Medial maxillectomy

OPEN ACCESS ATLAS OF OTOLARYNGOLOGY, HEAD &
NECK OPERATIVE SURGERY
MAXILLECTOMIE MEDIANE
Traduction Laurence Dupuy André Coste
La maxillectomie médiale consiste à la
résection chirurgicale des parois médiales
et supéro-médiales du sinus maxillaire.
Elle est de plus en plus réalisée par
technique endoscopique endonasale dans
les cas appropriés et quand l'expertise et la
technologie nécessaires sont disponibles.
Ce chapitre s’intéressera à la technique
ouverte de maxillectomie médiane.
Johan Fagan
moyen est généralement préservé sauf si
impliqué dans la pathologie.
Frontal sinus
Posterior ethmoidal foramen
Orbital process palatine bone
Sphenopalatine foramen
Anterior ethmoidal
foramen
Foramen rotundum
Elle peut se compliquer par des blessures
du contenu orbitaire, des voies lacrymales,
du nerf optique, des artères ethmoïdales,
du contenu intracrânien, et par une
hémorragie. Une bonne compréhension de
l'anatomie en 3 dimensions de l'os
maxillaire et des structures environnantes
est donc essentiel. Par conséquent, voici la
description détaillée de
l'anatomie
chirurgicale.
Anatomie chirurgicale
Lacrimal fossa
Uncinate
Max sinus ostium
Inferior turbinate
Pterygoid canal
Pterygopalatine canal
Palatine bone
Lateral pterygoid plate
Pyramidal process palatine bone
Figure 1: Vue latérale du maxillaire avec
coupes dans les parois latérales et
médiales du sinus maxillaire
Anatomie osseuse
Les figures 1 et 2 illustrent l'anatomie
osseuse pertinente pour la maxillectomie
médiane. Les repères chirurgicaux
essentiels à noter comprennent:
• Le niveau du plancher de la partie
antérieure de la base du crâne
(fovéa ethmoidalis et lame criblée)
correspond
aux
foramens
ethmoïdaux antérieur et postérieur
situé le long de la suture ethmoïdofrontale.
• La proximité (5-11mm) des
foramens ethmoïdaux postérieurs et
de l'artère du nerf optique dans le
canal optique
La figure 2 illustre l'anatomie osseuse de la
paroi latérale de la fosse nasale. Le cornet
inférieur
est
réséqué
dans
une
maxillectomie médiane, mais le cornet
Frontal sinus
Crista galli
Sella turcica
Uncinate
Maxillary sinus ostium
Medial pterygoid plate
Pterygoid hamulus
Figure 2: anatomie osseuse de la paroi
latérale de la fosse nasale
La figure 3 montre l'anatomie de la paroi
interne de la fosse nasale sur un crâne de
cadavre. Notez que la lame papyracée est
particulièrement mince, on visualise
également la fosse lacrymale, la suture
ethmoïdo-frontale
et
les
foramens
ethmoïdaux antérieur et postérieur, ainsi
que infra-orbitaire.
La figure 4 illustre l'anatomie en coupe
coronale du niveau de découpe antérieure
d'une maxillectomie médiane. Plus
précisément notez le sac lacrymal, qui est
normalement
sectionné
lors
de
l'intervention dans la fosse lacrymale, ainsi
que les hauteurs relatives des étages du
plancher orbitaire et la cavité nasale.
Figure 5 montre l'anatomie en coupe
coronale à la moitié de l’intervention lors
d'une maxillectomie médiane. Plus
précisément notez le nerf sous-orbitaire
dans le plancher de l'orbite, la lame mince
papyracée et les hauteurs relatives des
étages du plancher orbitaire et de la cavité
nasale.
Floor anterior cranial fossa
Lamina papyracea
Middle turbinate
Uncinate process
Infraorbital nerve
Ant ethmoidal for
Frontoethmoidal
suture
Post ethmoidal for
Optic foramen
Sup orbital fissure
Lamina papyracea
Inf orbital fissure
Lacrimal fossa
Infraorbital foramen
Inferior turbinate
Figure 3: anatomie osseuse sur un cadavre
Anterior cranial fossa floor
Maxillary sinus
Inferior turbinate
Figure 5: Anatomie en coupe coronale de
l’ethmoïde
antérieur
lors
d'une
maxillectomie médiane
Les figures 6 et 7 montrent la valeur de
l'utilisation pendant l’intervention du
niveau des artères ethmoïdales et de la
suture ethmoïdo-frontale pour déterminer
le niveau de la base du crâne à l'ouverture
de la lame papyracée du côté orbitaire.
.
Frontonasal duct
Fovea ethmoidalis
Lacrimal sac in lacrimal fossa
Anterior ethmoidal foramen
Anterior end of maxillary sinus
Inferior turbinate
Lamina papyracea
Uncinate process
Infraorbital nerve
Figure 4 : Coupe coronale de TDM de la
fosse lacrymale
Figure 6: Notez la position de l'artère
ethmoïdale antérieure passant au travers
2
des foramens qui se trouvent dans la
suture ethmoïdo-frontale.
Posterior ethmoidal foramen
Optic nerve
palatine, de la fissure ptérygo-maxillaire et
de la face antérieure des apophyses
ptérygoïdes.
La maxillectomie médiane est faite en
médial du nerf infra-orbitaire.
.
Lamina papyracea
Ground lamella
Inferior orbital fissure
Infraorbital nerve
Figure 7: coupe coronale de l’ethmoïde
postérieur montrant le foramen ethmoïdal
postérieur et le nerf optique
La figure 8 illustre l'anatomie en coupe
coronale à la face postérieure du sinus
maxillaire, qui est dans le plan à travers
lequel une maxillectomie totale est
effectuée. C’est également le plan dans
lequel l'artère maxillaire interne (et ses
branches) ainsi que le ganglion sphénopalatin (et ses branches) se rencontrent au
sein de la fosse ptérygo-palatine.
La fosse ptérygo-palatine communique
latéralement avec la fosse infra-temporale
via la fissure ptérygo-maxillaire, et en
dedans de la cavité nasale par le foramen
sphéno-palatin.
Orbital apex
Sphenopalatine foramen
Nasolacrimal duct
Zygoma
Pterygomaxillary
fissure
Pterygopalatine fossa
Figure 9: coupe axiale au niveau du nerf
infra-orbitaire et du plancher orbitaire
Infraorbital foramen
Inferior turbinate
Zygoma
Pterygomaxillary fissure
Pterygoid plates
Figure 10: coupe axiale au niveau du
foramen infra-orbitaire et apophyses
ptérygoïdes
Pterygopalatine fossa
Pterygomaxillary fissure
L'anatomie osseuse du palais dur est
illustrée dans la Figure 11.
Pterygoid plates
Figure 8: coupe coronale en arrière du
sinus maxillaire au niveau de la partie
supérieure de l’orbite, des apophyses
ptérygoïdes et de la fosse ptérygo-palatine.
Les figures 9 et 10 représentent des vues
axiales de l'anatomie du sinus maxillaire.
Les limites de résection postérieure des
maxillectomies totales et inférieures
passent au travers de la fosse ptérygo-
Incisive foramen
Horizontal plate of palatine
bone
Greater palatine foramen
Lesser palatine foramina
Pterygoid plates
3
(Figures 13, 14), passe à travers la
fissure ptérygo-maxillaire pour
entrer dans la fosse ptérygopalatine.
Figure 11: Anatomie du palais dur
Vascularisation
Une compréhension la vascularisation du
maxillaire permet au chirurgien de prévoir
quand et où rencontrer des saignements, et
de planifier la séquence de la chirurgie de
réserver les pièces les plus hémorragiques
à la fin de manière à minimiser la perte
sanguine et d’améliorer la visibilité du
champ opératoire.
La seule veine de calibre important
rencontrée lors de la maxillectomie est la
veine angulaire (Figure 12) au canthus
interne.
Transverse facial artery
Internal maxillary artery
External carotid artery
Facial artery
Figure 13: Artère faciale et origine de
l'artère maxillaire interne, deux branches
de l'artère carotide externe
Angular vein
Angular artery
Infraorbital
artery
Figure 12: Les vaisseaux sanguins du
contour orbitaire
La vascularisation artérielle du maxillaire
provient à la fois du système carotidien
externe et interne. L'approvisionnement
artériel en rapport avec la maxillectomie
est la suivante:
• L’artère faciale, branche faisant
issue de l'artère carotide externe
progresse dans les tissus mous du
visage et passe au canthus interne
et est alors nommée artère
angulaire (Figures 12, 13)
• L’artère
maxillaire
interne,
branche de l'artère carotide externe
Figure 14: Branches de l'artère maxillaire
interne; la zone ombrée bleue est la 2ème
partie de l'artère avant son entrée dans la
fosse ptérygo-palatine
4
Branches de l'artère carotide interne
ayant une pertinence chirurgicale :
•
•
Branches de l'artère maxillaire interne
ayant une pertinence chirurgicale :
•
•
•
•
L’artère palatine descendante
(Figure 14): elle passe en bas de la
fosse ptérygo-palatine par le canal
ptérygo-palatin (Figure 1) et
émerge du foramen palatin vers le
palais dur (Figure 11). Elle se
dirige ensuite vers la partie
médiane en avant de l'alvéole
supérieure et pénètre dans le
foramen des incisives (Figure 11)
L’artère orbitaire : elle se dirige
dans le couloir infra-orbitaire avec
le nerf infra-orbitaire dans le
plancher de l'orbite et sort en avant
via le foramen infra-orbitaire pour
irriguer les tissus mous de la face
(Figures 12, 14).
L’artère sphéno-palatine (Figure
14) : elle pénètre dans la fosse
nasale par foramen sphéno-palatin
à l'arrière du méat supérieur où elle
donne naissance aux branches
postérieures et latérales nasales.
L’artère septale : elle est une
branche de l'artère sphéno-palatine
et traverse la fosse nasale à sa
partie postérieure juste au-dessus
de la choane; une branche descend
dans le vomer pour entrer dans le
canal incisif et s’anastomose avec
l’artère palatine descendante.
•
L’artère ethmoïdale antérieure :
elle
provient
de
l'artère
ophtalmique et pénètre dans l'orbite
par le foramen ethmoïdal antérieur
(Figure 3) qui est située à 25 mm
de la crête lacrymale antérieure
L’artère ethmoïdale postérieure :
elle
provient
de
l'artère
ophtalmique et entre dans l'orbite
par le foramen ethmoïdal postérieur
(Figure 3, 7). Elle se trouve à
environ 36 mm de la crête
lacrymale antérieure et à 12 mm (819 mm) du foramen ethmoïdal
antérieur.
L’artère ophtalmique : Elle ressort
du canal optique avec le nerf
optique, à 44 mm de la crête
lacrymale antérieure et environ 6
mm (5-11 mm) du foramen
ethmoïdal postérieur.
Nerfs
La branche maxillaire du V (V2) entre
dans la fosse ptérygo-palatine par le
foramen rotundum. La seule branche qui a
une importance chirurgicale est le nerf
infra-orbitaire. Il passe dans le plancher
de l'orbite pour quitter le foramen infraorbitaire (Figure 15). Le seul autre nerf
important qui doit être protégé pendant une
maxillectomie est le nerf optique.
5
seulement lors de la réalisation d’une
exentération orbitaire que la fissure
orbitaire supérieure est rencontrée.
Figure 15: V2, ganglion ptérygo-palatin et
nerf sous-orbitaire
Orbital structures
• Le septum orbitaire (Figure 17):
cette structure de tissu conjonctif
se fixe de manière périphérique au
périoste du rebord orbitaire et agit
comme une membrane qui retient
le
contenu
de
l'orbite.
Latéralement, il est fixé au rebord
orbitaire 1,5 mm en avant de la
fixation du ligament palpébral
latéral au tubercule orbital latéral.
Le septum se poursuit le long du
rebord orbitaire supérieur. A la
partie supérieure et médiale il
traverse le couloir sus-orbitaire,
passe en inféro-médial antérieur de
la trochlée, et suit la crête
lacrymale postérieure derrière le
sac lacrymal. Il traverse ensuite le
sac lacrymal pour atteindre la crête
lacrymale antérieure puis passe en
bas le long de celle-ci et
latéralement le long du rebord
orbitaire inférieur.
Post ethmoidal for
Ant ethmoidal for
Frontoethmoidal
suture
Optic foramen
Lamina papyracea
Sup orbital fissure
Lacrimal fossa
Inf orbital fissure
Infraorbital foramen
Supraorbital
groove
Lacrimal sac
Medial palpebral
ligament
Orbital septum
Lacrimal fossa and
nasolacrimal canal
Infraorbital foramen
Figure 16: Paroi orbitaire médiane droite
La figure 16 montre l'anatomie osseuse
détaillée de l'orbite. Lors de la dissection
de l'orbite, les structures suivantes sont
rencontrées: le ligament palpébral médial,
le septum orbitaire, le sac lacrymal, le
périoste,
les
artères
ethmoïdales
antérieures et postérieures et la fissure
orbitaire inférieure (Figures 16, 17). C’est
Figure 17: orbite droite montrant le
ligament palpébral médial, le septum
orbitaire, le sac lacrymal et la fosse
lacrymale
• Le ligament
(tendon du
palpébral médial
canthus interne)
6
(Figure 17): il s’agit d’une bande
fibreuse qui fixe les tarses à la
paroi orbitaire médiale. Il est
intimement lié au système de
drainage lacrymal. Il se trouve en
avant des canalicules, mais insère
une partie profondément dans la
crête lacrymale postérieure et sur
le fascia du sac lacrymal.
• Le sac lacrymal (Figures 1, 3, 4,
16, 17, 18): il est situé dans la
fosse lacrymale, qui est limité en
dedans par l'os lacrymal et le
processus frontal du maxillaire
(Figures 1, 16). Il est lié en avant,
latéralement, et en arrière du
ligament palpébral médial.
•
ces derniers n’ayant pas d'importance
chirurgicale
La fissure orbitaire supérieure (Figure
16, 19): elle se trouve entre les petites
et grandes ailes de l'os sphénoïde.
D’importantes structures anatomiques
passent à travers cette fissure : les nerfs
crâniens III, IV, VI; et les divisions
supérieure et inférieure de la veine
ophtalmique.
Superior
orbital fissure
Frontal n
VI n
Lacrimal n
Optic
foramen
VI n
III n
Inferior orbital fissure
Figure 19: Fissures orbitaires inférieure et
supérieure de l’orbite droite.
Maxillectomie Médiale
La maxillectomie médiale consiste en la
résection du mur latéral de la cavité nasale,
du sinus ethmoïdal, et de la partie médiale
du plancher de l’orbite (Figure 20).
Figure 18: Système lacrymal droit
•
La fissure orbitaire inférieure (Figure
16, 19): elle se trouve dans le plancher
de l'orbite et sépare le sphénoïde du
maxillaire. Elle contient le nerf
maxillaire et quelques nerfs mineurs,
7
administrée pendant 24h. Un anesthésiant
local associé à des vasoconstricteurs est
injecté au moment de l’incision le long de
la ligne d’incision cutanée. La cavité
nasale est décongestionnée à l’aide de
mèches imbibées de vasoconstricteurs
topiques. Les paupières sont suturées
ensemble au fil de soie 6.0 en prenant soin
de ne pas inverser les cils, de sorte à éviter
les abrasions cornéennes.
L’opération peut être décrite en 3
temps: dissection des tissus mous et
exposition osseuse; résection osseuse; et
fermeture-reconstruction.
Figure 20: Les aires colorées en jaunes
indiquent l’extension de la résection
osseuse lors d’une maxillectomie médiale.
Cette intervention est indiquée pour les
tumeurs (incluant les papillomes inversés)
atteignant le mur latéral du nez, le sac
lacrymal, et l’ethmoïde. Le Scanner est un
bon outil permettant de prévoir l’étendue
de la maxillectomie nécessaire et
renseignant sur l’anatomie de la base du
crâne et des sinus paranasaux. Lorsque la
tumeur envahit la graisse orbitaire, s’étend
inférieurement en envahissant le palais ou
le plancher de la fosse nasale, ou
latéralement jusqu’au foramen infraorbitaire, ou lorsque la tumeur envahit le
mur postérieur du sinus et au delà, une
résection plus étendue est nécessaire.
Il
est
important
de
réaliser
minutieusement le temps de dissection des
tissus mous et d’exposition osseuse avant
de débuter la résection osseuse afin
d’éviter le saignement excessif.
Dissection des tissus mous et exposition
osseuse
La maxillectomie médiale peut être faite
par voie de Dégloving ou par rhinotomie
latérale (Figure 21). La voie de dégloving
permet d’éviter les cicatrices; elle est
adaptée aux resections n’allant pas au delà
du plancher de l’orbite. En particulier elle
ne peut pas s’appliquer aux résections de la
lame papyracée ou de l’ethmoïde. Lorsque
la résection s’intéresse à la lame papyracée
et à l’ethmoïde, la rhinotomie latérale offre
un meilleur accès.
Temps chirurgicaux
Le consentement préopératoire inclut
l’information par rapport aux possibilités
d’incisions cutanées, le risque de lésion
des nerfs optique et infra-orbitaire, le
risque
de
diplopie,
d’épiphora,
d’énophtalmie, de télécanthus, de fuite de
LCR. L’opération est pratiquée sous
anesthésie générale, avec intubation orotrachéale.
Une
antibioprophylaxie
périopératoire à large spectre est
8
•
•
Figure 21: Incision paralatéronasale
(rhinotomie latérale). Très rarement,
un refend labial supérieur est
nécessaire.
•
•
La peau est incisée au bistouri. Le reste
de la dissection des tissus mous peut
être fait à l’électrocoagulation.
L’incision est pratiquée en profondeur
jusqu’à l’os nasal et jusqu’au
maxillaire. Les vaisseaux angulaires
adjacents au canthus interne de l’oeil
sont coagulés ou ligaturés (Figure 12).
Les Tissus mous de la face sont
désinsérés de la surface du maxillaire
au bistouri électrique ou à la rugine, en
restant au contact de l’os tout au long
de la dissection. L’os maxillaire est
exposé sur toute sa hauteur. En latéral,
la dissection s’arrête au foramen
infraorbitaire en prenant soin de
préserver le nerf infraorbitaire et en
évitant
l’effraction
de
l’artère
infraorbitaire.
Sont repérées les structures suivantes:
Le ligament palpébral médial, la crête
lacrymale antérieure, le sac lacrymal
dans la fosse lacrymale, et la crête
lacrymale postérieure. Le sac lacrymal
est libéré de sa fosse, et il est sectionné
aussi distalement que possible afin de
faciliter une dacryocystorhinostomie
ultérieure. L’absence de saignement au
niveau du sac lacrymal doit être
vérifiée.
Ensuite, la partie médiale et inférieure
de l’orbite est exposée. Le périoste est
séparé de l’os nasal et du processus
frontal du maxillaire, et la dissection
s’effectue dans un plan sous périosté.
La dissection sous périostée se
prolonge au niveau de l’orbite et de
l’os frontal, en prenant soin de ne pas
traverser la lame papyracée lors de la
dissection.
La suture frontoethmoïdale est
identifiée. Il s’agit d’un repère
chirurgical important correspondant au
niveau de la lame criblée et des
foramens ethmoïdaux antérieur et
postérieur. Le contenu de l’orbite est
récliné latéralement et l’artère
ethmoïdale antérieure est identifiée au
niveau
du
foramen
ethmoïdal
antérieur (Figure 22, 23). L’artère
ethmoïdale antérieure et liée à l’aide
d’un clip ou coagulée à la pince
bipolaire, et permet l’accès à l’artère
ethmoïdale postérieure. En général il
n’est pas nécessaire de sectionner cette
dernière.
Orbital
periosteum
AEA
Lamina
papyracea
Figure 22: Artère ethmoïdale antérieure
sortant du foramen au niveau de la suture
frontoethmoïdale (oeil droit).
9
Orbital
periosteum
AEA
antérieur du sinus maxillaire jusqu’au
rebord orbitaire en supérieur en prenant
soin de laisser une marge suffisante
d’os autour du foramen infraorbitaire
afin de protéger le nerf et d’éviter le
saignement provenant des vaisseaux
infraorbitaires (Figure 24). La cavité
est inspectée afin d’évaluer l’extension
macroscopique de la tumeur et de
décider du tracé exact des ostéotomies.
Lamina
papyracea
Figure 23: Clips au niveau de l’artère
ethmoïdale antérieure.
•
•
Ensuite, le plancher de l’orbite est
libéré dans un plan extra-périosté. Il est
nécessaire de réaliser cette dissection
avec prudence sans léser le périoste au
niveau de la margelle orbitaire
inférieure afin d’éviter une effraction
du plancher de l’orbite avec lésion de
la graisse périorbtaire et extrusion de
celle-ci.
Enfin, les tissus mous sont libérés en
antérieur du bord libre de l’orifice
piriforme au bistouri électrique. L’aile
narinaire est réclinée et le mur latéral
du vestibule nasal est incisé afin
d’exposer la cavité nasale ipsilatérale
et le cornet inférieur, en prenant soin
de ne pas blesser le cornet inférieur et
d’éviter ainsi un saignement gênant.
Figure 24: Sinusotomie antérieure, en
prenant soin de respecter le foramen infraorbitaire.
•
•
La maxillectomie médiale peut à
présent être réalisée. L’extension de la
résection est adaptée à chaque tumeur.
Les Figures 25 à 27 illustrent l’étendue
de la résection osseuse lors d’une
maxillectomie médiale classique.
A ce stade de l’intervention, la dissection
des tissus mous est complète.
Résection osseuse
•
La sinusotomie est faite au niveau de
la partie antérieure du maxillaire à
l’aide d’un maillet et une gouge ou
d’une fraise, permettant l’accès au
sinus via l’os fin dans la fosse canine.
Une gouge ou une fraise sont utilisés
pour retirer la majeure partie de l’os
10
Figure 25: Coupe coronale antérieure de
scanner montrant la résection de la paroi
latéronasale, de la paroi latérale orbitaire,
et du sac lacrymal.
Figure 27: Coupe coronale postérieure de
scanner montrant la résection de la paroi
latéronasale, du cornet inférieur, de la
paroi inféromédiale de l’orbite, et de
l’ethmoïde avec une résection en dessous
du niveau du foramen ethmoïdal
postérieur, et avec préservation du cornet
moyen.
•
Figure 26: Coupe coronale de scanner
montrant la résection de la paroi
latéronasale incluant le cornet inférieur et
le processus unciforme, le plancher de
l’orbite jusqu’au nerf infraorbitaire, la
lame papyracée et l’ethmoïde antérieur,
avec préservation du cornet moyen.
La séquence d’ostéotomies traite les
zones à haut risque de saignement en
fin d’intervention (Figure 28). Des
ajustements se font selon la localisation
et l’extension de la tumeur.
1. Osteotomie du rebord orbitaire
inférieur: un ostéotome tranchant
ou une rugine est utilisé pour couper
à travers l’épaisseur du rebord
orbitaire inférieur en dedans du nerf
infra orbitaire.
2. Osteotomie entre la sinusotomie et
le vestibule nasal: un ostéotome
tranchant est utilsé pour connecter la
sinusotomie antérieure au plancher
du vestibule nasal.
3. Osteotomie du processus frontal du
maxillaire: Ce temps chirurgical est
souvent effectué à la scie oscillante
ou à la pince de Kerrisson. On
constate souvent des saignements au
niveau de l’os qui sont mineurs et
qui sont le plus souvent contrôlés
par de la cire ou par une simple
coagulation.
L’ostéotomie
est
arrêtée au niveau de la suture frontoethmoïdale.
11
4. Osteotomie le long du plancher
orbitaire: Elle est effectuée en
réclinant et en protégeant le contenu
orbitaire, l’ostéotomie est donc
poursuivie postérieurement à travers
l’os fin du plancher orbital à l’aide
d’un ostéotome ou de ciseaux, en
visant le coin postéro-interne du toit
du sinus maxillaire.
5. Osteotomie le long du plancher
nasal: Un ostéotome tranchant ou
des ciseaux sont utilisés pour couper
la paroi nasale latérale au niveau du
plancher de la fosse nasale. La
section est prolongée jusqu’à la
partie postérieure du sinus. Si cette
section est réalisée à l’aide d’un
ostéotome, elle s’arrête lorsque
l’ostéotome se heurte à l’os solide
de la ptérygoïde (changement de
signal du son).
6. Osteotomie passant au niveau de
l’os lacrymal, la lame papyracée, et
l’ethmoïde antérieur: Il est
impératif que cette ostéotomie soit
effectuée sous le niveau de la suture
frontoethmoïdale et du foramen
ethmoïdal afin d’éviter de pénétrer
dans la lame criblée ou de la
fracturer. L’ostéotomie est effectuée
en tapant doucement sur un
ostéotome afin d’entrer doucement
dans les cellules ethmoïdales en
réclinant latéralement la lame
papyracée. L’ostéotomie s’arrête au
niveau de l’artère ethmoïdale
postérieure afin de ne pas risquer de
léser le nerf optique.
7. Ostéotomie verticale postérieure à
travers l’ethmoïde postérieur et le
long du mur postérieur du sinus et
de la fosse ptérygo-palatine: La
section finale verticale postérieure
est faite à l’aide de ciseaux incurvés
(Mayo) en continuant l’ostéotomie
vers le bas (6). Elle traverse la paroi
médiale du sinus maxillaire,
commençant
supérieurement
à
l’extrémité
postérieure
de
l’ostéotomie antérieure, et se
terminant au niveau du plancher
nasal.
3
6
7
4
1
5
2
Figure 28: Séquence des ostéotomies
•
•
•
•
La pièce opératoire de maxillectomie
médiale est ensuite enlevée à l’aide
d’un doux mouvement de levier vers le
bas et en latéral effectué aux ciseaux de
Mayo en complétant l’ostéotomie
postérieure, et en faisant passer le trait
de fracture à travers l’apex du plancher
orbitaire et les cellules ethmoïdales
postérieures, et en restant latéral au
cornet moyen qui est préservé.
La pièce est inspectée afin d’évaluer le
caractère macroscopiquement complet
de la résection.
Une ethmoïdectomie externe jusqu’à la
lame criblée peut être effectuée.
L’ethmoïde est
soigneusement
inspecté pour déterminer si une
frontoethmoïdectomie
ou
une
12
sphéoidectomie est nécessaire, et pour
rechercher une fuite de LCR.
Fermeture/Reconstruction
L’hémostase est effectuée par coagulation,
cire osseuse ou hémostatiques topiques. Il
est rare de devoir mécher la fosse nasale.
Les objectifs de fermeture sont de
minimiser le risque d’enophtalmie,
diplopie, épiphora, et de réaliser une
cicatrice esthétique. Il n’est pas inhabituel
pour les patients de présenter une diplopie
transitoire en post-opératoire, celle-ci est la
plupart du temps résolutive rapidement.
Les déchirures de la périorbite doivent être
suturées afin d’éviter les hernies de graisse
orbitaire. Le sac lacrymal est fendu le long
de son axe longitudinal et ses bords sont
suturés aux tissus environnants afin
d’éviter le larmoiement. En cas de
résection étendue du plancher de l’orbite, il
faut envisager de le reconstruire par du
fascia, de l’os, ou un maillage en titane. La
peau est soigneusement suturée.
Il faut expliquer an post-opératoire aux
patients comment faire des lavages de
fosse nasale, et les consultations postopératoires permettront de faire des soins
locaux.
13
Exemple clinique
Figure 29: Tumeur maligne du sac
lacrymal réséqué par maxillectomie
médiane.
Author & Editor
Johan Fagan MBChB, FCORL, MMed
Professor and Chairman
Division of Otolaryngology
University of Cape Town
Cape Town
South Africa
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THE OPEN ACCESS ATLAS OF
OTOLARYNGOLOGY, HEAD &
NECK OPERATIVE SURGERY
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The Open Access Atlas of Otolaryngology, Head &
Neck Operative Surgery by Johan Fagan (Editor)
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