Prélèvements des pieds diabétiques
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EP ID EMIOLOGIE ET P RELEVEMEN TS MICROB IOLOGIQU ES AU COU RS D ES P LAIES D U P IED CHEZ LE D IAB ETIQU E DU Pied Diabétique– 26 Mars 2010 La Problématique: L'infection doit être distinguée de la colonisation bactérienne Colonisation Normal Bact. peu virulentes Florebactériennerésidente (Florecommensale) Florebactériennetransitoire Infection Modification deflore Germes virulents Retard cicatrisation Extension Moyens de défense Florecutanéerésidente Bactéries: corynébactéries, Propionibacterium, Champignon: Malassezia sp., Candida sp. Staphylococcus non aureus… Moyens de défense Florecutanéerésidente Propriétés physico-chimiques del’épiderme: Turn over cellulaire Sécrétions sébacées et sudoripares Kératinocytes Facteurs Généraux ImmunitéHumorale: Ig ImmunitéCellulaire: cellules deLangherans Rupture de l’équilibre Locaux Lésions cutanées: plaies, brûlures… Mauvaise hygiène Macération Corticothérapie locale Généraux Déficit immunitaire Diabète sucré Corticothérapie générale Immunosuppresseurs La Problématique: L'infection doit être distinguée de la colonisation bactérienne Colonisation Bactéries - espècebactérienne - degrédevirulence Infection Hôte - état général - état immunitaire La Problématique: L'infection doit être distinguée de la colonisation bactérienne Colonisation Infection Concentration critique 105 CFU/g ou mm3 tissu 106 S. epidermidis 104 S. aureus La Problématique: L'infection doit être distinguée de la colonisation bactérienne Colonisation Infection Isolement de bactéries sur les plaies Identification des bactéries réellement infectantes EFFECTUER un PRELEVEMENT DE QUALITE Indications du prélèvement microbiologique Les prélèvements bactériologiques ne sont indiqués qu’en cas d’infection établie cliniquement SPILF, Med Mal Infect 2007 Méthodes d’isolement microbiologique Des protocoles conçus conjointement par les cliniciens et les microbiologistes sont indispensables Définir les objectifs de l’analyse, la manière de prélever selon les différentes présentations cliniques, le matériel de prélèvement à utiliser, les conditions de transport, les techniques analytiques l’interprétation des résultats de la culture Il n’existe pas de consensus quant à la meilleure technique à appliquer SPILF, Med Mal Infect 2007 Débridement Mécanique Avant tout prélèvement, il faut PREPARER LA PLAIE - débridement mécanique au moyen d’unecuretteou d’un scalpel stériles - un nettoyage doit êtreréaliséavec unegazeimbibéedesérumphysiologiquestérile NB: utilisation d’antiseptiques possible, mais à éliminer par du sérum physiologiquestérileavant deréaliser leprélèvement SPILF, Med Mal Infect 2007 Le Prélèvement Superficiel ou Profond LeDébridement – Curetage ou Curetage-Ecouvillonnage: Débrider et nettoyer l’ulcère Prélèvement du tissu par grattagedela basedel’ulcèreau moyen d’unecuretteou d’un scalpel stériles Prélever en frottant avec un écouvillon la périphériedu fond del’ulcère Cetteméthodeest indiquéepour les prélèvements superficiels et les plaies anfractueuses profondes SPILF, Med Mal Infect 2007 Le Prélèvement Profond L’Aspiration à l’aiguillefine ou cath. long: Débrider et nettoyer Désinfecter la peau en périphérie(antiseptique) Ponctionner avec uneseringueet uneaiguillepour I M ou SC: La ponction doit être effectuée en passant par une zone saine En l’absenced’obtention deliquide, 1 à 2 ml desérumphysiologiquestérilepeuvent êtreinjectés puis réaspirés immédiatement à l’aided’unesecondeaiguillepour êtreanalysés La seringueayant servi au prélèvement est envoyéeau laboratoiresans l’aiguille, purgéed’air et bouchéehermétiquement et stérilement. indiquéepour les plaies profondes et en particulier lors d’infections collectées SPILF, Med Mal Infect 2007 Le Prélèvement Profond La Biopsietissulaire: La sévéritédela neuropathieautorisesouvent unebiopsieau lit du patient sans préparation particulière. Deux à trois fragments detissu sont obtenus à partir deplusieurs zones ; immédiatement déposés dans un tubestérileadditionnédequelques gouttes desérumphysiologiquepour éviter la dessiccation La signification cliniqued’uneanalysequantitativedes tissus n’a pas étéclairement démontrée la biopsieest la méthode à privilégier chaquefois quepossible devant toute lésion tissulaires profonde SPILF, Med Mal Infect 2007 Le Prélèvement Profond La Biopsieosseuse: La biopsie osseuse est la méthodederéférencepour lediagnostic d’ostéite: rapide, simple, sans effet secondaire rarement réaliséeen dehors des centres spécialisés I ndication si lediagnostic d'ostéiterestedouteux après la réalisation d'autres examens ou après unefenêtrethérapeutiquede15 jours ou si les bactéries responsables nepeuvent être isolées du fait d'un traitement antibiotiqueantérieur Prélèvement par chirurgieou par ponction percutanéeradio ou écho-guidée, passageen peau saineau moyen d'un trocart, après désinfection sans anesthésielocale(neuropathiesensitive) Le Prélèvement Profond Les Hémocultures Aéro-Anaérobies : Utiles lors desepsis (Grade4) SPILF, Med Mal Infect 2007 CAT: Les Prélèvements Plaie Collection Aspiration à l'aiguille fine Non réalisable Biopsie osseuse Milieu de transport, Identification Milieu de transport Transmission la plus rapideau labo deBactériologie+++ Bonnecondition detransport+++ Milieux notamment Anaérobie, liquidedeponction, biopsie Examen Direct Coloration deGram+ Examen Direct Numération des leucocytes Mise en culture Diversitédes bactéries +++ I ntérêt?? ED nég. dans >50% Interprétation des résultats: Principes I l n’existeà cejour aucun moyen formel permettant dedifférencier unecolonisation d’une infection!!! L’interprétation doit tenir compte: - des conditions derecueil du prélèvement - du délai detransport du prélèvement au laboratoire - des conditions detransport du prélèvement - du typedebactéries isolées : Staphylocoque, BGN - dela localisation des bactéries isolées - du nombredeprélèvements où la mêmebactérieest isolée (cas des bactéries commensales) SPILF, Med Mal Infect 2007 Interprétation des résultats: Schéma théorique Plaiecutanée Oui Signes cliniques d’infection? Prélever Bact. pathogènes Non Nepas prélever Bact. pathogènes + commensales Bact. commensales Pas d’ATB Suivi clinique ATB ciblant pathogènes ATB ciblant pathogènes ATB ciblant commensaux Suivi clinique Bonneévolution Mauvaiseévolution MauvaisequalitéPrélèvement? Quelques données du CHU de Nîmes: évolution du nombre de bactéries/prélèvement Mise en place de procédures 4,1 1,6 EconomiePrélèvements bactério: 27 467€ (B110 x 636) Quelques données du CHU de Nîmes 35 ,2 Mise en place de procédures 17 ,5 Quelques données du CHU de Nîmes 52,2 Mise en place de procédures 17,5 EconomieATB largespectre(SARM) : 55 585 € (5.68€ x 14 j x 699) Remerciements GroupemultidisciplinaireGP30 Dr J-L Richard et Pr A Sotto (Nîmes)
