REVUE DE PRESSE COMET : résultats à 2 ans coordonné par

REVUE DE PRESSE
coordonné par
le Pr B. Combe
COMET : résultats à 2 ans
L’étude COMET (COmbination of Methotrexate and ETanercept in early rheumatoid arthritis) publiée en 2008 avait montré que l’instauration d’un traitement précoce (dans la
polyarthrite rhumatoïde [PR] de moins de 1 an) combinant méthotrexate et étanercept
permettait d’­obtenir une rémission plus fréquente après 1 an que le méthotrexate seul (1).
Les auteurs nous rapportent maintenant les résultats après 2 ans de traitement (2). Initialement, 542 patients avaient été randomisés en 4 groupes pour recevoir 2 phases de
traitements successifs (figure 1). Pendant la première année, 2 groupes de patients
recevaient une monothérapie par méthotrexate, poursuivie au cours de la seconde année
(groupe M/M) ou associée à de l’étanercept (groupe M/EM). Les 2 autres groupes de
patients recevaient une bithérapie par étanercept associé au méthotrexate, la première
année, poursuivie (groupe ­EM/­EM) ou remplacée par de l’étanercept en monothérapie
(groupe EM/E) la seconde année. Lors de l’inclusion, les PR évoluaient depuis 3 à 24 mois
et étaient naïves de méthotrexate. L’objectif était de comparer l’efficacité des traitements
en termes de rémission clinique (DAS28 < 2,1) et d’absence de progression radiologique
(score de Sharp).
Les résultats concernant la première phase de l’étude ont montré qu’un plus grand
nombre de patients étaient significativement (p < 0,0001) en rémission dans le groupe
traitement combiné (132/265, soit 50 % ; IC95 : 44-56 %) que dans le groupe monothérapie
(73/263, soit 28 % ; IC95 : 23-33 %). Ces patients étaient également significativement
(p < 0,0001) plus souvent non progresseurs radiologiques dans le groupe bithérapie
(196/246, soit 80 % ; IC95 : 75-85 %) que dans le groupe monothérapie (135/230, soit
59 % ; IC95 : 53-65 %).
Étanercept + méthotrexate
(EM)
Méthotrexate
(M)
274 patients randomisés
268 patients randomisés
221 (81 %) patients à S52
189 (71 %) patients à S52
1re année
EM/EM
EM/E
M/EM
M/M
111 inclus
111 inclus
90 inclus
99 inclus
7 sorties d’étude (8 %) :
– 3 événements indésirables (3 %)
– 0 manque d’efficacité
– 1 non-respect du protocole (1 %)
– 1 demande de patient (1 %)
– 2 autres causes (2 %)
18 sorties d’étude (16 %) :
– 5 événements indésirables (4 %)
– 7 manques d’efficacité (6 %)
– 0 non-respect du protocole
– 4 demandes de patient (4 %)
– 2 autres causes (2 %)
16 sorties d’étude (18 %) :
– 7 événements indésirables (8 %)
– 1 manque d’efficacité (1 %)
– 0 non-respect du protocole
– 5 demandes de patient (6 %)
– 3 autres causes (3 %)
23 sorties d’étude (23 %) :
– 9 événements indésirables (9 %)
– 7 manques d’efficacité (7 %)
– 2 non-respects du protocole (2 %)
– 3 demandes de patient (3 %)
– 2 autres causes (2 %)
104 (94 %) patients à S104
93 (84 %) patients à S104
74 (82 %) patients à S104
76 (77 %) patients à S104
p = 0,003 (Fisher exacte test)
Figure 1. Schéma de l’étude COMET.
8 | La Lettre du Rhumatologue • No 362 - mai 2010
2e année
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Dans la seconde phase de l’étude, 411 patients ont été inclus ; 398 ont pu bénéficier de
l’évaluation clinique et 360 de l’évaluation radiographique ; 64 patients (16 %) sont sortis de
l’étude (figure 1) pour manque d’efficacité ou pour effets indésirables. Les résultats montrent
que, à 2 ans, la rémission reste plus fréquente dans les groupes ayant bénéficié d’un traitement
par étanercept : 57 % ­(EM/­EM) ; 58 % ­(M/­EM) ; 50 % ­(EM/­E) ; 35 % ­(M/­M). Cette différence est
statistiquement significative concernant les 3 groupes ­EM/­EM, ­M/­EM comparativement à M/­M,
mais elle ne l’est pas si l’on compare le groupe ­EM/­E au groupe ­M/­M. De la même façon, en
ACR 20, 50 et 70, la réponse clinique est statistiquement meilleure dans les groupes ­EM/­EM
et ­M/­EM que dans le groupe méthotrexate seul, mais non significative lorsque l’étanercept
est utilisé seul. On constate également que, dans les groupes ayant bénéficié de l’étanercept,
le taux de rémission est plus faible lorsqu’il est utilisé seul.
Sur le plan radiographique (figure 2), le groupe ayant eu le traitement combiné pendant
les 2 ans a le plus fort taux de non-progresseurs radiologiques (90 %). En revanche, la
progression du score de Sharp se poursuit dans le groupe méthotrexate seul (M/­M), avec
une augmentation de 2,09 unités au cours de la deuxième année contre – 0,02 dans le
groupe bithérapie (EM/­EM).
p < 0,001
p = 0,009
p = 0,008
100
90
Patients (%)
80
75
75
EM/E
(n = 99)
M/EM
(n = 79)
67
60
40
20
0
EM/EM
(n = 99)
M/M
(n = 83)
Figure 2. Patients non progresseurs radiologiques à la semaine 104 en score de Sharp
mVDH.
En ce qui concerne les stratégies thérapeutiques de “step-up” ou de “step-down”, on
constate que l’ajout de l’étanercept au méthotrexate améliore les patients cliniquement
(p = 0,003) et ralentit la progression radiologique, mais la différence n’est pas statistiquement
significative sur 12 mois. La thérapie en “step-down”, qui consiste à arrêter secondairement le méthotrexate dans le groupe initialement sous bithérapie, entraîne une efficacité
clinique moindre mais non significative en termes de rémissions que lorsque l’étanercept
est poursuivi (50 % versus 57 %, p = NS) et surtout une diminution du nombre de patients
non progresseurs (75 % versus 90 %, p = 0,008). La comparaison du groupe M/­M et du
groupe EM/­M ne montre que des différences non significatives en termes de rémission ou
de non-progression radiologiques.
La tolérance de ces différents traitements a été identique. Aucune pathologie démyélinisante
ou tuberculeuse n’a été rapportée.
Les résultats à 2 ans de COMET confirment donc l’intérêt de l’association précoce étanercept et méthotrexate dans la PR récente concernant l’obtention de la rémission clinique et
la limitation de la destruction articulaire. Mais il reste à définir à quel groupe de patients
s’adresserait en pratique cette association thérapeutique.
V. Devauchelle-Pensec, Brest
Commentaire
Les résultats à 2 ans de cette étude aux objectifs ambitieux quant à la rémission clinique et la
non-progression radiologique dans les PR précoces
confirment l’intérêt de l’association précoce
étanercept-méthotrexate. De nombreuses données
sont rapportées, mais certaines, concernant notamment la progression radiologique, méritent d’être
détaillées. Quels sont les patients dont l’état se
dégrade le plus ? Quelle est la progression du score
de Sharp en termes d’érosions et de pincement ?
Les résultats obtenus nous rassurent sur l’efficacité clinique du méthotrexate, avec une rémission
clinique obtenue chez 28 % des patients (contre
50 % avec l’étanercept + méthotréxate) au cours
de la première année et qui se maintient à 2 ans
pour 35 % des patients. De la même façon, les
résultats sont bons sur le plan radiologique avec
68 % des patients non progresseurs sous méthotrexate. Cependant, la destruction radiologique est
nettement freinée par l’utilisation de l’étanercept
(progression de 0,33 unité à 2 ans) comparativement à celle du méthotrexate seul (4,65 unités à
2 ans). L’association étanercept et méthotrexate
permet de mettre un plus grand nombre de
patients en rémissions clinique et radiologique.
La place des 2 autres stratégies thérapeutiques
de “step-up” ou “step-down” est plus difficile
à préciser dans cette étude de courte durée. À
qui proposer d’emblée cette bithérapie précoce
afin que le rapport bénéfice-risque et que le coût
de prise en charge soient satisfaisants ? Le débat
continue.
Références bibliographiques
1. Emery P, Breedveld FC, Hall S et al. Comparison of methotrexate monotherapy with a combination of methotrexate
and etanercept in active, early, moderate to severe rheumatoid arthritis (COMET): a randomized, double-blind, parallel
treatment trial. Lancet 2008;372:375-82
2. Emery P, Breedveld F, Van der Heijde D et al. Two-year
clinical and radiographic results with combination etanercept-methotrexate therapy versus monotherapy in early
rheumatoid arthritis: a two-year, double-blind, randomized
study. Arthritis Rheum 2010;62:674-82.
La Lettre du Rhumatologue • No 362 - mai 2010 | 9
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L’inégalité de longueur des membres inférieurs
favorise-t-elle la gonarthrose ?
L’inégalité de longueur des membres inférieurs (ILMI) existe chez environ 70 % de la population. L’impact de l’ILMI dans la gonarthrose a été assez peu étudié, d’où cette étude
américaine MOST (Multicenter Osteoarthritis Study), prospective, observationnelle, longitudinale et multicentrique, qui a évalué les relations entre l’ILMI, d’une part, et la prévalence,
l’incidence et la progression de la gonarthrose, d’autre part. Étaient inclus dans cette cohorte
2 964 patients âgés de 50 à 79 ans ayant une gonarthrose ou des facteurs de risque de
gonarthrose (gonalgie, obésité, antécédent de traumatisme du genou ou de chirurgie du
genou). Les patients étaient évalués à l’inclusion et 30 mois plus tard selon différents paramètres cliniques (âge, sexe, poids, taille et indice de masse corporelle [IMC]), radiologiques
(radiographies des genoux et des membres inférieurs en entier pour mesurer leur longueur
[distance entre le centre de la tête fémorale et le centre de l’extrémité inférieure du tibia]
et l’alignement de l’axe mécanique réel par rapport à l’axe théorique). La prévalence et la
progression structurale à 30 mois de la gonarthrose étaient mesurées à l’aide du score de
Kellgren-Lawrence. Les seuils définis pour retenir une ILMI étaient de 1 et de 2 cm.
À l’inclusion, les patients ayant une différence de longueur des membres inférieurs supérieure ou égale à 1 cm (n = 429) avaient les mêmes caractéristiques que les patients ayant
une différence inférieure à 1 cm (n = 2 535) avec respectivement un âge de 63,1 ± 8 et de
62,4 ± 8,1 ans, un IMC à 31 ± 5,7 et 30,4 ± 5,7 ­kg/­m2, un angle d’alignement à 178,2 ± 4,7
et 178,5 ± 3,6 °. Après correction des facteurs confondants (âge, sexe, IMC, alignement et
taille), le risque d’avoir une gonarthrose radiologique sur le membre le plus court était plus
élevé chez les patients ayant une ILMI supérieure à 1 cm que chez les patients ayant une
ILMI inférieure à 1 cm (53 % versus 36 % ; OR = 1,9 ; IC95 : 1,5 à 2,4). De même, le risque
de gonarthrose radiologique sur le membre inférieur le plus court était plus élevé chez les
patients avec une ILMI supérieure à 2 cm que chez les patients ayant une ILMI inférieure
à 2 cm (68 % versus 37 % ; OR = 4,4 ; IC95 : 1,9 à 10,1). En revanche, aucun surrisque
n’apparaissait pour le membre inférieur le plus long, que ce soit avec une ILMI supérieure
à 1 cm (38 % versus 36 % ; IC95 : 0,8 à 1,3) ou supérieure à 2 cm (42 % versus 37 % ; IC95 :
0,7 à 3,0). Le risque d’avoir une gonarthrose symptomatique (genou douloureux avec des
signes radiologiques d’arthrose) sur le membre le plus court était plus élevé chez les patients
ayant une ILMI supérieure à 1 cm que chez les patients ayant une ILMI inférieure à 1 cm
(30 % versus 17 % ; OR = 2,0 ; IC95 : 1,6 à 2,6). En outre, le risque d’avoir une gonarthrose
radiologique sur le membre le plus court apparaissait dès 0,5 cm de différence et augmentait avec l’importance de l’ILMI. Une ILMI supérieure à 1 cm n’augmentait pas l’incidence
de la gonarthrose radiologique sur une période de 30 mois mais augmentait celle d’une
gonarthrose symptomatique sur la même période au niveau du membre le plus court (15 %
versus 9 % ; OR = 1,7 ; IC95 : 1,2 à 2,4) et sur le membre le plus long (13 % versus 9 % ;
OR = 1,5 ; IC95 : 1,0 à 2,1). L’incidence d’une gonarthrose symptomatique sur le membre le
plus court augmentait de surcroît avec l’importance de l’ILMI. Enfin, le risque de progression
structurale au niveau du membre inférieur le plus court était plus élevé chez les patients
ayant une ILMI supérieure à 1 cm (29 % versus 24 %; OR = 1,3 ; IC95 : 1,0 à 1,7).
T. Lequerré, Rouen
La thérapie cognitivo-comportementale
est efficace dans la lombalgie chronique
La lombalgie chronique est un problème de santé publique. Les principales recommandations
pour la prise en charge des malades atteints de cette pathologie préconisent le maintien des
activités. Des études montrent que l’effet à long terme des conseils donnés par les soignants
10 | La Lettre du Rhumatologue • No 362 - mai 2010
Commentaire
Cette étude démontre une association étroite entre
une ILMI supérieure à 1 cm et la prévalence de la
gonarthrose radiologique ou symptomatique à
l’inclusion, d’une part, et l’incidence d’une gonarthrose symptomatique (risque multiplié par 1,5)
sur la période d’observation de 30 mois, d’autre
part. À travers cette étude, l’ILMI, dès le seuil de
0,5 cm, apparaissait comme un véritable facteur
de risque de gonarthrose, principalement sur le
membre inférieur le plus court, probablement à
la faveur d’un contact avec le sol plus rapide et
plus délétère. Aucun lien entre l’ILMI et la progression structurale n’était observé, mais le nombre de
patients ayant progressé sur le plan structural était
trop faible et la période de suivi de 30 mois trop
courte pour permettre l’observation d’un tel lien.
Même si cette étude démontre que l’ILMI représente un facteur de risque de la gonarthrose, il
reste à démontrer l’intérêt du port de talonnettes
pour la prévenir chez les patients ayant une ILMI
supérieure ou égale à 0,5 cm avant de recommander la prescription systématique d’une mesure
de la longueur des membres inférieurs et du port
de talonnettes pour prévenir la gonarthrose.
Référence bibliographique
Harvey WF, Yang M, Cooke TD et al. Association of leg-length
inequality with knee osteoarthritis: a cohort study. Ann Intern
Med 2010;152:287-95.
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Tableau. Score d’incapacité fonctionnelle de Roland-Morris (score de 0 à 24).
Groupe C
Score moyen à l’inclusion (écart type)
Variation à 12 mois, moyenne (IC95)
Groupe TCC/C
Différence
p
NNT*
Effet taille
9 (4,7)
9 (5,0)
–
–
–
–
1,1 (0,39 ; 1,72)
2,4 (1,89 ; 2,84)
1,3 (0,56 ; 2,06)
0,0008
7
0,3
* Nombre de sujets à traiter pour obtenir 30 % de gain sur le score RMS entre inclusion et 12 mois.
s’atténue avec le temps. Le but de cet essai était de comparer l’efficacité d’un traitement
associant des conseils de maintien des activités et une thérapie cognitivo-comportementale
(TCC) aux simples conseils de maintien des activités. Il s’agissait d’un essai pragmatique,
randomisé, conduit dans 56 centres de médecine générale dans 7 régions au Royaume-Uni.
Pour être inclus, les patients devaient avoir une lombalgie évoluant depuis plus de 6 semaines
et avoir consulté au moins 1 fois pour lombalgie dans les 6 mois précédents. Les patients ont
été randomisés en 2 groupes, l’un recevant une TCC et des conseils (groupe TCC/C), l’autre
des conseils seulement (groupe C). Avant la randomisation, tous les patients ont reçu pendant
15 minutes des conseils sur l’intérêt de rester actif et se sont vu remettre le “Back book”. Les
patients du groupe C n’ont pas eu d’autres interventions, mais ils étaient libres de recevoir
tout traitement durant l’étude. Les patients du groupe TCC/­C ont participé à un programme
de TCC collectif comportant 6 sessions de 1 h 30. Le programme était centré sur les comportements, les croyances et les conduites d’évitement des activités favorisant la lombalgie. Il était
recommandé aux patients du groupe TCC/­C de commencer leurs séances dans les 45 jours
suivant la randomisation. Les patients ont été évalués à 3, 6 et 12 mois par des questionnaires
adressés par voie postale. Les 2 critères principaux étaient le score d’incapacité fonctionnelle
de Roland-Morris (RMS) (score de 0 à 24) et le score modifié de Von Korff, qui mesure séparément la douleur et l’incapacité fonctionnelle (score de 0 % à 100 %).
Sept cent un patients ont été randomisés, 233 dans le groupe C et 468 dans le groupe ­TCC/­C.
L’âge moyen des participants était de 54 ans (extrêmes : 18-85 ans), 60 % des patients
étaient des femmes et 85 % des patients ont été évalués à 12 mois. Parmi les patients ayant
eu une TCC, 294 (63 %) ont eu au moins 3 séances. Les améliorations des scores de RMS
(tableau) et de Von Korff étaient statistiquement significatives en faveur du groupe TCC/­C
à 3, 6 et 12 mois.
Des différences statistiquement significatives ont été également observées sur le score
d’explorations des craintes de survenue de douleurs liées au mouvement, le questionnaire de qualité de vie SF-12 (composantes physique et mentale), l’autoquestionnaire sur
l’efficacité du traitement. Aucun effet indésirable n’a été rapporté comme pouvant être
rattaché au traitement.
Des données médico-économiques justifient l’intervention en fonction des coûts rapportés
au gain de qualité de vie (méthode des QALY).
M. Marty, Créteil
Commentaire
Cette étude a permis de démontrer qu’une TCC
associée à des conseils pour rester actif et au traitement usuel était plus efficace que des conseils
pour rester actif associés au traitement usuel sur
une période de 12 mois. Le bénéfice observé n’est
pas important, mais les auteurs soulignent que des
effets faibles dans une maladie chronique et très
fréquente doivent être pris en compte et considérés avec attention. Les principales limites de
l’étude sont le mode de recueil des données (voie
postale), l’absence d’intervention dans le groupe
contrôle, le caractère non aveugle, le faible effet
observé et le manque de données sur le travail. Les
auteurs ont considéré, au vu des autres traitements
disponibles (et des données médico-économiques
disponibles), que les TCC étaient économiquement
justifiées, bien qu’aucune donnée sur le travail ne
soit fournie. Cette étude montre que quelques
séances de TCC permettent d’obtenir un gain sur
l’état algofonctionnel des patients par rapport à
un groupe contrôle.
Référence bibliographique
Lamb SE, Hansen Z, Lall R. Group cognitive behavioural
treatment for low back pain in primary care: a randomised
controlled trial and cost effectiveness analysis. Lancet
2010;375:916-23.
À savoir
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et technique du CNRS (INIST-CNRS).
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