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DOSSIER
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La Lettre du Sénologue - n° 7 - février 2000
n triple partenariat entre le ministère de la Santé,
l’Union des caisses de maladies et la Fondation
luxembourgeoise contre le cancer a permis de
démarrer une campagne nationale de dépistage du cancer du
sein en mai 1992, prévue pour une durée de 10 ans.
MODALITÉS
Les modalités choisies alors ont été les suivantes : invitation
systématique par l’Union des caisses de maladies, femmes de
50 à 65 ans ; deux incidences tous les deux ans ; mammogra-
phies réalisées dans les services de radiologie des 10 hôpitaux
existants (médecine “libérale”) ; premier lecteur : le radiologue
du centre ; deuxième lecteur : un radiologue expert, unique
pour la totalité des dossiers (± 10 500 dossiers/an) ; troisième
lecture consensuelle toutes les deux semaines ; envoi du résul-
tat au médecin correspondant désigné par la femme elle-
même ; étude systématique du suivi de chaque test positif.
Un centre coordinateur unique est au centre de la campagne.
Il a pour rôle :
– information à tous les niveaux : la femme elle-même, le
public, les médecins correspondants, les radiologues, les ATM,
les secrétaires ;
– assurer la coordination générale, récupération des anciens
clichés, organisation des deuxièmes et troisièmes lectures,
envoi des résultats ;
– étude du suivi des cas pour lesquels des examens complé-
mentaires ont été demandés ;
– formation des manipulatrices ;
– relations avec le réseau européen et les pays étrangers.
Organigramme :
– un médecin responsable du PM ;
– un radiologue-sénologue chargé des deuxièmes et troisièmes
lectures, responsable de l’assurance de qualité ;
– un coordinateur du PM et un suppléant ;
– un physicien et un ingénieur biomédical, responsables de
l’assurance-qualité technique ;
– deux secrétaires.
Assurance qualité
L’assurance de qualité s’est avérée indispensable dès le début
et a pris pour bases les European Guidelines (1), dès leur pre-
mière édition et dans leur intégralité.
Deux aspects ont été développés simultanément :
– assurance-qualité technique ;
– évaluation du positionnement et de la “qualité à la lecture”
d’un dossier.
Assurance-qualité technique
L’application des European Guidelines s’est voulue non
contraignante, tablant davantage sur la progressivité et la parti-
cipation volontaire des radiologues que sur l’obligation rapide
de résultats tangibles.
Après quatre années de démarches permanentes, une double
décision a été prise :
– faire passer un test d’acceptation à chaque installation ;
– poursuivre les tests réguliers, semestriels, hebdomadaires et
journaliers, pour obtenir une évaluation permanente. Les tests
journaliers des dix centres sont transmis quotidiennement par
un logiciel adapté, via Internet, à l’ingénieur biomédical.
Cette démarche a été facilitée lors de la mise en place, en
1998, par l’Union des caisses de maladie et l’Entente des hôpi-
taux luxembourgeois, d’une action “Incitants-qualité” : diffé-
rents programmes d’amélioration de la qualité sont proposés
aux hôpitaux (tels que “dossiers du patient”, “infections noso-
comiales”, etc.). L’attribution d’une prime est liée à la preuve
de l’effort fourni dans ce sens, en fonction de critères prééta-
blis ; il est évident que le Programme Mammographie, appli-
quant déjà depuis de nombreuses années cette démarche de
qualité, sur des bases volontaires, s’inscrivait dans ce projet.
Les dix centres y ont bien évidemment adhéré.
Tableaux I et II. Tests d’assurance de qualité technique :
pour les valeurs prises en considération, se reporter aux
European Guidelines (1).
Évaluation du positionnement et de la “qualité à la lecture”
d’un dossier
Les critères du National Health Service Breast Cancer Screen-
ing Programme (2) ont été repris, expliqués et diffusés auprès
de chacune des manipulatrices.
Ils permettent de classer de façon précise chaque dossier radio-
logique en : clichés parfaits, bons, moyens, insuffisants (sys-
tème PBMI).
Luxembourg : expérience d’un programme
national de dépistage du cancer du sein
dans les structures médicales existantes
(système décentralisé)
Programme Mammographie (PM)
●Marie-Christine Wagnon*, C. Back**, F. Shannoun**, A. Scharpantgen**, C. Lux**
* Radiologue, villa Louvigny, allée Marconi, L2120 Luxembourg.
** Centre coordinateur, Luxembourg.
U

Lors de la seconde lecture, chaque dossier est classé par le
second lecteur selon ces critères, et son score est reporté dans
un tableau (tableau III) ; comme au grand-duché de Luxem-
bourg, il n’y a qu’un seul second lecteur (nombre de dossiers
lus par ce second lecteur en 1998 : 10 500). Cette estimation
est donc réalisée de façon homogène.
Chaque manipulatrice en mammographie vient régulièrement
en séance de deuxième lecture pour s’entraîner à cette classifi-
cation, qui permet l’autoévaluation.
Un tableau reprenant anonymement les résultats de tous les
centres est transmis trimestriellement à chaque centre, afin
qu’il puisse se situer par rapport aux autres (tableau III).
Ce relevé est ensuite transformé en graphique comparatif entre
centres (figure 1), et transmis à chacun des centres afin qu’il
puisse se situer par rapport aux autres.
Les clichés “insuffisants” sont mentionnés et la manipulatrice
concernée est prévenue ; si possible, le dossier est revu et
rediscuté avec elle.
RÉSULTATS
Pour la partie technique : en juin 1999, tous les centres
avaient passé leur test d’acceptation et participaient aux tests
réguliers.
Pour la partie évaluation du positionnement et de la qualité
à la lecture du dossier
De peur de voir naître une opposition et une inertie suite à
l’incompréhension de la méthode, cette façon de procéder a été
introduite progressivement, car l’évaluation quantifiée et
objective de la qualité du travail n’est pas encore habituelle
dans notre pays.
N° Paramètres Fréquence (mois) Remarque
1Chambre noire 12
2Machine à développer début processing time
3Tension du tube 6
4Couche de demi-atténuation 12
5Rendement du tube 6
6Film/écran 12
7Exposeur automatique 6 détail en table n° 3
8Temps d’exposition 12
10 Facteur de grille début
11 Distance source/image début
12 Foyer 12
13 Compression 12
15 Alignement faisceau 6
16 Négatoscope 12
Table 1 : paramètres des tests annuels (12) et bisannuels (6).
Tableau II. Tests réguliers, types et fréquences : pour les valeurs prises en considération, se reporter aux European Guidelines (1).
N° Paramètres Fréquence Remarque
1Film j artefacts
sensitométrie j Dmin/Speed/Mgrad
DO au point réf. j Dref
2Machine à développer j température
3Exposeur automatique s compensation d’épaisseur
4Résolution spatiale s
Table 2 : paramètres des tests journaliers (j) et hebdomadaires (s).
Table 3 : paramètres du tests de l’AEC.
N° Paramètres Fréquence
1Compensation d’épaisseur s
2Compensation de voltage 6 m
3Reproductibilité court terme 6 m
4Reproductibilité long terme 6 m
5Gradations de la dens. opt. 6 m
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Date du test
Mammographe nom
Développeuse nom
Film/écran nom
Conclusion : test refusé
Remarques : chambre noire à modifier ; négatoscope inadapté ; constance
de l’exposeur automatique insuffisante : contacter firme.
Chambre noire – DSI +
Machine à développer + Foyer +
Tension du tube + Compression +
HVL + Déformation +
Rendement du tube + Alignement faisceau +
Film/écran – Négatoscope –
Exposeur automatique – Reprod. à long terme +
Temps d’exposition + Reprod. sensitométrie +
Résolution spatiale + Sensitométrie +
Facteur de grille +
Tableau I. Test d’acceptation (exemple).
Centre 12345678910
Nombre total dossiers
Clichés parfaits “P”
Clichés bons “B”
Clichés moyens “M”
Clichés insuffisants “I”
Partie de sein non imagée
Compression inadéquate
Exposition incorrecte
Développement incorrect
Artefacts gênants pour la lecture
Identification incomplète
Délai transmission clichés
Tableau III. Analyse et statistique.

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Du point de vue de la manipulatrice, dans ce cas précis, l’éva-
luation s’effectue sur deux plans :
– par rapport à soi-même : se remettre en question n’est pas
une chose facile à admettre, encore moins facile à faire ;
– par rapport aux autres : avec les collègues de travail, cer-
taines jalousies peuvent apparaître. En cas de performances
insuffisantes, il peut exister une peur de se voir écarter de son
poste par les responsables du personnel, voire une crainte de
perte d’emploi.
La contrainte psychologique est donc importante, mais nous
souhaitions avant tout que cette méthode engendre une saine
émulation et non des conséquences négatives.
Nous avons donc pris soin de toujours transmettre les résultats
comparatifs en “anonymisant” les données, chaque techni-
cienne pouvant être mise au courant individuellement de ses
performances, bonnes ou mauvaises.
Le résultat actuel, après quatre ans d’application de la méthode,
nous paraît positif : il permet de maintenir dans des limites
satisfaisantes la dérive inhérente à tout travail non évalué.
“L’investissement-temps” du second lecteur est important,
mais il entre cependant dans le cadre d’une progression cer-
taine de la qualité des dossiers mammographiques.
Revue de 40 856 dossiers (3-6)
Campagne de dépistage de mai 1992 à fin décembre 1997
Les résultats sont communiqués annuellement dans un bulletin
de liaison. Celui-ci est adressé à tous les médecins et aux per-
sonnes concernées au grand-duché, et largement diffusé à
l’étranger, dans l’ensemble des projets pilotes européens.
Nous présentons ici l’ensemble des résultats de mai 1992 à
décembre 1997, la dernière année dont nous ayons les résultats
complets.
La situation a, bien sûr, beaucoup évolué depuis les premiers
pas de notre campagne nationale.
Taux de participation dans le programme : 52 % en 1997
(56 % en 1998) ; objectif : > 70 %.
Taux de couverture de l’ensemble de la population cible :
62 % en 1997 ; objectif : > 70 %.
Utilité de la seconde lecture des mammographies
Sur 289 cancers, 46 ont été “rattrapés” grâce au principe de la
seconde lecture, soit 16 % (littérature internationale : 15 %).
Les discordances de lecture donnent les résultats suivants :
38 des 46 cancers ont été classés “test positif” par le deuxième
lecteur ; 8 des 46 cancers ont été classés “test positif” par le
premier lecteur.
Cancers invasifs sans envahissement ganglionnaire (N–) :
– entre 1992 et 1996 : 74 % ;
– en 1997 : 70 %.
Remarques :
– Sont exclus les cancers invasifs sans curage ganglionnaire
(10 en 1992-96 ; 1 en 1997).
– Augmentation du nombre de ganglions prélevés : 10 gan-
glions et plus dans 60 % des cas.
Évaluation du Programme Mammographie selon les recom-
mandations d’“Europe contre le cancer”
Tous les dossiers ayant eu un suivi diagnostique en 1996 et
70
60
50
40
30
20
10
0
64
47,7
30,1
16,5 21,2
34,4
3,3
40,7 33,5 29,1
efhklmnorv
% de RX parfaits par rapport au total des RX
x
classement aléatoire
120
100
80
60
40
20
0
96,1
x
9,0
77,2
42,2 57,3 76,2
33
89 82,7 77,9
efhklmnorv
désirable : > 75 %
% de RX P + B par rapport au total des RX
classement aléatoire
25
20
15
10
5
00,4
x
0,8 1,7 3,6 3,3 3,7
21,4
0,3 1,2 1,6
efhklmnorv
désirable : < 3 %
% de RX insuff. par rapport au total des RX
classement aléatoire
100
80
60
40
20
0
99,6
x
99,2 98,3 95,6 96,7 96,3
66,4
92,7 88,8 88,6
ef hk lmnorv
désirable : ≥ 97 %
% de RX P + B + M par rapport au total des RX
classement aléatoire
Figure 1. Tableau comparatif entre centres évaluant la qualité à la lecture de chaque dossier mammographique. Objectifs : clichés P + B : > 75 % ; cli-
chés P + B + M > 97 % ; clichés I < 3 %.

1997 (1 322 dossiers) ont pu être évalués selon les guidelines
d’“Europe contre le cancer (7) – Quality assurance in the epi-
demiology of breast cancer screening” – juin 1996.
Figure 2. Nombre de cancers pour 1000 femmes dépistées.
1er dépistage Dépistage(s) ultérieur(s)
Femmes dépistées 24 607 16 249
Femmes rappelées pour diagnostic 2 678 841
Total des biopsies réalisées (n) 453 168
Total des biopsies bénignes (n) 255 77
Biopsies bénignes/1 000 femmes 10 5
Cancers invasifs dépistés/1 000 femmes 8 6
Cancers in situ/1 000 femmes 1 1
1992
6,3
‰6
7, 2 7, 6
6,5
8
1993 1994 1995 1996 1997
Remarque importante : diminution progressive mais nette du nombre de biopsies chirur-
gicales pour pathologie bénigne.
* Bénin : comprend les biopsies bénignes. Malin : comprend les cancers invasifs et in
situ.
Vagues de dépistage 1992-1993 1994-1995 1996-1997
Femmes invitées (n) 34 479 36 875 33 235
Taux de participation (%) 30 36 52
Femmes dépistées (n) 10 265 13 242 17 349
Femmes rappelées pour diagnostic (n) 1 124 1 073 1 322
(%) 11 8 8
Total des biopsies réalisées (n) 198 201 222
Total des biopsies bénignes (n) 135 103 94
Biopsies bénignes/1 000 femmes 13 8 5
Cancers invasifs dépistés (n) 50 86 112
Cancers invasifs dépistés/1 000 femmes 5 6 6
Cancers in situ (n) 13 12 16
(%) 21 12 12
Cancers invasifs 15 mm (n) / / 74
(%) – – 66
Cancers invasifs 20 mm (n) 38 63 85
(%) 76 73 76
Ratio biopsies “bénin/malin”* 2,14 1,05 0,73
Taux de rappel pour examens complémentaires :
diminution progressive satisfaisante
1992 12 %
9%
1997 7%
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Figure 3. Revue des 289 cancers dépistés de mai 1992 à décembre 1997 (6).
50-54 ans
32 % 29 %
39 %
55-59 ans
Distribution des cancers par groupe d'âge, première participation
60-65 ans
Distribution des cancers par groupe d'âge, 2e et 3e participations
50-54 ans 55-59 ans 60-65 ans
18 %
38 %
44 %
Ta ille des cancers selon la vague
N : 289
pTis
13 12
16
4
11
810
19
25 24
33
52
10
19
22
212012021
pT1a pT1b pT1c pT2 pT3 pT4 pTx
1992/1993
1994/1995
1996/1997
Type de cancers selon la vague
N : 289
13 12 16
33
59
76
13 14
20
22
13 10
0
6
CIS CCI CLI C mixte C autres
1992/1993
1994/1995
1996/1997

Dépistage individuel du cancer du sein en Indre-et-Loire
●Michel Granger*, Ch. Genre*, X. Gallay*, J.L. Dutreix*, C. Mézenge*
RÉSUMÉ
La codification et l’informatisation des actes de sénologie sont facilitées par l’usage des lettres clés : C, R, E et P, pondérées selon le
résultat de l’examen réalisé. L’activité d’un sénologue est ainsi complètement évaluable. En ce qui concerne le dépistage par prescrip-
tion individuelle du cancer du sein (DPI), les principaux indicateurs de pilotage utilisés en dépistage organisé (DO) peuvent être calculés
de façon exacte (taux de détection des cancers, taux de biopsies, taux de biopsies positives, taux d’in situ, taux d’invasifs de moins de 10
mm, taux d’invasifs ganglions négatifs) ; ils sont tous largement satisfaits par le DPI, y compris entre 45 et 49 ans. Le coût d’un cancer
dépisté en DPI est également évaluable. Les performances du DPI et ses qualités de proximité sont actuellement irremplaçables.
MOTS-CLÉS : cancer du sein, dépistage individuel, autoévaluation, mammographie.
Étude épidémiologique et économique (3, 7)
L’évaluation épidémiologique et économique du PM a com-
mencé en 1998. Tout acte médical réalisé entre 1992 et 1997
en relation avec un cancer du sein ou une biopsie bénigne du
sein sera évalué, ce dans le groupe cible des femmes âgées de
50 à 65 ans. La comparaison sera faite entre les femmes ayant
participé au PM et celles n’y ayant pas participé.
Une deuxième étude sera réalisée par les responsables du RMT
(3), qui portera sur les cancers détectés chez les femmes âgées
de 50 à 65 ans pendant la période 1985-1989.
Pour réaliser cette évaluation épidémiologique et économique du
PM, une convention de collaboration scientifique a été signée
avec le vice-directeur de l’Institut européen d’oncologie à Milan.
Objectifs du programme mammographie
– Atteindre un taux de participation dans le PM de 60 % au
moins, assurant un taux de couverture par mammographie du
groupe cible à 70 %.
– Augmenter le taux des diagnostics histologiques préopératoires
(taux recommandé dans les “European Guidelines” : 70 %).
– Continuer l’évaluation de la “qualité du positionnement”
pour chaque dossier mammographique, avec communication
des résultats comparatifs à chaque centre.
– Rendre obligatoire (intégrer dans la loi) le programme
d’assurance de qualité pour la réalisation de toutes les mam-
mographies, et non plus seulement les mammographies de
dépistage (loi du 28 août 1998 sur les établissements hospita-
liers, article 10 : possibilité d’établir des normes de qualité).
– Finaliser l’étude épidémiologique et économique. ■
RÉFÉRENCES
1. European Guidelines for Quality Assurance in Mammography Screening,
juin 1996.
2. NHSBCSP : National Health Service Breast Cancer Screening Programme,
Quality Assurance for Radiographers, juin 1994.
3. Division d’anatomie-pathologie (LNS) et Registre morphologique des tumeurs
(RMT) du grand-duché de Luxembourg, Scheiden R., Capesius C., Pandin M.
4. Direction de la Santé, service des statistiques.
5. Union des caisses de maladie, Kieffer R.
6. Programme Mammographie, centre coordinateur.
7. “Europe contre le Cancer - Quality assurance in the epidemiology of breast
cancer screening”, juin 1996.
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La Lettre du Sénologue - n° 7 - février 2000
e dépistage du cancer du sein par mammographie est
proposé en France depuis 1986, et sa généralisation
envisagée. Cependant, le dépistage par prescription
individuelle (DPI) conserve une part significative dans les
départements déjà dotés d’un dépistage organisé (DO).
Comme toute activité mettant en jeu les ressources collectives
et une large population, le DPI doit être évalué quant à ses
résultats et à ses coûts, sous peine de conserver l’étiquette
péjorative de “sauvage” qui lui a été accolée.
* Centre de diagnostic des maladies du sein, 37000 Tours.
L
Type de chirurgie en % selon la vague
1992/93 1994/95 1996/97
49 % 51 % 46 %
54 %
Chirurgie part
61 %
39 %
Mastectomie
Depuis le début du PM en 1992, on note une tendance à l’augmentation
de la chirurgie conservatrice des cancers, par rapport à la mastectomie.
Paramètres Acceptable Désirable Programme
de performance Mammographie
1996-1997
Taux de participation 60 % 75 % 52 %
Taux de rappel 7 % 5 % 8 %
Cancers invasifs PR* 25 % 29,5 %
10 mm de diamètre
Taux des biopsies bénignes
(pour 1 000 femmes dépistées) 5 4 5 ‰
Ratio biopsies bénignes/malignes 2 pour 1 1 pour 1 < 1
* PR = pas de référence.