Medial maxillectomy - Vula

ATLAS D’ACCES LIBRE EN CHIRURGIE ORL ET
CERVICO-FACIALE
MAXILLECTOMIE MEDIANE Johan Fagan
La maxillectomie médiale consiste à la
résection chirurgicale des parois médiales et
supéro-médiales du sinus maxillaire. Elle
est de plus en plus réalisée par tech-nique
endoscopique endonasale dans les cas
appropriés et quand l'expertise et la
technologie nécessaires sont disponibles.
Ce chapitre s’intéressera à la technique
ouverte de maxillectomie médiane.
Elle peut se compliquer par des blessures du
contenu orbitaire, des voies lacrymales, du
nerf optique, des artères ethmoïdales, du
contenu intracrânien, et par une hémor-
ragie. Une bonne compréhension de l'ana-
tomie en 3 dimensions de l'os maxillaire et
des structures environnantes est donc
essentiel. Par conséquent, voici la descrip-
tion détaillée de l'anatomie chirurgicale.
Anatomie chirurgicale
Anatomie osseuse
Les figures 1 et 2 illustrent l'anatomie os-
seuse pertinente pour la maxillectomie
médiane. Les repères chirurgicaux essen-
tiels à noter comprennent:
 Le niveau du plancher de la partie
antérieure de la base du crâne (fovéa
ethmoidalis et lame criblée) correspond
aux foramens ethmoïdaux antérieur et
postérieur situé le long de la suture
ethmoïdo-frontale
 La proximité (5-11mm) des foramens
ethmoïdaux postérieurs et de l'artère du
nerf optique dans le canal optique
La figure 2 illustre l'anatomie osseuse de la
paroi latérale de la fosse nasale. Le cornet
inférieur est réséqué dans une maxillecto-
mie médiane, mais le cornet moyen est
généralement préservé sauf si impliqué
dans la pathologie.
Figure 1: Vue latérale du maxillaire avec
coupes dans les parois latérales et médiales
du sinus maxillaire
Figure 2: anatomie osseuse de la paroi
latérale de la fosse nasale
La figure 3 montre l'anatomie de la paroi
interne de la fosse nasale sur un crâne de
cadavre. Notez que la lame papyracée est
particulièrement mince, on visualise égale-
ment la fosse lacrymale, la suture ethmoï-
do-frontale et les foramens ethmoïdaux
antérieur et postérieur, ainsi que infra-
orbitaire.
La figure 4 illustre l'anatomie en coupe
coronale du niveau de découpe antérieure
Frontal sinus
Posterior ethmoidal foramen
Orbital process palatine bone
Sphenopalatine foramen
Anterior ethmoidal
foramen
Lacrimal fossa
Uncinate
Max sinus ostium
Inferior turbinate
Pyramidal process palatine bone
Lateral pterygoid plate
Palatine bone
Pterygopalatine canal
Pterygoid canal
Foramen rotundum
Frontal sinus
Crista galli
Sella turcica
Uncinate
Pterygoid hamulus
Maxillary sinus ostium
Medial pterygoid plate

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d'une maxillectomie médiane. Plus précisé-
ment notez le sac lacrymal, qui est nor-
malement sectionné lors de l'intervention
dans la fosse lacrymale, ainsi que les
hauteurs relatives des étages du plancher
orbitaire et la cavité nasale.
Figure 3: anatomie osseuse sur un cadavre
Figure 4 : Coupe coronale de TDM de la
fosse lacrymale
Figure 5 montre l'anatomie en coupe
coronale à la moitié de l’intervention lors
d'une maxillectomie médiane. Plus précisé-
ment notez le nerf sous-orbitaire dans le
plancher de l'orbite, la lame mince
papyracée et les hauteurs relatives des
étages du plancher orbitaire et de la cavité
nasale.
Les figures 6 et 7 montrent la valeur de
l'utilisation pendant l’intervention du
niveau des artères ethmoïdales et de la
suture ethmoïdo-frontale pour déterminer le
niveau de la base du crâne à l'ouverture de
la lame papyracée du côté orbitaire.
Figure 5: Anatomie en coupe coronale de
l’ethmoïde antérieur lors d'une maxillec-
tomie médiane
Figure 6: Notez la position de l'artère
ethmoïdale antérieure passant au travers
des foramens qui se trouvent dans la suture
ethmoïdo-frontale
La figure 8 illustre l'anatomie en coupe
coronale à la face postérieure du sinus
maxillaire, qui est dans le plan à travers
lequel une maxillectomie totale est effec-
tuée. C’est également le plan dans lequel
l'artère maxillaire interne (et ses branches)
ainsi que le ganglion sphéno-palatin (et ses
branches) se rencontrent au sein de la fosse
ptérygo-palatine.
Anterior cranial fossa floor
Frontonasal duct
Lacrimal sac in lacrimal fossa
Anterior end of maxillary sinus
Inferior turbinate
Floor anterior cranial fossa
Lamina papyracea
Middle turbinate
Uncinate process
Infraorbital nerve
Maxillary sinus
Inferior turbinate
Fovea ethmoidalis
Anterior ethmoidal foramen
Lamina papyracea
Uncinate process
Infraorbital nerve
Ant ethmoidal for
Frontoethmoidal
suture
Post ethmoidal for
Optic foramen
Sup orbital fissure
Lamina papyracea
Inf orbital fissure
Lacrimal fossa
Infraorbital foramen
Inferior turbinate

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Figure 7: coupe coronale de l’ethmoïde
postérieur montrant le foramen ethmoïdal
postérieur et le nerf optique
La fosse ptérygo-palatine communique
latéralement avec la fosse infra-temporale
via la fissure ptérygo-maxillaire, et en
dedans de la cavité nasale par le foramen
sphéno-palatin.
Figure 8: coupe coronale en arrière du
sinus maxillaire au niveau de la partie
supérieure de l’orbite, des apophyses
ptérygoïdes et de la fosse ptérygo-palatine
Les figures 9 et 10 représentent des vues
axiales de l'anatomie du sinus maxillaire.
Les limites de résection postérieure des
maxillectomies totales et inférieures pas-
sent au travers de la fosse ptérygo-palatine,
de la fissure ptérygo-maxillaire et de la face
antérieure des apophyses ptérygoïdes. La
maxillectomie médiane est faite en médial
du nerf infra-orbitaire.
L'anatomie osseuse du palais dur est
illustrée dans la Figure 11.
Figure 9: coupe axiale au niveau du nerf
infra-orbitaire et du plancher orbitaire
Figure 10: coupe axiale au niveau du fora-
men infra-orbitaire et apophyses ptérygoï-
des
Figure 11: Anatomie du palais dur
Vascularisation
Une compréhension la vascularisation du
maxillaire permet au chirurgien de prévoir
quand et où rencontrer des saignements, et
de planifier la séquence de la chirurgie de
réserver les pièces les plus hémorragiques à
Posterior ethmoidal foramen
Optic nerve
Lamina papyracea
Ground lamella
Inferior orbital fissure
Orbital apex
Sphenopalatine foramen
Pterygopalatine fossa
Pterygomaxillary fissure
Pterygoid plates
Infraorbital foramen
Inferior turbinate
Zygoma
Pterygomaxillary fissure
Pterygoid plates
Infraorbital nerve
Nasolacrimal duct
Zygoma
Pterygomaxillary
fissure
Pterygopalatine fossa
Incisive foramen
Horizontal plate of palatine
bone
Greater palatine foramen
Lesser palatine foramina
Pterygoid plates

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la fin de manière à minimiser la perte
sanguine et d’améliorer la visibilité du
champ opératoire.
La seule veine de calibre important rencon-
trée lors de la maxillectomie est la veine
angulaire (Figure 12) au canthus interne.
Figure 12: Les vaisseaux sanguins du
contour orbitaire
La vascularisation artérielle du maxillaire
provient à la fois du système carotidien
externe et interne. L'approvisionnement
artériel en rapport avec la maxillectomie est
la suivante:
 L’artère faciale, branche faisant issue
de l'artère carotide externe progresse
dans les tissus mous du visage et passe
au canthus interne et est alors nommée
artère angulaire (Figures 12, 13)
 L’artère maxillaire interne, branche
de l'artère carotide externe (Figures 13,
14), passe à travers la fissure ptérygo-
maxillaire pour entrer dans la fosse
ptérygo-palatine
Figure 13: Artère faciale et origine de
l'artère maxillaire interne, deux branches
de l'artère carotide externe
Figure 14: Branches de l'artère maxillaire
interne; la zone ombrée bleue est la 2ème
partie de l'artère avant son entrée dans la
fosse ptérygo-palatine
Transverse facial artery
Internal maxillary artery
External carotid artery
Facial artery
Angular vein
Angular artery
Infraorbital
artery

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Branches de l'artère maxillaire interne
ayant une pertinence chirurgicale:
 L’artère palatine descendante (Figure
14): elle passe en bas de la fosse
ptérygo-palatine par le canal ptérygo-
palatin (Figure 1) et émerge du fora-
men palatin vers le palais dur (Figure
11). Elle se dirige ensuite vers la partie
médiane en avant de l'alvéole supé-
rieure et pénètre dans le foramen des
incisives (Figure 11)
 L’artère orbitaire: elle se dirige dans le
couloir infra-orbitaire avec le nerf infra-
orbitaire dans le plancher de l'orbite et
sort en avant via le foramen infra-
orbitaire pour irriguer les tissus mous de
la face (Figures 12, 14)
 L’artère sphéno-palatine (Figure 14):
elle pénètre dans la fosse nasale par
foramen sphéno-palatin à l'arrière du
méat supérieur où elle donne naissance
aux branches postérieures et latérales
nasales
 L’artère septale: elle est une branche de
l'artère sphéno-palatine et traverse la
fosse nasale à sa partie postérieure juste
au-dessus de la choane; une bran-che
descend dans le vomer pour entrer dans
le canal incisif et s’anastomose avec
l’artère palatine descendante
Branches de l'artère carotide interne ayant
une pertinence chirurgicale:
 L’artère ethmoïdale antérieure: elle
provient de l'artère ophtalmique et
pénètre dans l'orbite par le foramen
ethmoïdal antérieur (Figure 3) qui est
située à 25 mm de la crête lacrymale
antérieure
 L’artère ethmoïdale postérieure: elle
provient de l'artère ophtalmique et entre
dans l'orbite par le foramen ethmoïdal
postérieur (Figure 3, 7). Elle se trouve à
environ 36 mm de la crête lacrymale
antérieure et à 12 mm (8-19 mm) du
foramen ethmoïdal antérieur
 L’artère ophtalmique: Elle ressort du
canal optique avec le nerf optique, à 44
mm de la crête lacrymale antérieure et
environ 6 mm (5-11 mm) du foramen
ethmoïdal postérieur
Nerfs
La branche maxillaire du V (V2) entre
dans la fosse ptérygo-palatine par le fora-
men rotundum. La seule branche qui a une
importance chirurgicale est le nerf infra-
orbitaire. Il passe dans le plancher de l'or-
bite pour quitter le foramen infra-orbitaire
(Figure 15). Le seul autre nerf important qui
doit être protégé pendant une maxillectomie
est le nerf optique.
Figure 15: V2, ganglion ptérygo-palatin et
nerf sous-orbitaire
Orbital structures
Figure 16: Paroi orbitaire médiane droite
Post ethmoidal for
Ant ethmoidal for
Frontoethmoidal
suture
Optic foramen
Lamina papyracea
Sup orbital fissure
Lacrimal fossa
Inf orbital fissure
Infraorbital foramen