Insérer l’en-tête de l’entreprise ENGAGEMENT DE CONFORMITE DE LA TRADUCTION DES ANNEXES DE L’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHE (AMM) (ISSUE D’UNE PROCEDURE DE RECONNAISSANCE MUTUELLE OU DECENTRALISEE) DANS LE CADRE D’UNE DEMANDE DE MODIFICATION Dénomination du médicament, dosage, forme pharmaceutique Numéro NL Numéro de procédure de la modification Objet de la modification (code et libellé1) Date de soumission de la modification à l’ANSM Date d’approbation par l’état membre de référence (date de fin de procédure) A compléter A compléter A compléter A compléter A compléter A compléter Je soussigné(e) : toute personne ayant reçu délégation aux fins de la signature du présent engagement, au sein de la personne morale du titulaire d’AMM ou de son exploitant ou nom du titulaire d’AMM lorsqu’il s’agit d’une personne physique atteste que la traduction en français du Résumé des Caractéristiques du Produit (RCP), de la notice et de l'étiquetage de la spécialité suscitée est fidèle et conforme aux textes anglais approuvés à l’issue de la procédure citée en objet et ne comporte aucune suppression, modification ni ajout. Le cas échéant, si la modification approuvée le justifie, le (la) soussigné(e) s’engage à modifier en conséquence les termes de l’annexe II. Le (la) soussigné(e) s’engage à ce que la traduction soumise à l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) comporte les 4 annexes de l’AMM dans leur intégralité. Le (la) soussigné(e) atteste que : la traduction soumise à l’ANSM a été réalisée conformément à l’ensemble des recommandations du Groupe de Coordination des Procédures de reconnaissance mutuelle et décentralisée (CMDh) « Best Practice Guide on the submission of high quality national translations »2 et des recommandations françaises ; les tableaux récapitulatifs joints ont été dûment complétés. Le (la) soussigné(e) est responsable de l’exactitude et de la sincérité du respect du présent engagement ainsi que de son respect. [Signature, nom et prénom en majuscules, titre/fonction] Date: Q11ADOC039V3.0 Octobre 2016 p. 1 Insérer l’en-tête de l’entreprise Liste des modifications approuvées, déposées à l’ANSM mais non encore notifiées à la date de l’engagement N° procédure de la modification Objet de la modification (code/libellé1) Date de soumission de la modification à l’ANSM Date d’approbation par l’état membre de référence (RMS) Date de soumission de la traduction à l’ANSM Pour les renouvellements en attente de notification : préciser la date commune de renouvellement Mentionner « NA » (non applicable) si aucune notification en attente Dénomination du médicament, dosage, forme pharmaceutique Numéro NL Q11ADOC039V3.0 A compléter A compléter Octobre 2016 2 Insérer l’en-tête de l’entreprise Récapitulatif des rubriques modifiées par le (la) soussigné(e) et / ou des éléments attendus par le (la) soussigné(e) en réponse à sa demande (texte en rouge) Cocher cocher Annexe I / RCP 1. 2. 3. 4. 4.1. 4.2. 4.3. 4.4. 4.5. 4.6. 4.7. 4.8. 4.9. 5. 5.1. 5.2. 5.3. 6. 6.1. 6.2. 6.3. 6.4. 6.5. 6.6. 7. 8. 11. 12. cocher DENOMINATION DU MEDICAMENT COMPOSITION QUALITATIVE ET QUANTITATIVE FORME PHARMACEUTIQUE DONNEES CLINIQUES Indications thérapeutiques Posologie et mode d'administration Contre-indications Mises en garde spéciales et précautions d'emploi Interactions avec d'autres médicaments et autres formes d'interactions Fertilité, Grossesse et allaitement Effets sur l'aptitude à conduire des véhicules et à utiliser des machines Effets indésirables Surdosage PROPRIETES PHARMACOLOGIQUES Propriétés pharmacodynamiques Propriétés pharmacocinétiques Données de sécurité préclinique DONNEES PHARMACEUTIQUES Liste des excipients Incompatibilités Durée de conservation Précautions particulières de conservation Nature et contenu de l'emballage extérieur Précautions particulières d’élimination et de manipulation TITULAIRE DE L’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHE NUMERO(S) D’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHE DOSIMETRIE INSTRUCTIONS POUR LA PREPARATION DES RADIOPHARMACEUTIQUES Conditions de prescription et de délivrance cocher Conditions de prescription et de délivrance Colonne 1 : Indiquer les rubriques modifiées concernées par la demande de modification objet de l’engagement Colonne 2 : Indiquer les rubriques modifiées par les demandes antérieures, approuvées, déposées et non encore notifiées Dénomination du médicament, dosage, forme pharmaceutique Numéro NL Q11ADOC039V3.0 A compléter A compléter Octobre 2016 3 Insérer l’en-tête de l’entreprise Cocher cocher Annexe II A.1 A.2 B C D E F cocher Nom et adresse du (des) fabricant(s) de la (des) substances(s) active(s) d'origine biologique Nom et adresse du (des) fabricant(s) responsable(s) de la libération des lots CONDITIONS OU RESTRICTIONS DE DELIVRANCE ET D’UTILISATION AUTRES CONDITIONS ET OBLIGATIONS DE L’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHE CONDITIONS OU RESTRICTIONS EN VUE D’UNE UTILISATION SURE ET EFFICACE DU MEDICAMENT OBLIGATION SPECIFIQUE RELATIVE AUX MESURES POST-AUTORISATION CONCERNANT L’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHE « SOUS CIRCONSTANCES EXCEPTIONNELLES » COMPOSITION QUALITATIVE ET QUANTITATIVE EN EXCIPIENTS Annexe IIIA / Etiquetage cocher 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 14 15 MENTIONS DEVANT FIGURER SUR L’EMBALLAGE EXTERIEUR ET SUR LE CONDITIONNEMENT PRIMAIRE NATURE/TYPE Emballage extérieur ou Conditionnement primaire DENOMINATION DU MEDICAMENT COMPOSITION EN SUBSTANCES ACTIVES LISTE DES EXCIPIENTS FORME PHARMACEUTIQUE ET CONTENU MODE ET VOIE(S) D’ADMINISTRATION MISE EN GARDE SPECIALE INDIQUANT QUE LE MEDICAMENT DOIT ETRE CONSERVE HORS DE VUE ET DE PORTEE DES ENFANTS AUTRE(S) MISE(S) EN GARDE SPECIALE(S), SI NECESSAIRE DATE DE PEREMPTION PRECAUTIONS PARTICULIERES DE CONSERVATION PRECAUTIONS PARTICULIERES D’ELIMINATION DES MEDICAMENTS NON UTILISES OU DES DECHETS PROVENANT DE CES MEDICAMENTS S’IL Y A LIEU NOM ET ADRESSE DU TITULAIRE DE L’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHE Titulaire Exploitant NUMERO(S) D’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHE CONDITIONS DE PRESCRIPTION ET DE DELIVRANCE INDICATIONS D’UTILISATION PICTOGRAMME DEVANT FIGURER SUR L’EMBALLAGE EXTERIEUR OU, EN L’ABSENCE D’EMBALLAGE EXTERIEUR, SUR LE CONDITIONNEMENT PRIMAIRE MENTIONS MINIMALES DEVANT FIGURER SUR LES PLAQUETTES THERMOFORMEES OU LES FILMS THERMOSOUDES MENTIONS MINIMALES DEVANT FIGURER SUR LES PETITS CONDITIONNEMENTS PRIMAIRES Dénomination du médicament, dosage, forme pharmaceutique Numéro NL Q11ADOC039V3.0 A compléter A compléter Octobre 2016 4 Insérer l’en-tête de l’entreprise cocher cocher Annexe IIIB / Notice 1 2 3 4 5 6 Dénomination du médicament Encadré Que contient cette notice ? QU’EST-CE QUE xxx ET DANS QUELS CAS EST-IL UTILISE ? Classe pharmacothérapeutique QUELLES SONT LES INFORMATIONS A CONNAITRE AVANT <DE PRENDRE> <D’UTILISER> xxx ? <Ne prenez> <N’utilisez> jamais xxx Avertissements et précautions Enfants <et adolescents> Autres médicaments et xxx xxx avec <des aliments><et><,><boissons><et><de l’alcool> Grossesse <et> <,> allaitement <et fertilité> Sportifs Conduite de véhicules et utilisation de machines xxx contient {nommer le/les excipient(s)} COMMENT <PRENDRE> <UTILISER> xxx ? <Utilisation chez les enfants <et les adolescents>> <Si vous avez <pris> <utilisé> plus de xxx que vous n’auriez dû :> Si vous oubliez <de prendre> <d’utiliser> xxx : Si vous arrêtez <de prendre> <d’utiliser> xxx : QUELS SONT LES EFFETS INDESIRABLES EVENTUELS ? Description des effets indésirables <Effets indésirables supplémentaires chez les enfants <et les adolescents>> COMMENT CONSERVER xxx ? CONTENU DE L’EMBALLAGE ET AUTRES INFORMATIONS Ce que contient xxx Qu’est ce que xxx et contenu de l’emballage extérieur Titulaire de l’autorisation de mise sur le marché Exploitant de l’autorisation de mise sur le marché Fabricant Noms du médicament dans les Etats membres de l'Espace Economique Européen Autres Autres Précisions : 1 Lignes directrices relatives aux caractéristiques des différentes catégories de modifications, au déroulement des procédures prévues aux chapitres II, II bis, III et IV du règlement (CE) no 1234/2008 de la Commission du 24 novembre 2008 concernant l’examen des modifications des termes d’une autorisation de mise sur le marché de médicaments à usage humain et de médicaments vétérinaires et à la documentation à soumettre en vertu de ces procédures - 2013/C 223/01 2 http://www.hma.eu/90.html Dénomination du médicament, dosage, forme pharmaceutique Numéro NL Q11ADOC039V3.0 A compléter A compléter Octobre 2016 5