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Section du dépôt légal

ÉDITORIAL
Pharmacien hospitalier : prévention du risque et évaluation de nos pratiques
dans le tourbillon du quotidien
Julie Méthot
L’accueil des nouveaux étudiants suscite en moi certai-
nes réfl exions. Premièrement, ils sont tellement jeunes…
Non, en fait, ce sont plutôt les pharmaciens de ma gé-
nération et nos prédécesseurs, maintenant devenus des
pharmaciens, disons d’expérience, qui leur servent de
modèles de pratique. Deuxièmement, j’ai un vilain plai-
sir à me remémorer des faits marquants de mes stages
de formation. Je me souviens du tour classique que nous
jouions à la nouvelle recrue en l’envoyant donner un
conseil sur la warfarine au huitième étage alors que l’hô-
pital n’en comptait que sept ! Je me rappelle également
que le pharmacien qui me supervisait, il y a plus de dix
ans maintenant, était physiquement plus près de la phar-
macie de l’hôpital que des patients. Comme la pratique a
changé, et pour le mieux dirons-nous ! Les pharmaciens
sont plus près des patients et accomplissent maintenant
des actes spécifi ques dans l’application de soins pharma-
ceutiques au quotidien. Ils mettent leurs compétences au
service des patients, notamment par l’application de la
Loi 90, qui, autorise le pharmacien, entre autres, à ajuster
la thérapie d’un patient en tenant compte des paramè-
tres cliniques de celui-ci1. Toutefois, dans le tourbillon
des journées bien remplies, prenons-nous le temps et les
moyens de réévaluer notre travail et notre pratique ? Des
modifi cations à notre façon de faire sont-elles souhaita-
bles ? Les nombreux protocoles régissant l’administra-
tion des médicaments sont-ils adéquatement appliqués ?
Nous questionner sur les risques liés à notre façon de
faire et à nos protocoles doit faire partie de nos objec-
tifs départementaux et s’inscrire dans une préoccupation
tout à fait au goût du jour, celle de l’assurance qualité.
Deux articles publiés dans le présent numéro du Phar-
mactuel abordent ce thème. D’abord, celui intitulé « Ana-
lyse proactive du risque associé à la distribution et à l’uti-
lisation des échantillons de médicaments » décrit une
étude par simulation basée sur un modèle d’analyse des
modes de défaillance, de leurs effets et de leur criticité.
L’évaluation des stocks locaux d’échantillons de médica-
ments et une revue de la littérature médicale portant sur
ce thème ont servi d’incitatifs à Mme Soucy et collabo-
rateurs pour la révision des pratiques de la gestion des
échantillons à l’Hôpital Sainte-Justine. Plusieurs d’entre
nous peuvent témoigner de la présence d’effets indési-
rables importants observés chez des patients hospitali-
sés à la suite de la prise d’échantillons sans surveillance
pharmaceutique ou médicale. Nous souhaitons que cette
publication démontre la valeur d’une telle analyse et
puisse encourager les pharmaciens cliniciens et les ges-
tionnaires à faire davantage appel à ces techniques dans
le futur.
Ensuite, l’article issu du projet de résidence de Julie
Pellerin, évaluant le nomogramme d’utilisation de l’hé-
parine intraveineuse, permet de dresser un portrait de
l’utilisation de ce médicament et d’évaluer les paramè-
tres liés à l’anticoagulation. Soixante-neuf pour cent des
patients atteignaient un premier temps de céphaline ac-
tivée thérapeutique en moins de vingt-quatre heures. Les
résultats démontrent notamment que l’héparine permet
d’atteindre une anticoagulation adéquate dans des délais
acceptables. Toutefois, six heures après le début de la
perfusion, vingt-deux pour cent des patients n’avaient
encore aucune valeur de leur temps de céphaline acti-
vée inscrite à leur dossier médical, bien que cette ins-
cription soit prévue dans le protocole. La création d’un
protocole est une chose, mais son application en est une
autre. Dans leur secteur respectif, les pharmaciens sont
appelés à créer des outils de travail impliquant souvent
d’autres professionnels, mais combien d’entre eux éva-
luent l’application des protocoles ?
Le pharmacien d’établissement fait face à des défi s
pharmacologiques à la fois stimulants et vastes, qui né-
cessitent une expertise dans des domaines bien précis.
Les articles publiés dans le présent numéro du Phar-
mactuel en font foi. Nous y trouvons « Le traitement des
infections au staphylococcus aureus résistant à la mé-
thicilline », « L’administration de chimiothérapie intra-
thécale en pédiatrie », « L’application pratique de la nu-
mérisation des ordonnances en pharmacie hospitalière »
et « L’utilisation d’un rince-bouche à base de morphine
pour le traitement des mucosites liées à la chimiothé-
rapie ». À ceux-ci s’ajoutent un article présentant une
critique d’une étude portant sur le traitement du gain de
poids associé aux antipsychotiques par la modifi cation
des habitudes de vie et la prise de metformine ainsi qu’un
autre répondant à la question : « Est-ce que l’utilisation
de radiopharmaceutiques ou d’agents de contraste néces-
site la suspension de l’allaitement ? ». Les divers thèmes
abordés par ces articles témoignent de l’importance de
l’engagement du pharmacien d’établissement. Par sa pré-
sence dans l’ensemble du circuit du médicament, il est
un acteur capital dans la prévention des risques ainsi que
dans l’évaluation de l’acte et des pratiques pharmaceuti-
Julie Méthot, M.Sc., Ph.D., est pharmacienne à l’Hôpital
Laval et rédactrice en chef du Pharmactuel
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nique d’anticoagulation. Telle est la réalité d’une journée
de travail d’un pharmacien en 2008.
Références
1. Projet de Loi no 90. Loi modifi ant le Code des professions et d’autres dispo-
sitions législatives dans le domaine de la santé. http://www2.publicationsdu-
quebec.gouv.qc.ca/dynamicSearch/telecharge.php?type=5&fi le=2002C33F.
PDF (site visité le 6 octobre 2008).
268 Pharmactuel Vol. 41 N° 5 Octobre - Novembre - Décembre 2008
ques. Comment intégrer de façon optimale et au quoti-
dien les ressources pharmaceutiques dans la gestion du
risque et l’évaluation de nos pratiques ?
La sonnerie de mon téléavertisseur me rappelle que je
dois retourner à la supervision de mon stagiaire pour son
conseil de départ à prodiguer à un patient avant d’aller
donner un coup de main à mon collègue débordé à la cli-
FORMATION CONTINUE
13, 22 et 29 janvier 2009 — Soirées de formation et de développement « SOINS PALLIATIFS »
• Lieu : 13 janvier, Montréal — 22 janvier, Québec — 29 janvier, Sherbrooke
• Renseignements : A.P.E.S., tél. : [phone] ou www.apesquebec.org
NOTE : ces soirées de formation sont réservées aux membres actifs et aux membres résidents de l’A.P.E.S.
19 et 20 février 2009 — Journées d’éducation permanente « INFECTIOLOGIE »
• Lieu : Hôtel Doubletree, Montréal
• Renseignements : A.P.E.S., tél. : [phone] ou www.apesquebec.org
21 février 2009 — Mise à jour – la 26e conférence annuelle du Service régional d’information pharmacothé-
rapeutique de l’Outaouais
• Lieu : Hampton Inn Ottawa et Centre de conférences, Ottawa, Ontario
• Renseignements : www.asksam.com/ovrdis tél. : [phone]
17, 19 et 24 mars 2009 — Soirées de formation et de développement « NORMES USP »
• Lieu : 17 mars, Montréal — 19 mars, Sherbrooke — 24 mars, Québec
• Renseignements : A.P.E.S., tél. : [phone] ou www.apesquebec.org
NOTE : ces soirées de formation sont réservées aux membres actifs et aux membres résidents de l’A.P.E.S.
20 mars 2009 - 24e journée annuelle de pharmacothérapie du Centre d’information pharmaceutique de l’Hô-
pital du Sacré-Coeur de Montréal
• Lieu : Hôtel Delta Centre-Ville, Montréal
• Renseignements : Louise Pepin, téléphone : 514 338-2213
3 avril 2009 — Journée d’éducation permanente « RETOUR AUX SOURCES »
• Lieu : Québec
• Renseignements : A.P.E.S., tél. : [phone] ou www.apesquebec.org
3, 4 et 5 mai 2009 — Congrès annuel de l’A.P.E.S. « Rendez-vous 2009. Un élan d’inspiration »
• Lieu : Manoir des Sables, Orford • Renseignements : A.P.E.S., tél. : [phone] ou www.apesquebec.org
9, 11 et 16 juin 2009 — Soirées de formation et développement « PSYCHIATRIE »
• Lieu : 9 juin, Montréal — 11 juin, Sherbrooke — 16 juin, Québec
• Renseignements : A.P.E.S., tél. : [phone] ou www.apesquebec.org
NOTE : ces soirées de formation sont réservées aux membres actifs et aux membres résidents de l’A.P.E.S.
24 et 25 septembre 2009 — Journées d’éducation permanente « CARDIOLOGIE »
• Lieu : Québec • Renseignements : A.P.E.S., tél. : [phone] ou www.apesquebec.org
6, 8 et 13 octobre 2009 — Soirées de formation et développement « MALADIES CARDIOVASCULAIRES »
• Lieu : 6 octobre, Montréal — 8 octobre, Sherbrooke — 13 octobre, Québec
• Renseignements : A.P.E.S., tél. : [phone] ou www.apesquebec.org
NOTE : ces soirées de formation sont réservées aux membres actifs et aux membres résidents de l’A.P.E.S.
20 novembre 2009 — Journée d’éducation permanente « GÉRIATRIE »
• Lieu : Montréal
• Renseignements : A.P.E.S., tél. : [phone] ou www.apesquebec.org

ÉVALUATION CRITIQUE DE LA DOCUMENTATION SCIENTIFIQUE
Traitement du gain de poids associé aux antipsychotiques au moyen de la metformine
et d’une intervention sur les habitudes de vie
Mirella Faubert
Titre de l’article : Lifestyle intervention and
metformin for treatment of antipsychotic-induced
weight gain : a randomized controlled trial. JAMA
2008:299:185-93.
Auteurs : Wu RR, Zhao JP, Jin H, Shao P, Fang MS,
Guo XF, et collaborateurs.
Commanditaires : National Key Technologies R +
D program, Ministry of Science and Technology of the
People of Republic of China
Cadre de l’étude : L’étude s’est déroulée dans une
clinique externe du Mental Health Institute of the Se-
cond Xiangya Hospital de la Chine durant la période
d’octobre à décembre 2006.
Objectif de l’étude : Évaluer l’effi cacité d’une in-
tervention basée sur la metformine et la modifi cation
des habitudes de vie, seules ou en association, pour
réduire le gain de poids ainsi que les variations de la
sensibilité à l’insuline induits par les antipsychotiques
chez les patients atteints de schizophrénie.
Devis : Essai clinique à répartition aléatoire, con trôlé
par placebo et mené en double-aveugle.
Patients : Au total, 128 patients âgés entre 18 et
45 ans ont participé à l’étude. Pour être inclus, les
patients devaient présenter un premier épisode de
schizophrénie diagnostiqué selon les critères du Dia-
gnostic and Statistical Manual of Mental Disorders –
Fourth Edition (DSM-IV). Dans la première année de
traitement avec un des antipsychotiques ciblés, soit
la clozapine, l’olanzapine, la rispéridone ou le sulpi-
ride, les patients devaient présenter un gain de poids
de plus de 10 %. Ils devaient avoir obtenu leur congé
de l’hôpital ou avoir été suivis en clinique externe
dans les 12 mois précédant leur inclusion dans l’étude
afi n que leur poids et leur traitement antipsychotique
soient clairement décrits. Ils devaient montrer une
amélioration stable de leurs symptômes, soit un score
égal ou inférieur à 60 points sur l’échelle Positive and
Negative Symptom Scale (PANSS) et prendre un seul
antipsychotique à une dose n’ayant pas été modifi ée
de plus de 25 % dans les trois mois précédant leur in-
clusion dans l’étude. Les auteurs ont utilisé un gain
de poids de plus de 10 % comme critère de sélection,
puisqu’un gain de poids de cette ampleur est souvent
considéré comme excessif.
Les patients étaient placés sous la supervision d’un
parent ou d’un soignant qui surveillaient et décrivaient
l’apport alimentaire, les activités physiques et la prise
quotidienne du médicament en vue de déterminer le
degré d’observance au traitement.
Les facteurs d’exclusion étaient les suivants : les
patients ayant des antécédents d’abus de substances,
souffrant d’une maladie psychiatrique autre que la
schizophrénie, d’une dysfonction rénale ou hépati-
que, d’une maladie cardiovasculaire, de diabète, d’une
condition limitant leur capacité à l’exercice, comme
l’arthrite, une maladie pulmonaire ou neurologique, ou
présentant des restrictions alimentaires. Les femmes
enceintes ou allaitant en étaient aussi exclues. L’étude
a été approuvée par le comité d’éthique du centre hos-
pitalier Second Xiangya.
Interventions : L’étude a duré 12 semaines. Les pa-
tients ont été répartis aléatoirement dans quatre grou-
pes de 32 personnes, chacun utilisant une matrice fac-
torielle 2 x 2 : un groupe recevait la metformine seule
(750 mg par jour), un groupe recevait un placebo seul,
un groupe recevait la metformine (750 mg par jour) en
association avec une intervention sur les habitudes de
vie et un groupe recevait un placebo en association
avec une intervention sur les habitudes de vie. On a
augmenté graduellement la dose quotidienne de met-
formine sur une période de 9 jours. Durant les quatre
premiers jours, les patients recevaient une seule dose
de 250 mg de metformine ou un placebo au souper. La
dose a ensuite été augmentée par l’addition de 250 mg
au déjeuner pendant 4 jours. Puis une dose de 250 mg
a été servie à chaque repas, soit trois fois par jour.
L’intervention relative à la modifi cation des habitu-
des de vie comprenait des programmes de psychoé-
ducation, de nutrition et d’exercices. Le programme
de psychoéducation consistait en quatre séances d’in-
formation sur le rôle de l’alimentation et de l’activité
physique dans le contrôle du poids. Sur le plan nutri-
Mirella Faubert, B.Pharm., M.Sc., était candidate à la
maîtrise en pharmacie d’hôpital à l’Université Laval, Centre
hospitalier affi lié, Hôpital Enfant-Jésus au moment de
soumettre son article. Elle est actuellement pharmacienne au
Centre hospitalier Robert-Giffard affi lié à l’Université Laval
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Le poids, l’IMC et le tour de taille ont été signifi ca-
tivement réduits dans tous les groupes comparative-
ment au groupe recevant le placebo seul. La perte de
poids moyenne a été de 4,7 kg dans le groupe met-
formine associée aux modifi cations des habitudes
de vie, de 3,2 kg dans le groupe metformine seule, de
1,4 kg dans le groupe modifi cation des habitudes de vie
seule, alors que dans le groupe placebo, les patients
ont gagné en moyenne 3,1 kg. Quant à l’IMC, le groupe
metformine associé aux modifi cations des habitudes
de vie a montré une diminution de 1,8, le groupe met-
formine seule, une diminution de 1,2, le groupe modi-
fi cations des habitudes de vie seule, une diminution
de 0,5 et le groupe placebo, une augmentation de 1,2.
Le tour de taille a diminué en moyenne de 2,0 cm dans
le groupe metformine associée aux modifi cations des
habitudes de vie, de 1,3 cm dans le groupe metformine
seule, mais a augmenté de 0,1 cm dans le groupe mo-
difi cation des habitudes de vie seule et de 2,2 cm dans
le groupe placebo. Les différences entre chaque grou-
pe étaient signifi catives tant sur le plan de la perte de
poids que de la diminution de l’IMC et du tour de taille.
Les patients recevant la metformine seule ont montré
la diminution la plus marquée de la glycémie à jeun
de 0,6 mmol/l. Les patients recevant l’intervention de
modifi cation des habitudes de vie en association ou
non avec la metformine ont montré une diminution
identique de la glycémie à jeun, soit 0,4 mmol/l. Les
diminutions de la glycémie à jeun étaient statistique-
ment signifi catives dans tous les groupes comparative-
ment au groupe recevant le placebo seul, qui a montré
une augmentation de 0,1 mmol/l de la glycémie à jeun.
L’insulinémie et l’IRI ont été signifi cativement réduits
dans tous les groupes comparativement au groupe re-
cevant le placebo seul.
Le score PANSS n’a pas varié signifi cativement au
cours de l’étude pour aucun des groupes. Aucune dif-
férence statistiquement signifi cative n’a été observée
entre les groupes sur le plan des effets indésirables.
Conclusion des auteurs : L’intervention sur les ha-
bitudes de vie et la prise de metformine, seules ou en
association, sont effi caces pour diminuer le poids lié
à la prise d’antipsychotiques. La metformine associée
à l’intervention sur les habitudes de vie a conduit à
la perte de poids la plus marquée. L’administration de
metformine seule a été plus effi cace que l’intervention
sur les habitudes de vie seule pour augmenter la sen-
sibilité à l’insuline et renverser le gain de poids. L’ad-
ministration de metformine est sans danger et bien
tolérée par les patients souffrant de schizophrénie.
tionnel, les patients se voyaient prescrire la diète re-
commandée par l’American Heart Association (AHA).
Cette diète implique que moins de 30 % des calories
quotidiennes proviennent des lipides, 55 % des calo-
ries quotidiennes proviennent des glucides et plus de
15 % proviennent des protéines. Elle recommande un
apport en fi bres d’au moins 15 g par 1 000 kcal. Quant
à l’activité physique, les patients devaient faire quoti-
diennement au moins 30 minutes d’exercices d’inten-
sité légère à modérée.
Points évalués : Les données primaires mesurées
étaient le poids, l’indice de masse corporelle (IMC), le
tour de taille, la glycémie à jeun, l’insulinémie à jeun
et l’indice de résistance à l’insuline (IRI). Les données
secondaires étaient le score PANSS et les effets indé-
sirables.
Statistiques utilisées : Des analyses statistiques
ont été effectuées séparément pour les patients ayant
suivi le traitement jusqu’au bout et selon l’intention de
traiter. Pour ce faire, les chercheurs ont utilisé le logi-
ciel Statistical Package for Social Sciences (SPSS),
version 11,5. Pour comparer les groupes, ils ont uti-
lisé des analyses de variance (ANOVA) pour mesurer
les variables continues et des tests de CHI-carré pour
évaluer les variables catégorielles. Une valeur de p
inférieure à 0,05 était considérée signifi cative. Une
puissance de 85 % a été atteinte pour détecter une dif-
férence signifi cative entre les groupes pour un effet
de 0,30.
Principaux résultats : Au début de l’étude, tous
les groupes étaient comparables quant aux caractéris-
tiques démographiques et cliniques. Le taux d’aban-
don a été faible (7,8 %) et semblable entre les groupes.
Entre 86 et 100 % des patients traités dans le groupe
metformine et modifi cation des habitudes de vie ont
pris 80 % ou plus de leur médicament. Entre 68 et 84 %
des patients ont consommé moins de 30 % de leurs
calories totales sous forme de lipides, et entre 50 et
57 % ont obtenu des valeurs de VO2max démontrant leur
adhésion au programme d’exercices physiques. Entre
88 et 100 % des patients du groupe metformine et du
groupe placebo ont pris 80 % ou plus de leur médica-
ment. Entre 61 et 74 % des patients du groupe placebo
et modifi cation des habitudes de vie ont consommé
moins de 30 % de leurs calories totales sous forme de
lipides et entre 55 et 60 % ont adhéré au programme
d’exercices physiques. Il n’y a pas eu de différence
entre les groupes sur le plan de l’observance du trai-
tement médicamenteux et des modifi cations des habi-
tudes de vie. La mesure de l’observance du traitement
médicamenteux et de la diète est basée sur les don-
nées rapportées par les patients.