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110e Congrès de la Société française d’ORL
et de chirurgie de la face et du cou (3). Orl et colonne cervicale
The 110th Congress of the French Society of ENT
and Head and Neck Surgery (3). ENT and cervical spine
● I. de Gaudemar*
Mots-clés : Vertige - Explorations radiologiques - Complications de la chirurgie rachidienne cervicale - Céphalées - Traitements
ostéopathiques.
Keywords: Vertigo - Radiologic investigation - Complications of cervical spinal surgery - Cephalalgia - Osteopathic treatments.
ne table ronde réunissant un radiologue, un ostéopathe et des ORL a tenté de faire le point sur les
relations entre la pathologie cervicale et des symptômes ORL, comme les vertiges, les acouphènes, les céphalées.
Le but de cette réunion était de répondre à trois questions :
– y a-t-il une relation directe entre les symptômes ORL et la
pathologie cervicale ?
– quels sont les moyens objectifs et pertinents de diagnostic ?
– quels traitements proposer ?
Afin de bien cibler le débat, le Pr C. Dubreuil (Lyon) a exposé
deux cas cliniques fréquemment rencontrés :
– un homme de 51 ans présente des vertiges, des acouphènes
bilatéraux, une surdité bilatérale ainsi que des céphalées après
une chute de 3 mètres, sans traumatisme direct sur le rachis. Les
symptômes sont permanents ;
– une femme de 37 ans a eu un coup du lapin (ou whiplash) à la
suite d’un choc par l’arrière. Elle présente depuis des acouphènes
gauches et un scotome sur la fréquence 4 000 Hz à gauche, sans
évolution depuis le traumatisme.
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VERTIGES ET COLONNE CERVICALE
Le Dr M. Toupet (Paris) a soulevé le problème de l’existence de
vrais vertiges d’origine cervicale. Les petits muscles profonds de
la nuque (droits, obliques) sont remplis de récepteurs (Golgi et fibres
fusoriales) permettant une proprioception nucale qui participe à
l’orientation spatiale, à la perception de la position de la tête et à
* Service ORL, hôpital Saint-Vincent-de-Paul, 74-82, avenue Denfert-Rochereau,
75014 Paris.
une coordination oculaire. Ces muscles étant dans les mêmes plans
que les canaux semi-circulaires, il pourrait exister une synergie
sensorielle. Chez l’animal, l’anesthésie de ces muscles entraîne
de véritables “vertiges”, avec nystagmus spontané et déséquilibre
latéralisé. Ce n’est pas le cas chez l’homme. Aucun vertige n’est
constaté après de grands délabrements cervicaux pratiqués en
carcinologie ou après des lésions ou des anesthésies plus subtiles.
De plus, il existe une discordance entre les cervicalgies et l’intensité des symptômes ORL (vertiges, acouphènes) (T. Brandt,
A. Bronstein).
● Le test de la verticale visuelle subjective (testant essentiellement la fonction otolithique) est une aide à l’estimation corticale
de la posture. Cette estimation est fortement influencée par les
propriocepteurs cervicaux en cas de déficit vestibulaire uni- ou
bilatéral, ou tout simplement avec l’âge. La proprioception cervicale vient ainsi en substitution sensorielle, comme estimateur
de posture (C.van Nechel, M. Toupet et I. Bodson, 2003).
EXPLORATIONS RADIOLOGIQUES
DE LA COLONNE CERVICALE
Le Dr J.L. Bensimon, radiologue (Paris), a fait le point sur les
explorations radiologiques. Les radiographies conventionnelles
(face, trois quarts, charnière transbuccale) associées à des clichés
dynamiques sont utiles en débrouillage. Elles sont parfois difficiles à lire en cas de traumatisme, en particulier au niveau de l’odontoïde. Le scanner spiralé multibarrettes en coupes fines est l’imagerie de choix de cette structure osseuse. L’injection du produit
de contraste ainsi que les reconstructions en 2D et 3D dépendent
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La Lettre d’Oto-rhino-laryngologie et de chirurgie cervico-faciale - no 291 - mars-avril 2004
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du contexte clinique. La résonance magnétique est le gold standard de la moelle et des parties molles périvertébrales.
Le Pr E. Ulmer (Montpellier) a fait le point sur les épreuves
cervicales en nystagmographie. Le test de Conraud étudie le gain
de la réponse cervicale lors d’un mouvement pendulaire, corps
et tête fixes. Le gain (COR) est le rapport de la vitesse de l’œil
sur la vitesse du fauteuil. Chez le sujet normal, le COR est inférieur à 0,2. La moitié des patients porteurs d’une cervicalgie ont
un COR normal ; en revanche, seuls 20 % des patients ayant un
COR supérieur à 0,2 n’ont pas de cervicalgie. Ce gain élevé
témoigne probablement, chez certains sujets, d’un excès d’afférentation par irritation des propriocepteurs de la nuque.
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● Le Pr A. Gentine (Strasbourg) a soulevé une double ambiguïté :
– une ambiguïté anatomique entre la colonne et l’artère vertébrale.
Le facteur de déclenchement est-il, lors du mouvement de la tête,
une stimulation perrotatoire ou positionnelle ?
– une ambiguïté physiologique. Le cou possède à la fois des capteurs et des effecteurs.
L’artère vertébrale peut être l’objet d’un accident ischémique transitoire, ou AIT (spasme artériel). Il s’agit d’un épisode bref,
d’installation brutale, associant des troubles neurologiques et
visuels et un vertige. Cet AIT peut précéder un accident vasculaire cérébral (AVC) correspondant à une dissection de l’artère vertébrale ou à une embolie athéromateuse. Cet AVC associe de grands
vertiges rotatoires et des signes neurologiques. Le diagnostic est
confirmé par l’angio-IRM ou l’artériographie.
COMPLICATIONS DE LA CHIRURGIE RACHIDIENNE CERVICALE
Les complications de la chirurgie rachidienne cervicale ont été
abordées par le Pr B. Barry (Paris). Il existe trois voies d’abord
chirurgicales :
– la voie postérieure, qui ne permet pas d’accès à la moelle épinière ;
– la voie transorale, qui est quasi abandonnée, car génératrice de
nombreuses complications ;
– la voie antérieure, qui est la plus utilisée.
Les complications, peu fréquentes (3 à 5 %), sont de trois types :
– septiques, précoces ou tardives, avec apparition d’un abcès
prévertébral ;
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– mécaniques, avec plaie muqueuse précoce et risque septique,
ou plaie tardive secondaire à l’érosion du montage greffe
osseuse/plaques d’ostéosynthèse ;
– ORL, avec apparition d’une dysphagie ou d’une dysphonie.
Les dysphagies sont précoces (œdème, hématome) ou tardives,
secondaires à un abcès rétropharyngé. Les dysphonies sont secondaires à une paralysie récurrentielle par élongation peropératoire
du nerf. L’abord gauche et le monitoring peropératoire du nerf
récurrent diminueraient les risques de lésion du nerf.
CÉPHALÉES ET RACHIS CERVICAL
Le Pr J.J. Pessey (Toulouse) a abordé les relations entre les céphalées et le rachis cervical. La pathogénie des céphalées est variable
(vasculaire, neurologique). De plus, les nombreuses connexions
entre le nerf trijumeau et les troncs de C1, C2 et C3 sont à l’origine de douleurs projetées. Quarante et un pour cent des patients
présentant des céphalées chroniques se plaignent de cervicalgies.
Différentes céphalées d’origine cervicale ont été décrites, comme
la névralgie d’Arnold, la céphalée de Bogduk. Ces céphalées d’origine ostéoarticulaire augmentent lors des efforts de toux et des
mouvements cervicaux. Les céphalées post-traumatiques sont
complexes et font intervenir des phénomènes somatopsychiques.
TRAITEMENTS OSTÉOPATHIQUES
Le Dr G. Wilmouth (Paris), ostéopathe, a développé la prise en charge
ostéopathique des syndromes post-traumatiques. Tout d’abord, un
diagnostic médical fiable des lésions objectives post-traumatiques
doit être réalisé. L’examen clinique segmentaire est précis et
reproductible. Il différencie les dysfonctionnements réversibles des
lésions irréversibles. Le scanner dynamique de la jonction craniorachidienne doit être demandé en cas de doute. Les manipulations
sont toujours précédées de tests de sécurité neurovasculaire en
distraction axiale et d’un test lésionnel du ligament alaire (ligament occipito-odontoïdien latéral). Le traitement complémentaire des tissus mous (peau, fascias, muscles) est indispensable.
L’efficacité locale immédiate d’un traitement bien conduit valide
le diagnostic. Une autoéducation dirigée du patient est indispensable à sa récupération. Elle est associée à la prescription d’antalgiques et d’un collier cervical à porter uniquement la nuit. ■
Le cours du Club de chirurgie cervico-faciale est organisé cette année les 15,16 et 17 juin 2004 à l’hôpital Bichat,
16, rue Henri-Huchard, 75018 Paris.
Ce cours, qui reprend toute la chirurgie cervico-faciale, associe des conférences, des tables rondes, des interventions
en direct entre blocs opératoires et amphithéâtre, et une journée de dissection à l’Institut d’anatomie de l’UFR
biomédicale des Saints-Pères.
Inscriptions au secrétariat ORL, hôpital Bichat, 46, rue Henri-Huchard, 75018 Paris.
Tél. : 01 40 25 77 51 – Fax : 01 42 28 61 82 – E-mail : [email protected]
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La Lettre d’Oto-rhino-laryngologie et de chirurgie cervico-faciale - no 291 - mars-avril 2004