JFR 2008 - Bilan d'extension ganglionnaire dans le cancer du... Comparaison TEP-Scan et IRM de diffusion. Etude Préliminaire

JFR 2008 - Bilan d'extension ganglionnaire dans le cancer du col de l'utérus :
Comparaison TEP-Scan et IRM de diffusion. Etude Préliminaire
Mis à jour le 13/08/2010 par SFR
PY Roudaut, M Pouquet, G Dubos, J Monteil, Y Aubard, A Maubon
Issu du quotidien des JFR'08 - Mardi 28 Octobre
L'imagerie de diffusion, longtemps réservée à l'exploration de la pathologie intra crânienne, trouve
depuis peu un essor de ses applications en pathologie extra crânienne. Dans quelle mesure l'IRM de
diffusion, dans son aspect qualitatif (excluant la mesure du coefficient apparent de diffusion) peut elle
être informative dans le bilan d'extension ganglionnaire du cancer du col de l'utérus comparativement à
la TEP ?
Une étude rétrospective portant sur 20 patientes atteintes d'un cancer du col de l'utérus (confirmation
histologique préalable) a été menée dans le service de radiologie du CHU de Limoges entre septembre
2006 et septembre 2007. Les données de la TEP et de l'IRM avec séquence diffusion ont été comparées
afin d'étudier l'extension ganglionnaire de la maladie. Les patientes ont bénéficié des deux examens
préalablement à tout traitement, puis étaient classées en fonction du stade FIGO - IRM. En fonction du
stade, elles bénéficiaient notamment, dans le cadre du protocole d'étude, d'un curage pelvien et/ou
lombo aortique. Une nouvelle évaluation par TEP et IRM était réalisée 4 à 6 semaines après
traitement.
Le bilan d'imagerie en IRM comporte des séquences classiques pondérées T1 et T2 dans les 3 plans, une
séquence après injection de gadolinium, et une séquence diffusion en EPI. L'imagerie de diffusion est
visualisée en échelle de gris inversée. On appelle hypersignal une structure apparaissant en hyposignal
en mode inverse vidéo sur la séquence diffusion. Les images IRM sont fusionnées avec celles de la
scintigraphie au 18 FDG grâce au logiciel Syngo 3D - Fusion, VE31E, (Siemens, Germany). L'analyse des
ganglions est faite en deux temps, hypersignal diffusion sans et avec critère de taille (8 mm de petit
axe). Seul l'aspect qualitatif de l'imagerie de diffusion est abordé dans cette étude.
Dans le bilan initial de la maladie, avant traitement, on obtient :
■une concordance entre examens de 65 % (11/17), en l'absence de critère de taille
■une concordance inter - imagerie de 100 % (17/17) si on applique le critère de taille
■une concordance anatomo - radiologique de 92 % (12/13), avec une sensibilité de 100 % (1/1) et
une spécificité de 92 % (11/12).
■la TEP présente dans l'évaluation ganglionnaire pré - thérapeutique une sensibilité de 100 % (1/1)
et une spécificité de 92 % (11/12).
Dans l'évaluation en imagerie après traitement de la maladie,
■en l'absence de critère de taille, il existe une concordance inter imagerie de 60 % (6/10).
■Après application du critère de taille, concordance entre imagerie magnétique et scintigraphique de
80 % (8/10).
Au total, on observe, tous stades confondus, sur des patientes atteintes d'un cancer du col utérin,
indépendamment traitées ou non :
■un coefficient de concordance de 93 % (25/27) entre imageries TEP et IRM avec séquence
diffusion, concernant l'atteinte ganglionnaire (avant et après traitement) coefficient kappa =
0,808511.
■une sensibilité de 100 % (2/2) et une spécificité de 86 % (12/14) concernant la détection par
séquence diffusion de ganglion tumoral (en tenant compte du critère de taille)
■une sensibilité de 50 % (1/2) et une spécificité de 93 % (13/14) concernant la détection par TEP
au 18 - FDG de ganglion tumoral

Les résultats préliminaires de cette étude permettent de souligner plusieurs points. On note tout
d'abord que la totalité des ganglions détectés apparaissent en « hypersignal » en imagerie de diffusion,
quel que soit leur statut histologique (sain/pathologique). L'imagerie de diffusion présente une
excellente sensibilité de 100 % dans la détection des ganglions, en accord avec la littérature (Liu 2006,
Takahara 2004, La Folie 2007). Cette séquence permettrait ainsi d'améliorer la sensibilité des
séquences morphologiques de l'IRM classique (38 à 89 % selon les études), aux dépens d'une VPP plus
faible.
Par ailleurs, l'étude permet de mettre en avant l'importance du critère de taille des ganglions dans la
distinction entre ganglions sains et envahis en imagerie de diffusion. Le seuil à appliquer dans la
caractérisation des ganglions est un sujet souvent débattu. Les critères RECIST retiennent une taille de
10 mm dans le plus grand axe du ganglion considéré. Morisawa (2006) a montré que le seuil pouvait
être retenu à 8 mm dans le plus petit axe dans le pelvis. Ce critère de taille a permis de reclasser 8 des
20 patientes de l'étude qui présentaient un ganglion en hypersignal, mais inférieur à 8 mm de petit axe.
Quatre patientes ont pu bénéficier d'une chirurgie en accord avec l'imagerie corrigée. La spécificité de
l'imagerie de diffusion couplée au critère de taille (petit axe supérieur à 8 mm) n'est pas différente de
celle de la TEP au 18 - FDG. La TEP a méconnu un ganglion envahi partiellement nécrotique en
hypersignal diffusion.
Le coefficient de concordance inter - imageries est excellent (kappa = 0,808511).
Notre exploration par IRM de diffusion du pelvis présente néanmoins un défaut, celui du champ
d'exploration. Elle a notamment méconnu un ganglion sus claviculaire, atteinte ganglionnaire présente
dans 3 à 10 % des patientes atteintes d'un cancer du col de l'utérus (Grigsby 2001, Rose 1999). On
comprend l'intérêt de l'exploration corps entier par imagerie de diffusion, avec mise en place de
séquence de type DWIBBS.
La séquence de diffusion, dans son aspect qualitatif, apparaît comme une séquence adaptée à
l'exploration de l'atteinte ganglionnaire dans le bilan des cancers du col. Non invasive, non irradiante,
elle demande d'être interprétée en conjonction avec les séquences morphologiques classiques. Elle
présente un excellent coefficient de concordance avec l'imagerie scintigraphique au 18 - FDG. Des études
prospectives restent à mener afin de confirmer son apport, et notamment celui de la mesure du
coefficient de diffusion dans la caractérisation de l'atteinte ganglionnaire.
Imagerie médicale,
Hôpital Dupuytren, CHU Limoges
Fig. 1 a - c : Cancer du col stade IV avec ganglions rétropéritonéaux, métastatiques en histologie se traduisant par une hyperfixation en TEP-TDM, et
un hypersignal en séquence diffusion, en coupe coronale (images a et b, flèche). Les adénomégalies étaient également visibles sur la séquence IRM
pondérée T2 en coupe coronale (image c, flèche).
Fig. 2a, b : Patiente stade IIB initial présentant après traitement un ganglion nécrotique (b flèche) en hypersignal diffusion (a). Pas de traduction en
scintigraphie au 18FDG. L'analyse histo-pathologique confirme la présence d'un reliquat tumoral au sein de ce ganglion partiellement nécrotique.