, ni effet cardiaque. L’observatoire postcommercialisation mis en place dès 2001 en
Allemagne a permis de suivre plus de 50 000
patients : observance bonne ou excellente dans
98 % des cas, taux très bas d’événements indésirables (0,44 %).
Le groupe d’experts a enfin rédigé un document
insistant sur le fait que la desloratadine présente des preuves scientifiques rigoureuses de
son efficacité dans la rhinite allergique, pathologie qui entraîne une altération de la qualité
de vie marquée en raison de ses symptômes et
qui peut faire le lit de la maladie asthmatique.
La desloratadine s’impose donc, aux yeux de
ces experts, comme un traitement de première
intention de cette affection.
MP
La Lettre d’Oto-rhino-laryngologie et de chirurgie cervico-faciale - no 291 - mars-avril 2004