La classifi cation de Chicago : intérêt de la manométrie

La Lettre de l’Hépato-gastroentérologue • Vol. XVI - n° 6 - novembre-décembre 2013 | 257
DOSSIER
La classifi cation de Chicago :
intérêt de la manométrie
haute résolution pour
le diagnostic des troubles
moteurs de l’œsophage
The Chicago classification for high resolution manometry:
a yield for the diagnosis of esophageal motility disorders?
Sabine Roman*, François Mion*
*Explorations fonctionnelles
digestives, hôpital Edouard-Herriot,
université Claude-Bernard-Lyon I
et hospices civils, Lyon.
L
e développement de la manométrie de haute
résolution (MHR) à la fi n des années 1990 a
révolutionné la pratique de la manométrie
œsophagienne (1). En MHR, les variations de pres-
sion (refl étant la fonction musculaire œsophagienne)
sont enregistrées sur toute la hauteur de l’œsophage
grâce à des capteurs de pression répartis tous les
centimètres. Elles sont ensuite représentées sous la
forme d’une “image” topographique des pressions
œsophagiennes (TPO) [fi gure 1]. Ce nouveau mode
de représentation a conduit à proposer une nouvelle
classifi cation des troubles moteurs œsophagiens
dite “classifi cation de Chicago”.
Manométrie œsophagienne
de haute résolution
et classifi cation de Chicago
La manométrie œsophagienne est l’examen de réfé-
rence pour étudier la fonction contractile de l’œso-
phage. En pratique clinique, ses indications sont :
➤ 1) la recherche d’un trouble moteur œsophagien
chez les patients présentant une dysphagie ou des
douleurs thoraciques non cardiaques après avoir
éliminé une lésion organique par une endoscopie
œso-gastroduodénale et une œsophagite à éosino-
philes par des biopsies œsophagiennes ;
➤ 2) une évaluation de la motricité œsophagienne
chez les patients présentant un reflux gastro-
œsophagien surtout si une chirurgie antirefl ux est
envisagée ;
➤ 3) la localisation de la jonction œso gastrique
(JOG) avant la réalisation d’une pHmétrie œsopha-
gienne couplée ou non à l’impédancemétrie (2).
La MHR avec TPO facilite la réalisation et l’interpré-
tation de la manométrie œsophagienne. La classi-
fi cation de Chicago, établie selon un processus de
consensus international, tente de défi nir les troubles
moteurs œsophagiens en se fondant sur les données
de la MHR (3), c'est-à-dire sur l’analyse de 10 déglu-
titions de 5 ml d’eau réalisées en position allongée.
Elle ne concerne que les patients sans antécédents
de chirurgie de la JOG. L’examen se fait en 2 temps :
analyse individuelle des déglutitions et identifi cation
des troubles moteurs œsophagiens selon un algo-
rithme. Enfi n, il est important de noter que l’étude
de la JOG en dehors des déglutitions, et celle du
sphincter supérieur de l’œsophage ne sont pas abor-
dées dans la classifi cation de Chicago.
Analyse individuelle des déglutitions
L’analyse individuelle des déglutitions comporte tout
d’abord l’analyse de la relaxation de la JOG puis la
caractérisation de la contraction œsophagienne.

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Points forts
» La manométrie de haute résolution facilite la réalisation et l’interprétation de la manométrie œsopha-
gienne.
»La classification de Chicago permet de hiérarchiser les troubles moteurs œsophagiens.
»
L’achalasie est caractérisée par un défaut de relaxation de la jonction œsogastrique. Les profils de
contraction et de pressurisation œsophagiennes permettent de subdiviser l’achalasie en 3types : type1
(absence de contraction, absence de pressurisation), type2 (pressurisation panœsophagienne), type3
(contractions spastiques). Le type d’achalasie permet de prédire la réponse au traitement.
»
Les spasmes œsophagiens sont définis par la présence de contractions œsophagiennes prématurées,
qui signe un défaut d’inhibition lors de la déglutition.
Mots-clés
Œsophage
Manométrie haute
résolution
Topographie
des pressions
œsophagiennes
Troubles moteurs
œsophagiens
Achalasie
Highlights
» Esophageal high resolution
manometry with esophageal
pressure topography analysis
facilitates the realization and
the interpretation of esopha-
geal manometry.
» The Chicago Classifica-
tion hierarchizes esophageal
motility disorders.
» Achalasia is characterized
by impaired esophago-gastric
junction (EGJ) relaxation. It is
subdivided into 3 clinically rele-
vant subtypes: type1 (absence
of esophageal contraction and
esophageal pressurization),
type2 (panesophageal pres-
surization) and type3 (spastic
contractions).
» Distal esophageal spasm
is defi ned as the presence of
premature contractions which
corresponds to an impaired
inhibition when swallowing.
Keywords
Esophagus
High resolution manometry
Esophageal pressure
topography
Esophageal motility disorders
Achalasia
◆Évaluation de la jonction œsogastrique
En MHR, le terme de jonction œsogastrique est
préféré à celui de sphincter inférieur de l’œsophage
(SIO) car il prend en compte les 2 composants de
cette jonction, le SIO et la pince diaphragmatique.
Ces 2 composants sont normalement superposés,
sauf en cas de hernie hiatale.
La relaxation de la JOG est mesurée grâce à la pression
de relaxation intégrée (fi gure 1). Il s’agit de la pres-
sion moyenne de relaxation de la JOG mesurée sur
4 secondes contiguës ou non au cours d’une fenêtre
de 10 secondes suivant la relaxation du sphincter
supérieur de l’œsophage (SSO). Par convention, elle
est calculée par rapport à la pression intragastrique.
Les valeurs normales sont établies pour une moyenne
de 10 déglutitions, elles sont dépendantes du système
de mesure utilisé (pression de relaxation intégrée
[PRI] normale < 15 mmHg pour le système Given®
et < 28 mmHg pour le système MMS®) [4, 5].
◆Outils de mesure pour évaluer les contractions
œsophagiennes
Les différents outils de mesure permettant de carac-
tériser les contractions œsophagiennes sont décrits
dans le tableau I et représentés sur la fi gure 2.
Classifi cation individuelle
des déglutitions
L’analyse individuelle de chaque déglutition
comporte tout d’abord une analyse de l’intégrité
Tableau I. Outils de mesure utilisés pour l’analyse topographique des pressions œsophagiennes. Les pressions sont
référencées par rapport à la pression atmosphérique.
Outils de mesure Description
ICD
(mmHg.s.cm)
Amplitude x durée x longueur de la contraction (au-dessus de 20 mmHg) mesurées
entre la zone de transition et la JOG
PDC
(temps, position)
Infl exion de la ligne isobarique 30 mmHg marquant la fi n de l’onde péristaltique et le début
de la vidange de l’ampoule épiphrénique
VFC (cm/s) Pente de la tangente au contour isobarique 30 mmHg entre la zone de transition et le PDC
LD (s) Intervalle de temps entre l’ouverture du SSO et le PDC
Défects (cm) Rupture du contour isobarique 20mmHg au niveau de la contraction œsophagienne
entre le SSO et la JOG et mesurée dans sa longeur axiale
ICD: intégrale de la contraction distale; LD : latence distale ; PDC : point de décélération de la contraction ; VFC : vitesse du front de
contraction.
Figure 1. Déglutition normale en manométrie de
haute résolution avec topographie de pressions
œsophagiennes. L’amplitude des pressions est
codée selon une échelle couleur (sur la droite). Le
sphincter supérieur de l’œsophage (SSO) et la jonc-
tion œsogastrique (JOG) sont identifi és comme 2
zones de haute pression en dehors des déglutitions.
Le contour isobarique 30 mmHg est représenté par
le fi n trait noir. Lors de la déglutition, la relaxation
de la JOG est évaluée avec la pression de relaxation
intégrée (PRI) mesurée à l’aide d’un manchon élec-
tronique placé sur la hauteur de la JOG (traits noirs
pointillés). La PRI est la plus faible pression moyenne
mesurée sur 4 secondes (identifi ées par les rectangles
blancs) dans la fenêtre de déglutition (identifi ée par
les crochets marron).
SSO : sphincter supérieur de l’œsophage.
Temps (secondes)
Distance par rapport aux ailes du nez (cm)

La Lettre de l’Hépato-gastroentérologue • Vol. XVI - n° 6 - novembre-décembre 2013 | 259
DOSSIER
de la contraction (tableau II). La fi gure 3, p. 260
représente des contractions œsophagiennes avec
défect. La taille du défect est mesurée à l’isocontour
20 mmHg. Les défects peuvent être situés au niveau
de la zone de transition, c’est-à-dire à la jonction
entre l’œsophage proximal et les 2/3 inférieurs de
l’œsophage ; ils peuvent également être situés dans
l’œsophage moyen ou dans l’œsophage distal.
Seules les contractions intactes ou avec petit défect
(≤ 5 cm) sont ensuite caractérisées à l’aide de la
latence distale (LD), de l’intégrale de contraction
distale (ICD) et de la vitesse du front de contraction
(VFC). Les profi ls de contractions sont présentés
dans le tableau II.
Finalement, les profils de pression intrabolus
sont étudiés à l’isocontour 30 mmHg (tableau II,
fi gure 4).
Troubles moteurs œsophagiens
La fi gure 5, p. 261 représente l’algorithme proposé
pour l’identifi cation des troubles moteurs œsopha-
giens. Cet algorithme est adapté de la dernière version
de la classifi cation de Chicago (3).
Achalasie et défaut de relaxation
de la jonction œsogastrique
Dans la version publiée en 2012 de la classifi cation de
Chicago, la relaxation de la JOG est d’abord évaluée,
puis le profi l de contraction œsophagien l’est à son
tour (3).
L’achalasie est défi nie comme un défaut de relaxation
de la JOG (PRI moyenne > 15 mmHg), associé à une
absence de contraction normale dans l’œsophage.
Elle est subdivisée en 3 sous-types (fi gure 6, p. 263).
Une étude récente a montré que les seuils de PRI
“pathologiques” étaient dépendants du type d’acha-
lasie (6). Pandolfi no a proposé de tenir compte du
profi l des contractions œsophagiennes pour déter-
miner la valeur seuil de PRI et donc retenir le diag-
nostic d’achalasie (7). C’est cette adaptation qui est
présentée dans l’algorithme de la fi gure 5, p. 261.
La classifi cation de l’achalasie en 3 types permettrait
de prédire la réponse au traitement avec une meil-
leure réponse pour les types 2, une plus mauvaise
réponse pour les types 3 et une réponse intermé-
diaire pour les types 1 (8, 9).
Le trouble moteur intitulé “défaut de relaxation
de la JOG” est caractérisé par une anomalie isolée
de la relaxation de la JOG, sans trouble du péri-
Tableau II. Classifi cation individuelle des déglutitions en analyse topographique des pressions
œsophagiennes.
Intégrité de l’onde de contraction
Contraction intacte Contour isobarique 20 mmHg sans défect
Contraction avec défect a) Grand défect (> 5 cm) du contour isobarique 20 mmHg
b) Petit défect (2-5 cm) du contour isobarique 20 mmHg
Contraction distale absente Intégrité minimale (< 3 cm) du contour isobarique 20 mmHg
dans l’œsophage distal
Profi ls de contraction
(pour les contractions intactes et les contractions avec petit défect)
Contraction prématurée LD < 4,5 s
Contraction hypertonique ICD > 8 000 mmHg.s.cm
Contraction rapide VFC > 9 cm/s
Contraction normale Aucun des critères ci-dessus
Profi ls de pression intrabolus (évalués au contour isobarique 30 mmHg)
Pressurisation
panœsophagienne
Pressurisation uniforme s’étendant depuis le SSO jusqu’à la
JOG
Pressurisation œso-
phagienne localisée
Pressurisation s’étendant du front de contraction jusqu’à
1sphincter
Pressurisation de la JOG Pressurisation localisée à la zone entre le SIO et la pince
diaphragmatique en association avec une hernie hiatale
Pressurisation normale Pas de pressurisation du bolus > 30 mmHg
JOG : jonction œsogastrique; SIO: sphincter inférieur de l’œsophage; SSO: sphincter supérieur de l’œsophage.
Figure 2. Contraction œsophagienne normale. Le fi n trait noir représente l’isocontour
30 mmHg. Cette contraction comporte une zone de transition entre le tiers supérieur et
les 2/3 inférieurs. Le point d’infl exion du front de contraction (ralentissement de la vitesse
du péristaltisme) est appelé “point de décélération de la contraction” (PDC). La vitesse du
front de contraction (VFC) est mesurée comme la tangente à la ligne isobarique 30 mmHg
entre la zone de transition et le PDC. La latence distale (LD) est mesurée entre le début
de la relaxation du sphincter supérieur de l’œsophage (SSO) et le PDC. L’intégrale de la
contraction distale (ICD) est le volume de la contraction œsophagienne fi gurant entre
la zone de transition et la jonction œsogastrique (JOG) [située dans le rectangle blanc].
Temps (secondes)
Distance par rapport aux ailes du nez (cm)

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DOSSIER
L’œsophage : endoscopie
et troubles moteurs La classifi cation de Chicago : intérêt de la manométrie haute résolution pour
le diagnostic des troubles moteurs de l’œsophage
staltisme œsophagien, ce qui élimine une achalasie.
La présence de ce trouble doit inciter à rechercher
un obstacle au niveau du cardia ; une échoendo-
scopie est donc conseillée pour éliminer un processus
infi ltrant. Ce tableau peut également se voir en cas
d’œsophagite à éosinophiles ou chez les patients
aux antécédents de chirurgie de la JOG. Enfi n, il peut
représenter une variante d’achalasie. Dans ce dernier
cas, c’est bien souvent la normalité de l’échoendo-
scopie et l’évolution des symptômes qui permettront
de porter le diagnostic d’achalasie.
Péristaltisme absent, spasmes
œsophagiens et œsophage marteau
piqueur
Ces troubles moteurs ne sont jamais rencontrés
chez les sujets sains.
Le péristaltisme absent doit faire évoquer une sclé-
rodermie.
Le diagnostic des spasmes œsophagiens repose
désormais sur la présence de contractions œsopha-
giennes prématurées. Cette anomalie relativement
rare est plus spécifi que que la présence de contrac-
tions rapides (10).
L’œsophage marteau piqueur peut être secondaire à
un obstacle de la JOG, à une œsophagite à éosino-
philes, à un refl ux gastro-œsophagien (RGO) ou être
idiopathique (11). Sa découverte doit donc conduire à
un bilan complémentaire (échoendoscopie œsopha-
gienne, biopsies œsophagiennes, transit œso-gastro-
duodénal) pour éliminer ces causes secondaires.
Anomalies de la motricité
œsophagienne
Ces anomalies sont définies statistiquement, c’est-
à-dire comme au-delà du 95
e
percentile des valeurs
normales. Cependant, leur valeur clinique reste
à démontrer car elles peuvent être rencontrées
chez des sujets sains. Par ailleurs, les patients
présentant ce type de troubles moteurs ont une
évolution spontanée très souvent favorable, sans
traitement (12).
Le péristaltisme intermittent et l’hypopéristaltisme
semblent toutefois être plus fréquemment rencon-
trés chez les patients avec dysphagie que chez les
patients asymptomatiques (13). Une étude récente a
montré qu’une valeur moyenne de l’ICD inférieure à
450 mmHg.s.cm pouvait permettre de classer le cas
en hypopéristaltisme, et que les défects situés dans
l’œsophage moyen ou dans l’œsophage distal sont
plus vraisemblablement responsables de motricité
ineffi cace que ceux qui le sont au niveau de la zone
de transition (14).
La signification clinique du péristaltisme rapide
reste à démontrer. Comme ces contractions rapides
peuvent être associées à la présence de défect dans le
front de contraction, le péristaltisme rapide pourrait
être une variante proche de l’hypopéristaltisme.
Enfin, l’hyperpéristaltisme ou œsophage casse-
noisettes, en l’absence de contraction hypertonique
(ICD > 8 000 mmHg.s.cm), pourrait se rencontrer
dans le RGO ou dans l’hypersensibilité viscérale.
A
B
Figure 3. Contractions œsophagiennes avec défect. Les défects sont défi nis comme une
rupture de la ligne isobarique 20 mmHg.
Temps (secondes)
Contraction avec petit défect
Temps (secondes)
Contraction avec grand défect
Distance le long de l’œsophage (cm)
Figure 4. Aspect de pressurisation panœsophagienne dans un contexte d’achalasie (A)
et de pression œsophagienne localisée dans un contexte de défaut de relaxation de la
jonction œsogastrique (B).
Temps (secondes) Temps (secondes)
Distance le long de l’œsophage (cm)

La Lettre de l’Hépato-gastroentérologue • Vol. XVI - n° 6 - novembre-décembre 2013 | 261
DOSSIER
Figure 5. Algorithme pour le diagnostic des troubles moteurs œsophagiens.
Normal
PRI moyenne > 10 mmHg
Achalasie de type 2
Œsophage marteau piqueur
Péristaltisme intermittent
Hyperpéristaltisme
(œsophage casse-noisettes)
Péristaltisme rapide
PRI moyenne ≥ 15 mmHg
Achalasie de type 1
Achalasie de type 3
Péristaltisme absent
Spasmes œsophagiens
Défaut de relaxation de la JOG
Association possible avec des contractions normales, hypoten-
sives, rapides, hypertensives, absentes et/ou avec une pressurisa-
tion panœsophagienne
Oui
Oui
Oui
Non
Non
Oui
Non
Oui
Non
Oui
Non
Oui
Non
Oui
Non
Non
Hypopéristaltisme
> 20 % de contractions avec grand défect (≥5 cm) ou
>30 % avec petit défect (2-5cm) de l’isocontour 20 mmHg
>30 % mais < 100 % de contractions absentes
ICD moyenne > 5 000 mmHg.s.cm sans critère
pour un œsophage marteau piqueur
≥ 20 % de contractions rapides
Aspect des contractions œsophagiennes
100 % de contractions absentes
PRI moyenne ≥ 15 mmHg
Au moins une contraction avec ICD >
8 000mmHg.s.cm
Anomalies péristaltiques
≥ 20 % de contractions prématurées
(latence distale < 4,5 s), possibilité d’as-
sociation avec des contractions normales,
hypotensives, rapides, hypertensives,
absentes, et/ou avec
une pressurisation panœsophagienne
≥ 20 % de contractions avec pressu-
risation panœsophagienne ET 100 %
des contractions sans péristaltisme
hypotensif,
hypertensif ni rapide
ICD: intégrale de la contraction distale ; JOG : jonction œsophagique ; PRI : pression de relaxation intégrée.