E Métastases hépatiques de cancer colo-rectal : stratégie médico-chirurgicale

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CAS CLInIquE
Mots-clés
Cancer colo-rectal – Chimiothérapie – Chirurgie
Keywords
Colorectal cancer – Chemotherapy – Surgery
Métastases hépatiques
de cancer colo-rectal :
stratégie médico-chirurgicale
Colorectal liver metastases: medical-surgical strategy
D. Malka*, A. Sa Cunha**
E
n cas de métastases hépatiques de cancer colo-rectal
(MHCR) résécables d’emblée (dans 10 à 20 % des cas),
une chimiothérapie périopératoire par FOLFOX-4
permet de diminuer les récidives (1).
En cas de MHCR non résécables (80 à 90 % des cas), environ
15 % – mais ce chiffre croît – peuvent le devenir en cas de
réponse objective tumorale à une chimiothérapie.
Observation
Une colectomie gauche était effectuée en urgence pour cancer
du côlon gauche perforé chez un homme de 65 ans sans antécédent. L’exploration peropératoire et la tomodensitométrie
thoraco-abdomino-pelvienne postopératoire montraient l’absence de carcinose péritonéale et des MHCR bilatérales isolées
(figure 1), considérées comme non résécables en réunion
de concertation pluridisciplinaire oncologique (RCPO). Une
combinaison FOLFIRI-bévacizumab était instaurée. À l’issue
de 7 cures, une réponse objective était observée (figure 2).
Il était alors décidé d’un premier temps chirurgical (tumorectomie gauche avec radiofréquence de deux MHCR du
segment IV suivie d’une embolisation portale droite), puis
d’un second temps chirurgical (hépatectomie droite élargie
* Département de médecine, institut Gustave-Roussy, Villejuif.
** Service de chirurgie, groupe hospitalier Sud, Bordeaux.
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Figure 1. Métastases hépatiques de cancer colo-rectal
avant 7 cures de FOLFIRI-bévacizumab.
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inclus dans des essais de phase III que le taux de réponse
objective (31 à 59 %) et le taux de résécabilité secondaire des
MHCR (1 à 22 %) étaient corrélés de façon linéaire (r = 0,67,
p = 0,024), la corrélation étant maximale en cas de MHCR
isolées (r = 0,96, p = 0,002) [2]. Les bithérapies cytotoxiques
(fluoropyrimidine + oxaliplatine ou irinotécan) donnent des
taux de réponse objective équivalents, de l’ordre de 50 % (3).
L’administration intra-artérielle hépatique de l’oxaliplatine
associée à un schéma LV5FU2 intraveineux (4) et les trithérapies (FOLFIRINOX [5] ou FOLFOXIRI [6]) donnent des taux
de réponse objective égaux ou supérieurs à 60 %.
En l’absence de mutation tumorale du gène KRAS, l’addition
de cétuximab à une bithérapie cytotoxique permet d’atteindre
des taux de réponse objective équivalents (7, 8). En revanche,
cette addition est inefficace (7, 8), voire délétère, en cas de
mutation tumorale de KRAS (8).
Figure 2. Métastases hépatiques de cancer colo-rectal après
7 cures de FOLFIRI-bévacizumab.
À l’inverse, dans une analyse rétrospective de l’essai de
phase III de H.I. Hurwitz et al. (9), le bénéfice de l’addition du
bévacizumab à une bithérapie cytotoxique paraît indépendant du statut KRAS, et chez les patients avec statut tumoral
KRAS sauvage, un taux de réponse objective de 60 % a été
observé.
L’équipe du MD Anderson Cancer Center a montré un bénéfice
de l’association du bévacizumab à un schéma FOLFOX en
termes de taux de réponse objective, de réponse histologique
et de résécabilité secondaire des MHCR (10, 11). La mauvaise
surprise causée par les essais PACCE (12) et CAIRO-2 [13]
(moindre efficacité, toxicité supérieure) a fermé pour l’instant la
voie de la bithérapie ciblée (bévacizumab + anticorps anti-EGFR
de type cétuximab ou panitumumab) associée à une bithérapie cytotoxique. Les premiers résultats d’essais de phase II de
trithérapie cytotoxique + cétuximab (14) ou bévacizumab (15)
sont prometteurs en termes de taux de réponse objective, mais
au prix d’une toxicité non négligeable, notamment digestive
(diarrhée) avec le cétuximab, ce qui a conduit à recommander
une dose moindre d’irinotécan (150 mg/m²) [14].
au segment I) 3 mois plus tard, la chimiothérapie étant poursuivie entre les deux temps opératoires (avec arrêt du FOLFIRI
et du bévacizumab respectivement 4 et 6 semaines avant),
puis au décours. Un an après l’hépatectomie, le patient était
indemne de récidive.
Discussion
La chimiothérapie “d’induction” idéale doit permettre d’obtenir un taux de réponse objective maximal. G. Folprecht et
al. ont en effet montré chez des patients “non sélectionnés”
Par ailleurs, il est désormais acquis qu’un contrôle tumoral est
un préalable indispensable à toute chirurgie des MHCR, les
résultats à long terme chez les patients opérés en progression
tumorale étant médiocres (survie à 5 ans de 8 %) [16].
La chimiothérapie d’induction idéale doit aussi avoir une
morbidité faible. L’irinotécan et l’oxaliplatine exposent
à une surmorbidité après hépatectomie majeure (17), en
particulier en cas de chimiothérapie préopératoire récente
(< 4 semaines) [18] ou prolongée (plus de 6-8 cures) [10, 19].
Il faut donc obtenir rapidement une réponse objective suffisante, la prolongation de la chimiothérapie au-delà de 8 cures
étant en règle générale peu efficace (10).
L’administration de bévacizumab avant hépatectomie, même
majeure, paraît sûre en termes de morbidité hépatique ou
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générale tant dans les séries chirurgicales (20-22) que dans
les essais de phase III ou les grandes cohortes observationnelles totalisant plusieurs milliers de patients (23), pour peu
qu’un délai minimal de 5 à 8 semaines soit respecté entre la
dernière administration et la chirurgie.
Le bévacizumab paraît même diminuer l’incidence du syndrome
d’obstruction sinusoïdale induit par l’oxaliplatine (10, 24)
et, subséquemment, les besoins transfusionnels peropératoires (22).
Enfin, le bévacizumab ne compromet pas l’hypertrophie
compensatrice de ce qu’il restera du foie restant après embolisation portale (25).
Conclusion
L’évaluation initiale en RCPO des patients présentant des MHCR
est cruciale afin d’identifier les cas résécables d’emblée et, parmi
les cas non résécables, ceux qui peuvent le devenir après chimiothérapie d’induction optimale – c’est-à-dire une chimiothérapie
à la fois hautement et rapidement efficace et peu morbide.
Cette évaluation initiale permet de définir une stratégie de
prise en charge médico-chirurgicale personnalisée (durée de
la chimiothérapie, délai chimiothérapie-chirurgie, radiofréquences, chirurgie en un ou deux temps, embolisation portale
si nécessaire), qu’il importera de réévaluer et, le cas échéant,
d’adapter à chaque étape du traitement.
■
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