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La Lettre du Gynécologue
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É ditorial
Consultation d’oncogénétique :
les limites du raisonnable
L'
 F. Cornélis*
hypothèse d’une anomalie des gènes BRCA1 ou BRCA2 (Breast Cancer
1 ou Breast Cancer 2) est de plus en plus souvent soulevée en consultation gynécologique, si bien que la question se pose de la limite des
indications des consultations d’oncogénétique. Autant le gynécologue a un “devoir d’information” quand la situation est évocatrice devant un cancer du sein
précoce ou familial, autant il a un “devoir de rassurer” quand l’inquiétude de sa
patiente est sans fondement. Après un bref rappel, la méthode de sélection des
indications des consultations d’oncogénétique proposées par la mission ministérielle sera détaillée, les conséquences pratiques exposées et le déroulement de
la démarche génétique précisé.
Éditorial
Nous faisons de vos spécialités
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Rappel
En préambule, il est important de souligner que chaque personne possède dans
son patrimoine génétique plusieurs anomalies. L’anomalie des gènes BRCA1 ou
BRCA2 est présente chez environ une personne sur 500 dans la population générale,
homme ou femme. Les femmes porteuses de l’anomalie ont un risque majeur de
cancer du sein, débutant vers 30 ans et atteignant environ 80 % à 70 ans, ainsi
qu’un risque élevé de cancer de l’ovaire, débutant vers 35 ans et atteignant environ
40 % à 70 ans. Les hommes porteurs de l’anomalie ont un faible risque de cancer
du sein (environ 4 %), mais le même risque de transmission de l’anomalie génétique
à leur descendance que les femmes, de 50 % pour chaque enfant. Cependant, la
majorité des formes familiales de cancer du sein survient en dehors du contexte
de ces anomalies génétiques, par le simple jeu du hasard, 10 % des femmes
étant atteintes d’un cancer du sein au cours de leur vie : les formes familiales par
coïncidence fortuite sont les plus fréquentes. Ce n’est, en effet, que 5 % des cancers
du sein et de l’ovaire qui font intervenir une anomalie génétique héréditaire. Il est
donc particulièrement important de sélectionner les indications de la consultation
d’oncogénétique.
Indication des tests génétiques
L’identification des familles à risque potentiel, selon la méthode proposée par la
mission ministérielle coordonnée par le Pr François Eisinger, repose sur le score
décrit dans l’encadré (page 4). En pratique, devant un cancer du sein précoce avant
40 ans ou avec notion familiale de cancer du sein ou de l’ovaire, le gynécologue a un
devoir d’information : l’hypothèse génétique est évoquée, justifiant une consultation
spécialisée d’oncogénétique (score ≥ 3).
Au sein d’une famille à risque potentiel, la personne à laquelle proposer la
consultation en vue d’un éventuel test génétique est a priori celle ayant eu le
cancer à l’âge le plus jeune. Il arrive cependant que toutes les femmes atteintes de
la famille soient décédées. La question se pose alors d’un éventuel test génétique
chez une femme indemne. Très globalement, le test génétique peut être envisagé,
* Unité de génétique clinique-oncogénétique, hôpital Lariboisière, 75010 Paris.
Consultations avancées à l’hôpital Bichat, 75018 Paris,
au Centre de Charlebourg, 92250 La Garenne-Colombes,
à l’hôpital Avicenne, 93000 Bobigny,
au centre hospitalier Sud Francilien, 91106 Corbeil-Essonnes.
La Lettre du Gynécologue - n° 321 - avril 2007
Éditorial
É ditorial
quand la situation est particulièrement évocatrice d’une
anomalie génétique (score ≥ 5), pour une femme apparentée
au premier degré à une femme décédée d’un cancer du sein ou
de l’ovaire. Dans tous les cas, le gynécologue adresse sa patiente
en consultation d’oncogénétique pour avis. C’est le généticien
qui proposera éventuellement le test.
Conséquences pratiques du test génétique
Quand l’indication du test génétique est retenue et la proposition de
test acceptée par la patiente, deux cas de figure sont à considérer :
– Le résultat du test génétique montre une anomalie sur le
gène BRCA1 ou BRCA2, expliquant la survenue du cancer chez
la personne et permettant de préciser pour chaque membre
de sa famille s’il est porteur du risque de cancer. La famille est
informée par la personne testée.
– Le résultat montre l’absence d’anomalie détectée, sans pouvoir
offrir une garantie absolue, le test pouvant être pris en défaut
pour environ 5 % des anomalies.
La surveillance recommandée au strict minimum chez une
femme potentiellement porteuse d’une anomalie de BRCA1 ou de
BRCA2, mise en place dès la première consultation, afin de dépister
précocement un éventuel cancer du sein ou de l’ovaire est :
– un examen gynécologique tous les six mois à partir de 20 ans ;
– une mammographie annuelle à partir de 30 ans, couplée en
cas de certitude de l’existence d’une anomalie génétique avec
une IRM annuelle ;
– une échographie ovarienne annuelle à partir de 35 ans.
Une prévention chirurgicale est envisageable chez les
femmes pour lesquelles l’anomalie génétique a été
identifiée, réduisant le risque de cancer d’environ 90 %.
La décision revient à la personne porteuse de l’anomalie
génétique, après concertation avec les membres de l’équipe
médicale. Cette prévention chirurgicale est recommandée
pour les ovaires après 40 ans chez les femmes porteuses de
l’anomalie génétique.
Démarche du test génétique
Voici les étapes de la démarche recommandée par la mission
ministérielle pour bénéficier du test génétique :
– consultation d’information auprès d’un oncogénéticien
déclaré au ministère ;
– proposition d’un délai de réflexion avec entretien auprès
d’une psychologue clinicienne ;
– décision en consultation individuelle avec l’oncogénéticien
et, en cas de confirmation du désir d’être testé, signature du
consentement puis prélèvement ;
– délai d’obtention du résultat se réduisant actuellement
à environ 9 mois par exemple pour la série de génétique du
Dr Stoppa-Lyonnet à l’Institut Curie ;
Test génétique de recherche de mutation pour les gènes BRCA1 et BRCA2
Identification des familles à risque potentiel
Additionner les poids respectifs dans une seule branche familiale (paternelle ou
maternelle : comptabiliser uniquement des personnes ayant des gènes en commun ; on ne peut comptabiliser dans un seul “score” une tante paternelle et une
tante maternelle). Une personne atteinte de plusieurs cancers indépendants est
comptabilisée en ajoutant les “poids” de chaque cancer. En cas d’atteinte des deux
branches, le score retenu est celui le plus élevé. Interprétation :
– scores 5 et plus : excellente indication ;
– scores 3 et 4 : indication possible ;
– scores 2 et moins : utilité médicale faible.
Situation
Poids
Mutation de BRCA1 ou 2 identifiée dans la famille
5
Cancer du sein chez une femme avant 30 ans
4
Cancer du sein chez une femme entre 30 et 40 ans
3
Cancer du sein chez une femme entre 40 et 50 ans
2
Cancer du sein chez une femme entre 50 et 70 ans
1
Cancer du sein chez un homme
4
Cancer de l’ovaire
3
Identification, dans une famille à risque potentiel, de la personne
à laquelle proposer la consultation en vue d’un test génétique
La personne à adresser en priorité est celle ayant eu un cancer du sein ou de l’ovaire
à l’âge le plus jeune. En cas de réticence, une autre personne de la famille peut
consulter pour préciser le risque familial, amenant éventuellement à une proposition de test génétique.
Adapté de Eisinger F et al. Bull Cancer 2004;91(3):219-37.
– consultation individuelle avec l’oncogénéticien pour
communiquer le résultat.
Le coût du test est pris en charge directement par le ministère.
Grâce à une application particulièrement efficace du Plan
Cancer, toutes les grandes villes universitaires disposent de ces
consultations d’oncogénétique. Beaucoup d’oncogénéticiens
proposent en outre des consultations avancées pour assurer une
meilleure couverture du territoire. La plupart des consultations
sont référencées dans l’annuaire du Groupe génétique et cancer,
accessible sur le site web de la Fédération nationale des centres de
lutte contre le cancer à l’adresse : http://www.fnclcc.fr/, en allant
à “Groupe génétique et cancer”, “consultation de l’annuaire”.
Conclusion
Pour rester dans les limites du raisonnable, le gynécologue se
doit d’évoquer l’hypothèse génétique devant les cancers du
sein précoces avant 40 ans ou avec antécédents familiaux
de cancers du sein ou de l’ovaire, justifiant une consultation
d’oncogénétique. Il rassure sa patiente quand il n’existe qu’un
seul antécédent de cancer du sein à un âge tardif dans la
n
famille.
La Lettre du Gynécologue - n° 321 - avril 2007
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