JFR 2010 - Nouvelles techniques diagnostiques des cancers en imagerie

JFR 2010 - Nouvelles techniques diagnostiques des cancers en imagerie
gynécologique et mammaire
Mis à jour le 05/07/2011 par SFR
S Canale, C Balleyguier, C Dromain . Service de radiodiagnostic, Institut Gustave Roussy, Villejuif,
France
Article issu du quotidien des JFR - Lundi 25 octobre
L ’ imagerie gynécologique et mammaire est un domaine en mutation qui bénéficie du
développement technologique récent des différentes modalités d ’ imagerie. L ’ ensemble des
avancées techniques en imagerie mammaire sera détaillé au cours des séances de cours et
thématiques de l ’ après- midi. Les récentes séquences optimisées d ’ IRM pelviennes pour la
caractérisation des masses pelviennes seront quant à elles explicitées au cours de la séance de cas
cliniques.
L'élastographie
Dans le domaine de la sénologie, l ’ échographie mammaire
se « diversifie » en offrant à présent la possibilité d ’ aller
au - delà de la simple analyse morphologique avec
l ’ élastographie. Cette technique analyse les différences de
distorsion produites dans le sein soumis aux mouvements
de pression de la sonde. Les différences de mouvements
sous compression sont analysées et codées sous forme
d ’ une image couleur (élastogramme ou strain image). Des
techniques d ’ élastographie quantitative basée sur l ’ analyse
de l ’ onde de cisaillement permettent de s ’ amender de la
pression manuelle sur le sein. Les lésions malignes
présentent une élasticité inférieure à celle des lésions
bénignes et s ’ accompagnent également d ’ une zone péri -
lésionnelle de baisse d ’ élasticité [1]. La discordance de
taille d ’ une anomalie entre l ’ image échographique en mode
B et l ’ élastogramme est utile dans la caractérisation
tumorale. Les bénéfices potentiels attendus sont une
réduction du nombre des biopsies inutiles, la détection de lésions invisibles ou subtiles en mode B,
voire le guidage de biopsies de lésions révélées par mammographie sans traduction franche en mode B.
La mammographie numérique apporte une amélioration de la qualité d ’ image et a permis le
développement des techniques de tomosynthèse et d ’ angiomammographie.
La tomosynthèse mammaire (mammographie en 3D).
Elle permet d ’ éviter la superposition des structures anatomiques normales du sein et d ’ éventuelles
lésions bénignes ou malignes, comme c ’ est parfois le cas en mammographie conventionnelle. La
reconstruction d ’ images mammographiques 3D est obtenue à partir d ’ un ensemble de projections du
sein acquises sous différents angles de vue. Il devient possible de visualiser les tissus mammaires
entrant dans la composition d ’ un plan de reconstruction donné, en s ’ affranchissant au maximum de la
contribution à l ’ image des structures mammaires sus et sous - jacentes. Les données sont reconstruites
typiquement tous les 1 mm, ce qui permet l ’ obtention d ’ environ 50 coupes pour un sein comprimé de 5
cm d ’ épaisseur. Les images reconstruites peuvent être visualisées individuellement ou en mode ciné -
dynamique. Cette technique fournit une reconstruction tridimensionnelle du sein pour une dose
inférieure à celle de trois clichés de mammographie numérique standard. Les premières expériences
cliniques ont montré que la tomosynthèse, en éliminant l ’ effet de superposition des tissus, améliore la
spécificité de la mammographie numérique [2] (Fig 1). Actuellement, cependant, les indications et la
stratégie d ’ examen (tomosynthèse seule ou avec un ou plusieurs clichés de mammographie) ne sont pas
encore clairement définies.
L ’ angiomammographie
C'est un examen mammographique avec
injection intra - veineuse de produit de
contraste iodé. Le principe de
l ’ angiomammographie double énergie est
d ’ acquérir après injection un couple
d ’ images rapprochées dans le temps en
utilisant un spectre de basse énergie (26
à 32 keV) pour la première, et de haute
énergie supérieure au coefficient
d ’ absorption de l ’ iode (45 à 49 keV) pour
la seconde. La combinaison des images
de basse et haute énergie permet de
générer une image visualisant
essentiellement le produit de contraste
diffusé dans le sein. Cet examen est

faiblement irradiant, la dose glandulaire
délivrée par un cliché de haute énergie
étant le cinquième de celle délivrée par un cliché standard de basse énergie [3].
Plusieurs applications cliniques potentielles sont envisageables. La première est la clarification
d ’ anomalies mammographiques équivoques, telles qu ’ une zone de distorsion architecturale ou une
anomalie vue sur une seule incidence. Une autre application pourrait être la détection de lésions
occultes en mammographie conventionnelle, en particulier dans les seins de densité élevée lorsqu ’ il
existe une lésion suspecte à la palpation clinique ou en échographie (Fig 2). L ’ angiomammographie
pourrait également être utile dans le bilan d ’ extension local en détectant, de façon comparable à l ’ IRM
mammaire, les formes multifocales sous - estimées par la mammographie conventionnelle.
Enfin, l ’ angiomammographie pourrait s ’ avérer être un outil utile dans la recherche d ’ une récidive
tumorale sur sein traité, là où la mammographie a une mauvaise sensibilité de 55 % - 67 %, et dans
l ’ évaluation sous chimiothérapie néo - adjuvante [4].
L ’ IRM bénéficie quant à elle de l ’ optimisation des séquences de diffusion, qui montrent leur utilité dans
la caractérisation des anomalies restant équivoques après analyse morphologique et dynamique dans
les études récemment publiées. Schématiquement, un hypersignal en diffusion avec une mesure
diminuée de l ’ ADC (Apparent Coefficient Diffusion) oriente vers une cellularité élevée et une
classification Bi - Rads péjorative. À l ’ inverse, un ADC élevé oriente vers la bénignité [5]. D ’ autres
applications de la diffusion sont utiles, telles que l ’ évolution de l ’ ADC sous chimiothérapie néoadjuvante
comme marqueur d ’ efficacité, la caractérisation ganglionnaire ou la différenciation entre récidive et
radionécrose.
L ’ imagerie sénologique bénéficiera également dans un avenir proche des applications de l ’ imagerie
optique. Le principe général de ces techniques est de faire traverser un objet par de la lumière pour
obtenir les propriétés internes, qui varient suivant sa nature et son fonctionnement. La mammographie
optique est une méthode encore expérimentale d ’ imagerie fonctionnelle qui utilise l ’ émission de lumière
presque infrarouge (700 - 1000nm) à travers le sein vers des photorécepteurs. Elle repose sur l ’ absorption
des IR par l ’ hémoglobine et les changements vasculaires associés aux cancers du sein. Les émissions
répétées avec des angles différents permettent d ’ obtenir une image tridimensionnelle après
reconstructions mathématiques. Cette technique présente l ’ avantage de ne pas utiliser de rayonnement
ionisant. L ’ un des objectifs est d ’ intégrer cette information fonctionnelle avec la mammographie et l ’ IRM
[6].
Dans le domaine de l ’ imagerie du pelvis féminin, et plus particulièrement celui de la caractérisation des
masses annexielles, les séquences d ’ IRM de perfusion et de diffusion ont bénéficié d ’ optimisations
récentes et constituent un complément utile aux séquences morphologiques classiques.
Les séquences dynamiques injectées
Ellepermettent d ’ analyser la courbe de rehaussement des portions tissulaires des masses par
comparaison au myomètre. Une courbe de rehaussement oriente vers la bénignité lorsqu ’ elle est faible
et progressive, vers une malignité intermédiaire si elle est modérée en « plateau » , et devient
spécifique du caractère malin invasif d ’ une tumeur s ’ il elle est pré - décalée par rapport au myomètre [7].
L ’ imagerie de diffusion
Elleest également exploitable pour la caractérisation des masses annexielles complexes. L ’ absence
d ’ hypersignal b1000 de la portion solide a une excellente valeur prédictive positive en faveur de la
bénignité. Un hypersignal b1000 est moins spécifique de malignité, car retrouvé également dans
certaines tumeurs bénignes cellulaires (fibromes ovariens). La diffusion a par ailleurs montré son
efficacité dans le bilan d ’ extension des cancers ovariens en améliorant la caractérisation ganglionnaire
et la détection des implants de carcinose péritonéale [8].
Références
1. Scaperrotta G, Ferranti C, Costa C, et al. Role of sonoelastography in non - palpable breast lesions. Eur
Radiol 2008; 18:2381 - 2389.
2. Gur D, Abrams GS, Chough DM, et al. Digital breast tomosynthesis: observer performance study. AJR
Am J Roentgenol 2009; 193:586 - 591.
3. Dromain C, Balleyguier C, Adler G, Garbay JR, Delaloge S. Contrast - enhanced digital mammography.
Eur J Radiol 2009; 69:34 - 42.
4. Dromain C, Balleyguier C, Muller S, et al. Evaluation of tumor angiogenesis of breast carcinoma using
contrast - enhanced digital mammography. AJR Am J Roentgenol 2006; 187:W528 - 537.
5. De Bazelaire C, Pluvinage A, Chapelier M et al. Diffusion en IRM mammaire. J radiol 2010 ; 91 : 394 -
407.
6. Tromberg BJ, Pogue BW, paulsen KD et Al. Assessing the furur of diffuse optical imaging technologies
for breast cancer management. Med. Phys. 2008;35.
7. Thomassin - Naggara I, Perrot N, Salem C, Bazot M. techniques IRM de caractérisation des masses
annexielles. Imagerie de la femme 2007 ; 17 : 179 - 84.
8. Thomassin - Naggara I, Jalaguier Coudray A, Roussel A, Fournier L, Bazot M. IRM de diffusion et
tumeurs annexielles. Imagerie de la femme 2010 ; 20 : 67 - 73.
Figures
A B
Figure 1 : Tomosynthèse. Carcinome canalaire infiltrant. Le cliché de tomosynthèse (A) permet de
mettre plus clairement en évidence les spicules de la lésion du quadrant supérieur profond à gauche, par
comparaison à la mammographie (B).
Figure 2 : Angiomammographie double énergie. Carcinome canalaire infiltrant. L ’ angiomammographie
permet de mettre en évidence une prise de contraste suspecte de l ’ union des quadrants internes droits
profonde, non visible sur la mammographie, dans un sein de densité 4.