JFR 2008 - Imagerie moderne des adénopathies

JFR 2008 - Imagerie moderne des adénopathies
Mis à jour le 13/08/2010 par SFR
A Rahmouni, C Lin, F Pigneur, P Zerbib, A Luciani
Issu du quotidien des JFR'08 - Lundi 27 Octobre
Les atteintes du système lymphatique incluent des causes congénitales, infectieuses et
particulièrement les cancers. En oncologie, l'imagerie du système lymphatique est basée en premier lieu
sur la détermination de la taille des ganglions ; dans certains cancers, comme les lymphomes, les
critères de taille font partie des critères diagnostiques et de réponse au traitement. Dans les tumeurs
solides, la classification TNM met en évidence le mauvais pronostic des atteintes ganglionnaires. Dans
les tumeurs solides, la détermination de l'atteinte ganglionnaire est souvent basée aussi sur les critères
de taille des ganglions dont le seuil autour du centimètre résulte d'un compromis entre sensibilité et
spécificité. L'imagerie morphologique peut être améliorée lorsqu'une imagerie en haute résolution est
utilisée en scanner, échographie et IRM ; si l'imagerie en haute résolution peut améliorer la
caractérisation des ganglions de petite taille, ses possibilités pour détecter la présence de cellules
métastatiques sous la forme de micro-métastases restent limitées.
Dans la séance du lundi 27 octobre, seront abordées les techniques d'imagerie fonctionnelle aptes à
optimiser la sensibilité et la spécificité de l'imagerie. Les techniques d'imagerie fonctionnelle sont
basées sur l'administration d'agents de contraste ou de traceurs ou sur l'IRM de diffusion. Dans tous les
cas, la petite taille des éléments du système lymphatique impose d'optimiser la résolution spatiale.
L'imagerie de diffusion dont les applications sont bien connues pour l'étude du parenchyme cérébral est
une technique appliquée récemment à l'imagerie corps entier. Elle permet l'étude des coefficients de
diffusion apparents (CDA). Les CDA ont été rapportés comme diminués en cas d'adénopathies tumorales
(Fig. 1). Cette diminution des CDA serait liée aux mouvements restreints des protons de l'eau par les
membranes cellulaires dans les régions tumorales à forte cellularité. L'imagerie de diffusion pourrait
trouver des applications dans l'étude de l'extension aux ganglions cervicaux des cancers ORL et sont à
l'étude dans les lymphomes et d'autres cancers. L'absence d'injection de contraste, l'insensibilité de ces
séquences au flux des vaisseaux permettant de bien visualiser les ganglions et leur rapidité
d'acquisition font entrevoir des applications prochaines, y compris en IRM corps entier. Elles sont
néanmoins limitées par la qualité du champ magnétique (homogénéïté) du fait de leur sensibilité aux
effets de susceptibilité magnétique induits aux interfaces air-tissu.
Actuellement, l'imagerie fonctionnelle des adénopathies est surtout basée sur l'injection de produit de
contraste ou de traceurs. L'imagerie TEP-FDG couplée à l'excellente résolution spatiale du scanner
permet une stadification précise des cancers en particulier pulmonaires et permet d'évaluer la réponse
thérapeutique notamment dans les masses résiduelles de lymphome. La lymphoscintigraphie permet de
fournir une cartographie pré-opératoire du drainage lymphatique de certains cancers notamment le
mélanome et le cancer du sein où la technique d'exérèse du premier relais ganglionnaire (ganglion
sentinelle) est devenue une pratique courante. L'imagerie ultrasonore Doppler en haute résolution des
ganglions superficiels peut montrer des signaux vasculaires en périphérie (lieu de drainage des
lymphatiques afférents) du ganglion métastatique à l'opposé du ganglion normal où le signal vasculaire
est hilaire. L'imagerie ultrasonore avec des produits de contraste dits de seconde génération permet,
grâce à son excellente résolution temporelle, la modélisation de la courbe de perfusion pour caractériser
la micro-vascularisation tumorale. Elle permet aussi d'envisager l'étude de la microcirculation de
ganglions plus profonds. Les techniques d'IRM dynamique après injection de Gadolinium en haute
résolution 2D ou plus souvent 3D ont aussi été utilisées pour étudier l'angiogénèse des adénopathies
tumorales.
L'administration d'agents de contraste par voie intra-veineuse de type USPIO (Ultra small Iron Oxid
Particules) fait l'objet de publications prometteuses pour caractériser les ganglions chez les patients
présentant un cancer. Les ganglions métastatiques ne montrent pas de captation et donc ne montrent
pas de réduction du signal sur les séquences pondérées T2. Plusieurs études avec corrélations anatomopathologiques, notamment dans le cancer de la prostate ou le cancer du sein, ont montré une excellente
sensibilité et spécificité de l'IRM avec USPIO pour la détection des micrométastases quand sont
utilisées des séquences T2* en haute résolution.
Excepté la technique du ganglion sentinelle (injection indirecte interstitielle), les traceurs et produits de
contraste ganglionnaires sont utilisés essentiellement par voie indirecte intra-veineuse; les techniques
directes d'injection des vaisseaux lymphatiques (lymphangiographie) étant actuellement non utilisées.
L'imagerie fonctionnelle permet indiscutablement d'améliorer la caractérisation des ganglions chez les
patients présentant un cancer ; certaines de ces techniques modernes sont déjà d'application courante ;
d'autres en développement attendu (USPIO) ; elles permettront de mieux apprécier l'extension
ganglionnaire permettant alors de pouvoir contribuer aux prises de décision thérapeutique, y compris
dans l'évaluation de l'efficacité du traitement.
Nul doute que l'imagerie morphologique en haute résolution couplée à l'étude fonctionnelle du système
lymphatique permettra de mieux comprendre les cancers et présentera un champ d'application encore
élargi dans les années à venir.
Service d'Imagerie Médicale
CHU Henri Mondor
Fig. 1 : Patient présentant un lymphome. Imagerie paramétrique de cartographie de diffusion obtenue à partir de 3 images échoplanar « snap-shot »
avec saturation spectrale de la graisse, obtenues à b50, b400, b800.
a : Avant traitement, présence d'adénomégalies (flèches)
présentant une diffusion restreinte.
b : Après traitement, régression volumétrique (>75 %) avec une cartographie de
diffusion montrant une augmentation du coefficient de diffusion apparent (flèches). Le
patient est considéré en réponse complète TEP-TDM.