Medial maxillectomy

OPEN ACCESS ATLAS OF OTOLARYNGOLOGY, HEAD &
NECK OPERATIVE SURGERY
MAXILLECTOMIE MEDIANE Johan Fagan
Traduction Laurence Dupuy André Coste
La maxillectomie médiale consiste à la
résection chirurgicale des parois médiales
et supéro-médiales du sinus maxillaire.
Elle est de plus en plus réalisée par
technique endoscopique endonasale dans
les cas appropriés et quand l'expertise et la
technologie nécessaires sont disponibles.
Ce chapitre s’intéressera à la technique
ouverte de maxillectomie médiane.
Elle peut se compliquer par des blessures
du contenu orbitaire, des voies lacrymales,
du nerf optique, des artères ethmoïdales,
du contenu intracrânien, et par une
hémorragie. Une bonne compréhension de
l'anatomie en 3 dimensions de l'os
maxillaire et des structures environnantes
est donc essentiel. Par conséquent, voici la
description détaillée de l'anatomie
chirurgicale.
Anatomie chirurgicale
Anatomie osseuse
Les figures 1 et 2 illustrent l'anatomie
osseuse pertinente pour la maxillectomie
médiane. Les repères chirurgicaux
essentiels à noter comprennent:
• Le niveau du plancher de la partie
antérieure de la base du crâne
(fovéa ethmoidalis et lame criblée)
correspond aux foramens
ethmoïdaux antérieur et postérieur
situé le long de la suture ethmoïdo-
frontale.
• La proximité (5-11mm) des
foramens ethmoïdaux postérieurs et
de l'artère du nerf optique dans le
canal optique
La figure 2 illustre l'anatomie osseuse de la
paroi latérale de la fosse nasale. Le cornet
inférieur est réséqué dans une
maxillectomie médiane, mais le cornet
moyen est généralement préservé sauf si
impliqué dans la pathologie.
Figure 1: Vue latérale du maxillaire avec
coupes dans les parois latérales et
médiales du sinus maxillaire
Figure 2: anatomie osseuse de la paroi
latérale de la fosse nasale
La figure 3 montre l'anatomie de la paroi
interne de la fosse nasale sur un crâne de
Frontal sinus
Posterior ethmoidal foramen
Orbital process palatine bone
Sphenopalatine foramen
Anterior ethmoidal
foramen
Lacrimal fossa
Uncinate
Max sinus ostium
Inferior turbinate
Pyramidal process palatine bone
Lateral pterygoid plate
Palatine bone
Pterygopalatine canal
Pterygoid canal
Foramen rotundum
Frontal sinus
Crista galli
Sella turcica
Uncinate
Pterygoid hamulus
Maxillary sinus ostium
Medial pterygoid plate

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cadavre. Notez que la lame papyracée est
particulièrement mince, on visualise
également la fosse lacrymale, la suture
ethmoïdo-frontale et les foramens
ethmoïdaux antérieur et postérieur, ainsi
que infra-orbitaire.
La figure 4 illustre l'anatomie en coupe
coronale du niveau de découpe antérieure
d'une maxillectomie médiane. Plus
précisément notez le sac lacrymal, qui est
normalement sectionné lors de
l'intervention dans la fosse lacrymale, ainsi
que les hauteurs relatives des étages du
plancher orbitaire et la cavité nasale.
Figure 3: anatomie osseuse sur un cadavre
Figure 4 : Coupe coronale de TDM de la
fosse lacrymale
Figure 5 montre l'anatomie en coupe
coronale à la moitié de l’intervention lors
d'une maxillectomie médiane. Plus
précisément notez le nerf sous-orbitaire
dans le plancher de l'orbite, la lame mince
papyracée et les hauteurs relatives des
étages du plancher orbitaire et de la cavité
nasale.
Figure 5: Anatomie en coupe coronale de
l’ethmoïde antérieur lors d'une
maxillectomie médiane
Les figures 6 et 7 montrent la valeur de
l'utilisation pendant l’intervention du
niveau des artères ethmoïdales et de la
suture ethmoïdo-frontale pour déterminer
le niveau de la base du crâne à l'ouverture
de la lame papyracée du côté orbitaire.
.
Figure 6: Notez la position de l'artère
ethmoïdale antérieure passant au travers
Anterior cranial fossa floor
Frontonasal duct
Lacrimal sac in lacrimal fossa
Anterior end of maxillary sinus
Inferior turbinate
Floor anterior cranial fossa
Lamina papyracea
Middle turbinate
Uncinate process
Infraorbital nerve
Maxillary sinus
Inferior turbinate
Fovea ethmoidalis
Anterior ethmoidal foramen
Lamina papyracea
Uncinate process
Infraorbital nerve
Ant ethmoidal for
Frontoethmoidal
suture
Post ethmoidal for
Optic foramen
Sup orbital fissure
Lamina papyracea
Inf orbital fissure
Lacrimal fossa
Infraorbital foramen
Inferior turbinate

3
des foramens qui se trouvent dans la
suture ethmoïdo-frontale.
Figure 7: coupe coronale de l’ethmoïde
postérieur montrant le foramen ethmoïdal
postérieur et le nerf optique
La figure 8 illustre l'anatomie en coupe
coronale à la face postérieure du sinus
maxillaire, qui est dans le plan à travers
lequel une maxillectomie totale est
effectuée. C’est également le plan dans
lequel l'artère maxillaire interne (et ses
branches) ainsi que le ganglion sphéno-
palatin (et ses branches) se rencontrent au
sein de la fosse ptérygo-palatine.
La fosse ptérygo-palatine communique
latéralement avec la fosse infra-temporale
via la fissure ptérygo-maxillaire, et en
dedans de la cavité nasale par le foramen
sphéno-palatin.
Figure 8: coupe coronale en arrière du
sinus maxillaire au niveau de la partie
supérieure de l’orbite, des apophyses
ptérygoïdes et de la fosse ptérygo-palatine.
Les figures 9 et 10 représentent des vues
axiales de l'anatomie du sinus maxillaire.
Les limites de résection postérieure des
maxillectomies totales et inférieures
passent au travers de la fosse ptérygo-
palatine, de la fissure ptérygo-maxillaire et
de la face antérieure des apophyses
ptérygoïdes.
La maxillectomie médiane est faite en
médial du nerf infra-orbitaire.
.
Figure 9: coupe axiale au niveau du nerf
infra-orbitaire et du plancher orbitaire
Figure 10: coupe axiale au niveau du
foramen infra-orbitaire et apophyses
ptérygoïdes
L'anatomie osseuse du palais dur est
illustrée dans la Figure 11.
Posterior ethmoidal foramen
Optic nerve
Lamina papyracea
Ground lamella
Inferior orbital fissure
Orbital apex
Sphenopalatine foramen
Pterygopalatine fossa
Pterygomaxillary fissure
Pterygoid plates
Infraorbital foramen
Inferior turbinate
Zygoma
Pterygomaxillary fissure
Pterygoid plates
Infraorbital nerve
Nasolacrimal duct
Zygoma
Pterygomaxillary
fissure
Pterygopalatine fossa
Incisive foramen
Horizontal plate of palatine
bone
Greater palatine foramen
Lesser palatine foramina
Pterygoid plates

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Figure 11: Anatomie du palais dur
Vascularisation
Une compréhension la vascularisation du
maxillaire permet au chirurgien de prévoir
quand et où rencontrer des saignements, et
de planifier la séquence de la chirurgie de
réserver les pièces les plus hémorragiques
à la fin de manière à minimiser la perte
sanguine et d’améliorer la visibilité du
champ opératoire.
La seule veine de calibre important
rencontrée lors de la maxillectomie est la
veine angulaire (Figure 12) au canthus
interne.
Figure 12: Les vaisseaux sanguins du
contour orbitaire
La vascularisation artérielle du maxillaire
provient à la fois du système carotidien
externe et interne. L'approvisionnement
artériel en rapport avec la maxillectomie
est la suivante:
• L’artère faciale, branche faisant
issue de l'artère carotide externe
progresse dans les tissus mous du
visage et passe au canthus interne
et est alors nommée artère
angulaire (Figures 12, 13)
• L’artère maxillaire interne,
branche de l'artère carotide externe
(Figures 13, 14), passe à travers la
fissure ptérygo-maxillaire pour
entrer dans la fosse ptérygo-
palatine.
Figure 13: Artère faciale et origine de
l'artère maxillaire interne, deux branches
de l'artère carotide externe
Figure 14: Branches de l'artère maxillaire
interne; la zone ombrée bleue est la 2ème
partie de l'artère avant son entrée dans la
fosse ptérygo-palatine
Transverse facial artery
Internal maxillary artery
External carotid artery
Facial artery
Angular vein
Angular artery
Infraorbital
artery

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Branches de l'artère maxillaire interne
ayant une pertinence chirurgicale :
• L’artère palatine descendante
(Figure 14): elle passe en bas de la
fosse ptérygo-palatine par le canal
ptérygo-palatin (Figure 1) et
émerge du foramen palatin vers le
palais dur (Figure 11). Elle se
dirige ensuite vers la partie
médiane en avant de l'alvéole
supérieure et pénètre dans le
foramen des incisives (Figure 11)
• L’artère orbitaire : elle se dirige
dans le couloir infra-orbitaire avec
le nerf infra-orbitaire dans le
plancher de l'orbite et sort en avant
via le foramen infra-orbitaire pour
irriguer les tissus mous de la face
(Figures 12, 14).
• L’artère sphéno-palatine (Figure
14) : elle pénètre dans la fosse
nasale par foramen sphéno-palatin
à l'arrière du méat supérieur où elle
donne naissance aux branches
postérieures et latérales nasales.
• L’artère septale : elle est une
branche de l'artère sphéno-palatine
et traverse la fosse nasale à sa
partie postérieure juste au-dessus
de la choane; une branche descend
dans le vomer pour entrer dans le
canal incisif et s’anastomose avec
l’artère palatine descendante.
Branches de l'artère carotide interne
ayant une pertinence chirurgicale :
• L’artère ethmoïdale antérieure :
elle provient de l'artère
ophtalmique et pénètre dans l'orbite
par le foramen ethmoïdal antérieur
(Figure 3) qui est située à 25 mm
de la crête lacrymale antérieure
• L’artère ethmoïdale postérieure :
elle provient de l'artère
ophtalmique et entre dans l'orbite
par le foramen ethmoïdal postérieur
(Figure 3, 7). Elle se trouve à
environ 36 mm de la crête
lacrymale antérieure et à 12 mm (8-
19 mm) du foramen ethmoïdal
antérieur.
• L’artère ophtalmique : Elle ressort
du canal optique avec le nerf
optique, à 44 mm de la crête
lacrymale antérieure et environ 6
mm (5-11 mm) du foramen
ethmoïdal postérieur.
Nerfs
La branche maxillaire du V (V2) entre
dans la fosse ptérygo-palatine par le
foramen rotundum. La seule branche qui a
une importance chirurgicale est le nerf
infra-orbitaire. Il passe dans le plancher
de l'orbite pour quitter le foramen infra-
orbitaire (Figure 15). Le seul autre nerf
important qui doit être protégé pendant une
maxillectomie est le nerf optique.