Cancer du sein DOSSIeR THÉmATIQue Breast cancer Épidémiologie

dossier thématique
Rétrospective 2008
Cancer du sein
Breast cancer
Jean-Yves Pierga*, Véronique Diéras*
* Service d’oncologie médicale, Institut
Curie, Paris.
450
Nombre de nouveaux cas pour 100 000 femmes
Au cours de l’année 2007, une publication de
P.M. Ravdin (1) dans le New England Journal of Medicine rapportait pour la première fois une baisse de
l’incidence du cancer du sein aux États-Unis. Cette
tendance semblait s’être amorcée en 2005-2006,
faisant suite à la diminution radicale des prescriptions de traitements hormonaux substitutifs (THS)
de la ménopause après la diffusion des premières
études de cohorte montrant qu’ils entraînaient une
augmentation significative du risque de cancer du
sein. Début 2008 ont été publiés dans le Bulletin du
Cancer les résultats d’une étude française retrouvant la même tendance à la diminution de l’incidence du cancer du sein dans notre pays, d’environ
5 à 6 % par an entre 2004 et 2006 (2) [figure 1].
Paradoxalement, cette diminution survenait alors
que le nombre de mammographies de dépistage
augmentait de plus de 300 %. Par ailleurs, l’utilisation de THS diminuait de 62 % de 2000 à 2006.
Une relation entre la diminution de l’utilisation des
THS et la moindre incidence des cancers du sein chez
les femmes ménopausées a été retenue comme une
possible explication (2, 3).
L’étude de cohorte française E3N portant sur plus de
80 000 femmes ménopausées montre que le type
de cancer du sein varie selon le type de progestatif
utilisé avec les estrogènes dans le THS. Ainsi, l’augmentation des cas de cancer du sein exprimant les
récepteurs hormonaux (RH+) semble liée à l’utilisation de progestatifs autres que la progestérone
naturelle. Une utilisation prolongée du THS (plus
de 5 ans) est associée cependant à plus de cancers
lobulaires et de cancers RE+ RP– (4, 5).
L’étude Women’s Health Initiative (WHI), qui comparait chez 15 730 femmes une association d’estrogènes
équins et d’acétate de médroxyprogestérone (MPA)
à un placebo, rapportait, 3 ans en moyenne après
l’arrêt du traitement, une augmentation de l’incidence des cancers, en particulier des cancers du sein,
et une augmentation globale de la mortalité (6). En
revanche, le risque d’événements cardiovasculaires,
augmenté pendant le traitement par THS, se normalise à distance de son arrêt.
L’étude CONCORD étudiait la survie globale (SG)
après cancer sur les cinq continents dans les pays
disposant de registres du cancer. La SG est meilleure
dans les pays occidentaux qu’en Algérie, au Brésil
ou en Europe de l’Est. La survie relative du cancer
du sein en France est de 79,8 % à 5 ans, plaçant
notre pays en huitième position, derrière Cuba, les
États-Unis, le Canada, la Suède, le Japon, l’Australie
et la Finlande (7).
Les connaissances sur la prédisposition génétique au
cancer du sein ont nettement évolué au cours des
toutes dernières années. M.R. Stratton en propose
une synthèse sous la forme d’une classification en
trois grandes catégories (8) :
➤➤ les gènes à pénétrance forte, associés à une
augmentation de 10 à 20 fois du risque de déve-
400
350
300
250
200
50 ans et plus
30-49 ans
150
100
50
0
Jan
vie
Av r 200
Ju ril 2 0
Oc illet 000
to 20
Jan bre 2 00
vie 00
0
Av r 200
Ju ril 2 1
Oc illet 001
to 20
Jan bre 2 01
vie 00
1
Av r 200
Ju ril 2 2
Oc illet 002
to 20
Jan bre 2 02
vie 00
2
Av r 200
Ju ril 2 3
Oc illet 003
to 20
Jan bre 2 03
vie 00
3
Av r 200
Ju ril 2 4
0
i
Oc llet 04
to 20
Jan bre 2 04
vie 00
4
Av r 200
Ju ril 2 5
Oc illet 005
to 20
Jan bre 2 05
vie 00
5
Av r 200
ril 6
20
06
Épidémiologie
Figure 1. Évolution du taux annuel d’incidence du cancer du sein entre 2000 et 2006
(calculé sur 12 mois glissants).
La Lettre du Cancérologue • Vol. XVIII - n° 1 - janvier 2009 | 7
Mots-clés
Cancer du sein
Prédisposition
génétique
Métastases
Antiangiogéniques
Inhibiteurs de tyrosine
kinase
Chimiothérapie
cytotoxique
Hormonothérapie
Highlights
After more than 20 years of
high increase, a slight decrease
in the incidence of breast
cancer marked the past year.
New breast cancer susceptibility genes were identified:
CASP 8, CHEK2, frequent genes
but with low penetrance, would
allow the identification of high
risk populations rather than a
personalized screening. New
discoveries led to a better
understanding of tumoral
progression and metastasis.
In the therapeutic area, large
trials and meta-analyses of
chemotherapy and hormonotherapy were presented and
targeted therapies such as
antiangiogenic compounds
and tyrosine kinase inhibitors
confirmed their indication.
More surprisingly, new data
confirmed the antitumoral
activity of biphosphonates in
an early setting.
Keywords
Breast cancer
Genetic predisposition
Metastasis
Antiangiogenic
Tyrosine kinase inhibitors
Chemotherapy
Hormonotherapy
Résumé
L’année 2008 a été marquée par la mise en évidence d’une légère diminution de l’incidence du cancer du sein en
France, après plus de vingt années de forte augmentation. Des découvertes importantes portant sur de nouveaux
gènes de susceptibilité, gènes fréquents mais de peu d’effet car à faible pénétrance, comme CASP8 ou CHEK2,
permettraient non un dépistage individualisé mais l’identification des populations les plus à risque. Plusieurs
avancées ont également été faites dans la compréhension de mécanismes impliqués dans la progression tumorale et, surtout, du processus métastatique. De grands essais randomisés et méta-analyses ont été présentés, et
l’intérêt de certaines thérapies ciblées, comme les antiangiogéniques ou les inhibiteurs de tyrosine kinase (TKI),
a été conforté. De façon plus surprenante, cette année a vu la confirmation d’un effet antitumoral des agents peu
spécifiques que sont les diphosphonates, en particulier le zolédronate, en situation adjuvante.
lopper un cancer du sein, comme BRCA1, BRCA2,
P53. Ces altérations génétiques sont rares (moins
de 0,1 % de la population) ;
➤➤ les gènes à pénétrance modérée, comme ATM,
BRIP1, CHEK2, PALB2, entraînant une augmentation
du risque relatif (RR) de 2 à 4 fois ; ils sont également
rares (moins de 0,6 % de la population). Ainsi, CHEK2
(cell cycle checkpoint kinase 2) agit comme un gène
suppresseur de tumeur au niveau du noyau, où il
bloque la prolifération cellulaire et initie la réparation
de l’ADN après des cassures double-brin. Un variant,
CHEK2*1100delC, entraîne une perte de cette capacité. Une hétérozygotie pour ce gène est associée à
une augmentation du RR de cancer du sein sporadique de 2,7 et, dans un contexte familial, de 4,8,
comme le relève une méta-analyse portant sur plus
de 26 000 patientes et 27 000 témoins (9) ;
➤➤ les gènes à faible pénétrance, mais fréquemment altérés (5 à 50 % de la population). Les RR
vont de 1,25 à 1,65. La mise en évidence du rôle de
ces gènes a été rendue possible par les techniques
d’analyse des single nucleotide polymorphisms (SNP).
On peut donner comme exemple FGFR2 (10q),
TNRC9 (16q), MAP3K1 (5q), LSP1 (11p) et CASP8.
La fréquence de ces polymorphismes ne permet
pas un dépistage ni une prévention individualisés,
mais inciterait à des stratégies larges de dépistage
dans des populations à risque qui restent à identifier (10). Un autre exemple est le SNP rs10941679
sur le bras court du chromosome 5 (5p12), associé
à une augmentation du risque de cancer du sein
RE+ (RR = 1,27). Le gène le plus proche est MRPS30,
impliqué dans l’apoptose (11).
Une méta-analyse portant sur l’association entre
surcharge pondérale, évaluée par l’indice de masse
corporelle (IMC), et risque de cancer confirme une
relation entre un IMC augmenté et un risque de
cancer du sein majoré après la ménopause (12).
Cette relation est bien plus faible que celle constatée
dans le cancer de l’endomètre et n’est pas retrouvée
avant la ménopause. L’obésité est un facteur défavorable pour la survie lorsque que le cancer du
sein est diagnostiqué (13). L’étude observationnelle Health, Eating, Activity, and Lifestyle (HEAL),
portant sur 933 patientes, a montré que l’exercice
physique modéré (de l’ordre de 2 à 3 heures de
marche soutenue par semaine) avant mais aussi
8 | La Lettre du Cancérologue • Vol. XVIII - n° 1 - janvier 2009
après le diagnostic de cancer du sein est associé à
une amélioration du pronostic (14).
Un groupe d’experts français s’est penché sur la
question de la relation entre l’utilisation de déodorants et le risque de cancer du sein, en étudiant
l’effet des sels d’aluminium présents dans ces
produits. Leur conclusion, au vu de l’ensemble des
données de la littérature, est qu’il n’existe aucun
élément scientifiquement établi en faveur de cette
hypothèse (15).
Prévention et dépistage
La tibolone (Livial®) traite les symptômes vasomoteurs de la ménopause et prévient l’ostéoporose. Ses métabolites ont un effet estrogénique,
progestéronique et androgénique (16). Un essai
randomisé portant sur 4 538 femmes âgées de
60 à 85 ans, souffrant d’ostéoporose, a comparé
1,25 mg de tibolone quotidien à un placebo. Cette
étude rapporte que la tibolone réduit significativement les fractures ostéoporotiques ainsi que l’incidence des cancers du sein et du côlon. En revanche,
elle a été interrompue en raison d’une augmentation
des accidents vasculaires cérébraux (AVC) [28 cas
versus 13 ; p = 0,02]. Cette molécule est donc contreindiquée chez les femmes les plus âgées ou ayant
des facteurs de risque d’AVC. L’étude APHRODITE,
portant sur 814 femmes ménopausées ne recevant
pas de traitement estrogénique et ayant une baisse
de la libido, a comparé à un placebo deux doses différentes de testostérone en patch (17). Les femmes
recevant 300 μg de testostérone ont constaté une
augmentation de leur désir et de leur satisfaction
sexuelle. Une incertitude quant à l’augmentation
du risque de cancer du sein demeure (4 cas avec le
traitement, aucun dans le bras placebo).
Une étude anglaise a comparé, chez plus de
31 000 femmes passant une mammographie de
dépistage, une double lecture effectuée par deux
radiologues à une lecture effectuée par un seul radiologue assisté d’un ordinateur utilisant un logiciel
d’analyse d’image. Cette lecture assistée par ordinateur a permis d’obtenir une sensibilité, une spécificité et une valeur prédictive positive équivalentes à
celles de la double lecture effectuée par deux radio-
dossier thématique
logues (18). Une autre étude du dépistage, portant
sur 2 809 femmes, a comparé la mammographie
seule à la combinaison mammographie et échographie mammaire. L’association des deux techniques
d’imagerie a significativement augmenté le taux de
détection de cancers, qui passait de 7,6 à 11,8 pour
1 000 femmes, au prix d’une diminution de la valeur
prédictive positive de 22 % à 11 %, entraînant une
augmentation du taux de biopsie pour des lésions
bénignes (19).
Biologie
Signatures génomiques
De nouvelles signatures génomiques, permettant
de mieux prédire le pronostic ou la sensibilité au
traitement, ont été publiées au cours de cette année.
La technique employée repose essentiellement sur
des puces d’expression. Ainsi, l’équipe de A. Potti a
mis au point, à partir d’une série de 964 cas issus
de plusieurs banques de données, une signature
incorporant des données sur des voies de signalisation oncogénique comme Ras, Src, TNFα, CTNNB
(β-caténine), ainsi que des signatures prédictives de
réponse à certaines chimiothérapies, pour améliorer
la prédiction du devenir de patientes opérées d’un
cancer du sein localisé (20). Une des signatures les
plus connues, celle de 70 gènes découverte par le
Nederlands Kanker Instituut (NKI) d’Amsterdam
(MammaPrint®), fait l’objet d’un essai de validation
prospectif à grande échelle, MINDACT. Initialement
développée chez des patientes n’ayant pas d’atteinte
ganglionnaire (pN0), cette signature a montré sa
valeur chez des patientes ayant 1 à 3 ganglions
positifs (21).
Une équipe s’est particulièrement intéressée à
la biologie des cellules du stroma tumoral en les
recueillant par dissection laser. Une signature des
gènes exprimés par ces cellules impliquant les voies
de la réponse immunitaire, de l’angiogenèse et de la
réponse à l’hypoxie a permis d’obtenir une évaluation
du pronostic des tumeurs indépendante des cellules
tumorales, confirmant l’importance de la réaction
stromale dans l’évolution des tumeurs (22). Une
autre signature, embryonic stem cell, portant sur
les gènes le plus souvent exprimés dans les cellules
souches embryonnaires, avec, en particulier, une
répression des gènes régulés par le gène Polycomb,
a été retrouvée dans les cancers du sein les plus
indifférenciés, le plus souvent de type basal, RH–,
dont le pronostic est le plus sombre (23).
Le cancer du sein de la femme jeune est d’une
manière générale de plus mauvais pronostic.
C.K. Anders, en comparant 200 profils de cancers
du sein chez des femmes âgées de moins de 45 ans à
211 cas concernant des patientes de plus de 65 ans,
a identifié 367 gènes permettant de définir le cancer
de la femme jeune comme une entité biologique
distincte, comportant également une expression
moins fréquente du récepteur β aux estrogènes et
une expression plus fréquente du récepteur à l’epidermal growth factor (EGFR) [24, 25].
Le site de développement des métastases dépend des
sous-types de cancer définis par C. Perou (luminal A
et B, HER2, basal et normal-like [26]), selon une
étude de l’équipe de J.A. Foekens (27). Ainsi, les récidives osseuses sont plus fréquentes dans les formes
luminales A, dans lesquelles on ne retrouve pas de
récidive pulmonaire. La voie d’activation d’adhésion
focale (FAK), augmentée dans les formes luminales A,
est diminuée dans les métastases pulmonaires.
À l’inverse, la voie WNT est activée dans les formes
luminales B et basales, associées à des métastases
cérébrales et pulmonaires.
La mise en évidence d’un nouveau mécanisme de
progression tumorale dans le cancer du sein a été
rapportée dans Nature. La protéine nucléaire SATB1,
agissant comme un organisateur de la chromatine,
se lie à de nombreux loci sur le génome, recrutant
plusieurs enzymes qui régulent la structure de la
chromatine et l’expression des gènes (28). SATB1
entraîne des modifications épigénétiques qui favorisent l’expression de gènes du développement des
métastases et répriment des gènes suppresseurs
de tumeur.
Des découvertes importantes concernant le
processus métastatique ont été publiées par l’équipe
de J. Massagué, qui signe une revue de synthèse
sur ce sujet dans le New England Journal of Medicine (29). La cytokine TGFβ, impliquée dans l’établissement de métastases pulmonaires, induirait
l’expression de l’angiopoietin-like 4 (ANGPTL4) par
les cellules en partance dans la circulation favorisant
une plus grande perméabilité capillaire, en particulier au niveau pulmonaire (30). Un autre mécanisme favorisant le développement des métastases
pulmonaires et osseuses est la perte d’expression
des micro-ARN miR-335 et miR-126, qui aurait le
même effet que la perte de gènes suppresseurs
de tumeurs sur la migration et ­l’invasion tumorales (31).
La transformation d’un carcinome canalaire in situ
en carcinome canalaire invasif reste mal comprise :
les cellules myoépithéliales auraient tendance à
La Lettre du Cancérologue • Vol. XVIII - n° 1 - janvier 2009 | 9
dossier thématique
Rétrospective 2008
Cancer du sein
l’empêcher, alors que les fibroblastes la faciliteraient,
impliquant également TGFβ mais aussi Hedgehog
ou p63 (32).
On peut noter aussi la mise en évidence de mécanismes de résistance à certains traitements, comme
les inhibiteurs de PARP ou les sels de platine, en cas
de mutation du gène BRCA2 (33, 34) ou encore l’association de larges mutations dans le gène PTEN avec
un phénotype de tumeur de type basal-like (35).
Les caractéristiques des carcinomes lobulaires ont
été reconsidérées en fonction des données des
13 220 patientes incluses dans les essais de l’International Breast Cancer Study Group (IBCSG).
Les carcinomes lobulaires représentent 6,2 % des
cas de la série ; les tumeurs sont plus grandes, plus
fréquentes après 50 ans et expriment plus souvent
les RH. Les taux de mastectomies sont plus élevés.
On observe une meilleure survie sans récidive (SSR)
à 6 ans et une meilleure SG à 10 ans dans les cas de
carcinome lobulaire infiltrant (CLI) ; cette tendance
s’inverse à long terme (36). Les récidives étaient
plus fréquentes au niveau osseux et plus rares aux
niveaux pulmonaire et loco-régional.
Traitement loco-régional
Chirurgie
L’effet préventif de l’annexectomie bilatérale a été
étudié dans une série prospective de 1 079 femmes
porteuses de mutations de BRCA1 ou de BRCA2. Les
mutations de BRCA2, moins fréquentes que celles de
BRCA1, exposent au même risque de cancer du sein,
mais à un risque 2 fois plus faible de cancer de l’ovaire.
Les cancers du sein expriment moins souvent les RH en
cas de mutation de BRCA1 qu’en cas de mutation de
BRCA2. Après 3 ans de suivi médian, l’annexectomie
réduit de façon significative le risque de cancer de
l’ovaire en cas de mutation de BRCA1 et le risque de
cancer du sein en cas de mutation de BRCA2 (37).
Un lymphœdème peut survenir dans 5 % des cas
après une biopsie du ganglion sentinelle, et dans
16 % des cas lors d’un curage, les facteurs favorisants
étant un poids plus élevé, un IMC élevé et une infection ou une blessure du côté opéré (38, 39).
L’analyse des essais de l’American College of Surgeons
Oncology Group Z0010 et Z0011, portant sur près
de 1 000 patientes, a montré qu’il n’y avait pas plus
de complications après un curage faisant suite à une
biopsie du ganglion sentinelle positive – et nécessitant donc un deuxième temps opératoire – qu’après
un curage axillaire complet d’emblée (40).
10 | La Lettre du Cancérologue • Vol. XVIII - n° 1 - janvier 2009
Une technique d’analyse du ganglion sentinelle en
peropératoire utilisant une RT-PCR pour la mammaglobine et la cytokératine a été testée sur un échantillon de 304 patientes et validée sur 416 (41). Après
un délai allant de 36 à 46 minutes, le test permet de
savoir, avec une sensibilité de 88 % et une spécificité
de 94 %, si le ganglion sentinelle est positif, ce qui
justifie un curage axillaire complet.
Notons également une revue effectuée par
P.G. Cordeiro et publiée dans le New England Journal
of Medicine, portant sur la chirurgie reconstructive
après cancer du sein (42).
Radiothérapie
Les résultats de deux essais randomisés, réalisés au
Royaume-Uni, d’hypofractionnement de la radiothérapie adjuvante dans le cancer du sein, présentés
au congrès de l’ASCO en 2007, ont été publiés dans
le Lancet en 2008 (43). Le premier essai, START-A,
ayant inclus 2 236 patientes, comportait trois bras
et comparait le standard de 50 Gy en 25 fractions
de 2 Gy sur 5 semaines à 39 Gy en 13 fractions de
3 Gy sur 5 semaines et à 41,6 Gy en 13 fractions de
3,2 Gy sur 5 semaines (44). Le second essai, START-B,
réalisé parallèlement dans d’autres centres, a inclus
2 215 patientes, randomisées en deux bras : soit
le standard de 50 Gy en 25 fractions de 2 Gy sur
5 semaines, soit un bras hypofractionné et accéléré de
40 Gy en 15 fractions de 2,67 Gy sur 3 semaines (45).
Pour les deux essais START, les résultats sur l’aspect
du sein, évalués par la patiente elle-même ou par le
médecin, ne montraient aucun effet défavorable de
la diminution du nombre de séances d’irradiation. Le
taux de récidive locale ne semblait pas être augmenté
dans les bras expérimentaux. Les auteurs concluaient
que l’hypofractionnement constituait une option
intéressante dans la radiothérapie du cancer du sein.
Les analyses concernant la récidive locale nécessitent
un recul bien plus important (10 ans). L’évaluation
des séquelles à long terme nécessite des délais encore
plus longs, dépassant 15 ans, comme le montrent
les données sur les complications cardiaques à long
terme, la fibrose, voire les plexites. Enfin, l’irradiation
en boost du site tumoral, lorsqu’elle était indiquée,
se faisait en fractionnement classique.
Imagerie
Une étude par PET scan portant sur 53 patientes
atteintes de cancer du sein localement avancé a
dossier thématique
Rétrospective 2008
Cancer du sein
Traitements adjuvants
Patientes à risque (n)
Survie sans maladie (%)
100
80
p = 0,011
60
40
0
0
12
24
36
2
10
10
80
60
48
0
9
6
41
40
20
Nombre
HR (IC95)
0
d'événements versus sans ZOL
ZOL
54/904 0,643 (0,46-0,91)
Sans ZOL 83/899
20
Diphosphonates
100
29
20
10
Sans ZOL
ZOL
(n = 904) (n = 899)
60
72
84
161
131
60
59
Décès sans récidive
tumorale
Cancer secondaire
Cancer du sein
controlatéral
Récidive à distance
Récidive locorégionale
Délai depuis la randomisation (mois)
Sans ZOL 904
ZOL 899
838
851
735
744
565
573
441
434
265
270
Figure 2. Étude ABCSG-12 : l’acide zolédronique améliore significativement la survie
sans maladie par rapport à l’hormonothérapie seule.
montré une corrélation entre une faible réponse,
voire une absence de réponse, à la chimiothérapie – se traduisant par une faible réduction, ou
une absence de réduction, de la captation du radiotraceur – et une diminution de la SG (46). Une autre
étude, portant sur 60 femmes atteintes de tumeurs
non inflammatoires de taille > 3 cm, a témoigné de
la bonne sensibilité et de la bonne spécificité du PET
scan dans le bilan préopératoire pour trouver les
ganglions à distance ou les métastases, mais non les
ganglions locorégionaux : la sensibilité et la spécificité du PET scan pour la découverte des métastases
ont été, respectivement, de 100 % et 98 % (versus
60 % et 83 % pour l’imagerie conventionnelle) [47].
Vingt des 52 malades ayant subi un curage axillaire
avaient des ganglions envahis, dont 14 avaient été
détectés par le PET scan, et 2 par l’examen clinique.
Cela correspond à une sensibilité et une spécificité
du PET scan de 70 % et 100 %, respectivement, pour
le dépistage des ganglions envahis au niveau axillaire. Si le PET scan sous-estime l’atteinte ganglionnaire axillaire dans les cancers évolués du sein, il
permet, à l’inverse, d’éliminer de fausses métastases
dont d’autres examens faisaient à tort soupçonner
la présence.
Une étude rétrospective portant sur 756 patientes
ayant eu un traitement conservateur du sein suivi de
radiothérapie après une chirurgie pour un carcinome
invasif ou un cancer in situ avec un suivi médian
de près de 5 ans ne montre aucune différence en
termes de SSR, de SG et de contrôle local, que
les patientes aient eu ou non une IRM mammaire
pré­opératoire (48).
12 | La Lettre du Cancérologue • Vol. XVIII - n° 1 - janvier 2009
L’étude autrichienne ABCSG-12, randomisée, à
4 bras, menée chez des patientes non ménopausées
et ne recevant pas de chimiothérapie adjuvante,
soulevait deux questions : l’anastrozole fait-il mieux
que le tamoxifène en association avec la goséréline pendant 3 ans ? Le zolédronate (4 mg tous les
6 mois) a-t-il un rôle en situation adjuvante ? Le
zolédronate prévient la perte osseuse induite par la
castration, accentuée dans le bras avec inhibiteur de
l’aromatase. Après 5 ans de suivi, la densitométrie
osseuse s’est même accrue sous zolédronate (49).
L’analyse de la survie sans maladie, présentée au
congrès de l’ASCO en session plénière, n’a pas permis
de montrer de bénéfice des inhibiteurs de l’aromatase par rapport au tamoxifène. La deuxième analyse
de cette étude a porté sur les résultats saisissants
de l’ajout du zolédronate : ce dernier réduit le RR
de rechute de 36 %, de manière très significative
(HR : 0,64 ; p = 0,011) [figure 2]. Ce résultat s’observe pour tous les types de rechute : locorégionale,
à distance, voire controlatérale. Les analyses de sousgroupes (taille, grade, âge, RE, RP, pN, type de traitement hormonal) n’en isolent aucun. Ces résultats
se confirment en survie sans rechute, mais on ne
peut pas encore observer de bénéfice en SG (50).
Il s’agit du deuxième essai clinique montrant un
effet antitumoral des diphosphonates en situation
adjuvante ; il fait suite à l’essai de I.J. Diel et al., qui
remonte à 1998 (51) [figure 2].
L’essai ZO-FAST, portant sur 1 065 patientes ménopausées recevant un traitement adjuvant par létrozole, comparait une injection tous les 6 mois de
zolédronate d’emblée à un traitement uniquement
entrepris si, au cours du suivi, il apparaissait une diminution significative de la densitométrie osseuse (52).
Après 1 an de suivi, la densitométrie osseuse était
significativement augmentée dans le bras traitement
immédiat. Des résultats préliminaires, présentés au
congrès de San Antonio 2008, montrent également
une amélioration de la survie sans événement dans
le bras recevant un traitement d’emblée par zolédronate (p = 0,0314).
Les diphosphonates agiraient en bloquant la stimulation ostéoclastique, et auraient en outre des
propriétés antiangiogéniques et antitumorales. Sur
des lignées cellulaires implantées sur des souris, il
a été démontré un effet antitumoral direct de l’injection de zolédronate en association séquentielle
avec la chimiothérapie (doxorubicine suivie, après
dossier thématique
24 heures de zolédronate) [53]. Cette dernière étude
in vivo confirme l’action antitumorale directe du
zolédronate. Les résultats de plusieurs essais de
diphosphonates en adjuvant (essais AZURE, NSABP
B-34), attendus prochainement, sont nécessaires
avant de recommander ou non l’utilisation de
diphosphonates en prévention de la récidive tumorale en pratique courante.
L’ostéoporose induite par les inhibiteurs de l’aromatase peut aussi être prévenue efficacement par
la nouvelle approche que constitue le denosumab,
anticorps anti-RANK ligand, qui bloque la résorption ostéoclastique avec une excellente tolérance,
comme le montre une étude contre placebo évaluant
une injection sous-cutanée semestrielle (54).
Hormonothérapie
Les résultats de l’essai ATAC comparant le tamoxifène à l’anastrozole (Arimidex®) ont été actualisés
à 100 mois (55). La supériorité de l’anastrozole est
confirmée en termes de SSR, de survie sans métastases à distance et de survie sans cancer controlatéral. En revanche, même avec un suivi de plus de
8 ans, on n’observe aucune différence en SG. Il n’y a
aucune différence de toxicité cardiovasculaire entre
les deux bras de traitement, mais le taux de fractures
est plus élevé avec l’anastrozole. Cependant, 5 ans
après l’arrêt du traitement, il redevient le même
dans les deux bras. Dans une étude annexe d’ATAC
évaluant la densitométrie osseuse sous anastrozole, on constate que le risque de développer une
ostéoporose existe en cas d’ostéopénie préexistante
mais non en cas de densité osseuse normale lors de
l’instauration du traitement (56). Une cause possible
de la perte d’efficacité de l’hormonothérapie à long
terme est la baisse de l’observance des patientes.
Ainsi, une étude a rapporté que 62 à 79 % des
patientes prenaient correctement leur traitement
par anastrozole 3 ans après son début (57).
Le létrozole (Femara®), selon une étude portant sur
54 patientes ménopausées, entraînerait une diminution plus importante des taux d’estradiol et de
sulfate d’estrone circulants que l’anastrozole (58).
Plusieurs analyses ont porté sur l’essai à quatre bras
BIG 1-98, qui comparait le létrozole au tamoxifène
pendant 5 ans ou deux schémas séquentiels : 2,5 ans
de tamoxifène suivis de 2,5 ans de létrozole, et la
séquence inverse. Cet essai avait montré un avantage du létrozole en termes de SSR. Une analyse
en immuno-marquage sur plus de 2 600 patientes
montre une valeur pronostique indépendante du
marqueur de prolifération Ki67 et du meilleur béné-
fice d’un traitement initial par létrozole en cas de
Ki67 élevé (59). En revanche, il n’y avait pas d’influence du statut HER2 sur le bénéfice du létrozole dans l’essai BIG 1-98 (60). Au congrès de San
Antonio 2008, les premiers résultats de la comparaison des deux bras de traitement séquentiel et
du bras considéré comme référence, le bras létrozole d’emblée pendant 5 ans, ont été présentés. Ils
montrent l’équivalence de la séquence commençant
par le létrozole et du bras de référence, et l’absence
de bénéfice du bras séquentiel commençant par du
tamoxifène (61), confortant la théorie selon laquelle,
dans l’hormonothérapie adjuvante, il vaut mieux
commencer d’emblée par le traitement le plus efficace, c’est-à-dire l’inhibiteur de l’aromatase.
La question de la prolongation de l’hormonothérapie
est également posée par l’analyse de 2 838 patientes
traitées au MD Anderson Cancer Center pour un
cancer du sein et n’ayant pas récidivé au cours
des 5 premières années. Après 5 ans de suivi, les
tumeurs RH+ de faible grade ont un risque de récidive plus élevé que les tumeurs RH– et/ou celles
de grade 3 (62). L’essai MA17, qui comparait, après
5 ans de tamoxifène, la prolongation par 5 ans de
létrozole à un placebo, retrouve un bénéfice, même
après une introduction retardée du létrozole après
un temps d’arrêt de l’hormonothérapie dans le bras
placebo (63). Une analyse en intention de traiter
(ITT) de l’essai NSABP B-33 posait la question d’une
prolongation ou non par l’exémestane de l’hormonothérapie adjuvante par 5 ans de tamoxifène chez
1 598 patientes (64). Cet essai, interrompu prématurément à la suite de la publication des résultats
positifs de l’essai MA17 cité précédemment, retrouve
aussi un bénéfice en termes de SSR en faveur de la
prolongation de l’hormonothérapie au-delà de 5 ans
par un inhibiteur de l’aromatase.
Chimiothérapie
◆◆ Prédiction du bénéfice de la chimiothérapie
Le marqueur de prolifération tumoral Ki67 a été
analysé rétrospectivement sur une série de plus de
1 900 patientes incluses dans deux essais comparant
chimiothérapie et hormonothérapie à hormonothérapie seule. Un Ki67 élevé était associé à un moins
bon pronostic, mais, contrairement à ce que rapportent d’autres publications, ne s’est pas révélé être
un facteur prédictif du bénéfice de la chimiothérapie
adjuvante (65).
Une méta-analyse des données de la littérature de
8 études relève que le bénéfice des anthracyclines
semble limité aux patientes présentant une tumeur
La Lettre du Cancérologue • Vol. XVIII - n° 1 - janvier 2009 | 13
dossier thématique
Rétrospective 2008
Cancer du sein
du sein qui surexprime ou amplifie HER2 (66).
Cependant, la méthodologie de cette méta-analyse
présente des limites : données publiées et non individuelles, absence de contrôle HER2, techniques
différentes, détermination dans toute la population et chimiothérapies non optimales. À l’inverse,
si l’analyse de 322 patientes incluses dans l’étude
anglaise BR9601 comparant une chimiothérapie par
CMF à une association épirubicine-CMF ne témoigne
pas du bénéfice de l’introduction d’une anthracycline
en cas de surexpression de HER2, elle rapporte un
bénéfice dans les cas de tumeur HER2– (67). Une
autre étude, fondée sur l’essai CALGB 8541, n’a pas
retrouvé de relation entre l’état de phosphorylation
d’HER2 et le bénéfice d’une chimiothérapie de type
CAF (68). La prédiction de la réponse aux anthracyclines par le statut de HER2 ou du gène codant pour
la topo-isomérase II – qui est relativement proche de
HER2 sur le chromosome 17 – reste discutée.
Une méta-analyse de l’Early Breast Cancer Trialists’
Collaborative Group d’Oxford (EBCTCG) portant sur
les données de plus de 20 000 patientes traitées
pour une tumeur RH– confirme le bénéfice de la
polychimiothérapie et l’absence d’effet du tamoxifène (69).
◆◆ Rôle des taxanes en adjuvant
De nombreuses données relatives aux taxanes en
situation adjuvante ont été obtenues. L’essai de l’Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) comparait
l’efficacité de deux taxanes, paclitaxel et docétaxel,
administrés soit toutes les trois semaines, soit en
hebdomadaire, après 4 cycles d’adriamycine-cyclophosphamide (AC) [70]. L’objectif principal était la
SSR. Par rapport au bras standard (paclitaxel toutes
les trois semaines), le RR était de 1,27 pour le groupe
recevant du paclitaxel hebdomadaire (p = 0,006),
de 1,23 pour le groupe recevant du docétaxel toutes
les trois semaines (p = 0,02) et de 1,09 pour celui
recevant du docétaxel hebdomadaire (p = 0,29).
Cet essai adjuvant confirme les données observées
en situation métastatique : le bénéfice du paclitaxel
hebdomadaire est supérieur à celui du paclitaxel
administré toutes les trois semaines, mais au prix
d’une neurotoxicité plus importante.
U n e m é t a - a n a l y s e d e 1 3  e s s a i s i n c l u a n t
22 903 patientes démontre qu’il y a un bénéfice, en
termes de SSR et de SG, à l’addition d’un taxane à une
chimiothérapie adjuvante à base d’anthracyclines. Ce
bénéfice est indépendant de l’âge, du statut hormonal
de la tumeur, du schéma d’administration, du type de
taxane et de l’importance de l’atteinte ganglionnaire
(1 à 3N+, ou plus de 4N+) [71]. Une autre analyse
14 | La Lettre du Cancérologue • Vol. XVIII - n° 1 - janvier 2009
poolée des essais BCIRG 001 et PACS 01 montre
que le docétaxel a la même efficacité en situation
adjuvante, quel que soit le statut des RH (72).
En revanche, à l’échelle d’un seul essai (E 2197)
portant sur 2 882 patientes pN+ ou pN0, on n’observe pas de différence entre quatre cures d’adriamycine-docétaxel et 4 cures d’AC (73). L’essai BIG 02 98,
qui portait sur 2 887 patientes N+, a comparé dans
quatre bras différents : 4 cycles d’adriamycine seule
suivis de 3 cycles de CMF, 4 cycles d’AC suivis de
3 cycles de CMF, 3 cycles d’adriamycine seule,
puis 3 cycles de docétaxel puis 3 cycles de CMF, et
4 cycles d’AT puis 3 cycles de CMF. L’introduction
du docétaxel a été associée à une augmentation
de la SSR. Ce bénéfice semble plus net dans le bras
séquentiel (A-T-CMF) que dans le bras concomitant
(AT-CMF) [74].
Immunothérapie
Les résultats de l’analyse centralisée du statut HER2
dans l’étude NSABP B31 qui évaluait la chimiothérapie adjuvante (AC puis T versus AC puis T + trastuzumab) ont été présentés. Cette étude montre que,
dans un sous-groupe de 174 patientes présentant
des tumeurs considérées a posteriori comme HERnégatives (0+, 1+, 2+) après analyse par immunohistochimie (IHC) et dont la FISH était également
négative, le trastuzumab pouvait malgré tout avoir
un effet bénéfique (75).
Les résultats de cardiotoxicité du trastuzumab en
adjuvant rapportés par l’essai North Central Cancer
Treatment Group N9831 ont été publiés. Dans le bras
sans trastuzumab (4 cycles d’AC puis 4 cycles de
paclitaxel), le taux d’insuffisance cardiaque cumulé
sur 3 ans était de 0,3 %, versus 2,8 et 3,3 % dans les
deux bras avec trastuzumab (76). Cette insuffisance
cardiaque s’améliore à l’arrêt du trastuzumab et/
ou après un traitement spécifique dans la majorité des cas. Les facteurs de risque sont l’âge, une
fraction d’éjection initiale basse et un traitement
antihypertenseur.
Traitement néo-adjuvant
Les essais néo-adjuvants NSABP-B18 et B27 ont été
actualisés (77). La chimiothérapie néo-adjuvante
est équivalente à la chimiothérapie adjuvante en
termes de SG, selon l’étude B18. L’ajout de docétaxel,
dans l’étude B27, augmente de façon significative le
taux de réponse complète histologique (26 % versus
13 % ; p = 0,0001). Dans les deux études, l’obtention
dossier thématique
d’une réponse complète pathologique a un effet
positif sur la SSR et sur la SG. Une méta-analyse
confirme que l’ajout de taxanes à la chimiothérapie
néo-adjuvante augmente le taux de réponse pathologique complète (pCR) et le taux de conservation
du sein (78).
Dans l’essai néo-adjuvant GeparTrio, les patientes
qui ne présentaient pas de réponse objective après
2 cycles de TAC (docétaxel-adriamycine-cyclophosphamide) étaient randomisées entre poursuite du TAC pour 4 cycles supplémentaires et
remplacement de la chimiothérapie initiale par
une association vinorelbine-capécitabine (79). Le
taux de pCR était similaire dans les 2 bras, mais la
tolérance était meilleure avec l’association vinorelbine-capécitabine. Il n’y avait donc pas de véritable
rattrapage, par cette association, d’une mauvaise
réponse initiale.
Dans ce même essai, les patientes présentant
une réponse objective étaient randomisées entre
4 et 6 cycles supplémentaires de TAC (soit au
total 6 versus 8 cycles, respectivement). Le taux
de pCR n’est pas différent dans les deux bras, mais
la toxicité, plus importante avec 8 cycles de TAC,
ne démontre pas l’intérêt d’une prolongation du
traitement (80).
Une étude rétrospective du MD Anderson Cancer
Center portant sur 1 118 patientes a analysé le taux
de pCR en fonction du statut triple-négatif (81). Le
taux de pCR est supérieur dans la population triplenégative (22 % versus 11 % ; p = 0,034). L’obtention d’une pCR est corrélée à un meilleur pronostic,
comparable à celui des patientes non triple-négatives ayant une pCR. En revanche, en l’absence de
réponse complète, le pronostic paraît péjoratif, avec
un risque accru de métastases viscérales, moins de
métastases osseuses et un taux de rechute et de
décès plus important dans les 3 premières années.
Une autre étude du MD Anderson Cancer Center
a montré que la réponse à la chimiothérapie néoadjuvante était moins bonne en cas d’IMC trop
élevé (82).
L’essai EGF103009, portant sur 45 patientes
atteintes de cancer du sein inflammatoire en récidive, a montré que le lapatinib en monothérapie
était efficace uniquement si la tumeur surexprimait
HER2, le taux de réponse atteignant alors 50 % (83).
Un seul des 15 cas de tumeur HER2– mais REGF+
(HER1+) a répondu.
En hormonothérapie néo-adjuvante, en cas de réduction de la taille tumorale à moins de 2 cm et de
réduction de la prolifération mesurée par le Ki67, la
probabilité de récidive est très faible (84).
Stade métastatique
Hormonothérapie
Un essai de l’EORTC portant sur 371 patientes ménopausées ayant un cancer du sein métastatique a
comparé le tamoxifène à l’exémestane (Aromasine®)
en première ligne. Le taux de réponse était significativement augmenté (46 % versus 31 % ; p = 0,005),
mais aucune différence en termes de SSP n’était
observée (85).
L’essai de phase III EFECT, en double aveugle versus
placebo chez 693 patientes dont la maladie progressait après une première ligne d’hormonothérapie
par un inhibiteur de l’aromatase non stéroïdien, a
montré l’égalité du fulvestrant (Faslodex®) et de
l’exémestane (86).
L’activation des voies de signalisation des facteurs
de croissance de la famille HER représente un des
mécanismes de résistance à l’hormonothérapie.
Ainsi, dans certaines tumeurs HER2+, la résistance
au tamoxifène pourrait passer par la perte de la
répression du gène HER2 par le complexe récepteurs aux estrogènes et PAX2, produit du gène paired
box 2 (87).
Un essai de phase III a évalué l’apport du lapatinib,
TKI inhibant HER1 et HER2, en association avec le
létrozole en première ligne métastatique de cancers
du sein exprimant les récepteurs hormonaux (88).
Les patientes ménopausées présentant un cancer du
sein métastatique RH+ étaient randomisées entre
létrozole + lapatinib (1 500 mg/j) et létrozole +
placebo. ­L’objectif principal était la SSP chez les
patientes présentant une tumeur du sein surexprimant HER2. Dans la population HER2+ (n = 219),
l’addition de lapatinib au létrozole réduit de façon
significative le risque de progression (HR = 0,71 ;
IC95 : 0,53-0,96 ; p = 0,019) ; la SSP médiane est de
8,2 mois pour l’association, versus 3 mois pour le
létrozole en monothérapie. Le bénéfice clinique est
également supérieur pour l’association (48 % versus
28 % ; RO = 0,4 ; IC95 : 0,2-0,8 ; p = 0,003). Dans la
population en ITT (n = 1 286), il y a une prolongation
de la SSP avec l’association (11,9 versus 10,8 mois
[HR = 0,86 ; IC95 : 0,76-0,98 ; p = 0,026]).
Chimiothérapie
L’essai CALGB 9840 comparait l’administration
hebdomadaire de paclitaxel à son administration toutes les 3 semaines (89). Les patientes
présentant une tumeur du sein HER2+ recevaient
du ­trastuzumab. Le paclitaxel hebdomadaire est
La Lettre du Cancérologue • Vol. XVIII - n° 1 - janvier 2009 | 15
dossier thématique
Rétrospective 2008
Cancer du sein
supérieur en termes de réponse objective, celleci atteignant 42 % (versus 29 % ; p = 0,0001), de
temps jusqu’à progression (médiane de 9 mois
versus 5 mois ; p = 0,0001) et de SG (médiane de
24 mois versus 12 mois ; p = 0,0092). L’ajout de trastuzumab au paclitaxel n’apporte aucun bénéfice
dans la population HER2–. La neurotoxicité apparaît
limitante dans le schéma paclitaxel toutes les trois
semaines.
Un essai de phase III portant sur 529 patientes
en récidive métastatique après un traitement par
anthracyclines en adjuvant rapporte que l’association gemcitabine-paclitaxel (Gemzar®-Taxol®)
est supérieure à un traitement par paclitaxel
seul (90) : la survie médiane est supérieure dans
le bras gemcitabine-paclitaxel (18,6 mois versus
15,8 mois ; p = 0,0489), ainsi que le temps jusqu’à
progression et le taux de réponse (41,4 % versus
26,2 % ; p = 0,0002). Une revue de tous les essais
publiés entre 2000 et 2007 rapporte une différence
en termes de SG assez rare (moins de 13 % des essais)
dans le cancer du sein métastatique pour être soulignée (91).
Une méta-analyse a évalué l’apport des taxanes en
première ligne métastatique (92). Les taxanes n’améliorent pas la survie, que ce soit en monothérapie
ou en association avec les anthracyclines. Le taux
de réponse et la SSP s’améliorent modestement
lorsque les taxanes sont associés aux anthracyclines.
Cependant, les limites de cette méta-analyse, mises
en exergue lors de la discussion – une variabilité
des essais quant au taxane utilisé (docétaxel ou
paclitaxel), schéma (toutes les trois semaines ou
hebdomadaire), accès ou non à un crossover –, en
pondèrent les résultats.
Thérapies ciblées
◆◆ Traitements ciblant HER2
Le lapatinib, TKI ciblant HER1 et HER2, a été évalué
dans une étude de phase II en monothérapie en
première ligne chez des patientes ayant un cancer
du sein métastatique surexprimant HER2. Le taux
de réponse objective était de 24 % (93).
Un essai de phase III a comparé paclitaxel-lapatinib
à paclitaxel-placebo en première ligne métastatique (94). Dans la population en ITT (579 patientes
non sélectionnées pour HER2), il n’y a pas de différence significative en termes de taux de réponse, de
temps jusqu’à progression ou de survie. En revanche,
dans le sous-groupe HER2+ (15 % des patientes),
l’association paclitaxel-lapatinib est supérieure au
16 | La Lettre du Cancérologue • Vol. XVIII - n° 1 - janvier 2009
paclitaxel en termes de taux de réponse objective,
de temps jusqu’à progression et de bénéfice clinique.
La population HER2– ne tire pas de bénéfice du
lapatinib.
Environ un tiers des patientes présentant une tumeur
du sein HER2+ métastatique présenteront une évolution cérébrale, à la fois du fait d’une biologie particulière de ces tumeurs et du fait que le trastuzumab
ne franchit pas la barrière cérébrale. Le lapatinib est
un TKI passant la barrière hémato-méningée. Dans
un essai de phase II, le lapatinib entraîne un taux de
réponse objective faible selon les critères RECIST
(inférieur à 5 %), mais 18 % de maladies stables (95)
chez des patientes dont la maladie progresse après
radiothérapie et traitement par trastuzumab. De
plus, il est noté une diminution volumétrique dans
un grand nombre de cas. Une autre étude de phase II,
beaucoup plus large, intégrant ces critères de réduction volumétrique, démontre une activité du lapatinib dans une population lourdement prétraitée par
chimiothérapie, radiothérapie et trastuzumab.
Le pertuzumab est un anticorps monoclonal humanisé ciblant le domaine extracellulaire de HER2, mais
sur un épitope différent du trastuzumab. Il bloque
l’hétérodimérisation HER2 ainsi que la signalisation
des hétérodimères HER1-HER2 et HER2-HER3 (96).
Son association avec le trastuzumab suggère une
synergie entre les 2 molécules dans les modèles
précliniques et en clinique. Chez des patientes
progressant sous trastuzumab, l’ajout de pertuzumab
entraîne un taux de réponse objective de 18 %, sans
cardiotoxicité ajoutée. Parmi les nouveaux agents
thérapeutiques ciblant HER2, l’association trastuzumab-DM1 représente une nouvelle approche,
combinant le trastuzumab à un cytotoxique, la
maytansine, permettant un relargage dans les
cellules tumorales HER2+ (97).
Dans une population de patientes traitées en
situation métastatique par chimiothérapie et trastuzumab, il existe une corrélation entre le type de
polymorphisme des récepteurs Fc IIIa et la réponse :
l’association de deux génotypes favorables (VV/H/H)
est corrélée de façon indépendante à la réponse
objective et à la SSP (98). Cela suggère un rôle de
l’ADCC dans la réponse au trastuzumab.
De même, dans l’étude E2100, qui comparait le paclitaxel à l’association paclitaxel-bévacizumab, il existe
une corrélation entre le polymorphisme du VEGF, la
survie et la tolérance (HTA de grades 3 et 4) [99].
L’étude AVADO a comparé docétaxel-placebo à docétaxel-bévacizumab, en testant également 2 doses
de bévacizumab (100). En 1 an, 736 patientes ont
été recrutées dans 104 centres et 26 pays. Aucune
dossier thématique
toxicité particulière n’a été mise en évidence. Une
augmentation relative de 30 % de la SSP a été
obtenue, avec une médiane de 8 mois versus 8,8 mois
(p < 0,0001). Il n’y avait pas de bénéfice significatif
en termes de SG, mais il existe une tendance nette
en faveur du bras bévacizumab 15 mg/kg. Les taux
de réponse (63 % versus 44 % ; p = 0,0001) sont très
en faveur de l’ajout du bévacizumab, avec même une
tendance à un effet-dose. L’analyse de sous-groupes
ne permet pas d’individualiser une population plus
susceptible de bénéficier du bévacizumab, sauf peutêtre celles des patientes n’ayant pas reçu de chimiothérapie adjuvante. La différence en SSP, inférieure
à celle observée dans l’étude de K. Miller (101), est
peut-être liée à l’effet antiangiogénique prêté au
paclitaxel hebdomadaire, sans exclure les fluctuations statistiques. La différence principale entre les
deux études réside surtout dans le profil de toxicité :
neuropathie pour le paclitaxel, neutropénie fébrile
pour le docétaxel.
Dans un essai de phase II, l’association d’une chimiothérapie métronomique (capécitabine-cyclophosphamide) au bévacizumab entraîne un bénéfice
clinique chez 68 % des patientes (48 % de réponse
objective), avec un profil de tolérance satisfaisant (102). En outre, dans cette étude, il existe une
corrélation entre le taux de cellules endothéliales
circulantes à l’inclusion et la réponse.
Une étude de phase II du sunitinib (Sutent®), TKI à
cibles multiples (VEGFR, PDGFR, KIT, CSF1), dans
des cancers du sein métastatiques déjà prétraités,
rapporte un taux de réponse objective de 11 % (103).
L’évaluation du sunitinib est en cours dans les cancers
du sein triple-négatifs.
Conclusion
L’année 2008 a confirmé l’importance de la biologie
moléculaire dans la mise en évidence de nouveaux
gènes de risque de cancer du sein. Ces particularités génétiques liées à certains polymorphismes
fréquents mais à faible pénétrance justifient des
études à grande échelle pour déterminer des populations plus à risque. La pharmacogénétique, en analysant certains polymorphismes, permet également
de prédire la réponse à certains traitements ciblés
comme le trastuzumab (fragment Fc) ou le bévacizumab (VEGF). Le rôle antitumoral des diphosphonates, suggéré dans deux essais cliniques utilisant le
zolédronate en situation adjuvante présentés cette
année, doit être confirmé par des résultats cliniques
à venir prochainement avant que ceux-ci puissent
être utilisés en pratique courante. Un traitement par
paclitaxel hebdomadaire en situation métastatique
est supérieur à un traitement par paclitaxel toutes les
3 semaines et équivaut à un traitement par docétaxel
toutes les 3 semaines. On notera également que les
résultats de l’essai AVADO confirment l’efficacité du
bévacizumab dans le cancer du sein métastatique (qui
ne se traduit toutefois pas par une différence en SG).
L’efficacité du lapatinib (Tyverb®) dans les tumeurs
surexprimant HER2 est également confirmée. Ces
résultats soulignent, comme toujours, l’importance de pouvoir identifier des facteurs prédictifs
de la réponse afin de concevoir des traitements plus
personnalisés. La compréhension des mécanismes
de progression tumorale ou de développement des
métastases devrait permettre de tester de nouvelles
thérapies ciblées.
■
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