OPEN ACCESS ATLAS OF OTOLARYNGOLOGY, HEAD & NECK OPERATIVE SURGERY MAXILLECTOMIE MEDIANE Traduction Laurence Dupuy André Coste La maxillectomie médiale consiste à la résection chirurgicale des parois médiales et supéro-médiales du sinus maxillaire. Elle est de plus en plus réalisée par technique endoscopique endonasale dans les cas appropriés et quand l'expertise et la technologie nécessaires sont disponibles. Ce chapitre s’intéressera à la technique ouverte de maxillectomie médiane. Johan Fagan moyen est généralement préservé sauf si impliqué dans la pathologie. Frontal sinus Posterior ethmoidal foramen Orbital process palatine bone Sphenopalatine foramen Anterior ethmoidal foramen Foramen rotundum Elle peut se compliquer par des blessures du contenu orbitaire, des voies lacrymales, du nerf optique, des artères ethmoïdales, du contenu intracrânien, et par une hémorragie. Une bonne compréhension de l'anatomie en 3 dimensions de l'os maxillaire et des structures environnantes est donc essentiel. Par conséquent, voici la description détaillée de l'anatomie chirurgicale. Anatomie chirurgicale Lacrimal fossa Uncinate Max sinus ostium Inferior turbinate Pterygoid canal Pterygopalatine canal Palatine bone Lateral pterygoid plate Pyramidal process palatine bone Figure 1: Vue latérale du maxillaire avec coupes dans les parois latérales et médiales du sinus maxillaire Anatomie osseuse Les figures 1 et 2 illustrent l'anatomie osseuse pertinente pour la maxillectomie médiane. Les repères chirurgicaux essentiels à noter comprennent: • Le niveau du plancher de la partie antérieure de la base du crâne (fovéa ethmoidalis et lame criblée) correspond aux foramens ethmoïdaux antérieur et postérieur situé le long de la suture ethmoïdofrontale. • La proximité (5-11mm) des foramens ethmoïdaux postérieurs et de l'artère du nerf optique dans le canal optique La figure 2 illustre l'anatomie osseuse de la paroi latérale de la fosse nasale. Le cornet inférieur est réséqué dans une maxillectomie médiane, mais le cornet Frontal sinus Crista galli Sella turcica Uncinate Maxillary sinus ostium Medial pterygoid plate Pterygoid hamulus Figure 2: anatomie osseuse de la paroi latérale de la fosse nasale La figure 3 montre l'anatomie de la paroi interne de la fosse nasale sur un crâne de cadavre. Notez que la lame papyracée est particulièrement mince, on visualise également la fosse lacrymale, la suture ethmoïdo-frontale et les foramens ethmoïdaux antérieur et postérieur, ainsi que infra-orbitaire. La figure 4 illustre l'anatomie en coupe coronale du niveau de découpe antérieure d'une maxillectomie médiane. Plus précisément notez le sac lacrymal, qui est normalement sectionné lors de l'intervention dans la fosse lacrymale, ainsi que les hauteurs relatives des étages du plancher orbitaire et la cavité nasale. Figure 5 montre l'anatomie en coupe coronale à la moitié de l’intervention lors d'une maxillectomie médiane. Plus précisément notez le nerf sous-orbitaire dans le plancher de l'orbite, la lame mince papyracée et les hauteurs relatives des étages du plancher orbitaire et de la cavité nasale. Floor anterior cranial fossa Lamina papyracea Middle turbinate Uncinate process Infraorbital nerve Ant ethmoidal for Frontoethmoidal suture Post ethmoidal for Optic foramen Sup orbital fissure Lamina papyracea Inf orbital fissure Lacrimal fossa Infraorbital foramen Inferior turbinate Figure 3: anatomie osseuse sur un cadavre Anterior cranial fossa floor Maxillary sinus Inferior turbinate Figure 5: Anatomie en coupe coronale de l’ethmoïde antérieur lors d'une maxillectomie médiane Les figures 6 et 7 montrent la valeur de l'utilisation pendant l’intervention du niveau des artères ethmoïdales et de la suture ethmoïdo-frontale pour déterminer le niveau de la base du crâne à l'ouverture de la lame papyracée du côté orbitaire. . Frontonasal duct Fovea ethmoidalis Lacrimal sac in lacrimal fossa Anterior ethmoidal foramen Anterior end of maxillary sinus Inferior turbinate Lamina papyracea Uncinate process Infraorbital nerve Figure 4 : Coupe coronale de TDM de la fosse lacrymale Figure 6: Notez la position de l'artère ethmoïdale antérieure passant au travers 2 des foramens qui se trouvent dans la suture ethmoïdo-frontale. Posterior ethmoidal foramen Optic nerve palatine, de la fissure ptérygo-maxillaire et de la face antérieure des apophyses ptérygoïdes. La maxillectomie médiane est faite en médial du nerf infra-orbitaire. . Lamina papyracea Ground lamella Inferior orbital fissure Infraorbital nerve Figure 7: coupe coronale de l’ethmoïde postérieur montrant le foramen ethmoïdal postérieur et le nerf optique La figure 8 illustre l'anatomie en coupe coronale à la face postérieure du sinus maxillaire, qui est dans le plan à travers lequel une maxillectomie totale est effectuée. C’est également le plan dans lequel l'artère maxillaire interne (et ses branches) ainsi que le ganglion sphénopalatin (et ses branches) se rencontrent au sein de la fosse ptérygo-palatine. La fosse ptérygo-palatine communique latéralement avec la fosse infra-temporale via la fissure ptérygo-maxillaire, et en dedans de la cavité nasale par le foramen sphéno-palatin. Orbital apex Sphenopalatine foramen Nasolacrimal duct Zygoma Pterygomaxillary fissure Pterygopalatine fossa Figure 9: coupe axiale au niveau du nerf infra-orbitaire et du plancher orbitaire Infraorbital foramen Inferior turbinate Zygoma Pterygomaxillary fissure Pterygoid plates Figure 10: coupe axiale au niveau du foramen infra-orbitaire et apophyses ptérygoïdes Pterygopalatine fossa Pterygomaxillary fissure L'anatomie osseuse du palais dur est illustrée dans la Figure 11. Pterygoid plates Figure 8: coupe coronale en arrière du sinus maxillaire au niveau de la partie supérieure de l’orbite, des apophyses ptérygoïdes et de la fosse ptérygo-palatine. Les figures 9 et 10 représentent des vues axiales de l'anatomie du sinus maxillaire. Les limites de résection postérieure des maxillectomies totales et inférieures passent au travers de la fosse ptérygo- Incisive foramen Horizontal plate of palatine bone Greater palatine foramen Lesser palatine foramina Pterygoid plates 3 (Figures 13, 14), passe à travers la fissure ptérygo-maxillaire pour entrer dans la fosse ptérygopalatine. Figure 11: Anatomie du palais dur Vascularisation Une compréhension la vascularisation du maxillaire permet au chirurgien de prévoir quand et où rencontrer des saignements, et de planifier la séquence de la chirurgie de réserver les pièces les plus hémorragiques à la fin de manière à minimiser la perte sanguine et d’améliorer la visibilité du champ opératoire. La seule veine de calibre important rencontrée lors de la maxillectomie est la veine angulaire (Figure 12) au canthus interne. Transverse facial artery Internal maxillary artery External carotid artery Facial artery Figure 13: Artère faciale et origine de l'artère maxillaire interne, deux branches de l'artère carotide externe Angular vein Angular artery Infraorbital artery Figure 12: Les vaisseaux sanguins du contour orbitaire La vascularisation artérielle du maxillaire provient à la fois du système carotidien externe et interne. L'approvisionnement artériel en rapport avec la maxillectomie est la suivante: • L’artère faciale, branche faisant issue de l'artère carotide externe progresse dans les tissus mous du visage et passe au canthus interne et est alors nommée artère angulaire (Figures 12, 13) • L’artère maxillaire interne, branche de l'artère carotide externe Figure 14: Branches de l'artère maxillaire interne; la zone ombrée bleue est la 2ème partie de l'artère avant son entrée dans la fosse ptérygo-palatine 4 Branches de l'artère carotide interne ayant une pertinence chirurgicale : • • Branches de l'artère maxillaire interne ayant une pertinence chirurgicale : • • • • L’artère palatine descendante (Figure 14): elle passe en bas de la fosse ptérygo-palatine par le canal ptérygo-palatin (Figure 1) et émerge du foramen palatin vers le palais dur (Figure 11). Elle se dirige ensuite vers la partie médiane en avant de l'alvéole supérieure et pénètre dans le foramen des incisives (Figure 11) L’artère orbitaire : elle se dirige dans le couloir infra-orbitaire avec le nerf infra-orbitaire dans le plancher de l'orbite et sort en avant via le foramen infra-orbitaire pour irriguer les tissus mous de la face (Figures 12, 14). L’artère sphéno-palatine (Figure 14) : elle pénètre dans la fosse nasale par foramen sphéno-palatin à l'arrière du méat supérieur où elle donne naissance aux branches postérieures et latérales nasales. L’artère septale : elle est une branche de l'artère sphéno-palatine et traverse la fosse nasale à sa partie postérieure juste au-dessus de la choane; une branche descend dans le vomer pour entrer dans le canal incisif et s’anastomose avec l’artère palatine descendante. • L’artère ethmoïdale antérieure : elle provient de l'artère ophtalmique et pénètre dans l'orbite par le foramen ethmoïdal antérieur (Figure 3) qui est située à 25 mm de la crête lacrymale antérieure L’artère ethmoïdale postérieure : elle provient de l'artère ophtalmique et entre dans l'orbite par le foramen ethmoïdal postérieur (Figure 3, 7). Elle se trouve à environ 36 mm de la crête lacrymale antérieure et à 12 mm (819 mm) du foramen ethmoïdal antérieur. L’artère ophtalmique : Elle ressort du canal optique avec le nerf optique, à 44 mm de la crête lacrymale antérieure et environ 6 mm (5-11 mm) du foramen ethmoïdal postérieur. Nerfs La branche maxillaire du V (V2) entre dans la fosse ptérygo-palatine par le foramen rotundum. La seule branche qui a une importance chirurgicale est le nerf infra-orbitaire. Il passe dans le plancher de l'orbite pour quitter le foramen infraorbitaire (Figure 15). Le seul autre nerf important qui doit être protégé pendant une maxillectomie est le nerf optique. 5 seulement lors de la réalisation d’une exentération orbitaire que la fissure orbitaire supérieure est rencontrée. Figure 15: V2, ganglion ptérygo-palatin et nerf sous-orbitaire Orbital structures • Le septum orbitaire (Figure 17): cette structure de tissu conjonctif se fixe de manière périphérique au périoste du rebord orbitaire et agit comme une membrane qui retient le contenu de l'orbite. Latéralement, il est fixé au rebord orbitaire 1,5 mm en avant de la fixation du ligament palpébral latéral au tubercule orbital latéral. Le septum se poursuit le long du rebord orbitaire supérieur. A la partie supérieure et médiale il traverse le couloir sus-orbitaire, passe en inféro-médial antérieur de la trochlée, et suit la crête lacrymale postérieure derrière le sac lacrymal. Il traverse ensuite le sac lacrymal pour atteindre la crête lacrymale antérieure puis passe en bas le long de celle-ci et latéralement le long du rebord orbitaire inférieur. Post ethmoidal for Ant ethmoidal for Frontoethmoidal suture Optic foramen Lamina papyracea Sup orbital fissure Lacrimal fossa Inf orbital fissure Infraorbital foramen Supraorbital groove Lacrimal sac Medial palpebral ligament Orbital septum Lacrimal fossa and nasolacrimal canal Infraorbital foramen Figure 16: Paroi orbitaire médiane droite La figure 16 montre l'anatomie osseuse détaillée de l'orbite. Lors de la dissection de l'orbite, les structures suivantes sont rencontrées: le ligament palpébral médial, le septum orbitaire, le sac lacrymal, le périoste, les artères ethmoïdales antérieures et postérieures et la fissure orbitaire inférieure (Figures 16, 17). C’est Figure 17: orbite droite montrant le ligament palpébral médial, le septum orbitaire, le sac lacrymal et la fosse lacrymale • Le ligament (tendon du palpébral médial canthus interne) 6 (Figure 17): il s’agit d’une bande fibreuse qui fixe les tarses à la paroi orbitaire médiale. Il est intimement lié au système de drainage lacrymal. Il se trouve en avant des canalicules, mais insère une partie profondément dans la crête lacrymale postérieure et sur le fascia du sac lacrymal. • Le sac lacrymal (Figures 1, 3, 4, 16, 17, 18): il est situé dans la fosse lacrymale, qui est limité en dedans par l'os lacrymal et le processus frontal du maxillaire (Figures 1, 16). Il est lié en avant, latéralement, et en arrière du ligament palpébral médial. • ces derniers n’ayant pas d'importance chirurgicale La fissure orbitaire supérieure (Figure 16, 19): elle se trouve entre les petites et grandes ailes de l'os sphénoïde. D’importantes structures anatomiques passent à travers cette fissure : les nerfs crâniens III, IV, VI; et les divisions supérieure et inférieure de la veine ophtalmique. Superior orbital fissure Frontal n VI n Lacrimal n Optic foramen VI n III n Inferior orbital fissure Figure 19: Fissures orbitaires inférieure et supérieure de l’orbite droite. Maxillectomie Médiale La maxillectomie médiale consiste en la résection du mur latéral de la cavité nasale, du sinus ethmoïdal, et de la partie médiale du plancher de l’orbite (Figure 20). Figure 18: Système lacrymal droit • La fissure orbitaire inférieure (Figure 16, 19): elle se trouve dans le plancher de l'orbite et sépare le sphénoïde du maxillaire. Elle contient le nerf maxillaire et quelques nerfs mineurs, 7 administrée pendant 24h. Un anesthésiant local associé à des vasoconstricteurs est injecté au moment de l’incision le long de la ligne d’incision cutanée. La cavité nasale est décongestionnée à l’aide de mèches imbibées de vasoconstricteurs topiques. Les paupières sont suturées ensemble au fil de soie 6.0 en prenant soin de ne pas inverser les cils, de sorte à éviter les abrasions cornéennes. L’opération peut être décrite en 3 temps: dissection des tissus mous et exposition osseuse; résection osseuse; et fermeture-reconstruction. Figure 20: Les aires colorées en jaunes indiquent l’extension de la résection osseuse lors d’une maxillectomie médiale. Cette intervention est indiquée pour les tumeurs (incluant les papillomes inversés) atteignant le mur latéral du nez, le sac lacrymal, et l’ethmoïde. Le Scanner est un bon outil permettant de prévoir l’étendue de la maxillectomie nécessaire et renseignant sur l’anatomie de la base du crâne et des sinus paranasaux. Lorsque la tumeur envahit la graisse orbitaire, s’étend inférieurement en envahissant le palais ou le plancher de la fosse nasale, ou latéralement jusqu’au foramen infraorbitaire, ou lorsque la tumeur envahit le mur postérieur du sinus et au delà, une résection plus étendue est nécessaire. Il est important de réaliser minutieusement le temps de dissection des tissus mous et d’exposition osseuse avant de débuter la résection osseuse afin d’éviter le saignement excessif. Dissection des tissus mous et exposition osseuse La maxillectomie médiale peut être faite par voie de Dégloving ou par rhinotomie latérale (Figure 21). La voie de dégloving permet d’éviter les cicatrices; elle est adaptée aux resections n’allant pas au delà du plancher de l’orbite. En particulier elle ne peut pas s’appliquer aux résections de la lame papyracée ou de l’ethmoïde. Lorsque la résection s’intéresse à la lame papyracée et à l’ethmoïde, la rhinotomie latérale offre un meilleur accès. Temps chirurgicaux Le consentement préopératoire inclut l’information par rapport aux possibilités d’incisions cutanées, le risque de lésion des nerfs optique et infra-orbitaire, le risque de diplopie, d’épiphora, d’énophtalmie, de télécanthus, de fuite de LCR. L’opération est pratiquée sous anesthésie générale, avec intubation orotrachéale. Une antibioprophylaxie périopératoire à large spectre est 8 • • Figure 21: Incision paralatéronasale (rhinotomie latérale). Très rarement, un refend labial supérieur est nécessaire. • • La peau est incisée au bistouri. Le reste de la dissection des tissus mous peut être fait à l’électrocoagulation. L’incision est pratiquée en profondeur jusqu’à l’os nasal et jusqu’au maxillaire. Les vaisseaux angulaires adjacents au canthus interne de l’oeil sont coagulés ou ligaturés (Figure 12). Les Tissus mous de la face sont désinsérés de la surface du maxillaire au bistouri électrique ou à la rugine, en restant au contact de l’os tout au long de la dissection. L’os maxillaire est exposé sur toute sa hauteur. En latéral, la dissection s’arrête au foramen infraorbitaire en prenant soin de préserver le nerf infraorbitaire et en évitant l’effraction de l’artère infraorbitaire. Sont repérées les structures suivantes: Le ligament palpébral médial, la crête lacrymale antérieure, le sac lacrymal dans la fosse lacrymale, et la crête lacrymale postérieure. Le sac lacrymal est libéré de sa fosse, et il est sectionné aussi distalement que possible afin de faciliter une dacryocystorhinostomie ultérieure. L’absence de saignement au niveau du sac lacrymal doit être vérifiée. Ensuite, la partie médiale et inférieure de l’orbite est exposée. Le périoste est séparé de l’os nasal et du processus frontal du maxillaire, et la dissection s’effectue dans un plan sous périosté. La dissection sous périostée se prolonge au niveau de l’orbite et de l’os frontal, en prenant soin de ne pas traverser la lame papyracée lors de la dissection. La suture frontoethmoïdale est identifiée. Il s’agit d’un repère chirurgical important correspondant au niveau de la lame criblée et des foramens ethmoïdaux antérieur et postérieur. Le contenu de l’orbite est récliné latéralement et l’artère ethmoïdale antérieure est identifiée au niveau du foramen ethmoïdal antérieur (Figure 22, 23). L’artère ethmoïdale antérieure et liée à l’aide d’un clip ou coagulée à la pince bipolaire, et permet l’accès à l’artère ethmoïdale postérieure. En général il n’est pas nécessaire de sectionner cette dernière. Orbital periosteum AEA Lamina papyracea Figure 22: Artère ethmoïdale antérieure sortant du foramen au niveau de la suture frontoethmoïdale (oeil droit). 9 Orbital periosteum AEA antérieur du sinus maxillaire jusqu’au rebord orbitaire en supérieur en prenant soin de laisser une marge suffisante d’os autour du foramen infraorbitaire afin de protéger le nerf et d’éviter le saignement provenant des vaisseaux infraorbitaires (Figure 24). La cavité est inspectée afin d’évaluer l’extension macroscopique de la tumeur et de décider du tracé exact des ostéotomies. Lamina papyracea Figure 23: Clips au niveau de l’artère ethmoïdale antérieure. • • Ensuite, le plancher de l’orbite est libéré dans un plan extra-périosté. Il est nécessaire de réaliser cette dissection avec prudence sans léser le périoste au niveau de la margelle orbitaire inférieure afin d’éviter une effraction du plancher de l’orbite avec lésion de la graisse périorbtaire et extrusion de celle-ci. Enfin, les tissus mous sont libérés en antérieur du bord libre de l’orifice piriforme au bistouri électrique. L’aile narinaire est réclinée et le mur latéral du vestibule nasal est incisé afin d’exposer la cavité nasale ipsilatérale et le cornet inférieur, en prenant soin de ne pas blesser le cornet inférieur et d’éviter ainsi un saignement gênant. Figure 24: Sinusotomie antérieure, en prenant soin de respecter le foramen infraorbitaire. • • La maxillectomie médiale peut à présent être réalisée. L’extension de la résection est adaptée à chaque tumeur. Les Figures 25 à 27 illustrent l’étendue de la résection osseuse lors d’une maxillectomie médiale classique. A ce stade de l’intervention, la dissection des tissus mous est complète. Résection osseuse • La sinusotomie est faite au niveau de la partie antérieure du maxillaire à l’aide d’un maillet et une gouge ou d’une fraise, permettant l’accès au sinus via l’os fin dans la fosse canine. Une gouge ou une fraise sont utilisés pour retirer la majeure partie de l’os 10 Figure 25: Coupe coronale antérieure de scanner montrant la résection de la paroi latéronasale, de la paroi latérale orbitaire, et du sac lacrymal. Figure 27: Coupe coronale postérieure de scanner montrant la résection de la paroi latéronasale, du cornet inférieur, de la paroi inféromédiale de l’orbite, et de l’ethmoïde avec une résection en dessous du niveau du foramen ethmoïdal postérieur, et avec préservation du cornet moyen. • Figure 26: Coupe coronale de scanner montrant la résection de la paroi latéronasale incluant le cornet inférieur et le processus unciforme, le plancher de l’orbite jusqu’au nerf infraorbitaire, la lame papyracée et l’ethmoïde antérieur, avec préservation du cornet moyen. La séquence d’ostéotomies traite les zones à haut risque de saignement en fin d’intervention (Figure 28). Des ajustements se font selon la localisation et l’extension de la tumeur. 1. Osteotomie du rebord orbitaire inférieur: un ostéotome tranchant ou une rugine est utilisé pour couper à travers l’épaisseur du rebord orbitaire inférieur en dedans du nerf infra orbitaire. 2. Osteotomie entre la sinusotomie et le vestibule nasal: un ostéotome tranchant est utilsé pour connecter la sinusotomie antérieure au plancher du vestibule nasal. 3. Osteotomie du processus frontal du maxillaire: Ce temps chirurgical est souvent effectué à la scie oscillante ou à la pince de Kerrisson. On constate souvent des saignements au niveau de l’os qui sont mineurs et qui sont le plus souvent contrôlés par de la cire ou par une simple coagulation. L’ostéotomie est arrêtée au niveau de la suture frontoethmoïdale. 11 4. Osteotomie le long du plancher orbitaire: Elle est effectuée en réclinant et en protégeant le contenu orbitaire, l’ostéotomie est donc poursuivie postérieurement à travers l’os fin du plancher orbital à l’aide d’un ostéotome ou de ciseaux, en visant le coin postéro-interne du toit du sinus maxillaire. 5. Osteotomie le long du plancher nasal: Un ostéotome tranchant ou des ciseaux sont utilisés pour couper la paroi nasale latérale au niveau du plancher de la fosse nasale. La section est prolongée jusqu’à la partie postérieure du sinus. Si cette section est réalisée à l’aide d’un ostéotome, elle s’arrête lorsque l’ostéotome se heurte à l’os solide de la ptérygoïde (changement de signal du son). 6. Osteotomie passant au niveau de l’os lacrymal, la lame papyracée, et l’ethmoïde antérieur: Il est impératif que cette ostéotomie soit effectuée sous le niveau de la suture frontoethmoïdale et du foramen ethmoïdal afin d’éviter de pénétrer dans la lame criblée ou de la fracturer. L’ostéotomie est effectuée en tapant doucement sur un ostéotome afin d’entrer doucement dans les cellules ethmoïdales en réclinant latéralement la lame papyracée. L’ostéotomie s’arrête au niveau de l’artère ethmoïdale postérieure afin de ne pas risquer de léser le nerf optique. 7. Ostéotomie verticale postérieure à travers l’ethmoïde postérieur et le long du mur postérieur du sinus et de la fosse ptérygo-palatine: La section finale verticale postérieure est faite à l’aide de ciseaux incurvés (Mayo) en continuant l’ostéotomie vers le bas (6). Elle traverse la paroi médiale du sinus maxillaire, commençant supérieurement à l’extrémité postérieure de l’ostéotomie antérieure, et se terminant au niveau du plancher nasal. 3 6 7 4 1 5 2 Figure 28: Séquence des ostéotomies • • • • La pièce opératoire de maxillectomie médiale est ensuite enlevée à l’aide d’un doux mouvement de levier vers le bas et en latéral effectué aux ciseaux de Mayo en complétant l’ostéotomie postérieure, et en faisant passer le trait de fracture à travers l’apex du plancher orbitaire et les cellules ethmoïdales postérieures, et en restant latéral au cornet moyen qui est préservé. La pièce est inspectée afin d’évaluer le caractère macroscopiquement complet de la résection. Une ethmoïdectomie externe jusqu’à la lame criblée peut être effectuée. L’ethmoïde est soigneusement inspecté pour déterminer si une frontoethmoïdectomie ou une 12 sphéoidectomie est nécessaire, et pour rechercher une fuite de LCR. Fermeture/Reconstruction L’hémostase est effectuée par coagulation, cire osseuse ou hémostatiques topiques. Il est rare de devoir mécher la fosse nasale. Les objectifs de fermeture sont de minimiser le risque d’enophtalmie, diplopie, épiphora, et de réaliser une cicatrice esthétique. Il n’est pas inhabituel pour les patients de présenter une diplopie transitoire en post-opératoire, celle-ci est la plupart du temps résolutive rapidement. Les déchirures de la périorbite doivent être suturées afin d’éviter les hernies de graisse orbitaire. Le sac lacrymal est fendu le long de son axe longitudinal et ses bords sont suturés aux tissus environnants afin d’éviter le larmoiement. En cas de résection étendue du plancher de l’orbite, il faut envisager de le reconstruire par du fascia, de l’os, ou un maillage en titane. La peau est soigneusement suturée. Il faut expliquer an post-opératoire aux patients comment faire des lavages de fosse nasale, et les consultations postopératoires permettront de faire des soins locaux. 13 Exemple clinique Figure 29: Tumeur maligne du sac lacrymal réséqué par maxillectomie médiane. Author & Editor Johan Fagan MBChB, FCORL, MMed Professor and Chairman Division of Otolaryngology University of Cape Town Cape Town South Africa [email protected] THE OPEN ACCESS ATLAS OF OTOLARYNGOLOGY, HEAD & NECK OPERATIVE SURGERY www.entdev.uct.ac.za The Open Access Atlas of Otolaryngology, Head & Neck Operative Surgery by Johan Fagan (Editor) [email protected] is licensed under a Creative Commons Attribution - Non-Commercial 3.0 Unported License 14