Imagerie Cardiaque

Imagerie Cardiaque
Mis à jour le 13/08/2010 par SFR
Imagerie Cardiaque
Antoine Bouvier (1), Jean- Nicolas Dacher (2), Bruno Kastler (3)
(1) Service de Radiologie, CHU Angers
(2) Service de Radiologie, CHU Rouen
(3) Service de Radiologie, CHU Besançon, Directeur du laboratoire I4S, Université de Franche -
Comté, Besançon
L'imagerie cardiaque au RSNA 2008 c'était :
■ 9 séances scientifiques sur le scanner cardiaque
■ 2 séances scientifiques sur l'IRM cardiaque
■ 12 séances scientifiques sur l'imagerie multi -modalité (scanner, IRM et PET scanner)
■139 posters pédagogiques
■ 50 posters scientifiques
■ 17 cours thématiques sur l'imagerie cardiaque
Comme le montrent ces chiffres, une très grande place était donnée cette année au scanner
cardiaque dont les indications sont de plus en plus larges, aux dépens de l'IRM. On note une forte
tendance de l'autre côté de l'atlantique à promouvoir le scanner comme instrument de ce qu'on
pourrait qualifier de « quadruple rule - out » pour l'exploration des douleurs thoraciques, embolie
pulmonaire, dissection aortique et coronaire … et cette année viabilité plus perfusion. Sur ce
dernier point l'IRM a cependant encore largement son mot à dire ! Le RSNA confirme, comme ces
dernières années, l'extraordinaire implication de la Radiologie en tant que discipline dans l'imagerie
du c œ ur. Ceux qui annonçaient il y a quelques années la rapide disparition de notre spécialité dans
ce domaine se sont manifestement trompés. L'imagerie non invasive du c œ ur est aujourd'hui l'une
des sous - spécialités majeures de la Radiologie.
SCANNER CARDIAQUE
Perfusion et viabilité myocardique
De nombreuses communications portaient sur l'intérêt du scanner de perfusion dans l'étude de la
viabilité myocardique. Fan (1) rapportait une bonne corrélation entre le scanner multidétecteur
(64 barrettes) et l'IRM pour l'évaluation de la viabilité myocardique dans les infarctus. Cette étude
portait sur 32 patients ayant tous eu un scanner et une IRM avec une phase précoce et une phase
tardive de rehaussement après injection.
Jacquier (2) a également montré que le scanner multidétecteur de perfusion était efficace pour
caractériser et mesurer la taille de l'IDM et le “ no-reflow ” . Cette étude prospective comparait le
scanner multidétecteur et l'IRM chez 19 patients ayant eu un IDM suivi d'une revascularisation. Ils
montraient également que l'acquisition à 5 minutes après injection donnait un meilleur rapport
signal sur bruit que l'acquisition à 10 minutes.
Deux études (3), (4) rapportaient de bons résultats du scanner double tube dans l'évaluation de
l'ischémie myocardique. Une étude préliminaire sur 10 patients (4) portait sur le scanner double
tube avec une épreuve de stress par adénosine et rapportait une bonne corrélation à l'IRM et au
PET scanner.
Une étude (5) montrait cependant les limites de l'analyse du rehaussement myocardique de
premier passage (liées aux artéfacts de "beam hardening"). La mesure de la réserve de perfusion
par scanner semblait nettement plus performante dans cette étude.
Pathologie coronarienne : au delà de 64 barrettes
Beaucoup de communications portaient cette année sur le scanner double tube.
Stent
Ehara et al (6) ont montré son intérêt dans la détection des fractures de stent (8 % sur 442 stents
étudiés). Kong et al (7) ont comparé le scanner double tube et l'angiographie conventionnelle chez
30 patients (60 stents) : les sensibilité, spécificité, VPP et VPN du scanner étaient respectivement
de 85,4, 95,7, 85,4 et 95,7 % pour la détection des resténoses intra-stent. Cette même équipe
démontrait que l'analyse de la lumière du stent était bonne à excellente chez 78 patients (147
stents) et était corrélée au diamètre, à la localisation du stent (8). Elle reste limitée en cas de
plaque calcifiée.
Rythme cardiaque
Le scanner double tube semble s'affranchir des irrégularités et de la fréquence du rythme
cardiaque. Selon Rist (9), la qualité d'image est satisfaisante chez 53/56 patients (95 %) en
fibrillation auriculaire et selon Wang (10), l'examen restait performant en cas d'extrasystoles.
Habibi (11) montrait dans un travail sur un modèle porcin une excellente visualisation des
coronaires avec des fréquences cardiaques supérieures à 110 battements par minute. Une autre
étude (12) portant sur 373 patients objectivait une importante sensibilité pour la détection de

sténoses coronaires en l'absence d'utilisation de béta -bloquants et pour une fréquence cardiaque
très variable. L'étude allemande de Tsiflikas (13) mettait toutefois un bémol en présentant la
persistance d'artefacts en « marches d'escalier » d'un grand nombre de segments coronaires.
Limitations de l'irradiation
Nombre de communications portait sur les moyens pour limiter l'irradiation du scanner cardiaque.
Deux études suisses (14, 15) montraient l'intérêt de réduire le voltage du tube à 100kV sans
altérer la qualité de l'image. Ces deux études (14, 15) et un poster scientifique japonais (16)
s'intéressaient au mode “ step and shoot ” , qui consiste en une acquisition ciblée sur un moment
précis du cycle cardiaque (diastole), permettant ainsi une diminution d'environ 70 % de
l'irradiation. L'irradiation des seins, qui est 10 à 30 fois plus importante pour un scanner cardiaque
que pour une mammographie, peut également être diminuée de 50 % en inclinant le tube d'un
angle de 4 à 41 degrés par rapport à l'axe du corps (17).
Quantification de la graisse péricardique
Nous savons que le volume de graisse péricardique est corrélé à de nombreux facteurs de risques
cardiovasculaires. La mesure semi -automatisée de ce volume par le scanner en contraste spontané
est possible mais fastidieuse. L'équipe de Oyama (18) a montré que la mesure de l'aire de la
graisse péricardique sur une simple coupe au niveau de l'origine de l'artère coronaire gauche était
corrélée de manière significative au volume total de la graisse péricardique ainsi qu'au BMI et à la
quantité de graisse abdominale viscérale.
Endocardite infectieuse
Feuchtner et al (19) ont montré d'excellents résultats du scanner 64 barrettes dans le diagnostic
des anomalies valvulaires de l'endocardite. L'étude comparait le scanner 64 barrettes avec l'ETO
et les données chirurgicales. Le scanner montrait d'excellents résultats en termes de sensibilité, de
spécificité et de valeur prédictive négative pour le diagnostic d'anomalies valvulaires, de
végétations, d'abcès et de pseudoanévrysmes, et était plus performant dans l'analyse de
l'extension périvalvulaire des lésions.
Valves cardiaques
Une séance scientifique entière était consacrée à l'étude des valves cardiaques au scanner. Quatre
études portaient sur la valve aortique et montraient une bonne corrélation entre le scanner
multidétecteur 64 barrettes et l'échographie cardiaque pour la mesure du diamètre, du degré
d'ouverture et la mise en évidence de calcifications (20 -23). Deux études portaient également sur
l'intérêt du scanner cardiaque dans l'étude de la fonction ventriculaire droite en cas de sténose ou
d'insuffisance mitrale (24, 25).
Détection de lésions extracardiaques
Le rôle du radiologue est fondamental dans l'interprétation des lésions extracardiaques au
scanner. En effet deux posters scientifiques portaient sur ce sujet (26, 27). La fréquence de
découverte de lésions extracardiaques au cours d'un scanner pour une indication “ cardiologique ”
était respectivement de 23 et 24 % pour ces deux études !
IRM CARDIAQUE
Viabilité myocardique
En dépit de nombreuses communications sur la perfusion myocardique, l'IRM reste l'examen «
Gold Standard » dans l'étude de la viabilité du myocarde.
Ainsi deux études prometteuses portaient sur la perfusion myocardique à l'IRM : la première
montrait l'intérêt de la séquence DENSE ( « displacement -encoded MRI pulse sequence) qui
associe à l'imagerie de perfusion une étude de la déformation ( « strain ») du muscle cardiaque
(28). La deuxième traitait d'une nouvelle séquence écho de gradient « spin labeling »
expérimentée sur un modèle animal (rat) qui permet une cartographie de la perfusion du
myocarde avec une haute résolution spatiale (29).
Klumpp et al ont confirmé que la perfusion myocardique était de qualité supérieure en IRM 3 Tesla
(30).
Une étude italienne (31) a montré qu'un court délai de reperfusion après un infarctus du myocarde
était associé à une limitation de l'étendue de la zone infarcie et de l'obstruction microvasculaire.
Grâce à cette technique, Hidalgo et al ont observé seulement 36 % de nécrose transmurale chez
des patients ayant une occlusion coronaire chronique (32).
Enfin l'IRM conserve son intérêt dans la pathologie aiguë du myocarde, permettant de différencier
une myocardite d'une atteinte coronaire (33).
Infarctus du ventricule droit
L'infarctus du VD est souvent non diagnostiqué avec les examens conventionnels. Une étude
italienne originale (34) a comparé l'IRM 1,5 Tesla et l'association ECG -ETO pour détecter l'atteinte
associée du VD dans une population de 97 patients ayant un IDM antérieur ou inférieur. Un
rehaussement tardif du VD était observé dans 22 cas, dont 13 cas d'infarctus inférieur et 9 cas
d'infarctus antérieur. L'ECG associé à l'ETO était moins performant notamment en cas d'infarctus
antérieur.
Stents et IRM 3 Tesla
Un poster scientifique français présentait dans une étude clinique préliminaire l'innocuité de l'IRM 3
Tesla réalisé peu après la pose de stents coronaires (35).
Références
1 - Q. Fan, Z. Zhang, W. Yu. Evaluation of Myocardial Viability in Myocardial Infarction Using Low
Dose Contrast-enhanced MDCT Scan.
2 - A. Jacquier, N. Amadile, G. Moulin, V. Vidal, D. Revel, J.M. Bartoli. Myocardial Infarct Size and
No -reflow after Reperfusion Therapy: Assessment with Contrast-enhanced MDCT in Comparison

with MR Imaging.
3 - Y. Wang MD, R. Merges, L. Kong MD, Z. Zhang MD, L.Song MD, Z.Y. Jin. Non- invasive Evaluation
of Coronary Stenosis and Myocardial Ischemia by Dual - Energy CT: Initial Experience.
4 - B. Ruzsics, P. Zwerner, S. Chiaramida, J. Abro, S. Vogt, U. J. Schoepf. Adenosine Stress Dual-
Energy CT of the Heart for Diagnosing Myocardial Ischemia and Viability Compared with Cardiac
MRI and SPECT: Initial Experience.
5 - Aaron So, Gerald Wisenberg, Ali Islam MD, Jiang Hsieh PhD, Jianying Li PhD, Ting - Yim Lee MSc,
PhD et al. Diagnostic Value of Coronary CT Angiography for Characterizing Myocardial Perfusion
Defect: Comparison with Myocardial CT Perfusion Imaging.
6 - M. Ehara, M. Kawaii, S. Matsushita, M. Terashima, M. Kimura, T. Suzuki. Detection of in Vivo
Coronary Stent Fracture as a Significant Cause of In- stent Restenosis Using Multislice Computed
Tomography.
7 - L. Kong, J. Zheng Yu, Y. Wang, Z. Zhang, L.Song. Noninvasive Assessment of Coronary Stent
Patency by Dual -source Computed Tomography.
8 - L. Kong, J. Zheng Yu, Y. Wang, Z. Zhang, L.Song. Assessment of 147 Coronary Stents by Dual-
source Computed Tomography: In- stent Lumen Visibility and Image Quality.
9 - C. Rist, T.R.C. Jonhson, C.RF Becker, J. Mueller- Starck, M.F. Reiser, K. Nikolaou et al. Non -
invasive Coronary Angiography in Patients with Atrial Fibrillation Using Dual -Source Computed
Tomography.
10 - Yining Wang MD, Lingyan Kong MD, Zhuhua Zhang MD, Lan Song MD, Zheng Yu Jin MD. Dual -
source CT Coronary Angiography in Patients with Premature Heart-beats
11 - Annick Weustink, Nico Mollet MD, Francesca Pugliese MD, Lisan Neefjes MD, Gabriel Krestin MD,
PhD, Pim Feyter MD, PhD. Impact of Heart Rate on the Diagnostic Performance of Dual Source CT
Coronary Angiography.
12 - Reza Habibi MD, Cesar Arellano MD, Pablo Abbona MD, Wanda Marfori MD, Shota Yamamoto
BS, Stefan Ruehm MD. Dual-Source Coronary CT Angiography at High Heart Rates in a Swine
Model: How High Is Too High?
13 - Ilias Tsiflikas MD, Anja Reimann MD, Harald Brodoefel, Christoph Thomas MD, Christof
Burgstahler, Martin Heuschmid MD et al. Coronary CT Angiography with Dual Source Computed
Tomography: A Study Enclosing 170 Patients.
14 - Sebastian Leschka MD, Paul Stolzmann MD, Hans Scheffel MD, PhD, Lotus Desbiolles MD, Simon
Wildermuth, Borut Marincek MD et al. Image Quality Parameters and Radiation Dose in Low
Kilovoltage Cardiac Dual -Source CT.
15 - Hans Scheffel MD, PhD, Paul Stolzmann MD, Sebastian Leschka MD, Andre Plass, Lotus
Desbiolles MD, Tobias Krauss MD et al. Diagnostic Accuracy of Low - Dose Dual -Source CT Coronary
Angiography in the Step -and-Shoot Mode.
16 - M. Hirata, H. Machida, I. Tanaka, R. Fufui, Y. Shen, E. Ueno. Step-and-shoot, ECG-gated, 64-
detector CT Coronary Angiography Reduces Radiation Exposure.
17 - Ethan Halpern MD, Kevin Takakuwa MD, Eric Gingold PhD, David Halpern. A Novel Approach to
Dose Reduction for the Breast with Coronary CTA: Angled Axial Image Acquisition.
18 - Noriko Oyama MD, PhD, Tsukasa Sasaki, Daisuke Goto MD, PhD, Tomoo Furumoto MD, PhD,
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19 - Gudrun Feuchtner MD, Paul Stolzmann MD, Hans Scheffel MD, PhD, Tomas Schertler MD,
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