Radiologie interventionnelle

REDUCTION DE LA DOSE:
NOUVELLES TECHNIQUES EN
RADIOLOGIE INTERVENTIONNELLE
M Sapoval Radiologie Interventionnelle
I Fitton Unité de Radioprotection
HEGP
SFR- Jeudi 15 mars 2012
Principes généraux
• Patient
– ALARA
– Petits moyens
– Nouvelles TK
• Médecin
–
–
–
–
ALARA
Petits moyens
Nouvelles TK
Protection Pb
PRINCIPE ALARA
(AS LOW AS REASONABLY ACHIEVABLE)
• Important pour le diagnostic
• FONDAMENTAL pour la Radiologie
interventionnelle
Plan de l’exposé
•
•
•
•
Protections plombées médecin
Petits moyens
Nouvelles techniques
Applica tion à un cas pratique
TABLIER PLOMBE
• 0,35 mm Pb
• Arrête 96 to 98 % des
rayonnements
• Vérifier annuellement
intégrité de la protection Pb
– Remplacer
– Ne pas réparer
• Bien ranger sur des cintres
• Ceinture large ou 2 pièces
ALWAYS USE IT
LUNETTES PLOMBEES
• Verres de 0.5mmPb
• Lunettes larges
dotées de protections
latérales
• Diminue l’exposition
d’un facteur 6 à 8
ALWAYS USE IT
CACHE-THYROIDE
• > 0.5 mm Pb
• Stoppe 90 % des
rayonnements
• Facile et pas cher
ALWAYS USE IT
Les petits moyens
• Ceux que vous pouvez utiliser sans
changer de salle d’angio….
D’OU LE DANGER PEUT-IL VENIR?
• Faisceau primaire:
- une seule direction
- haute énergie
DIFFUSE
• Rayonnement diffusé:
- toutes les directions
1/ r²
- basse énergie
• Rayonnement de fuite
de gaine du tube RX
PRIMAIRE
Règles de base pour les IR
(4 commandements)
• Protêger votre corps
• Protection entre le patient et vous-même
• Réduire l’émission des RX
• Réduire le diffusé du patient
La distance
Position des mains
Gants plombés?
• Ne protêgent pas du
faisceau primaire!!
• Réduisent votre dextérité
• Couper le bout des gants
• FAUSSE SECURITE
ATTENTION!
Garder vos mains hors du
FOV, gants plombés ou pas!!!
PROTECTIONS ENTRE LE
PATIENT ET LE RI
Barrières mobiles
• Suspendues au plafond
• Fixées à la table
• Réduit environ de 85 % le
rayonnement
• Positionnement correct
• Utilisation parfois impossible
(accès)
BARRIERES MOBILES
Sterile drapping
• Protection
Latérale
tube
Radioprotection : « effet temps »
La Dose est
proportionnelle à la durée
de l’émission
TIME is …a « danger »
• Reduce fluoroscopy
– Avoid « heavy foot »
– Train IR’s
– Use the off-on technique
– Make pulse fluoro your default mode
• Reduce Fluorography to necessary
– Prefer 2 frame/sec on 3frame/sec
– Leave the room during…
Réduction de l’émission du tube
« Cool down » the tube
• Moyens pour réduire le débit d’émission:
– Filtration Additionelle (Cu)
– Fluoroscopie pulsée
• Moyens pour améliorer la qualité image:
– Flat panel detector
FILTRATION ADDITIONNELLE
(OUTPUT)
• Stoppe les photons de faible énergie
qui ne participent pas à l’image
• Inter position de filtre Cu et/ou Al
d’épaisseur variable
• Ask for it …
Spectre usuel sans
filtration
Spectre + Filtration
additionnelle
POSITION DU TUBE
• Le rayonnement diffusé du patient
est plus important près du tube
• Eviter de travailler avec le tube audessus de la table
Maintenir le tube toujours aussi
loin que possible de vous
POSITION DU TUBE
• S’éloigner du tube
• Projection Laterale :
– X-ray, Tube away from
you
TUBE
ZONE DE DANGER
Approcher au maximum l’amplificateur du
patient
Eloigner au maximum le patient du tube
 A 80 kV, rapprocher le tube de 110 cm à 80 cm du
patient augmente la dose à la peau de 35%
MODE DE SCOPIE
INFLUENCE DU MODE DE RADIOSCOPIE
SUR LA DOSE
Pulse/sec
3
Distance Foyer-Peau (cm)
60
kV
66
mA
74
msec
10
Taille champ (cm)
22
Mode de radioscopie
Débit de dose (µGy/sec)
Standard
13
Bas débit
8
Passage de scopie standard à scopie bas débit
 Diminution du débit de dose de 39%.
CADENCE D’ACQUISITION
INFLUENCE DE LA CADENCE
DES PULSES SUR LA DOSE
Distance Foyer-Peau (cm)
60
kV
64
mA
448
msec
65
Taille champ (cm)
22
Pulses/sec
Dose (mGy)
3
1.2
Passage de 3 pulses/s à 1 pulse/s
 Diminution de la dose de 67%.
1
0.4
Association de tous les
moyens possibles
Fluoro Pulsée
Filtration additionnelle
BONNE PRATIQUE CLINIQUE
Les petits moyens déjà utilisables sur
une salle « ancienne »:
cas de l’EFU
- AngioRM avant l’intervention (combinée a l’IRM
pelvienne de toute façon déjà indispensable)
- Détermination de l’incidence qui dégage l’ostium de
l’artère utérine.
- Réduction du temps de scopie et du nombre de
séquences de graphies
Les nouvelles techniques
• Nécessite des salles à détecteurs
plans
• Récente ( > 2010)
Les nouvelles techniques
• Fusion d’images: permet de rappeler en
scopie un angio CT/IRM
– Réduit le temps de scopie ?
• « Embolization guidance »:
– Outil de traçage de l’artère cible
• I Pilot: guidage optimisé de la ponction
Les nouvelles techniques
Fusion d’image
L’utilisation de la fusion d’image permet de
superposer l’image du volume acquis en
rotationnel avec tout autre jeu de données: TEP,
IRM, CT acquis préalablement à l’intervention
au cours de l’intervention
 Réduction du temps d’intervention
Les nouvelles techniques
« Embolization guidance »: Outil de
traçage de l’artère cible
– “Embolization Guidance” permet au RI de
segmenter la tumeur ainsi que les artères
nourricières sur les images IRM et CT.
– Le chemin planifié peut alors être
superposé en cours d’intervention lors de
la fluoroscopie.
Un exemple pratique
• Optimisation pour une intervention
faite en routine, standardisable
Optimisation de Protocole:
Cas de l’embolisation utérine
Equipement: Siemens Axiom Artis DFA
Caractéristiques: Pré-filtration de Cuivre intégrée
Système de modulation automatique
Dose: Recueil des PDS + pastilles TLD posées sur la peau des patientes
au niveau du bord supérieur de la symphyse pubienne
20 patientes divisées en 2 groupes
Réf: « Uterine artery embolization for leiomyomata: optimization of the radiation dose to the
patient using a flat-panel detector angiographic suite » Sapoval et al. CVIR 2010
Oct;33(5):949-54.
Optimisation de Protocole:
Cas de l’embolisation utérine
PROTOCOLE
STANDARD
PROTOCOLE
OPTIMISE
3
1
Fluoroscopie Pulsée (Cathéterisation)
Normal dose rate:
15 pulses/sec
Low dose rate:
7.5 pulses/sec
Fluoroscopie Pulsée (Embolisation)
Normal dose rate:
15 pulses/sec
Low Dose rate:
3 pulses/sec
Débit de dose en fluorographie
(µGy/sec)
1
0.5
Débit de dose en fluoroscopie pulsée
(Cathéterisation) (µGy/sec)
61
23.3
Débit de dose en fluoroscopie pulsée
(Embolisation) (µGy/sec)
61
8.4
Fluorographie (frame/sec)
Optimisation de Protocole:
Cas de l’embolisation utérine
PDS Protocole standard
(Gy.cm²)
PDS Protocole optimisé
(Gy.cm²)
431  272
95  45
Dose à la peau Protocole
standard (mGy)
Dose à la peau Protocole
optimisé (mGy)
2390  1301
404  282
 Sans optimisation, dose +++ pour le patient malgré performance
de l’équipement.
 Nécessité pour le RI de s’approprier les options de réduction de
dose de son équipement pour chaque protocole.
Optimisation à l’installation d’un équipement
Contexte:
- Installation d’un nouvel équipement Siemens Artis Zee qui
permet l’angiographie rotationnelle
- Comparaison des PDS de 2 installations Artis Zee et Axiom Artis
DFA
PDSm Artis Zee (Gy.cm²)
280
PDSm Axiom Artis (Gy.cm²)
95
 Image « cosmétique » paramétrée lors de l’installation au détriment
de la dose patient sans concertation préalable avec les RI.
Réf: « Prospective assessment of safety/efficacy of rotational angiography for uterine artery
embolization » Pasetti et al. CIRSE 2009
Attention
• Arrivée des NRD
• Niveau de Référence de Dose
en RI
Niveaux de Référence en Radiologie
Interventionnelle
Publication 105 de la CIPR
« Pour les procédures interventionnelles sous contrôle
radioscopique, des niveaux de référence doivent en principe
être utilisés pour promouvoir la gestion de la dose au
patient, afin de réduire les risques stochastiques liés aux
rayonnements ionisants. »
Niveaux de Référence en Radiologie
Interventionnelle
143
163
Coronarographie sans VG
Coronarographie avec VG
40
Coronarographie + Angioplastie
27
174
Phlébographie membres sup.
AMI
163
AMI + Angioplastie
Embolisation utérine
Pose filtre cave
50
Retrait filtre cave
Artériographie rénale
75
173
20
36
Artériographie rénale + Angioplastie
Fistule artério-veineuse
80
96
Pose de port-à-cath
 Données de 1240 interventions collectées
Niveaux de Référence en Radiologie
Interventionnelle
Intervention
PDS moyen (Gy.cm²)
Embolisation utérine
Fistule artério-veineuse
226 (9-1260)
13 (1-81)
Pose filtre cave
43 (5-110)
Retrait filtre cave
60 (7-203)
Artériographie rénale
103 (2-429)
Artériographie membres inf. 94 (1-541)
Mise en place de port-à-cath
2
(0-30)
Phlébographie membres sup. 18 (1-166)
Artériographie membres
inf.+angioplastie
120 (4-808)
Conclusions
• Domaine en perpétuelle évolution
– Technique
– Réglementation
• Une préoccupation de tous les jours…
• Importance de la collaboration avec les
constructeurs….