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106e Congrès de la Société française d’ORL
et de chirurgie cervico-faciale (3 partie)
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Paris, 3-5 octobre 1999
● M. Roudaire*
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oici le troisième et dernier compte rendu du congrès
de la Société française d’ORL et de chirurgie
cervico-faciale qui a eu lieu en octobre. Il traite du
cancer et de la thyroïde.
CARCINOLOGIE
Apnées du sommeil après laryngectomie partielle
(Ph. Rombeaux et coll., Bruxelles, Belgique)
Trois patients opérés d’une laryngectomie supra-cricoïdienne
reconstructive pour carcinome laryngé ont présenté un syndrome
d’apnées obstructives du sommeil (SAOS) dans les suites opératoires, un à trois mois après le sevrage de la trachéotomie. Un
enregistrement polysomnographique a permis de confirmer le
diagnostic dans les trois cas. Il est à noter qu’aucun des patients
n’avait d’obstruction trachéale ou n’avait bénéficié d’une radiothérapie postopératoire. L’examen endoscopique a permis de
retrouver un site obstructif constitué par un excès muqueux au
niveau de l’aryténoïde restant. Une vaporisation au laser CO2 de
cet excès muqueux a été réalisée dans les trois cas, et la mise en
place d’une pression positive continue nasale (PPCN) a été nécessaire chez deux patients.
En conclusion, les auteurs insistent sur l’importance de ne pas
méconnaître le diagnostic de SAOS dans les suites d’une laryngectomie partielle, et sur la nécessité de réaliser un enregistrement polysomnographique du sommeil en cas de doute. La vaporisation laser associée ou non à la PPCN permet, chez ces patients,
une réhabilitation fonctionnelle associée à une amélioration de
la qualité de vie.
La photochimiothérapie anticancéreuse : comparaison d’un
nouvel anthrapyrazole avec un isoquinoline (A. Eshraghi et
coll., Pitié-Salpêtrière, Paris)
De nouveaux photosensibilisants, associés à la photochimiothérapie et au laser interstitiel, ont montré leur efficacité dans le traitement palliatif des carcinomes épidermoïdes des voies aérodigestives supérieures.
* Service d’ORL, hôpital Avicenne, 125, rue de Stalingrad, 93009 Bobigny
Cedex.
L’anthrapyrazole (Dup941) et l’isoquinoline (Dup840), agents
cytotoxiques et photosensibilisants, ont été comparés séparément,
in vitro puis in vivo, chez des cobayes ayant subi une xénogreffe
tumorale associée ou non au laser interstitiel. L’association Dup
941-laser KTP permet d’obtenir 72 % de rémission totale à huit
semaines, incitant à la poursuite des investigations.
La thermocoagulation intratumorale au laser diode
(G. Lawson et coll., Louvain, Belgique)
Le laser diode en application intratumorale sous contrôle scanographique, associé à une chimiothérapie (5-FU-cistoplatine ou
bléomycine-méthotrexate), constitue une technique palliative destinée à améliorer le confort des patients en échec de traitement
locorégional. Le laser, délivré par une fine fibre optique introduite en transcutané au centre de la tumeur, induit une nécrose
tumorale. Un effet antalgique a été obtenu chez les cinq patients
qui ont bénéficié de ce traitement, sans aucune complication, et
a permis un arrêt de l’évolution tumorale dans deux cas sur cinq.
En conclusion, la thermocoagulation est une technique réalisable
en ambulatoire, peu invasive, et efficace sur la douleur dans le
traitement des cancers “dépassés” localement.
Cancers métachrones des carcinomes des VADS
(J.M. Badet et coll., Besançon)
L’étude prospective du GETTEC (Groupe d’étude des tumeurs
de la tête et du cou), réalisée sur une période de quatre mois, a
permis d’évaluer les modalités de découverte des cancers métachrones des VADS.
Soixante-quatre patients ont été retenus pour cette étude. Le cancer métachrone apparaît en moyenne dans un délai de 7,5 ans :
20 % sont apparus dans les deux ans. Le diagnostic est le plus
souvent posé sur des tumeurs de la cavité buccale et de l’oropharynx, tumeurs de petit volume et symptomatiques avant le
diagnostic dans la moitié des cas. L’existence d’une radiothérapie antérieure ne modifie pas le risque d’apparition du deuxième
cancer. Les rétinoïdes n’ont pas fait leurs preuves dans la diminution du risque d’apparition d’un deuxième cancer. Le traitement entrepris sur le deuxième cancer a été mené dans une optique
curative dans 80 % des cas.
Les auteurs concluent à la nécessité d’une surveillance à long
terme, et à l’importance d’éduquer les patients à la reconnais-
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sance précoce des symptômes. Le risque de deuxième cancer ne
s’amenuise pas avec le temps, et reste de 4 % par an.
Carcinome épidermoïde des voies aérodigestives supérieures
et cancer pulmonaire (E. de Monès et coll., Laënnec, Paris)
La prévalence de l’association cancer pulmonaire-carcinome épidermoïde des VADS varie de 5 à 10 %. Si le cancer pulmonaire
est rarement synchrone, il est métachrone dans 70 à 85 % des cas.
Une population de 46 patients aux antécédents de cancer des
VADS et opérés d’un cancer pulmonaire a été étudiée rétrospectivement. Les cancers métachrones étaient asymptomatiques
dans 87 % des cas, et le délai moyen de diagnostic était de
53 mois. Le cancer pulmonaire a pu être enlevé chirurgicalement
dans tous les cas, et la survie actuarielle était de 25 % à cinq ans.
Le pronostic était lié au degré d’envahissement locorégional
beaucoup plus qu’à son délai d’apparition ; la survie était corrélée à l’envahissement ganglionnaire (0 % de survie pour les N3).
En cas de cancers synchrones, la priorité opératoire s’adresse,
pour les auteurs, aux cancers des VADS (à condition que le cancer pulmonaire soit opérable).
Les auteurs concluent à l’importance de la radiographie thoracique annuelle (qui dépiste les petits cancers peu évolués), et à
la nécessité de réaliser un évidement médiastinal systématique
en cas de chirurgie pulmonaire. Dans les cancers pulmonaires de
mauvais pronostic, on s’attachera à préserver la qualité de vie du
patient. Le dépistage du cancer pulmonaire synchrone pourrait
faire appel au scanner spiralé des VADS étendu au thorax.
Association d’un nouveau système endoscopique intégré et
de l’ALA pour le diagnostic et le traitement des dysplasies et
des lésions néoplasiques superficielles par thérapie photodynamique (M. Remacle, Louvain, Belgique)
Ce système de diagnostic et de traitement des dysplasies et des
néoplasies superficielles est fondé sur l’association d’un spectre
lumineux large et du principe de la fluorescence, pour la localisation de la tumeur et l’évaluation de l’efficacité thérapeutique.
L’acide 5-aminolévulinique (ALA), prodrogue pour la photosensibilisation, est absorbé par le patient avec un liquide acide
5 heures avant le traitement à la dose de 50 mg/kg. L’ALA est
activé par un spectre large à lumière rouge, transmis par des fibres
souples, entraînant la nécrose tumorale. L’action de l’ALA est
limitée à 48 heures. Ses résultats sur les lésions dysplasiques et
in situ du pharyngolarynx sont en cours d’évaluation.
Photodétection par fluorescence des lésions dysplasiques du
larynx et de la bouche suivant l’application locale d’acide aminolévulinique (ALA) et l’application systémique de vitamine A
(W.J. Issing et coll., Munich, Allemagne)
Le diagnostic photodynamique (PDD) permet la visualisation de
toutes les lésions néoplasiques d’une région atteinte par une
tumeur, après application locale ou systémique d’un agent photosensibilisant spécifique de la tumeur. Six patients présentant
des lésions dysplasiques du larynx et de la cavité buccale ont
bénéficié de l’application locale d’ALA. Après une biopsie de
tous les patients et la mise en place d’un traitement par rétynil
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palmitate, le PDD réalisé après quatre à huit semaines a retrouvé
un examen normal avec des biopsies négatives. Cette technique
semble prometteuse et l’application de rétynil palmitate semble
efficace dans la réversibilité de ces lésions.
Caractéristiques de la prise en charge palliative des patients
atteints d’un cancer ORL. Étude rétrospective sur 5 ans réalisée dans le service ORL du CHU d’Amiens
(G. De La Roche et coll., Amiens)
Deux cents patients présentant un cancer des VADS en fin de vie
ont été étudiés rétrospectivement sur cinq ans. Le traitement initial de ces patients était constitué par la chimiothérapie dans
57 % des cas, et par la radiothérapie dans 40 % des cas. Un
deuxième cancer synchrone a été retrouvé dans 25 % des cas et
un deuxième cancer métachrone dans 23 % des cas. Quarantecinq pour cent de la totalité des patients présentaient une tumeur
en résection incomplète. Les auteurs insistent sur l’utilisation plus
systématique de morphine, en patch, en unité de soins palliatifs,
qui a permis une prise en charge plus précoce et plus performante
de ces patients.
La chimiothérapie en ORL, séance plénière
La chimiothérapie néoadjuvante (D. Brasnu) a sa place en
cancérologie ORL : elle réduit le volume tumoral et ganglionnaire, traite les métastases infracliniques, évite parfois une chirurgie mutilante (exemples : F. Demard et J.L. Lefebvre), diminue le taux d’échec local et ganglionnaire ; elle permet une
chirurgie de reliquat après diminution de volume dans les
tumeurs jugées initialement inopérables ; elle permet en outre
d’évaluer l’efficacité prévisible de l’irradiation.
La chimiothérapie néoadjuvante expose néanmoins à un retard
dans l’instauration du traitement conventionnel et à la toxicité
de certains protocoles (paclitaxel). Elle expose au risque d’un
refus de traitement complémentaire de la part du patient en cas
de régression clinique complète. Chez les non-répondeurs, elle
peut être à l’origine d’une perte des chances de guérison. Son
rôle dans la sélection potentielle de cellules tumorales résistantes, et donc plus agressives, reste discuté. La chimiothérapie néoadjuvante n’améliore pas la survie : 30 % des patients
décèdent d’événements intercurrents.
Les protocoles de préservation d’organe, associant chimiothérapie néoadjuvante et radiothérapie en cas de régression clinique complète, permettent une conservation d’organe dans
deux tiers des cancers du larynx et un tiers des cancers de
l’hypopharynx.
L’efficacité de la chimiothérapie exclusive a été évaluée par
une étude rétrospective dans les cancers du plan glottique. Après
trois cycles de chimiothérapie néoadjuvante, et en cas de régression clinique complète, deux nouveaux cycles sont administrés ;
la survie à cinq ans est de 95 %, et on déplore 30 % d’échecs
locaux, tous rattrapés par le traitement conservateur. La chimiothérapie exclusive dans les cancers du plan glottique (T1 à
T3) est donc réalisable, à condition de pouvoir assurer une surveillance rapprochée du patient.
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En conclusion, la chimiothérapie néoadjuvante n’est pas réalisable dans tous les cas ; elle doit être utilisée chez les patients
“répondeurs”. Beaucoup d’espoirs reposent sur la découverte de
marqueurs prédictifs de l’efficacité thérapeutique et sur la mise
au point de la thérapie génique.
Trois grandes conclusions ont été établies à partir des données
concernant soixante-trois essais thérapeutiques incluant dix
mille patients randomisés (B. Luboinski, B. Beaujat) :
– l’association chimiothérapie-traitement locorégional a un effet
statistiquement significatif,
– les chimiothérapies adjuvante et néoadjuvante n’apportent
aucun bénéfice en matière de survie,
– la chimiothérapie concomitante de la radiothérapie est significativement efficace sur la survie (gain de 8 % de survie à 5 ans).
Le traitement peut-il se limiter à la chimiothérapie ?
Après réalisation d’un examen endoscopique et instauration de
trois cures de chimiothérapie, cent vingt et un patients présentant
un carcinome des VADS en régression clinique complète ont été
retenus pour l’étude d’efficacité de la chimiothérapie seule
(J. Trotoux). Ils ont été suivis tous les mois pendant dix-huit mois.
Les localisations se répartissaient comme suit : cavité buccale :
16 cas ; oropharynx : 33 cas ; hypopharynx : 30 cas ; larynx :
42 cas. Quatre-vint-cinq pour cent des patients étaient classés
T2 N0. Sur l’ensemble des patients, la régression tumorale a été
meilleure que la régression ganglionnaire ; 23 % de régression
clinique complète ganglionnaire ont été obtenus. Les récidives
ont été traitées par la chirurgie associée ou non à la radiothérapie. Soixante pour cent des patients sont vivants à cinq ans, sans
rechute. Soixante pour cent des cas de récidive locorégionale ont
été rattrapés et sont encore vivants. À condition de conserver une
surveillance rigoureuse des patients, la chimiothérapie exclusive
a sa place dans les cancers des VADS.
Dans les tumeurs avancées inopérables des VADS, l’association radio-chimiothérapie (RC) permet (F. Baillet), chez des
patients en bon état général, d’augmenter significativement le
contrôle local, la survie sans rechute, la médiane de survie et
la survie globale à long terme. Dans certaines localisations,
elle augmente la survie : cavum 76 % versus 46 % ; oropharynx 51 % versus 31 % à 3 ans. L’association radio-chimiothérapie augmente significativement la survie (50 % à trois ans)
dans les tumeurs avancées (stades III, IV), notamment avec
l’utilisation de la radiothérapie bifractionnée en “split-course”
(J.M. Vannetzel). La chimiosensibilité est prédictive de la
radiosensibilité. L’association radio-chimiothérapie est utilisable chez les patients dont l’état général est altéré, à condition d’adapter les posologies ; certaines drogues facilitent la
tolérance du traitement (amifostine, érythropoïétine). Les principales causes d’échec de cette association sont l’existence de
métastases à distance, la décompensation de tares préexistantes
et l’apparition d’un deuxième cancer. Les indications sont
réservées aux tumeurs avancées, la chirurgie restant l’attitude
la plus éthique dans les petites tumeurs.
Les effets indésirables de la chimiothérapie sont bien connus :
ils sont hématologiques, digestifs, néphrologiques, neurologiques
(J.J. Pessey)… Ces effets doivent être prévenus par un traitement
adapté. Les complications sont maximales à la troisième cure :
nausées (61 %), alopécie (44 %), diarrhée (31 %), mucite (10 %),
complications hématologiques (25 %)… Les complications
létales sont plus rares et consistent essentiellement en des infarctus, des hémorragies digestives et des encéphalopathies.
THYROÏDE
Nodule thyroïdien et cancer (J.M. Meyer et coll., Nice)
Trois cent soixante-six patients opérés d’un nodule thyroïdien
ont été étudiés de façon rétrospective. Le risque de cancer apparaît plus important aux âges extrêmes de la vie (< 40 ans,
> 70 ans), chez l’homme (22 % de cancer chez l’homme et près
de 50 % si l’homme est âgé de moins de 40 ans) et en cas de
nodule dur, d’adénopathies cervicales et d’aspect échographique
hypoéchogène. Si le risque de microcancer augmente avec l’âge,
il est indépendant du sexe (5 à 6 % pour les deux sexes). Le caractère symptomatique des nodules et leur nombre (12 % de cancer
quel que soit le nombre) ne sont pas corrélés au risque de cancer. Il est à noter que, si la taille du nodule ne constitue pas un
critère diagnostique en faveur du cancer, elle est en revanche un
critère pronostique défavorable. La connaissance de ces facteurs
doit permettre d’affiner les indications opératoires afin de diminuer le nombre d’interventions pour des nodules bénins.
Microcarcinomes thyroïdiens
À partir d’une série de 329 thyroïdes consécutives opérées,
J. Soudant et coll. (Pitié-Salpêtrière, Paris) évoquent le potentiel malin des microcancers et ses conséquences (la taille du
microcancer est, par définition, inférieure à un centimètre à
l’examen anatomopathologique). Les auteurs ont retrouvé 5
% de microcancers, dont plus d’un tiers ont été révélés par des
métastases. Les examens cytologique et histologique extemporané sont de moindre utilité dans le diagnostic de microcancer (nécessité de coupes fines sur toute la pièce en examen
extemporané). Compte tenu du potentiel métastatique, de la
plurifocalité et de l’histologie trompeuse de ces cancers, les
auteurs proposent la réalisation d’une thyroïdectomie totale
en cas de découverte d’un microcancer, d’un goitre multinodulaire uni- ou bilatéral, ou de nodules uniques qui se modifient. La création d’un site Internet pourrait permettre d’affiner les problèmes diagnostiques en matière de microcancer
thyroïdien.
À partir d’une étude rétrospective de huit microcancers thyroïdiens, N. Driss et coll. (Tunis) soulignent la lymphophilie
et la multifocalité de ces microcancers. Une adénopathie a été
révélatrice dans un quart des cas ; l’examen histologique a
retrouvé un cas de multifocalité et 50 % de métastases ganglionnaires. Les examens d’imagerie et les bilans biologiques
étaient normaux. Tous les patients ont été opérés par thyroïdectomie totale avec évidement ganglionnaire bilatéral, complétée d’un traitement à l’iode radioactif.
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Les facteurs pronostiques positifs retrouvés par les auteurs sont
une taille du nodule inférieure à 8 mm, l’intégrité de la capsule,
le type histologique (cancer papillaire) et le sexe féminin. La multifocalité, la présence d’emboles ou d’adénopathies sont des facteurs pronostiques négatifs.
La prise en charge diagnostique et chirurgicale
des lymphomes malins primitifs thyroïdiens (LMPT)
(S. de Bruyne, Nice)
Les auteurs rapportent six cas de LMPT, et proposent une attitude diagnostique et chirurgicale. Le tableau clinique du LMPT
est celui d’un carcinome anaplasique, associé à des adénopathies
cervico-médiastinales dans 5 cas sur 6. Tous les patients ont bénéficié d’une échographie, d’un scanner ou d’une IRM, et d’un bilan
hormonal et biologique classique. Un abord chirurgical a été réalisé (biopsies avec ou sans thyroïdectomie), ainsi qu’un examen
histologique extemporané et une isthmectomie, afin de dégager
la trachée si une trachéotomie devenait urgente. Le traitement
spécifique du LMPT est constitué par une association radio-chimiothérapeutique, mais le pronostic est directement corrélé à la
réduction tumorale, posant le problème du rôle thérapeutique de
la chirurgie dans le LMPT cervical.
Les lymphomes thyroïdiens (G. Le Clec’h, Rennes)
Les lymphomes thyroïdiens, s’ils sont rares, sont classiquement
en relation avec une thyroïdite auto-immune préexistante.
L’aspect clinique est évocateur d’un carcinome anaplasique,
d’autant qu’il s’agit le plus souvent de personnes âgées de plus
de 60 ans : évolution rapide et goitre compressif recouvert d’une
peau inflammatoire. Un lymphome du MALT est retrouvé dans
la moitié des cas ; de bon pronostic, il est en général localisé à la
thyroïde, mais doit faire rechercher une localisation gastro-intestinale. Ce lymphome du MALT est constitué d’éléments lymphoïdes qui n’existent pas dans la thyroïde normale mais qui sont
présents dans la thyroïdite de Hashimoto. Il existe soixante-sept
fois plus de lymphomes sur thyroïdite de Hashimoto que sur thyroïde normale, mais 6 % seulement de thyroïdites évoluent vers
le lymphome. Une hypothyroïdie clinicobiologique est retrouvée
dans 30 % des cas des lymphomes thyroïdiens. Les formes localisées bénéficieront d’une chirurgie non délabrante, associée ou
non à une chimiothérapie et à une radiothérapie externe. Les
formes plus étendues seront traitées par une association radiochimiothérapeutique sur le reliquat thyroïdien chirurgical.
Conduite à tenir devant une métastase d’adénocarcinome
thyroïdien découverte dans un kyste branchial (M.P. Ljunggren et coll., Saint-Michel, Paris)
La découverte d’une métastase d’adénocarcinome thyroïdien à
l’intérieur d’un kyste branchial latérocervical est rare : dans les
deux cas rapportés dans la littérature, la recherche d’un carcinome primitif thyroïdien était négative (cancer primitif sur thyroïde ectopique ?).
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À partir de trois nouveaux cas, les auteurs proposent d’adopter une attitude identique devant une métastase thyroïdienne
siégeant dans un kyste branchial latérocervical et devant une
adénopathie cervicale révélatrice de cancer : thyroïdectomie
totale avec curage récurrentiel et conservateur cervical homolatéral, et exploration ganglionnaire controlatérale, complétée d’un curage en cas de découverte d’une adénopathie
suspecte.
Variété fibreuse de la thyroïdite de Hashimoto
(Ch. Rattin, Le Creusot)
La variété fibreuse constitue 9 à 13 % des cas de thyroïdite de
Hashimoto ; elle est définie histologiquement : un tiers du parenchyme thyroïdien au moins est remplacé par la fibrose. La
variété fibreuse diffuse, avec troubles compressifs, est exceptionnelle. L’augmentation des anticorps antiperoxydases est
classique. La stratégie thérapeutique consiste à adapter le traitement endocrinien, puis à associer une corticothérapie par voie
générale (1 mg/kg/j) ; la transformation lymphomateuse ou un
carcinome indifférencié seront éliminés par une ponction à
l’aiguille fine ou une biopsie chirurgicale. Si la chirurgie constitue un traitement idéal dans la pathologie compressive, elle est
de réalisation difficile, et expose à la survenue, en postopératoire, d’un syndrome auto-immun (hypoalbuminémie, anémie
hémolytique, pneumopathie interstitielle, protéinurie). En
conséquence, les auteurs concluent à la nécessité de réaliser une
recherche d’anticorps antiperoxydase chez tout patient porteur
d’un goitre hypothyroïdien ; la modification d’un goitre homogène dans la surveillance d’une thyroïdite de Hashimoto impose
un abord chirurgical pour éliminer un lymphome ou un cancer
indifférencié.
Chirurgie des hyperparathyroïdies primaires (HPTP)
(L. Castillo et coll., Nice)
La chirurgie des HPTP est une chirurgie endocrinienne et de la
loge thyroïdienne, imposant une connaissance anatomique et
embryologique, ainsi qu’une connaissance des techniques de
localisation des glandes parathyroïdes. L’adénome est en cause
dans 80 % des cas. Le diagnostic est affirmé par le dosage sanguin de la parathormone. Le diagnostic de localisation repose
sur la scintigraphie au MIBI, qui permet la localisation de l’adénome et la recherche d’ectopies dans le médiastin. En peropératoire, la P3 (parathyroïde inférieure) sera recherchée en avant
du récurrent, jusqu’à la crosse aortique dans le médiastin ; la
P4 (parathyroïde supérieure) sera recherchée en arrière du récurrent (migration moins basse que pour la P3). Les ectopies des
parathyroïdes inférieures sont congénitales ; celles des parathyroïdes supérieures sont acquises. L’exérèse chirurgicale sera
adaptée à la forme anatomoclinique rencontrée : l’exploration
sera bilatérale en cas d’insuffisance rénale, d’hyperparathyroïdie familiale, d’adénome avec hyperplasie homolatérale, et en
cas d’exploration négative d’un côté.
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