La classifi cation de Chicago : intérêt de la manométrie
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DOSSIER La classification de Chicago : intérêt de la manométrie haute résolution pour le diagnostic des troubles moteurs de l’œsophage The Chicago classification for high resolution manometry: a yield for the diagnosis of esophageal motility disorders? Sabine Roman*, François Mion* L e développement de la manométrie de haute résolution (MHR) à la fin des années 1990 a révolutionné la pratique de la manométrie œsophagienne (1). En MHR, les variations de pression (reflétant la fonction musculaire œsophagienne) sont enregistrées sur toute la hauteur de l’œsophage grâce à des capteurs de pression répartis tous les centimètres. Elles sont ensuite représentées sous la forme d’une “image” topographique des pressions œsophagiennes (TPO) [figure 1]. Ce nouveau mode de représentation a conduit à proposer une nouvelle classification des troubles moteurs œsophagiens dite “classification de Chicago”. Manométrie œsophagienne de haute résolution et classification de Chicago La manométrie œsophagienne est l’examen de référence pour étudier la fonction contractile de l’œsophage. En pratique clinique, ses indications sont : ➤ 1) la recherche d’un trouble moteur œsophagien chez les patients présentant une dysphagie ou des douleurs thoraciques non cardiaques après avoir éliminé une lésion organique par une endoscopie œso-gastroduodénale et une œsophagite à éosinophiles par des biopsies œsophagiennes ; ➤ 2) une évaluation de la motricité œsophagienne chez les patients présentant un reflux gastroœsophagien surtout si une chirurgie antireflux est envisagée ; ➤ 3) la localisation de la jonction œsogastrique (JOG) avant la réalisation d’une pHmétrie œsophagienne couplée ou non à l’impédancemétrie (2). La MHR avec TPO facilite la réalisation et l’interprétation de la manométrie œsophagienne. La classification de Chicago, établie selon un processus de consensus international, tente de définir les troubles moteurs œsophagiens en se fondant sur les données de la MHR (3), c'est-à-dire sur l’analyse de 10 déglutitions de 5 ml d’eau réalisées en position allongée. Elle ne concerne que les patients sans antécédents de chirurgie de la JOG. L’examen se fait en 2 temps : analyse individuelle des déglutitions et identification des troubles moteurs œsophagiens selon un algorithme. Enfin, il est important de noter que l’étude de la JOG en dehors des déglutitions, et celle du sphincter supérieur de l’œsophage ne sont pas abordées dans la classification de Chicago. Analyse individuelle des déglutitions L’analyse individuelle des déglutitions comporte tout d’abord l’analyse de la relaxation de la JOG puis la caractérisation de la contraction œsophagienne. * E x p l o ra t i o n s fo n c t i o n n e l l e s digestives, hôpital Edouard-Herriot, université Claude-Bernard-Lyon I et hospices civils, Lyon. La Lettre de l’Hépato-gastroentérologue • Vol. XVI - n° 6 - novembre-décembre 2013 | 257 Mots-clés Points forts Œsophage Manométrie haute résolution Topographie des pressions œsophagiennes Troubles moteurs œsophagiens Achalasie » La manométrie de haute résolution facilite la réalisation et l’interprétation de la manométrie œsophagienne. » La classification de Chicago permet de hiérarchiser les troubles moteurs œsophagiens. » L’achalasie est caractérisée par un défaut de relaxation de la jonction œsogastrique. Les profils de contraction et de pressurisation œsophagiennes permettent de subdiviser l’achalasie en 3 types : type 1 (absence de contraction, absence de pressurisation), type 2 (pressurisation panœsophagienne), type 3 (contractions spastiques). Le type d’achalasie permet de prédire la réponse au traitement. » Les spasmes œsophagiens sont définis par la présence de contractions œsophagiennes prématurées, qui signe un défaut d’inhibition lors de la déglutition. » Esophageal high resolution manometry with esophageal pressure topography analysis facilitates the realization and the interpretation of esophageal manometry. » The Chicago Classification hierarchizes esophageal motility disorders. » Achalasia is characterized by impaired esophago-gastric junction (EGJ) relaxation. It is subdivided into 3 clinically relevant subtypes: type 1 (absence of esophageal contraction and esophageal pressurization), type 2 (panesophageal pressurization) and type 3 (spastic contractions). » Distal esophageal spasm is defined as the presence of premature contractions which corresponds to an impaired inhibition when swallowing. Keywords Esophagus High resolution manometry Esophageal pressure topography Esophageal motility disorders Achalasia Distance par rapport aux ailes du nez (cm) Highlights Temps (secondes) Figure 1. Déglutition normale en manométrie de haute résolution avec topographie de pressions œsophagiennes. L’amplitude des pressions est codée selon une échelle couleur (sur la droite). Le sphincter supérieur de l’œsophage (SSO) et la jonction œsogastrique (JOG) sont identifiés comme 2 zones de haute pression en dehors des déglutitions. Le contour isobarique 30 mmHg est représenté par le fin trait noir. Lors de la déglutition, la relaxation de la JOG est évaluée avec la pression de relaxation intégrée (PRI) mesurée à l’aide d’un manchon électronique placé sur la hauteur de la JOG (traits noirs pointillés). La PRI est la plus faible pression moyenne mesurée sur 4 secondes (identifiées par les rectangles blancs) dans la fenêtre de déglutition (identifiée par les crochets marron). SSO : sphincter supérieur de l’œsophage. Tableau I. Outils de mesure utilisés pour l’analyse topographique des pressions œsophagiennes. Les pressions sont référencées par rapport à la pression atmosphérique. Outils de mesure Description ICD (mmHg.s.cm) Amplitude x durée x longueur de la contraction (au-dessus de 20 mmHg) mesurées entre la zone de transition et la JOG PDC (temps, position) Inflexion de la ligne isobarique 30 mmHg marquant la fin de l’onde péristaltique et le début de la vidange de l’ampoule épiphrénique VFC (cm/s) Pente de la tangente au contour isobarique 30 mmHg entre la zone de transition et le PDC LD (s) Intervalle de temps entre l’ouverture du SSO et le PDC Défects (cm) Rupture du contour isobarique 20 mmHg au niveau de la contraction œsophagienne entre le SSO et la JOG et mesurée dans sa longeur axiale ICD : intégrale de la contraction distale ; LD : latence distale ; PDC : point de décélération de la contraction ; VFC : vitesse du front de contraction. ◆ Évaluation de la jonction œsogastrique En MHR, le terme de jonction œsogastrique est préféré à celui de sphincter inférieur de l’œsophage (SIO) car il prend en compte les 2 composants de cette jonction, le SIO et la pince diaphragmatique. Ces 2 composants sont normalement superposés, sauf en cas de hernie hiatale. La relaxation de la JOG est mesurée grâce à la pression de relaxation intégrée (figure 1). Il s’agit de la pression moyenne de relaxation de la JOG mesurée sur 4 secondes contiguës ou non au cours d’une fenêtre de 10 secondes suivant la relaxation du sphincter supérieur de l’œsophage (SSO). Par convention, elle est calculée par rapport à la pression intragastrique. Les valeurs normales sont établies pour une moyenne de 10 déglutitions, elles sont dépendantes du système 258 | La Lettre de l’Hépato-gastroentérologue • Vol. XVI - n° 6 - novembre-décembre 2013 de mesure utilisé (pression de relaxation intégrée [PRI] normale < 15 mmHg pour le système Given® et < 28 mmHg pour le système MMS®) [4, 5]. ◆ Outils de mesure pour évaluer les contractions œsophagiennes Les différents outils de mesure permettant de caractériser les contractions œsophagiennes sont décrits dans le tableau I et représentés sur la figure 2. Classification individuelle des déglutitions L’analyse individuelle de chaque déglutition comporte tout d’abord une analyse de l’intégrité de la contraction (tableau II). La figure 3, p. 260 représente des contractions œsophagiennes avec défect. La taille du défect est mesurée à l’isocontour 20 mmHg. Les défects peuvent être situés au niveau de la zone de transition, c’est-à-dire à la jonction entre l’œsophage proximal et les 2/3 inférieurs de l’œsophage ; ils peuvent également être situés dans l’œsophage moyen ou dans l’œsophage distal. Seules les contractions intactes ou avec petit défect (≤ 5 cm) sont ensuite caractérisées à l’aide de la latence distale (LD), de l’intégrale de contraction distale (ICD) et de la vitesse du front de contraction (VFC). Les profils de contractions sont présentés dans le tableau II. Finalement, les profils de pression intrabolus sont étudiés à l’isocontour 30 mmHg (tableau II, figure 4). Distance par rapport aux ailes du nez (cm) DOSSIER Troubles moteurs œsophagiens La figure 5, p. 261 représente l’algorithme proposé pour l’identification des troubles moteurs œsophagiens. Cet algorithme est adapté de la dernière version de la classification de Chicago (3). Achalasie et défaut de relaxation de la jonction œsogastrique Dans la version publiée en 2012 de la classification de Chicago, la relaxation de la JOG est d’abord évaluée, puis le profil de contraction œsophagien l’est à son tour (3). L’achalasie est définie comme un défaut de relaxation de la JOG (PRI moyenne > 15 mmHg), associé à une absence de contraction normale dans l’œsophage. Elle est subdivisée en 3 sous-types (figure 6, p. 263). Une étude récente a montré que les seuils de PRI “pathologiques” étaient dépendants du type d’achalasie (6). Pandolfino a proposé de tenir compte du profil des contractions œsophagiennes pour déterminer la valeur seuil de PRI et donc retenir le diagnostic d’achalasie (7). C’est cette adaptation qui est présentée dans l’algorithme de la figure 5, p. 261. La classification de l’achalasie en 3 types permettrait de prédire la réponse au traitement avec une meilleure réponse pour les types 2, une plus mauvaise réponse pour les types 3 et une réponse intermédiaire pour les types 1 (8, 9). Le trouble moteur intitulé “défaut de relaxation de la JOG” est caractérisé par une anomalie isolée de la relaxation de la JOG, sans trouble du péri- Temps (secondes) Figure 2. Contraction œsophagienne normale. Le fin trait noir représente l’isocontour 30 mmHg. Cette contraction comporte une zone de transition entre le tiers supérieur et les 2/3 inférieurs. Le point d’inflexion du front de contraction (ralentissement de la vitesse du péristaltisme) est appelé “point de décélération de la contraction” (PDC). La vitesse du front de contraction (VFC) est mesurée comme la tangente à la ligne isobarique 30 mmHg entre la zone de transition et le PDC. La latence distale (LD) est mesurée entre le début de la relaxation du sphincter supérieur de l’œsophage (SSO) et le PDC. L’intégrale de la contraction distale (ICD) est le volume de la contraction œsophagienne figurant entre la zone de transition et la jonction œsogastrique (JOG) [située dans le rectangle blanc]. Tableau II. Classification individuelle des déglutitions en analyse topographique des pressions œsophagiennes. Intégrité de l’onde de contraction Contraction intacte Contour isobarique 20 mmHg sans défect Contraction avec défect a) Grand défect (> 5 cm) du contour isobarique 20 mmHg b) Petit défect (2-5 cm) du contour isobarique 20 mmHg Contraction distale absente Intégrité minimale (< 3 cm) du contour isobarique 20 mmHg dans l’œsophage distal Profils de contraction (pour les contractions intactes et les contractions avec petit défect) Contraction prématurée LD < 4,5 s Contraction hypertonique ICD > 8 000 mmHg.s.cm Contraction rapide VFC > 9 cm/s Contraction normale Aucun des critères ci-dessus Profils de pression intrabolus (évalués au contour isobarique 30 mmHg) Pressurisation panœsophagienne Pressurisation uniforme s’étendant depuis le SSO jusqu’à la JOG Pressurisation œsophagienne localisée Pressurisation s’étendant du front de contraction jusqu’à 1 sphincter Pressurisation de la JOG Pressurisation localisée à la zone entre le SIO et la pince diaphragmatique en association avec une hernie hiatale Pressurisation normale Pas de pressurisation du bolus > 30 mmHg JOG : jonction œsogastrique ; SIO : sphincter inférieur de l’œsophage ; SSO : sphincter supérieur de l’œsophage. La Lettre de l’Hépato-gastroentérologue • Vol. XVI - n° 6 - novembre-décembre 2013 | 259 DOSSIER L’œsophage : endoscopie et troubles moteurs La classification de Chicago : intérêt de la manométrie haute résolution pour le diagnostic des troubles moteurs de l’œsophage staltisme œsophagien, ce qui élimine une achalasie. La présence de ce trouble doit inciter à rechercher un obstacle au niveau du cardia ; une échoendoscopie est donc conseillée pour éliminer un processus infiltrant. Ce tableau peut également se voir en cas d’œsophagite à éosinophiles ou chez les patients aux antécédents de chirurgie de la JOG. Enfin, il peut représenter une variante d’achalasie. Dans ce dernier cas, c’est bien souvent la normalité de l’échoendoscopie et l’évolution des symptômes qui permettront de porter le diagnostic d’achalasie. Distance le long de l’œsophage (cm) Contraction avec petit défect Contraction avec grand défect B Temps (secondes) Ces troubles moteurs ne sont jamais rencontrés chez les sujets sains. Le péristaltisme absent doit faire évoquer une sclérodermie. Le diagnostic des spasmes œsophagiens repose désormais sur la présence de contractions œsophagiennes prématurées. Cette anomalie relativement rare est plus spécifique que la présence de contractions rapides (10). L’œsophage marteau piqueur peut être secondaire à un obstacle de la JOG, à une œsophagite à éosinophiles, à un reflux gastro-œsophagien (RGO) ou être idiopathique (11). Sa découverte doit donc conduire à un bilan complémentaire (échoendoscopie œsophagienne, biopsies œsophagiennes, transit œso-gastroduodénal) pour éliminer ces causes secondaires. Anomalies de la motricité œsophagienne Temps (secondes) Figure 3. Contractions œsophagiennes avec défect. Les défects sont définis comme une rupture de la ligne isobarique 20 mmHg. Distance le long de l’œsophage (cm) A Temps (secondes) Péristaltisme absent, spasmes œsophagiens et œsophage marteau piqueur Temps (secondes) Figure 4. Aspect de pressurisation panœsophagienne dans un contexte d’achalasie (A) et de pression œsophagienne localisée dans un contexte de défaut de relaxation de la jonction œsogastrique (B). 260 | La Lettre de l’Hépato-gastroentérologue • Vol. XVI - n° 6 - novembre-décembre 2013 Ces anomalies sont définies statistiquement, c’està-dire comme au-delà du 95e percentile des valeurs normales. Cependant, leur valeur clinique reste à démontrer car elles peuvent être rencontrées chez des sujets sains. Par ailleurs, les patients présentant ce type de troubles moteurs ont une évolution spontanée très souvent favorable, sans traitement (12). Le péristaltisme intermittent et l’hypopéristaltisme semblent toutefois être plus fréquemment rencontrés chez les patients avec dysphagie que chez les patients asymptomatiques (13). Une étude récente a montré qu’une valeur moyenne de l’ICD inférieure à 450 mmHg.s.cm pouvait permettre de classer le cas en hypopéristaltisme, et que les défects situés dans l’œsophage moyen ou dans l’œsophage distal sont plus vraisemblablement responsables de motricité inefficace que ceux qui le sont au niveau de la zone de transition (14). La signification clinique du péristaltisme rapide reste à démontrer. Comme ces contractions rapides peuvent être associées à la présence de défect dans le front de contraction, le péristaltisme rapide pourrait être une variante proche de l’hypopéristaltisme. Enfin, l’hyperpéristaltisme ou œsophage cassenoisettes, en l’absence de contraction hypertonique (ICD > 8 000 mmHg.s.cm), pourrait se rencontrer dans le RGO ou dans l’hypersensibilité viscérale. DOSSIER Aspect des contractions œsophagiennes Oui 100 % de contractions absentes PRI moyenne > 10 mmHg Oui Non ≥ 20 % de contractions prématurées (latence distale < 4,5 s), possibilité d’association avec des contractions normales, hypotensives, rapides, hypertensives, absentes, et/ou avec une pressurisation panœsophagienne Non ≥ 20 % de contractions avec pressurisation panœsophagienne ET 100 % des contractions sans péristaltisme hypotensif, hypertensif ni rapide Non Achalasie de type 1 Péristaltisme absent Oui PRI moyenne ≥ 15 mmHg Oui Non Achalasie de type 3 Spasmes œsophagiens Oui Achalasie de type 2 Non PRI moyenne ≥ 15 mmHg Oui Défaut de relaxation de la JOG Non Oui Association possible avec des contractions normales, hypotensives, rapides, hypertensives, absentes et/ou avec une pressurisation panœsophagienne Œsophage marteau piqueur Au moins une contraction avec ICD > 8 000 mmHg.s.cm Non Oui Anomalies péristaltiques Hypopéristaltisme > 20 % de contractions avec grand défect (≥ 5 cm) ou > 30 % avec petit défect (2-5 cm) de l’isocontour 20 mmHg Péristaltisme intermittent > 30 % mais < 100 % de contractions absentes Non Hyperpéristaltisme (œsophage casse-noisettes) ICD moyenne > 5 000 mmHg.s.cm sans critère pour un œsophage marteau piqueur Péristaltisme rapide Normal ≥ 20 % de contractions rapides ICD : intégrale de la contraction distale ; JOG : jonction œsophagique ; PRI : pression de relaxation intégrée. Figure 5. Algorithme pour le diagnostic des troubles moteurs œsophagiens. La Lettre de l’Hépato-gastroentérologue • Vol. XVI - n° 6 - novembre-décembre 2013 | 261 DOSSIER L’œsophage : endoscopie et troubles moteurs La classification de Chicago : intérêt de la manométrie haute résolution pour le diagnostic des troubles moteurs de l’œsophage A C Distance le long de l’œsophage (cm) B Temps (secondes) Temps (secondes) Temps (secondes) Figure 6. Différents types d’achalasie. L’achalasie de type 1 est caractérisée par une absence de contractions et de pressurisation (A), l’achalasie de type 2 par l’absence de contractions et une pressurisation panœsophagienne dans plus de 20 % des déglutitions (B), et l’achalasie de type 3 par des ondes prématurées pour au moins 20 % des déglutitions (C). LD : latence distale ; JOG : jonction œsogastrique ; PRI : pression de relaxation intégrée. Conclusion Sabine Roman et François Mion déclarent avoir des liens d’intérêts avec Given Imaging. L’avancée majeure de la classification de Chicago pour les troubles moteurs œsophagiens en manométrie de haute résolution est de hiérarchiser les troubles moteurs œsophagiens depuis l’achalasie vers les troubles moteurs œsophagiens jamais rencontrés chez les sujets sains (péristaltisme absent, spasmes œsophagiens, œsophage marteau piqueur), puis les désordres péristaltiques (péristaltisme intermittent, hypopéristaltisme, péristaltisme rapide, hyperpéristaltisme) dont la signification reste à démontrer.■ Références bibliographiques 1. Clouse RE, Staiano A, Alrakawi A. Development of a topographic analysis system for manometric studies in the gastrointestinal tract. Gastrointest Endosc 1998;48(4):395-401. 2. Pandolfino JE, Kahrilas PJ. AGA technical review on the clinical use of esophageal manometry. Gastroenterology 2005;128(1):209-24. 3. Bredenoord AJ, Fox M, Kahrilas PJ et al. 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