Neurologie Sommaire • Les accidents vasculaires cérébraux De la compréhension à l’action • La maladie de Parkinson • La sclérose en plaques (SEP) • L’épilepsie • Les migraines En peu de temps, la neurologie a dépassé le domaine de la psychiatrie pour devenir une discipline à part entière. Le domaine est si vaste qu’il se divise même, aujourd’hui, en plusieurs “sous-spécialités”. En neurologie, un succès n’est jamais promis, il s’acquiert. • Autres affections neurologiques • Incontinence et rétention U ne meilleure connaissance des pathologies une recherche particulièrement dynamique, la et du fonctionnement du système nerveux, neurologie est donc devenue, ces dix dernières des traitements adaptés, des techniques d’inves- années, une des premières sources d’avancées tigation plus pointues, etc., font de la neurologie et de progrès thérapeutiques. Ne parle-t-on une discipline qui a fait des progrès spectacu- pas aux États-Unis de “decade of the brain” ? laires mais dans laquelle il reste encore beaucoup Quelle que soit la cause du trouble : infecà découvrir. Même si le domaine est difficile pour tieuse, traumatique, génétique, environnemenles soignants, quelquefois à la limite du suppor- tale, inflammatoire, la conséquence est la mort table physiquement et émotionnellement, les cellulaire neuronale appelée apoptose. Les pathologies, si diverses dans leurs manifesinfirmières s’y attachent beaucoup. La tations, ont toutes en commun ce relation patients/soignants est parphénomène de départ identique. ticulièrement riche et rapproche Prévenir, stopper ou ralentir les uns et les autres dans l’effort cette apoptose et ses conséqu’il y a à accomplir ensemquences par des actions méble. Les services connaissent dicamenteuses, voire chirurd’ailleurs peu de turn-over. gicales, font aujourd’hui En effet, l’inconnu est si vaste partie des objectifs de soins. qu’il existe toujours un espoir Par exemple, les accidents pour les soignants, parce que vasculaires cérébraux, mieux des résultats que l’on n’enviconnus, diminuent grâce à la sageait pas hier sont désormais prévention cardiovasculaire. Le possibles aujourd’hui. Et, pour traitement de la maladie de Parkinles esprits curieux, il se passe tou© Voisin/Phanie son progresse du fait de l’intervention jours quelque chose en neurologie. chirurgicale qui stimule le noyau subthalaLa plupart des affections neurologiques sont caractérisées par une dégénérescence du sys- mique. La sclérose en plaques et la maladie d’Alztème nerveux qui entraîne des troubles souvent heimer se traitent tôt afin de limiter les effets de à la limite du champ d’application de la psy- la dégénérescence. Quant aux thérapies géchiatrie. Freud et Charcot travaillaient d’ailleurs niques, elles permettront peut-être d’éviter cersouvent ensemble avant que le premier ne se taines myopathies. Les épilepsies, la migraine, tourne résolument vers la psychanalyse. Cette les troubles du sommeil, etc., profitent aussi des frontière est encore assez floue dans certains avancées. Il faut rappeler cependant que toutes cas, car les déficits sont certes sensoriels, mais les maladies neurologiques ne sont pas vues en ils modifient parfois l’intelligence, la pensée, hospitalisation, sauf pour des investigations la personnalité, en dehors de tout contexte brèves. Par exemple, la migraine, les algies fapsychiatrique. En se libérant du “tout psy”, ciales, les névralgies cervico-brachiales et lomgrâce aussi aux nouvelles technologies et à baires appartiennent à une pathologie banale. Professions Santé Infirmier Infirmière - No 31 - novembre 2001 19 Neurologie Les accidents vasculaires cérébraux Les accidents vasculaires cérébraux sont des troubles neurologiques secondaires à une souffrance du parenchyme cérébral d’origine artérielle ischémique ou hémorragique, plus rarement d’origine veineuse. remière cause de handicap persistant de l’adulte, les accidents vasculaires cérébraux P (AVC) représentent la troisième cause de mortalité : ils sont au nombre de 125 000 chaque année, en France. Vingt pour cent des personnes faisant un premier AVC décèdent rapidement et la moitié des survivants garde un handicap. Ce nombre sans cesse croissant, lié notamment au vieillissement de la population, en fait un réel problème de santé publique : l’AVC est en effet plus fréquent et plus grave lorsqu’il touche une personne d’un âge avancé. Un risque d’AVC passe de 2 % avant 65 ans à plus de 15 % audelà de 75 ans. Moyens de prévention L’intérêt tardif porté à l’infarctus cérébral par rapport à celui porté à l’infarctus du myocarde fait que les facteurs de risque de son déclenchement en sont beaucoup moins bien connus. Pourtant, il ne semble guère y avoir de différences. L’hypertension artérielle (HTA), facteur de risque d’athérosclérose, intervient aussi bien dans les hémorragies que dans les accidents ischémiques. D’où le risque d’atteinte des gros troncs artériels (athérosclérose) et aussi d’artériosclérose (atteinte des petits vaisseaux). La solution préventive réside dans la régularisation des chiffres tensionnels qui s’obtient d’abord par une bonne hygiène de vie comprenant une gestion du stress et la pratique régulière d’une activité physique. Ce sont aussi des règles nutritives faisant perdre le poids superflu grâce à une nourriture équilibrée, sans excès de sel, de graisses et de sucre. Si besoin, lorsque ces mesures sont insuffisantes, on peut s’aider de traitements antihypertenseurs. Il est nécessaire de rechercher un éventuel diabète (glycémie à jeun supérieure à 1,28 g/l vérifiée à deux reprises) ainsi qu’un éventuel cholestérol. Le diabète cause à la fois une athérosclérose et une artériosclérose (angiopathie diabétique), une hy20 Professions Santé Infirmier Infirmière - No 31 - novembre 2001 percholestérolémie essentielle ou mixte avec analyse du rapport HDL et LDL. L’hypercholestérolémie génère essentiellement une athérosclérose. Ainsi, un patient diabétique a presque trois fois plus de risque de faire un AVC qu’une personne indemne. Le tabac, comme pour les autres affections vasculaires, présente un réel danger, deux fois plus important ici que chez les non-fumeurs. Cependant, la génétique ne semble pas être étrangère au déclenchement de la maladie et l’on doit donc s’attacher à rechercher les antécédents familiaux : si un membre de la famille a fait un AVC, il faut surveiller activement le reste de cette famille. Symptomatologie Quatre-vingts pour cent des AVC sont d’origine ischémique contre 20 % seulement liés à des accidents hémorragiques. Le premier signe d’AVC est parfois un accident ischémique transitoire (AIT), qui dure moins d’une heure et dont les séquelles ne dépassent pas le seuil des 24 heures. Les causes de ces AIT sont, en premier lieu, l’athérosclérose, suivie par les embolies artérielles qui proviennent de cardiopathies, et par les malformations vasculaires. Ils peuvent se manifester brutalement, par une cécité monoculaire transitoire (touchant une partie du champ visuel), une paralysie brachio-faciale transitoire, une aphasie. Ces signes doivent alerter et provoquer la mise en route d’un bilan étiologique complet. Malheureusement, leur caractère épisodique fait qu’ils ne sont parfois retrouvés qu’à l’interrogatoire d’un AVC constitué. Le patient n’a pas consulté son médecin pour une anomalie qui a cédé d’elle-même et ne l’a donc pas suffisamment alerté. Lors d’un AVC constitué, il est essentiel de déterminer rapidement la nature de l’accident : ischémique ou hémorragique. La première cause d’hémorragie cérébrale est l’HTA, puis une malformation vasculaire qui relève, elle, d’un acte chirurgical, enfin un trouble de la coagulation comme celui observé lors des hépatopathies. Des signes cliniques, tels que des céphalées brutales ou la survenue de l’accident au cours d’une activité plutôt qu’au repos, peuvent guider plutôt vers une hémorragie. De toute façon, un AVC commande une hospitalisation d’urgence. Dans ce cadre, le diagnostic étiologique sera établi dans des conditions optimales. Essentiel et pratiqué dès l’arrivée du malade, le scanner affirme la nature ischémique ou hémorragique de l’accident. Il engage le traitement. Traitement En cas d’AIC (accident ischémique cérébral), un traitement médicamenteux est aussitôt mis en œuvre. Il peut comprendre des antiplaquettaires, parfois des anticoagulants, voire des thrombolytiques. Certaines pathologies nécessitent un acte chirurgical d’emblée. En cas d’hémorragie cérébrale, les traitements médicamenteux sont d’une efficacité bien plus limitée. Soit un acte chirurgical est possible, soit une surveillance est établie, avec prise en charge des facteurs de risque existants. Le traitement le plus efficace et souhaitable pour un AVC est encore sa prévention. La prise d’aspirine, d’une association dipyridamole/aspirine, de clopidrogel ou de ticlopidine est utile en complément des mesures préventives. Comme, en général, l’accident coronarien précède de dix ans en moyenne les AVC, la prévention des accidents coronariens est également une bonne prévention pour les AVC. Le pronostic des AVC est vital et fonctionnel. Les traitements médicamenteux ne peuvent actuellement pas modifier la récupération neurologique et seule la rééducation peut limiter le handicap. Rôle infirmier La surveillance neurologique d’un patient atteint d’un AVC en phase aiguë porte essentiellement sur l’apparition des signes d’aggravation à vérifier toutes les demi-heures environ. Il s’agit de surveiller : – le niveau de conscience : normal, confusion, agitation, voire coma... Le patient répond-il aux stimuli verbaux, aux stimuli nociceptifs ? Présente-t-il ou non des troubles neurovégétatifs ? (échelle de Glasgow) ; – la force musculaire et la mobilité des membres : mobiliser le visage, faire mobiliser les membres supérieurs et inférieurs, serrer la main... ; – la surveillance du réflexe photomoteur : recherche de la contraction pupillaire à la lumière. Ne jamais dilater la pupille pour un fond d’œil, ce qui gênerait la surveillance ; – les troubles de la déglutition : une fausse route implique l’arrêt de l’alimentation orale... ; – les signes vitaux : surveillance de la tension artérielle, des pulsations et de la température... Mettre en route le traitement et en surveiller les effets. Le patient doit être installé en décubitus dorsal, tête légèrement surélevée. Le repos strict au lit est obligatoire pendant les premiers jours. Assurer le confort du malade est une priorité (tout à portée de main). L’hygiène doit être assurée par une toilette quotidienne (le risque d’escarres est réel). L’alimentation est préparée et surveillée avec une attention particulière pour éviter la déshydratation. Il faut veiller à l’élimination des urines (incontinence ou rétention) et à l’élimination intestinale. L’infirmière est habilitée à administrer des laxatifs doux. Si le patient est aphasique, il est indispensable de lui parler, de lui expliquer ce qu’on lui fait. Compte tenu de l’anxiété qui résulte d’un AVC, l’infirmière a un rôle essentiel de soutien. La maladie de Parkinson En France, soixante mille personnes sont atteintes de la maladie de Parkinson, soit 1,5 % de la population. De diagnostic difficile par rapport aux syndromes parkinsoniens, la maladie est encore de cause inconnue. trépied symptomatique classique comun tremblement de repos, la bradykiLnésieeprend et la rigidité. A ces trois signes cardinaux s’ajoutent quelques collatéraux comme l’asymétrie, l’absence de signes caractéristiques d’une autre affection, la réponse positive à un traitement d’épreuve à la L-dopa, qui peuvent confirmer le diagnostic. La maladie de Parkinson est une maladie dégénérative. Sa physiologie est liée à une diminution d’un neurotransmetteur, la dopamine. Celle-ci a pour cible les structures sous-corticales profondes ou noyaux gris centraux, et en particulier le striatum. Ces structures sont impliquées dans le contrôle et l’initiation des mouvements. Examens complémentaires Le scanner crânien peut être normal ou montrer des signes d’atrophie cérébrale diffuse. A l’IRM, on peut constater des anomalies de signaux des noyaux gris centraux et, à l’EEG, un ralentissement du rythme de base guère plus spécifique que les anomalies observées lors de l’examen des potentiels auditifs évoqués. Les tests neuropsychologiques permettent, eux, de repérer une démence. Des examens complémentaires sont surtout utiles pour établir un diagnostic différentiel : – dosage de cuivre plasmatique permettant d’éliminer une maladie de Wilson ; – scanner et IRM décelant des ischémies cérébrales. Professions Santé Infirmier Infirmière - No 31 - novembre 2001 21 Neurologie une perte de son efficacité est observée après quelques années. Avant toute thérapeutique, une certitude diagnostique est nécessaire. Le déficit essentiel étant celui de la voie dopaminergique, le traitement principal repose sur la L-dopa. Celle-ci peut être utilisée seule, sous sa forme à libération prolongée ou sous sa forme dispersible. Elle peut être associée à un inhibiteur de la dopadécarboxylase. Sont utilisés aussi les agonistes dopaminergiques, ergotés ou non ergotés. Les anticholinergiques comme l’amantadine sont toujours utilisables. Enfin, des médications possiblement neuroprotectrices sont apparues. Si les signes fonctionnels sont peu importants, n’entraînant pas de handicap, l’abstention thérapeutique est de règle. Si les signes deviennent gênants, avec un handicap modéré, on prescrit un traitement symptomatique non dopaminergique. L’amantadine trouve ici sa place. Le traitement dopaminergique s’impose devant un handicap existant chez un sujet jeune. Si celui-ci a moins de 60 ans, on utilisera les agonistes dopaminergiques tels que la bromocriptine ou, plus récemment, le ropinirole. En cas d’échec thérapeutique, on peut augmenter les doses de l’agoniste. On peut changer d’agoniste ou lui ajouter de la L-dopa. Chez le patient de plus de 70 ans, la L-dopa sera utilisée en adoptant des paliers thérapeutiques respectant la dose minimale efficace. En effet, à cet âge, les complications motrices inhérentes à ce type de traitement sont moins à craindre. Des effets secondaires sont possibles. Des nausées et des vomissements, une hypotension orthostatique, des dyskinésies sont observés. Des contre-indications existent : certaines pathologies cardiaques, les ulcères gastroduodénaux en évolution, des antécédents psychiatriques et l’association aux neuroleptiques. La neurostimulation du noyau sous-thalamique constitue un espoir chirurgical. Efficace sur les symptômes cardinaux et pour des profils de malades bien particuliers, elle permet de réduire de manière importante les doses de dopathérapie. Les greffes neuronales demandent, elles, confirmation. Échelle d’évaluation de la maladie de Parkinson : UPDRS Cet examen est le plus simple et le plus efficace. Il comprend plusieurs sections : – évaluation des fonctions cognitives ; – autoquestionnaire de handicap ; – cotation clinique motrice ; – évaluation de la présence et de l’importance des dyskinésies ; – fluctuations et complications des traitements. Encore au stade expérimental, la spectroscopie par résonance magnétique, en particulier la spectrométrie hydrogène réalisée avec un appareil IRM, peut doser un métabolite significatif de perte neuronal : l’acétyl aspartate. Autre voie de recherche : la génétique, avec la découverte récente de formes autosomiques récessives, les formes familiales autosomiques dominantes étant extrêmement rares. Traitement La stratégie thérapeutique est fondée sur les notions d’âge, de gêne fonctionnelle, de profil psychologique du patient. Les troubles neurologiques sont radicalement modifiés par le traitement. Celui-ci n’est pas curatif mais substitutif et vise à compenser le déficit en dopamine. Il ne permet pas de limiter l’évolution de la maladie et © V. Burger/Phanie Rôle infirmier 22 Professions Santé Infirmier Infirmière - No 31 - novembre 2001 La maladie de Parkinson nécessite un traitement à vie. Ce qui suppose, à un moment ou un autre, des effets indésirables que l’infirmière doit connaître. Les troubles digestifs sont souvent transitoires et cèdent aux antiémétiques. Il est donc recommandé de faire prendre au patient ses traitements au milieu des repas. Une anorexie peut être responsable de dénutrition, d’où la nécessité d’un contrôle régulier du poids. La tension artérielle est à surveiller en conseillant au patient de ne pas se lever brutalement pour éviter les chutes. Il est important de veiller à la fréquence cardiaque et d’effectuer des électrocardiogrammes. La dépression accompagnée d’anxiété étant fréquente, l’infirmière doit établir une relation d’aide en fonction de l’acceptation de la maladie ainsi qu’une information auprès des familles. L’infirmière doit s’assurer que le patient a bien compris ses traitements. A un stade avancé de la maladie, le contrôle de la fonction urinaire doit être effectué, en surveillant notamment les infections, fréquentes, ainsi que les polyuries et pollakiuries. La constipation est pratiquement constante chez le parkinsonien, aussi faut-il prévoir des laxatifs, une alimentation adaptée et la surveillance des selles. La transpiration et une sialorrhée étant importantes, une bonne hygiène s’impose. tionnement du système nerveux central : des paresthésies des membres, une faiblesse, un dérobement d’une jambe, une perte transitoire de la force d’un muscle ou d’un groupe musculaire. Parfois aussi des vertiges, une instabilité à la marche, un trouble de la régulation, des effets émotifs apparaissent. Un trouble oculaire peut être un révélateur, par exemple une cécité brutale, le plus souvent partielle, une douleur oculaire, tous ces signes traduisant une névrite optique rétrobulbaire. L’existence d’une diplopie, d’une baisse de l’acuité visuelle, d’un scotome est possible. Toutes ces manifestations sont isolées ou groupées et évoluent en poussées, ce qui retarde d’autant l’établissement d’un diagnostic, le tableau clinique entre les crises étant, lui, apparemment normal. Le diagnostic plus suspicieux, c’est-à-dire fondé sur des impressions davantage que sur des certitudes, doit être étayé par des examens complémentaires. La sclérose en plaques (SEP) Examens complémentaires Trente-cinq à 40 000 Français sont atteints de sclérose en plaques, soit une prévalence de 50 à 60 cas pour 100 000 habitants. Le diagnostic est porté plus souvent qu’il y a quelques années mais le nombre de cas diagnostiqués serait encore en deçà de la réalité. i l’on compare ces chiffres à ceux des autres pays européens (Grande-Bretagne 100 cas S sur 100 000 habitants), la France paraît moins atteinte. La prévalence est féminine, avec 60 % des cas, et il existe une tendance à un rajeunissement des patients : 70 % sont âgés de 20 à 40 ans et il y en a davantage dans les régions du Nord. Il est vrai que, comme les traitements ne peuvent stopper l’évolution de la maladie, un consensus est établi en France pour ne pas révéler la maladie lors de la première poussée. En effet, il peut se passer une dizaine d’années avant la deuxième poussée. Et la dépression est un risque important quand ces sujets jeunes apprennent qu’à plus ou moins longue échéance, leur avenir se situe dans la dépendance. Les symptômes de la SEP sont multiples et variés mais une de leurs caractéristiques principales est d’évoluer selon des poussées spontanément régressives. Ces signes traduisent un dysfonc- La ponction lombaire montre typiquement une réaction cellulaire modérée à prédominance lymphocytaire, témoignant d’une synthèse locale d’anticorps. Ces anomalies, si elles sont évocatrices d’une SEP, ne sont pas forcément spécifiques de cette maladie. Une IRM ne doit être demandée que devant une deuxième poussée supposée de la maladie. Elle n’est pas toujours explicite et peut parfois être excessive : classiquement, le diagnostic est établi sur la présence de plaques de leucoaraïose ou plaques blanches, dont le nombre et l’importance demandent une étude. L’examen utile au diagnostic, même s’il existe une phase infraradiologique, L’imagerie à venir • L’IRM de diffusion étudie, à l’aide de l’étude de mouvements browniens, la destruction des tissus cérébraux. • L’IRM de transfert d’aimantation permet de repérer les phénomènes de démyélinisation. • L’IRM fonctionnelle permet de mettre en relation un dysfonctionnement moteur et une atteinte cérébrale. • L’IRM ou spectrométrie utilise un neurotransmetteur (N-acétyl-aspartate) comme révélateur du fonctionnement neuronal : une diminution de son taux traduit une baisse de la fonction neuronale. Professions Santé Infirmier Infirmière - No 31 - novembre 2001 23 Neurologie Hygiène et escarres Prendre soin, c’est assurer le bien-être du patient et ce doit être un instant privilégié. La toilette permet de repérer les dysfonctionnements de la prise en charge. Elle se fait complètement chaque matin, avec un premier gant pour le visage, les bras, le torse, les jambes et la toilette génitale, et un autre gant pour le dos et le siège. Un savon doux, deux cuvettes d’eau tiède (au moins), deux serviettes sont nécessaires. Le rinçage et le séchage du patient doivent être minutieux pour éviter la macération au niveau des plis cutanés. Si le patient est incontinent urinaire, et non sondé, on met en place un étui pénien qui sera changé toutes les 24 heures au moment de la toilette. Chez une femme non sondée, une protection absorbante est placée, à changer aussi souvent que nécessaire. Au cours de la toilette, une palpation des mollets ayant perdu leur souplesse permet de repérer une phlébite. Une rougeur aux endroits de pression fait craindre l’escarre. L’escarre se manifeste d’abord par un simple érythème, sans lésion cutanée et ne blanchissant pas à la pression (stade I). Puis survient une phlyctène ou dermabrasion n’atteignant pas le tissu sous-cutané (stade II). Au stade III, l’ulcération atteint le tissu adipeux. devient indispensable lors de la surveillance évolutive. En effet, par exemple sous interféron, chez un sujet répondeur, le nombre de plaques blanches diminue. L’examen permet ainsi de diriger au mieux la stratégie thérapeutique. l’interféron bêta-1b, spécifiques du traitement de la SEP et distribuées par trois laboratoires, sont disponibles. Ils sont d’efficacité équivalente sur la fréquence des poussées et sur l’amélioration de l’IRM. Leur administration est différente et doit correspondre au style de vie du patient. Ils ne sont pas dénués d’effets secondaires qu’il faudra apprendre à détecter (nécrose cutanée, état pseudo-grippal, dépression et suicide, apparition d’anticorps neutralisants). L’interféron semble donner de bons résultats quand il est administré en phase très précoce (52e Congrès de l’Académie américaine de neurologie, 2000). Les immunosuppresseurs, dont la mitoxantrone cardiotoxique, sont réservés à un stade II au cours duquel les poussées deviennent plus fréquentes et plus importantes. Cloué au fauteuil ou au lit, le patient, en phase III, relève alors plus de soins de nursing et d’accompagnement. Les autres traitements sont symptomatiques. Le traitement antispastique est indiqué lorsqu’il existe une raideur importante des membres inférieurs. Les médicaments à visée urologique sont destinés à améliorer le fonctionnement sphinctérien. Les antidépresseurs améliorent l’état de patients souvent jeunes confrontés à une maladie invalidante. La rééducation fait partie de la prise en charge thérapeutique. L’écoute est aussi un facteur essentiel. Aujourd’hui, l’accent est également porté sur la sexualité de ces patients et même sur leur possibilité de procréation. Traitement © Burger/Phanie On distingue le traitement des poussées et les traitements de fond. Ils reposent tous sur l’utilisation des corticoïdes par voies orale, intramusculaire, ou intraveineuse. Ces médicaments agissent sur l’élément inflammatoire œdémateux de la lésion. Leur efficacité est immédiate et réduit la durée d’une poussée. Ils sont indiqués en cas de poussées sévères. Mais il ne s’agit pas d’un traitement d’urgence. En effet, il est recommandé d’attendre un peu car le patient peut connaître une amélioration spontanée de ses troubles. Trois traitements utilisant l’interféron bêta-1a et 24 Professions Santé Infirmier Infirmière - No 31 - novembre 2001 Rôle infirmier C’est le degré de déficit qui dicte la prise en charge infirmière. Les soins de nursing visent particulièrement à préserver l’autonomie du pa- tient et une qualité de vie optimale. Un accompagnement psychologique est indispensable, avec des conseils hygiéno-diététiques. Ensuite, les soins ressemblent à ceux prodigués lors d’une hémiplégie ou d’une paraplégie (prévention des escarres, troubles urinaires, etc.). Enfin, la phase post-critique est confusionnelle et amnésique. Les causes sont les séquelles d’anoxie néonatale, associées quelquefois à un retard mental, un traumatisme crânien, un accident vasculaire cérébral, des pathologies infectieuses cérébrales, des tumeurs cérébrales. L’épilepsie Conduite à tenir Une première crise chez un adulte est une urgence diagnostique et thérapeutique. Toute personne assistant à la crise, un soignant en particulier, se doit de prendre des mesures conservatrices comme la prévention de la morsure de langue et assurer une ventilation correcte. Rarement, sauf en cas de crise prolongée ou répétée (état de mal), on sera amené à pratiquer une injection de diazépam. Quel que soit le résultat de l’examen clinique, le patient devra être hospitalisé afin de rechercher la cause de cet épisode. Les constantes biologiques sont alors dosées, à savoir natrémie, kaliémie, calcémie, glycémie, chacune pouvant être responsable d’une épilepsie. En cas de doute, les tests toxicologiques doivent être effectués. Dans un contexte infectieux (présence de fièvre), une ponction lombaire et un scanner sont pratiqués pour rechercher une infection méningée ou cérébrale. L’EEG est souvent réalisé à distance de la crise, pour lever un doute diagnostique. Le plus souvent, c’est un “grand mal” qui est détecté. Dans ce cas, et si c’est la première crise, aucun traitement n’est mis en route. Chez l’enfant, en revanche, il faut toujours injecter en première intention, et en intrarectal, du diazépam. Ce qui est redoutable c’est ce que l’on appelle l’état de mal épileptique. Le risque est alors un arrêt cardiorespiratoire, car la crise ne s’arrête pas ou les crises se succèdent rapidement. Le traitement d’une épilepsie confirmée est un traitement préventif de la crise mais non curatif de la cause. La survenue d’une crise, alors que le malade est traité, ne signifie pas une inefficacité du traitement mais que celui-ci est mal adapté, insuffisant ou mal observé. Les médicaments sont nombreux. De nouveaux antiépileptiques apparaissent mais ils sont encore réservés aux services spécialisés dans les cas d’épilepsies rebelles. La prévalence de l’épilepsie serait de 70 pour 100 000 personnes. 2 à 5 % des personnes ont une crise d’épilepsie au cours de leur vie mais 0,5 à 1 % d’entre elles seulement présenteraient des crises récidivantes. 1 % des urgences hospitalières sont dues à une crise convulsive. a crise généralisée d’épilepsie se définit par la décharge hypersynchrone de l’ensemble des Lneurones du cortex et se caractérise par une perte de connaissance complète et brutale. Le diagnostic de la grande crise épileptique tonicoclonique est facile si le praticien assiste à celle-ci. Sinon, l’amnésie post-critique fait qu’il faudra compter davantage sur les témoignages de l’entourage du patient que sur ce dernier. Classiquement, lors de l’accident, le malade pousse un cri suivi d’une chute. Se succèdent ensuite les trois phases : – tonique, avec contracture généralisée pouvant s’accompagner d’apnée, cyanose, morsure de la langue ; – clonique : clonies généralisées, bilatérales et synchrones ; – résolutive, avec hypotonie musculaire, perte des urines et obnubilation. © P. Garo/Phanie Rôle infirmier Le rôle infirmier s’exerce surtout au moment de la crise afin d’éviter que le patient ne se blesse. Il est important de noter les différentes phases afin d’en décrire le déroulement au médecin. Professions Santé Infirmier Infirmière - No 31 - novembre 2001 25 Neurologie férencie la migraine avec aura de la migraine sans aura, ou migraine commune, de loin la plus fréquente. La migraine sans aura est caractérisée par des crises qui durent de quelques heures à deux ou trois jours pendant lesquels survient une céphalée sévère, souvent associée à des nausées, une phono- et une photophobie. Une aura qui précède la céphalée dure en moyenne une dizaine de minutes. Elle est caractérisée par l’existence de signes neurologiques déficitaires ou d’hallucinations visuelles. Ces auras disparaissent dans l’heure qui suit le début de leur installation. Une évolution en vagues est possible jusqu’à la céphalée. Cette céphalée : – est unilatérale ou à prédominance unilatérale ; – s’installe souvent le matin, au réveil ; – peut durer de deux heures à plusieurs jours ; – s’accompagne de photophobies et/ou de phonophobies ; – est augmentée par l’effort. Dans une même famille, plusieurs membres sont souvent atteints ou l’ont été. L’examen clinique est, lui, normal, sauf transitoirement, lors des auras. Si la crise dure plus de 72 heures, un véritable état de mal se trouve réalisé. Après la crise, le patient doit être installé confortablement et rassuré. Il est souvent fatigué et en état confusionnel. Une petite toilette est parfois nécessaire à cause d’une émission involontaire d’urine. Ces patients, traités ensuite par anticonvulsivants, doivent être éduqués pour une bonne observance et une acceptation de leur maladie. Un soutien psychologique s’impose souvent et une éducation de la famille est fortement recommandée. Migraines Douze pour cent de la population française sont atteints de migraines : 18 % sont des femmes et 6 % des hommes. Seuls 40 % d’entre eux consultent leur médecin bien que des traitements efficaces existent aujourd’hui. Les migraines représentent à elles seules 60 % des causes de céphalées. ne céphalée n’est pas une migraine, et distinguer l’une de l’autre relève d’abord d’un U interrogatoire soigneux. Doivent être ainsi repé- Prise en charge de la crise © Garo/Phanie rés : les circonstances déclenchantes, les signes d’accompagnement, l’évolution dans le temps et l’efficacité des traitements déjà essayés. On dif- 26 Professions Santé Infirmier Infirmière - No 31 - novembre 2001 En première intention, l’aspirine, associée ou non à un anti-émétique, peut être proposée ainsi que les AINS à doses antalgiques. Les patients qui ne sont pas soulagés par l’aspirine peuvent l’être par un dérivé de l’ergot de seigle. Les triptans ont révolutionné le traitement de la migraine, aujourd’hui considérée comme un véritable problème de santé publique. En effet, elle touche principalement des patients jeunes et actifs. D’où un fort retentissement économique. En deuxième intention, chez un patient âgé de moins de 65 ans, on donne des triptans qui ne doivent pas être administrés au moment de l’aura ou en prévention. Leurs contre-indications sont l’HTA mal contrôlée, l’artériopathie des coronaires ou des membres inférieurs, les antécédents d’AVC et les troubles du rythme cardiaque. Le traitement de fond s’impose quand il y a plus de trois ou quatre crises par mois. Il comprend : dihydroergotamine, bêtabloquants, pizotifène, indoramine, etc. Certaines céphalées chroniques nécessitent une hospitalisation due à un abus d’antalgiques. C’est pourquoi la migraine diagnostiquée doit faire l’objet d’un traitement spécifique. A défaut d’être guérie, elle peut être fortement soulagée. Autres affections neurologiques suppléance. Quand le patient commence à récupérer, il s’agit de le faire participer aux gestes de la vie quotidienne et de l’inciter à se mobiliser seul. La phase chronique comprend, elle, une évaluation de l’autonomie. Le degré de déficit détermine les aides à apporter, notamment au niveau de la toilette, de l’habillement, de l’alimentation, mais aussi à celui de l’élimination urinaire et intestinale, de l’encombrement pulmonaire, de l’état cutané et du dépistage des problèmes circulatoires. Il faut surveiller l’installation du malade pour lui éviter les mauvaises positions. On ne peut citer toutes les pathologies qui relèvent en partie ou entièrement de la neurologie. Les maladies lourdes, chroniques, peuvent entraîner la perte de mémoire, l’aphasie, l’invalidité sévère ou définitive, avec des survenues parfois brutales. es pathologies touchent dans certains cas des sujets jeunes qui, avant leur arrivée à l’hôpiC tal, sont en pleine santé. Le service de neurochi- Les paraplégies La moelle est un passage des voies motrices et sensitives. La voie motrice principale, issue du cortex, est descendante, les voies sensitives sont ascendantes. La moelle fait partie du système nerveux central. Les lésions médullaires sont responsables des signes neurologiques déficitaires. Elles sont d’origine : – traumatique, secondaire à une fracture ou à une luxation rachidienne ; – tumorale (méningiome, neurinome, tumeurs osseuses vertébrales) ; – vasculaire, par accident ou malformation vasculaire médullaire ; – inflammatoire (SEP) ; – dégénérative. Elles se situent au niveau cervical, dorsal ou lombosacré. Les déficits prennent le nom de paraplégie. Une paraplégie complète de niveau dorsal entraîne rurgie accueille aussi les traumatismes crâniens qui représentent aujourd’hui 1/9 à 1/4 des morts d’origine traumatique. Il intervient également pour réduire un grand nombre de tumeurs cérébrales, le plus souvent heureusement bégnines, mais aussi les tumeurs malignes comme les tumeurs gliales et les métastases cérébrales. Grâce à la prévention et aux médicaments, les cas relevant du chirurgical deviennent rares. L’hémiplégie est un trouble de la commande motrice qui touche un hémicorps et cause un handicap moteur. Elle est secondaire à une lésion de la voie pyramidale dans le système nerveux central, le cerveau ou le tronc cérébral. Elle est controlatérale à la lésion cérébrale. Le déficit moteur prédomine sur les extrémités, plus souvent sur les membre supérieurs que sur les membres inférieurs. Le syndrome pyramidal est l’association d’un trouble de la commande motrice, d’un trouble du tonus avec hypertonie spastique, d’une modification des réflexes ostéotendineux, qui sont anormalement vifs, et d’un signe de Babinski. Les causes en sont les accidents vasculaires cérébraux, les tumeurs cérébrales, les traumatismes crâniens, les infections et abcès. La récupération est parfois complète, souvent partielle. Le traitement spécifique de l’hémiplégie est la rééducation qui utilise la récupération motrice spontanée. Le rôle de l’infirmière est différent selon la phase dans laquelle se situe le patient. On distingue la phase aiguë avec perte d’autonomie, la phase de récupération ou de réacquisition de l’autonomie et la phase chronique ou d’autonomie déficitaire. En phase aiguë, les soins ont pour but premier d’éviter les escarres, les rétractions tendineuses, l’ankylose, les troubles thromboemboliques, les troubles respiratoires, les troubles de l’incontinence. L’habillement du patient en déficit et la préparation de l’alimentation font partie des soins de © Burger/Phanie L’hémiplégie Professions Santé Infirmier Infirmière - No 31 - novembre 2001 27 Neurologie Les méningites Moyens de prévention des escarres – Garder le patient bien au sec. – Garder les draps sans plis. – Mettre un oreiller ou de la mousse sous les jambes et sous les genoux. • Pour la toilette : – utiliser du savon doux et bien sécher ; – effleurer doucement les points d’appuis à l’aide d’huile de massage ou de Biafine®, au mieux toutes les trois heures, en évitant absolument alcool et eau de Cologne. Éviter également de pétrir, effleurer seulement, inciter le patient à se mobiliser, au besoin faire appel à un kinésithérapeute ; – toutes les trois heures, établir un décubitus alterné : successivement décubitus latéral droit, décubitus dorsal, puis décubitus latéral gauche ; – en cas de décubitus dorsal : effectuer un délestage systématique des talons à l’aide d’un coussin en mousse. • Pour maintenir en décubitus latéral : – caler le dos avec un oreiller ; – installer un coussin entre les jambes (jambe du dessus en avant de celle du dessous) ; – surveiller attentivement l’état des malléoles. Toute observation doit être notée dans le dossier du patient. Une irritation peut accompagner une sonde urinaire, traduisant une infection proche ou sous-jacente. En cas de recueil des urines par urinal, il faut surveiller l’apparition d’une éventuelle escarre de la verge (pour la prévenir : appliquer un pansement américain entre le pénis et l’urinal). Prévenir les escarres passe par l’hygiène mais aussi par une bonne alimentation. Il faut donc assurer une ration calorique suffisante de plus de 1 500 kcal par jour. Les soins du corps effectués, l’IDE devra apprécier l’existence de signes traduisant une souffrance physique ou morale. un déficit musculaire complet des deux membres inférieurs et du tronc, une anesthésie complète cutanée (attention aux symptômes de douleurs passés inaperçus), des troubles vésicosphinctériens, une hypertonie musculaire et une spasticité. Le traitement est essentiellement chirurgical. Il se pratique en urgence en cas de compression médullaire. Le pronostic de récupération motrice est le plus souvent défavorable. Le soin infirmier consiste à aider le patient à parvenir à une certaine autonomie en fauteuil et à prévenir au mieux les complications les plus fréquentes : l’escarre et l’infection urinaire. 28 Professions Santé Infirmier Infirmière - No 31 - novembre 2001 Le diagnostic d’un syndrome méningé est une urgence qui justifie une ponction lombaire, car un traitement spécifique s’impose sans retard. Céphalées, vomissements, raideur de la nuque peuvent traduire une irritation méningée due soit à une infection (méningite), soit à une hémorragie méningée. Dans les deux cas, l’analyse en urgence du LCR (liquide céphalorachidien) prélevé par ponction lombaire s’impose. Celle-ci doit être précédée d’un fond d’œil et/ou d’un scanner cérébral pour éliminer une hypertension intracrânienne qui est une contre-indication au prélèvement. • La méningite virale bénigne requiert un traitement par antalgiques et myorelaxants associé au repos, au calme, et dans la pénombre. • La méningite bactérienne nécessite un traitement antibiotique en urgence et la mise en route de mesures prophylactiques en cas de méningite à méningocoques. • L’hémorragie méningée est une urgence neurochirurgicale en cas de mise en évidence d’une malformation vasculaire qui a saigné. La surveillance neurologique est comparable à celle d’un AVC. Ce qu’il faut savoir, c’est que le pronostic dépend de la rapidité de la prise en charge. Le malade est mis en réanimation et un isolement technique s’impose avec des règles d’hygiène très strictes. Le rôle infirmier est identique à ceux cités précédemment avec, en plus, celui d’être le lien avec la famille en cas d’isolement du patient. Les maladies neuromusculaires Soignées aussi en neurologie, les maladies musculaires, quelquefois appelées myopathies, regroupent un nombre important de pathologies plus ou moins connues, plus ou moins sévères, et quelquefois létales faute de traitements. Elles correspondent à des physiopathologies distinctes touchant le tissu musculaire squelettique ou la jonction neuromusculaire. L’installation peut être lentement progressive (sur plusieurs années) ou plus rapide. La diminution de la force musculaire entraîne parfois un handicap important. Souvent d’origine génétique, les myopathies sont quelquefois détectées par un examen à la naissance. La recherche en thérapie génique donne de l’espoir : médications issues de la génétique, isolation (et traitement) du gène coupable, ou encore sélection d’un embryon sain implanté par FIV. Le rôle infirmier De la participation au bilan diagnostique à la prise en charge psychologique de tous les instants, en passant par la surveillance des traitements et de l’évolution de la maladie et par les soins tradi- ●●● Neurologie ●●● tionnels en neurologie, la prise en charge infirmière doit être adaptée en fonction des déficits présentés par la diminution progressive de l’autonomie chez le patient. L’infirmière doit noter les actions et interactions des traitements qui ajoutent les risques iatrogènes aux effets délétères de la maladie. En neurologie, la qualité de vie du patient doit être préservée. Le confort quotidien passe par une attention aux besoins pratiques comme la mise à portée de main des instruments et objets nécessaires. Le corps particulièrement meurtri prend toute son importance. Le soin passe aussi par le regard du soignant qui doit aider le patient à se réconcilier avec sa nouvelle image corporelle. Cela devient un objectif majeur quand on sait combien il conditionne le deuil de “l’avantaccident” et l’acceptation d’une vie différente. Incontinence et rétention En neurologie, l’infirmière se trouve régulièrement confrontée à des problèmes d’incontinence ou de rétention. Les troubles vésicosphinctériens et anorectaux sont nombreux. origine de ces troubles vient de lésions causées par des traumatismes crâniens, rachiL’ diens ou pelviens, des maladies neurologiques, des complications neurologiques de certaines maladies comme le diabète, par exemple. Ces troubles sont accessibles à une rééducation. La rétention ou l’impossibilité d’uriner a pour cause un réflexe mictionnel aboli, un choc spinal, une lésion périphérique ou une résistance importante du sphincter. La dysurie est une difficulté à uriner dont les causes sont la dyssynergie vésico-sphinctérienne, l’hypertonie urétrale, l’hypocontractilité du détrusor. La miction impérieuse est due à une hypercontractilité du détrusor et à un tonus vésical élevé. La pollakiurie, avec un nombre de mictions supérieur à sept par jour (plus les mictions nocturnes), se manifeste à cause d’une petite vessie hyperactive ou d’une vidange incomplète. Enfin, l’incontinence est la perte d’urine involontaire (réflexes d’urgence ou rétention). Les sondages Face à une rétention aiguë d’urine, la vidange vésicale est effectuée par un sondage. La sonde à demeure est une technique qui impose de grandes précautions quant à l’hygiène, car elle expose à des risques infectieux. Chez l’homme, la sonde est fixée sur l’abdomen 30 Professions Santé Infirmier Infirmière - No 31 - novembre 2001 afin d’éviter une escarre de l’urètre et en laissant un peu de souplesse pour une éventuelle érection. Chez la femme, elle est fixée sur la face interne de la cuisse en veillant à ce qu’elle n’entraîne pas un élargissement du méat. L’apparition d’une érection ou de réflexes anaux signifie un réveil de l’activité vésicale. Dans ce cas, le clampage est inutile et dangereux. Le sondage intermittent présente moins de risques et évite les dépôts calciques sur la sonde. Il s’agit d’un sondage à heures fixes, dans le cadre d’une programmation mictionnelle. Il est effectué de manière stérile. L’autosondage est effectué par le patient lui-même après qu’il a reçu une éducation par l’infirmière. Celle-ci doit l’aider à connaître son trouble, lui enseigner les techniques adaptées et lui offrir la possibilité d’exprimer ses émotions et ses difficultés. Le patient doit d’abord apprendre à guetter l’apparition d’une sensation de besoin ou une équivalence. S’il n’y a pas sensation de ce besoin, la technique envisagée sera programmable. L’autosondage bien enseigné, bien compris et accepté, fera partie de la vie quotidienne du patient et lui garantira un pas vers une certaine autonomie. Un examen cytobactériologique doit être effectué tous les mois. La rééducation des vessies neurologiques exige une bonne connaissance des troubles vésico-sphinctériens et de leur étiologie ainsi que des techniques spécifiques de prise en charge. L’infirmière doit être particulièrement attentive au psychisme du patient. Elle doit l’encourager à se prendre en charge, avec l’acceptation de quelques possibles régressions passagères dans les progrès. L’autosurveillance consiste à apprendre à prévenir et à dépister une infection urinaire, à éviter les escarres et les fécalomes. L’infirmière doit être disponible pour enseigner les bases de l’autosondage : expliquer la méthode, enseigner les gestes techniques, contrôler et évaluer les résultats. Le patient doit montrer sa motivation, l’acceptation de son handicap, vouloir retrouver l’estime de soi, désirer l’autonomie et laisser tomber les tabous. La réussite de la rééducation consiste en l’obtention d’une miction satisfaisante, la moins dysurique et la plus complète possible, suivie de 90 minutes de continence. Dr Jacques Bidard Andrée-Lucie Pissondes Pour en savoir plus ou se faire aider : Association France-AVC : 04 74 21 94 58. Association des malades atteints de dystonie : 04 70 29 17 71. Association des paralysés de France : 01 40 78 69 00 ou 01 40 78 27 23. Minitel : 3615 APF. Association France-Parkinson : 01 45 20 22 20. Ligue française contre la SEP : 01 40 78 69 00.