Epidémiologie et prélèvements microbiologiques - Infectio

Epidémiologie et
Prélèvements microbiologiques
Infections du Pied Diabétique – Lille 10 Octobre 2008
Classification de l’infection de la plaie (IWGDF-IDSA)
MPP infecté
MPP
Grade 1
Grade 2
DHBN-FN
DHB
Gangrène humide
Grade 3
Nécrose
+ Retentissement général
Grade 4
IWGDF-IDSA, 2003 & 2007
La Problématique: L'infection doit être distinguée de la
colonisation bactérienne
Colonisation
Normal
Bact. peu virulentes
Flore bactérienne résidente
(Flore commensale)
Flore bactérienne transitoire
Infection
Modification de flore
Germes virulents
Retard cicatrisation
Extension
Moyens de défense
(Flore cutanée résidente
Bactéries: corynébactéries, Propionibacterium,
Staphylococcus non aureus…
Champignon: Malassezia sp., Candida sp.
Moyens de défense
(Flore cutanée résidente
( Propriétés physico-chimiques de l’épiderme:
Turn over cellulaire
Sécrétions sébacées et sudoripares
Kératinocytes
( Facteurs Généraux
Immunité Humorale: Ig
Immunité Cellulaire: cellules de Langherans
Rupture de l’équilibre
Locaux
Lésions cutanées: plaies,
brûlures…
Mauvaise hygiène
Macération
Corticothérapie locale
Généraux
Déficit immunitaire
Diabète sucré
Corticothérapie générale
Immunosuppresseurs
Indications du prélèvement microbiologique
Les prélèvements bactériologiques
ne sont indiqués qu’en cas
d’infection établie cliniquement
SPILF, Med Mal Infect 2007
Méthodes d’isolement microbiologique
) Des protocoles conçus conjointement par les cliniciens et les
microbiologistes sont indispensables
) Définir les objectifs de l’analyse,
la manière de prélever selon les différentes
présentations cliniques,
le matériel de prélèvement à utiliser,
les conditions de transport,
les techniques analytiques
l’interprétation des résultats de la culture
) Il n’existe pas de consensus quant à la meilleure technique à
appliquer
SPILF, Med Mal Infect 2007
Débridement Mécanique
Avant tout prélèvement, il faut PREPARER LA PLAIE
- débridement mécanique au moyen d’une curette ou d’un scalpel
stériles
- un nettoyage doit être réalisé avec une gaze imbibée de sérum
physiologique stérile
NB: utilisation d’antiseptiques possible, mais à éliminer par du
sérum physiologique stérile avant de réaliser le prélèvement
SPILF, Med Mal Infect 2007
Le Prélèvement Superficiel
L ’Écouvillonnage simple :
) Méthode la plus utilisée car la plus facile,
) Demeure peu adapté à la mise en évidence optimale des bactéries
réellement responsables de l’infection
) Recueil de la totalité de la flore aérobie colonisante si la préparation
n’est pas optimale
) Difficultés d’isoler les bactéries anaérobies strictes (non
recherchées généralement bien que ce soit techniquement possible)
$ Cette méthode de prélèvement a un intérêt limité
SPILF, Med Mal Infect 2007
Le Prélèvement Superficiel ou Profond
Le Curetage-Ecouvillonnage :
) Débrider et nettoyer l’ulcère
) Prélèvement du tissu par grattage de la base de l’ulcère au moyen d’une
curette ou d’un scalpel stériles
) Prélever en frottant avec un écouvillon la périphérie du fond de
l’ulcère
$ Cette méthode est indiquée pour les prélèvements superficiels et les
plaies anfractueuses profondes
SPILF, Med Mal Infect 2007
Le Prélèvement Profond
L’Aspiration à l’aiguille fine :
) Débrider et nettoyer
) Désinfecter la peau en périphérie (antiseptique)
) Ponctionner avec une seringue et une aiguille pour IM ou SC: La
ponction doit être effectuée en passant par une zone saine
) En l’absence d’obtention de liquide, 1 à 2 ml de sérum physiologique
stérile peuvent être injectés puis réaspirés immédiatement à l’aide d’une
seconde aiguille pour être analysés
)La seringue ayant servi au prélèvement est envoyée au laboratoire sans
l’aiguille, purgée d’air et bouchée hermétiquement et stérilement.
$ indiquée pour les plaies profondes et en particulier lors d’infections
collectées
SPILF, Med Mal Infect 2007
Le Prélèvement Profond
La Biopsie tissulaire :
) La sévérité de la neuropathie autorise souvent une biopsie au lit du
patient sans préparation particulière.
) Deux à trois fragments de tissu sont obtenus à partir de plusieurs
zones ; immédiatement déposés dans un tube stérile additionné de
quelques gouttes de sérum physiologique pour éviter la dessiccation
) La signification clinique d’une analyse quantitative des tissus n’a pas
été clairement démontrée
$ la biopsie est la méthode à privilégier chaque fois que possible
devant toute lésion tissulaires profonde
SPILF, Med Mal Infect 2007
Le Prélèvement Profond
La Biopsie osseuse :
) La biopsie osseuse est la méthode de référence pour le
diagnostic d’ostéite : rapide, simple, sans effet secondaire
) rarement réalisée en dehors des centres spécialisés
) Indication si le diagnostic d'ostéite reste douteux après la
réalisation d'autres examens ou après une fenêtre thérapeutique de
15 jours ou si les bactéries responsables ne peuvent être isolées du
fait d'un traitement antibiotique antérieur
) Prélèvement par chirurgie ou par ponction percutanée radio ou
écho-guidée,
passage en peau saine au moyen d'un trocart,
après désinfection
sans anesthésie locale (neuropathie sensitive)
Pot stérile contenant du sérum physiologique
Le Prélèvement Profond
Les Hémocultures Aéro-Anaérobies :
) Utiles lors de sepsis (Grade 4)
SPILF, Med Mal Infect 2007
CAT: Les Prélèvements
Plaie
Collection
Aspiration à
l'aiguille fine
Non réalisable
Biopsie
osseuse
Milieu de transport, Identification
c Milieu de transport
Transmission la plus rapide au labo de Bactériologie +++
Bonne condition de transport+++
Milieux notamment Anaérobie, liquide de ponction, biopsie
d Examen Direct
Coloration de Gram + Examen Direct
Numération des leucocytes
e Mise en culture
Pas d’ensemencement direct
Milieux usuels
ATBgramme
Intérêt??
Interprétation des résultats: Principes
Il n’existe à ce jour aucun moyen formel permettant
de différencier une colonisation d’une infection!!!
L’interprétation doit tenir compte:
- des conditions de recueil du prélèvement
- du délai de transport du prélèvement au laboratoire
- des conditions de transport du prélèvement
- du type de bactéries isolées : Staphylocoque, BGN
- de la localisation des bactéries isolées
- du nombre de prélèvements où la même bactérie est isolée
(cas des bactéries commensales)
SPILF, Med Mal Infect 2007
Corrélation clinico-bactériologique entre les
pathogènes identifiés et les types de plaies
Type de plaie
Pathogènes
Plaie superficielle
Monomicrobienne
Cocci à Gram +
Plaie profonde
Polymicrobienne
Cocci à Gram + et Bacilles à Gram négatif
± anaérobies
Plaie superficielle récente sans ATB
S. aureus, streptocoques β-hémolytiques
Plaie Chronique (> 1mois) ou traitée par
ATB
+ entérobactéries
Plaie de Longue durée (> 6 mois) avec ATB
large spectre
Association CG+ & BGN
Attention BMR
± corynébactéries
Plaie traitée par Céphalosporine (évolution
défavorable)
entérocoques
Lésion macérée
Pseudomonas spp.
Odeur nauséabonde, Nécrose, Gangrène
Anaérobies
SPILF, Med Mal Infect 2007
Épidémiologie des plaies
Les Cocci à Gram +
S. aureus +++: isolé ou polymicrobien/ infection superficielle ou
profonde, virulence des SARM?
Streptocoques β-hémolytiques: flore polymicrobienne
Staphylocoques à coagulase négative: rarement pathogène
Entérocoques: Traitement par Céphalosporine, rôle?
SPILF, Med Mal Infect 2007
Virulence des SARM?
BMR vs non BMR (p=0.71)
Diab. Metabolism (2008)
BMR vs non BMR:
- p=0.036 à 6 mois
- p=0.60 après 6 mois
Modèles
) Étude in vivo: Modèle C. elegans
Cycle de développement
Mise en contact de souches bactériennes et
de vers Fer-15 au stade L4, incubés à 25°C
avec un décompte chaque jour des vers
vivants au stéréomicroscope
Virulence des SARM?
OP50
(O FV)
DL50=7,1 jrs
L = 13 jrs
S. aureus
métiS
DL50 =1.8 jrs
L = 4.2 jours
S. aureus
métiR
DL50 =1.8 jrs
L = 4.1 jours
Sotto et al, Diabetes Care 2008
Virulence des SARM:
Co-existence de 2 populations
p<0.05
p<0.05
p<0.05
Sotto et al, Diabetes Care 2008
Épidémiologie des plaies
Les Cocci à Gram +
S. aureus +++: isolé ou polymicrobien/ infection superficielle ou
profonde, virulence des SARM?
Streptocoques β-hémolytiques: flore polymicrobienne
Staphylocoques à coagulase négative: rarement pathogène
Entérocoques: Traitement par Céphalosporine, rôle?
SPILF, Med Mal Infect 2007
Virulence entérocoques
) Étude in vivo: Virulence des souches en monomicrobien
OP50
(O FV)
DL50=7,1 jrs
L = 13 jrs
E. faecalis (1 FV)
DL50 = 4,4 jrs
L = 11 jrs
E. coli (15 FVs)
DL50 =3.2 jrs
L = 6,6jrs
Lavigne et al, PLoS One 2008
Virulence entérocoques
) Étude in vivo: Synergie de virulence E. coli/E. faecalis
E. coli
E. coli +
E.faecalis
Les souches d’entérocoques
E. faecalis
potentialisent la virulence E. coli
(p<0.001)
DL50: 1,7 à 2,1 jrs
L: 4,0 à 4,8 jrs
Lavigne et al, PLoS One 2008
Virulence entérocoques
Lavigne et al, PLoS One 2008
Épidémiologie des plaies
Les Anaérobies
Très fréquemment associées à des bactéries aérobies
Gram +: Clostridium spp., Peptostreptococcus spp.
fréquemment isolées de plaies peu profondes
Gram -: Bacteroides spp.
associées à une nécrose ischémique ou à une atteinte
profonde
Pourcentage d’implication : 2 à 73% en fonction des sites prélevés
Intérêt de leur identification exacte???
SPILF, Med Mal Infect 2007
Épidémiologie des plaies
Les Bacilles à Gram négatif
Les Entérobactéries :
-Proteus mirabilis, Escherichia coli, Klebsiella sp.
-fréquemment en cas d’infections chroniques ou déjà traitées ou
en cas de stade avancé
Pseudomonas aeruginosa :
-après des hospitalisations de longue durée ou des bains de pied,
ou un traitement par des pansements humides, le port de
chaussures en caoutchouc
-isolés de plaies punctiformes situées en regard du calcanéum et
sont à l’origine d’ostéites
-rôle dans les plaies superficielles??
SPILF, Med Mal Infect 2007
Épidémiologie des plaies
Les bactéries multirésistantes: en constante augmentation
SARM +++ dans le cadre d’infections polymicrobiennes, lors de séjours
antérieurs en hôpital ou en institution, après des traitements
antibiotiques récents; mauvais pronostic ??
VRE, VISA, Bactéries de l’environnement (Stenotrophomas maltophilia,
Acinetobacter baumannii): à surveiller
Bacilles à Gram- résistants aux C3G (BLSE, Case déréprimée): toujours
présents
Nouveautés: Pseudomonas aeruginosa totoR ++
SPILF, Med Mal Infect 2007
Interprétation des résultats:
Schéma théorique
Plaie cutanée
Oui
Signes cliniques d’infection?
Prélever
Bact.
pathogènes
ATB ciblant
pathogènes
Non
Ne pas prélever
Bact.
pathogènes +
commensales
ATB ciblant
pathogènes
Bact.
commensales
Suivi clinique
ATB ciblant
commensaux
Suivi clinique
Bonne évolution
Pas d’ATB
Mauvaise évolution
Mauvaise qualité Prélèvement?
Ne pas oublier…
• Éducation, décharge …
• Soins de la plaie
• Observance / tolérance au traitement ATB
• Surveillance (prolongée) des récidives
• Multidisciplinaire (diabétologue, IDE-pédicure,
rééducation fonctionnelle, infectiologue, anesthésiechirurgie…)
Remerciements
Tous les organisateurs lillois…
Dr J-L Richard et Pr A Sotto (Nîmes)
Laboratoire MSD (N. Mège - Dr K. Boudjemia – M. Favier-Lagues - A.
Mallet)