OMEDIT Rhône Alpes-Auvergne Recueil molécules ciblées

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Rhône-Alpes Auvergne
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Recueil molécules ciblées novembre – décembre 2008. AVASTIN
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OMEDIT Rhône Alpes-Auvergne
Recueil molécules ciblées, novembre - décembre 2008
Fiche de traitement AVASTIN
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N° de fiche enregistrée dans e-omedit
(à renseigner par l'opérateur de saisie)
Cocher une (et une seule) situation clinique dans l'encart I. Au cas où la situation clinique du patient ne
figure dans aucun des cas listés, vous devez obligatoirement vous reporter à l'encart II "Autre situation
clinique" (voir pages 2 et 3).
I - Situation clinique
Cancer du sein métastatique, en première ligne, en association au paclitaxel
Cancer du sein métastatique, en monothérapie d'emblée
Cancer du sein
Cancer du sein métastatique, association autre que le paclitaxel
Cancer colorectal métastatique, en association avec une chimiothérapie à base de
fluoropyrimidine
Cancer colorectal métastatique après échec irinotécan et oxaliplatine au-delà
de la 2ème ligne de chimiothérapie pour maladie métastatique
Cancer colorectal métastatique ou en situation adjuvante en monothérapie
Cancer colorectal
Cancer colorectal en situation adjuvante en association
Cancer bronchique non à petites cellules (CBNPC) avancé et non opérable, métastatique ou en
rechute, avec histologie non épidermoïde, en association avec une chimiothérapie à base de
sels de platine
Cancer bronchique à petites cellules (CBPC)
Cancer bronchique non à petites cellules (CBNPC) à potentiel hémorragique important, en
particulier dans les histologies épidermoïdes
Cancer bronchique non à petites cellules (CBNPC) localement avancé ou métastatique après
chimiothérapies antérieures
Cancer bronchique non à petites cellules (CBNPC) non épidermoïde et à potentiel
hémorragique faible, en phase péri-opératoire : néoadjuvant, adjuvant
Cancer bronchique non à petites cellules (CBNPC) non épidermoïde et à potentiel
hémorragique faible, en radiochimiothérapie concomitante
Cancer bronchique
Mésothéliome pleural malin (MPM)
Cancer du rein
Cancer du rein avancé et/ou métastatique, en 1ère ligne, en association
à l'interféron alfa-2
Etiquette patient

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Cocher une (et une seule) situation clinique dans l’encart II, si la situation clinique correspondant à la
prescription n’est pas répertoriée dans l’encart I.
Important : Une fois que vous avez sélectionné un choix pour l'item "Localisation générale", vous ne
pourrez sélectionner, pour l'item "Localisation", qu'une réponse dont le n° se rapporte à celui de la
localisation générale choisie (exemple : si vous sélectionnez la localisation générale «
3
Cancers
digestifs », vous devez choisir une localisation parmi celles commençant par le n° 3).
II – Autre situation clinique
Adulte
Catégorie
d'âge
Enfant
1 Cancer du sein
2 Cancers bronchiques et oncologie thoracique
3 Cancers digestifs
4 Cancers gynécologiques (hors sein)
5 Cancers urologiques
6 Cancers ORL
7 Cancers cutanés
8 Cancers hématologiques
Localisation
générale
9 Autres cancers
1 Sein
2 Cancer bronchique à petites cellules (CBPC)
2 Autres cancers de l'appareil respiratoire
2 Mésothéliome
2 Cancer bronchique non à petites cellules
(CBNPC)
3 Cancer colorectal 3 Pancréas
3 Cancer gastrique 3 Cancer primitif du foie
3 Intestin grêle et duodénum 3 Anus, canal anal
3 Oesophage 3 Autre
3 Voies biliaires et vésicule biliaire
4 Ovaire 4 Vulve
4 Col de l'utérus 4 Vagin
4 Corps utérin 4 Autre
4 Utérus, non précisé
5 Prostate 5 Testicule
5 Rein 5 Voies urinaires
5 Vessie 5 Autre
6 Oropharynx 6 Gencive
6 Rhinopharynx 6 Palais
6 Hypopharynx 6 Parotide
6 Larynx 6 Glandes salivaires
6 Sinus piriforme 6 Amygdale
6 Base de la langue 6 Fosses nasales
6 Langue mobile 6 Oreille
6 Plancher de la bouche 6 Autre
7 Mélanome 7 Peau (hormis mélanome)
Localisation
7 Sarcome de Kaposi 7 Autre

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II – Autre situation clinique (suite)
8 Maladie de Hodgkin 8 Leucémie aiguë myéloblastique (LAM)
8 Lymphome folliculaire non hodgkinien 8 Leucémie lymphoïde chronique (LLC)
8 Lymphome diffus non hodgkinien 8 Leucémie myéloïde chronique (LMC)
8 Lymphome de la zone marginale 8 Leucémie à prolymphocytes
8 Lymphome du manteau 8 Leucémie à tricholeucocytes
8 Lymphome de Burkitt 8 Myélome multiple
8 Lymphome lympho-épithélioïde
(MALT et apparentés)
8 Maladie de Waldenström
8 Lymphomes périphériques et cutanés à cellules T 8 Sarcome myéloïde
8 Autres lymphomes non hodgkiniens 8 Autre
8 Leucémie aiguë lymphoblastique (LAL)
9 Thymus 9 Oeil, annexes
9 Coeur, médiastin 9 Méninges
9 Os et cartilages articulaires 9 Cerveau
9 Nerfs périphériques, S.N.A. 9 Thyroïde
9 Péritoine et rétropéritoine 9 Surrénale
9 Tissu conjonctif, tissus mous 9 Autres glandes endocrines
Localisation
9 Moëlle épinière, nerfs crâniens et autres 9 Siège mal défini
Néo-adjuvant
Adjuvant
Avancé
Métastatique 1ère ligne de traitement
Métastatique 2ème ligne de traitement
Métastatique 3ème ligne de traitement
Stade de la
maladie
Métastatique > 3ème ligne de traitement
Monothérapie Association gemcitabine
Association 5-FU Association ifosfamide
Association bevacizumab Association interféron
Association capécitabine Association irinotécan
Association cisplatine Association oxaliplatine
Association carboplatine Association paclitaxel
Association cétuximab Association pemetrexed
Association cyclophosphamide Association raltitrexed
Association docétaxel Association tégafur/uracile
Association doxorubicine Association topotécan
Association doxorubicine liposomale Association trastuzumab
Association épirubicine Association vinflunine
Association étoposide Association vinorelbine
Association acide folinique + 5-FU + oxaliplatine
(protocole Folfox)
Association Xeloda (capécitabine) + irinotécan
(protocole Xeliri)
Association acide folinique + 5-FU + irinotécan
(protocole Folfiri)
Association gemcitabine + oxaliplatine
(protocole Gemox)
Schéma de
traitement
Association Xeloda (capécitabine) + oxaliplatine
(protocole Xelox)
Association à un autre anticancéreux

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Vous devez obligatoirement renseigner chacun des 2 items de l'encart III.
III - Informations supplémentaires
Oui
Schéma thérapeutique décidé en Réunion de Concertation Pluridisciplinaire
Non
Oui
Radio-chimiothérapie concomitante
Non
Nom et signature du prescripteur :