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Applications Cliniques
Mis à jour le 02/02/2012 par SFR
I / Innovations instrumentales : RSNA 2011 update
1) TDM : réduction de dose
Le congrès du RSNA 2011 a particulièrement insisté sur la réduction de
dose au cours des examens irradiants, notamment le scanner. (Basic
and Advanced Radiation Dose Reduction Strategies in Cardiac CT :
What Every Radiologist Needs to Knw in a Radiation Conscious World. L.
Dansby. RSNA 2011)
Le principe ALARA (As Low As Reasonnably Achievable) devient
opposable depuis cette année aux Etats-Unis, avec de théoriques
sanctions pouvant aller jusqu’au retrait du droit d’exercer en cas de non
respect des limitations de dose (F. Hsieh. High Definition CT Initial
Experience: Low Dose Coronary Imaging. RSNA 2011)
L’ensemble des constructeurs propose des solutions de réduction de
dose, sans entraver pour autant la qualité de l’examen, ainsi que des
logiciels de suivi de dose, particulièrement utiles à l’échelle globale,
notamment dans l’évaluation des pratiques d’une équipe. De nombreux
posters et sessions scientifiques ont fait le point sur l’évaluation de ces
techniques, en insistant notamment sur les algorithmes de
reconstruction comme la reconstruction itérative (J. Habets. A Novel
Iterative Reconstruction Algorithm Allows Reduced Dose Multidetectorrow CT Imaging of Mechanical Prosthetic Heart Valves. RSNA 2011).
a) Algorithmes de réduction de dose et innovations
instrumentales
Afin de réduire la dose d’exposition aux radiations ionisantes en
tomodensitométrie, plusieurs algorithmes de reconstruction d’images
étaient à l’honneur de l’exposition technique.
Les
algorithmes
de
reconstructions
itératives reposant
principalement sur la modélisation statistique du bruit se déclinent en
ASIR® (Adaptive Statistical Iterative Reconstruction) chez General
Electric, IRIS® (Iterative Reconstruction in Image Space) chez
SIEMENS, AIDR (idose Iterative Reconstruction) chez Toshiba. Certains
algorithmes interviennent directement sur la géométrie du système
imageur à savoir : le détecteur le point focal de l’anode, le pixel. Il
s’agit de SAFIRE (Sinogram Affirmed Iterative Reconstruction) chez
SIEMENS ou MBIR /Veo (Model-based Iterative Reconstruction) chez GE.
Tous visent à augmenter la qualité des images reconstruites à partir
d’images brutes présentant un bruit plus marqué que sur les images
obtenues par rétroprojection des projections filtrées.
Si le transfert à la clinique de ces innovations est déjà routinier, certains
travaux ont montré que les techniques deréduction de dose
étaient particulièrement utiles en imagerie fonctionnelle,
notamment en imagerie de perfusion. Les travaux de Rogala P et
al (Does Low-Dose Imaging Technique Compromise CT Perfusion
Results? RSNA 2011) sur la perfusion rénale montrent que la réduction
observée des doses d’exposition aux rayons X par diminution des mAs
n’influence pas significativement les paramètres de perfusion calculés
(volume sanguin, débit sanguin, temps de transit moyen et temps du
rehaussement maximum).
b) Réduction de dose en pédiatrie
Assurer une exposition minimale aux radiations ionisantes tout en
gardant une qualité d’image optimale est un challenge constant en
imagerie pédiatrique (ALARA). Certains auteurs ont ainsi souligné une
nouvelle fois la sensibilité de l’exposition des enfants aux
radiations ionisantes comparativement aux adultes (Berdon WE,
Slovis TL. Where we are since ALARA and the series of articles on CT
dose in children and risk of long-term cancers: what has changed?
Pediatr Radiol. 2002).
Plusieurs sessions et communications affichées au RSNA 2011 ont en
outre porté sur les techniques de réduction de doses des scanners
pédiatriques qu’il s’agisse de l’imagerie thoracique (Hellinger J.C et al,
Adaptive Iterative Dose Reduction: Improved Image Quality with
Pediatric Volumetric 320-Channel Ultra Low-Dose Chest CT, RSNA,
2011), ou abdominale (Yu.L et al, Optimization of Pediatric Body CT
Scanning Protocols Using a Low-Dose Simulation Tool, RSNA,2011) ou
de l’appendicite (Williams C.H et al, Comparison of Conventional and
Simulated Reduced-mA MDCT for Evaluation of Appendicitis in the
Pediatric Population, RSNA, 2011).
Les techniques de réduction de doses utilisées sont souvent
déjà bien connues et incluent :
• le recours à des tubes de plus en plus performants permettant de
délivrer des doses très basses de rayonnement, l’augmentation
conséquente du bruit généré étant compensée par un meilleur contraste
après injection (Yu L, Bruesewitz MR, Thomas KB, Fletcher JG, Kofler JM,
McCollough CH. Optimal tube potential for radiation dose reduction in
pediatric CT: principles, clinical implementations, and pitfalls.
Radiographics. 2011. Review.) (Yu et al ; 2011).
• des algorithmes de modulation de l’intensité du rayonnement
adapté à la taille et au poids du sujet (Kleinman PL, Strauss KJ,
Zurakowski D, Buckley KS, Taylor GA. Patient size measured on CT
images as a function of age at a tertiary care children's hospital. AJR
Am J Roentgenol. 2010).
• des filtres de reconstructions itératives des données brutes
de l’espace projection par modélisation statistique du bruit
(Manduca A, Yu L, Trzasko JD, Khaylova N, Kofler JM, McCollough CM,
Fletcher JG. Projection space denoising with bilateral filtering and CT
noise modeling for dose reduction in CT. Med Phys. 2009) ou de la
géométrie du système (détecteur, pixel, point focal de l’anode)
permettant de diminuer le bruit des images. Le gain de signal sur bruit
autorise alors une diminution de l’épaisseur de coupe afin de conserver
une résolution spatiale satisfaisante.
La spectroscopie de la moelle osseuse pourrait donc être un bon
marqueur pour identifier les patients diabétiques à risque fracturaire,
chose que l ’absorptiométrie biphotonique ne peut pas faire car basée sur
la mesure de la densité minérale.
Cependant le mécanisme métabolique de diminution des acides gras
insaturés chez les patients présentant une fracture reste à élucider.
Martin Prince a de son côté présenté l ’intérêt de l’emploi de dérivés
morphiniques à faible dose pour la réalisation des séquences
cholangiographiques 3D à la phase hépatocytaire après injection de Gd EOB-DTPA pour optimiser la cartographie des voies biliaires avant don
intra-familial hépatique (Effect of Low -Dose Morphine on Hepatobiliary
Imaging in Preoperative Imaging of Potential Liver Donors, M. R. Prince,
USA, RSNA 2011). Mais pour Diego Martin (The Case for and Role of
Nonspecific Contrast Agents for Liver Imaging, D. R.Martin, USA, RSNA
2011), le surcoût des produits de contraste hépatospécifiques, et
l’inconstance observée de la qualité du rehaussement vasculaire lors des
acquisitions dynamiques observée avec certains de ces agents doit faire
recommander l ’utilisation des chélates de gadolinium conventionnels en
première intention.
Nul doute que d’autres études, Européennes ou françaises notamment,
pourront apporter un éclairage sur la place exacte en utilisation clinique
de ces agents.
Lors de la session imagerie des tumeurs du foie, l’équipe coréenne de
Kyoung Doo Song a en outre évalué l’impact de l ’injection de ces agents
hépato-spécifiques sur les mesures paramétriques du coefficient de
diffusion : les auteurs ont ainsi comparé sur 134 patients avec 213
lésions focales hépatiques malignes et bénignes l’analyse de la diffusion
D avec calcul des valeurs d’ADC avant et après administration de
produit de contraste gadoliné (gadoxetic acid disodium : Gd -EOB-DTPA).
Cette étude n ’a pas montré de différence significative entre les deux
groupes, avec une détection et une caractérisation lésionnelle identique
avant ou après injection de produit de contraste (Detection and
Characterization of Focal Hepatic Lesions : A Comparison of Diffusion weighted Images before and after the Administration of Gadoxetic Acid
Disodium at 3.0 T, K.Song, Republic of Korea, RSNA 2011).
Imagerie Cardio thoracique
a) Imagerie thoracique et dépistage du cancer bronchopulmonaire :
Intégration des innovations instrumentales à la pratique clinique
Le scanner faible dose était à l’honneur en imagerie thoracique, avec
l’intégration en routine des algorithmes de réduction de dose y compris
dans les protocoles de dépsiatge des nodules pulmonaires (N.S Paul,
evaluation of adaptative iterative dose reduction for lung nodules
detection in ultra low dose Thoracic CT, RSNA 2011, Chicago). Cette
étude était particulièrement attendue car venant en écho de la large
étude de cohorte NSLT publiée en 2011 dans le New England Journal of
Medicine ayant rapporté une baisse de mortalité de 20 % dans
une population de patients tabagiques soumise à un dépistage
par TDM comparativement à une population appariée bénéficiant d ’un
dépistage par radiographie conventionnelle (Reduced Lung -cancer
mortality with low dose computed tomographic screening, New england
journal of Medicine,Aaugust 4 2011).
b) Cancer du poumon : évaluation par l’imagerie
L’imagerie fonctionnelle et métabolique a gardé lors de ce RSNA 2011
une place importante dans la prise en charge des tumeurs du poumon.
Concernant l’extension ganglionnaire, Ohno et al. ont suggéré
dans une étude comparant, IRM STIR turbo SE, IRM thoracique
de diffusion et TEP -TDM au 18FDG que la séquence STIR turbo, avec
évaluation du LSR (« lymph node to saline ratio ») et du LMR (« lymph
node to muscle ratio ») permettait d’établir le caractère envahi ou non
de formations ganglionnaires médiastinales et avait de meilleurs
résultats (Se = 82,8 %, Sp = 77,4 %) que l’imagerie de diffusion avec
calcul d’ADC (Se = 74%, Sp = 71 %) et que le TEP-TDM au 18FDG (Se
= 74,2 %, Sp = 69,9 %) modifiant ainsi potentiellement le staging TNM
de ces lésions (Y.Ohno, comparison of efficacy of STIR Turbo SE MR
imaging, Diffusion weighted MR imaging, and FDG-PET/CT for
quantitative and qualitative assesment of N -stage in non-small cell lung
cancer patients).
Concernant la caractérisation des lésions nodulaires thoraciques,
plusieurs auteurs ont proposé un seuil de captation du traceur
(SUV, Standardized Uptake Value) pour mieux distinguer nodules
bénins et malins avec une SUV max du lymphome (moyenne, 18.3), des
tumeurs germinales non séminomateuses (14.2) et du carcinome
thymique (20.7) significativement plus élevée que celle du thymome.
(6.2). Il n’y avait pas de différence d ’ADC significative entre les
différentes tumeurs citées précédemment (H Yabuuchi,Anterior
mediastinal solid tumors : characterization using dynamic contrast enhanced MRI, Diffusion weighted MRI and FDG -PET/CT. RSNA,
Chicago).
c) Imagerie cardiaque
Trois principales thématiques ont retenu notre attention en imagerie
cardiaque lors de ce RSNA 2011 :
- la quantification en diffusion par cartographie ADC des zones
ischémiées, rapportées à de multiples paramètres notamment la zone
infarcie, son volume, le taux de troponine et les variations du cycle
cardiaque. L ’ADC semble diminué en cas d’infarctus récent par rapport
aux infarctus anciens et la chute d’ADC semble corrélée aux dommages
post infarctus (JF Deux, Myocardium ADC measurements in patients with
recent myocardial infarction, RSNA 2011).
- un rappel sur l’intérêt du Rubidium82 TEP -TDM, dans l’étude des
maladies coronaires, comme marqueur de perfusion : si le Rubidium
• des modules de filtration des images reconstruites (image space
denoising) permettant d’accroitre le rapport signal sur bruit (Leander P,
Söderberg M, Fält T, Gunnarsson M, Albertsson I. Post-processing image
filtration enabling dose reduction in standard abdominal CT. Radiat
ProtDosimetry. 2010).
De nombreuses équipes ont particulièrement insisté sur le calcul des
doses délivrées adaptées à la taille et au poids afin d’avoir une
estimation réelle plus proche de la réalité (Goske M.J et al, Size-specific
Dose Estimate (SSDE): A More Accurate Method of Estimating Patient
Dose from CT for Children and Small Adults, RSNA, 2011).
c) Autres solutions : réduction des kV
L'optimisation des constantes d'acquisition reste le principal paramètre
permettant de réduire les doses d'irradiation en tomodensitométrie. Les
protocoles proposés par les différents constructeurs s'appuient
essentiellement sur la diminution des mAS, associant secondairement
des procédés de reconstruction itérative. Un système d'optimisation du
kilovoltage par calcul automatique du couple idéal mAs/kV est
maintenant disponible, se basant sur l'atténuation spécifique du patient,
calculée à partir du topographe, en fonction du protocole d'examen
sélectionné ("Care kV", Siemens) (Sebastian T. et al., LL-PHS-TU3B,
Effect of Automatic Selection of Tube Voltage on Radiation Dose
Reduction for CT Angiography in various Body Sizes : A phantom
Study ; Bernhard Schmidt, LL-PHS-TU7A, Assessment of the potential
for dose reduction by combining iterative reconstruction techniques and
automatic kV sélection ; Anna Winklehner et al., Automated AttenuationBased Tube Potential Selection for Thoracoabdominal Computed
Tomography Angiography, Invest Radiol, 2011). La réduction du
kilovoltage est également proposée en pédiatrie avec des scanners
permettant de réaliser une acquisition à 70 kV, au lieu des 80 kV
habituellement utilisés jusqu’à présent (“care child 70 kV”).
2) TDM : imagerie multi-énergie
L’imagerie multi-énergie est une nouvelle technique d’imagerie TDM qui
a été particulièrement développée au RSNA 2011, à la fois au sein des
séances « Hot topics » ainsi qu’en session scientifique, avec à chaque
fois une présence nombreuse de radiologues dépassant la contenance
des salles. Cette technique est basée sur l’extraction de spectres
d’absorption photonique obtenus avec différents niveaux d’énergie –
généralement 80 et 140 KeV. Ces deux niveaux d’énergie peuvent être
obtenus :
- Soit par l’utilisation de 2 tubes à l’émission, chacun émettant à une
tension différente et dont le signal résultant est obtenu sur 2 détecteurs
distincts ;
- Soit par l’utilisation d’une seule source à l‘émission avec commutation
rapide d’un seul détecteur en réception.
Au terme de l’acquisition il est possible de reconstruire des images
correspondant au spectre d’absorption de certaines énergies,
permettant l’extraction de séries dites :
- « eau »
- « iode » injectée
- et éventuellement « monochromatique »
a) Applications :
Quatre grandes applications ont été présentées au RSNA 2011
incluant l’imagerie cardio-vasculaire, l’imagerie thoracique,
l’imagerie des calculs, et l’imagerie ostéoarticulaire ;
• En ce qui concerne l’imagerie cardiovasculaire, la TDM multi-énergie
permet une meilleure évaluation de la perméabilité des stents
coronaires, en s’affranchissant des artefacts de durcissement au
contact du matériel (Kimura-Hayama E et al. Dual-Energy Multidetector
Computed Tomography (MDCT) in Coronary Stents Assessment: An
Exciting Path Still under Construction. RSNA. Chicago; 2011; S Z.
Impact of Spectral Imaging on Artery Stent Assessement. A Different
Stent Size Phantom Study. RSNA. Chicago; 2011).
L’imagerie multi-énergie semble également capable de rivaliser avec
l’IRM cardiaque pour l’évaluation de la perfusion myocardique,
même si les études sont encore préliminaires (Wang et al. Myocardial
Perfusion on MDCT. RSNA 2011). La capacité de cette nouvelle
technique d’imagerie à mieux évaluer le rehaussement iodé permet une
meilleure distinction entre tumeurs cardiaques et thrombus intra
cavitaire (Hur et al. Dual Energy cardiac CT in differientiating cardiac
tumor from thrombus : Initial experience. RSNA. 2011) mais pourrait
aider à mieux caractériser les plaques d’athérome des artères
coronaires (Glasser-Gallion et al. Evaluation of Coronary Plaque
Composition with Dual-Energy CT in an ex-vivo Study. RSNA 2011). De
manière intéressante, cette meilleure analyse de l’athérome n’est pas
limitée au coeur. Cette même technique peut ainsi parfaitement
s’appliquer conjointement à l’étude des coronaires et des troncs supraaortiques, permettant une cartographie de l’athérome (Y Chen et al.
Dual Energy CT Angiography in Evaluating the degree of Carotid
Stenosis Using Bone et Hard Plaque Removal: Compared MRA and DSA.
RSNA 2011).
• En imagerie thoracique, le scanner multi-énergie a été
particulièrement utilisé dans l’embolie pulmonaire. Sa sensibilité à la
détection d’emboles distaux (Werquin et al. MDCT Spectral Imaging in
Thoracic Disease: Principles, Current and Potential Applications. RSNA.
Chicago; 2011), son couplage aux études de perfusion thoracique (E
Kim et al, Dual energy CT for assessment of perfusion pattern and
severity in patients with pulmonary hypertension, RSNA 2011) ont ainsi
été soulignés. Concernant l’HTAP, cependant, l’estimation de la
perfusion pulmonaire reste subjective et d’autres critères de perfusion
objectivement quantifiables sont nécessaires.
L’imagerie
TDM
multi-énergie
est
également
particulièrement
intéressante dans l’étude des nodulespulmonaires (Leichter et al.
Spectral Analysis of Dual Energy CT data for improved Visibility of Lung
Nodes. RSNA. Chicago; 2011) et pour l’évaluation de la malignité de
lésions thoraciques permettant une meilleure extraction de la
concentration en iode au sein des lésions nodulaires. Cette
quantification objective du rehaussement permet aussi l’évaluation de la
réponse au traitement dans les cancers non à petite cellule (Kim et al.
Dual energy CT in patients treated with anti-angiogenic agent for nonsmall cell lung cancer: a new method of monitoring treatment. RSNA.
Chicago; 2011)
• Concernant l’imagerie abdomino-pelvienne, Yoshida et al (Dual Energy
CT Colonography, an Illustrative Review of Modern Techniques for the
Diagnosis of Colorectal Lesions. RSNA. Chicago; 2011) ont souligné
l’intérêt d’une telle technique dans l’étude des masses intra-coliques,
permet bien une cartographie (fixation) de la perfusion cardiaque les
auteurs ont pu également présenter les cas d ’incidentalomes extracardiaques (A Bibbey, Incidental Non Cardiac findings on rubidium -82
cardiac PET /CT).
- la possibilité de perfusion myocardique en TDM de stress,
utilisant les acquisitions multi-énergies (Tranche wang, Myocardial
Perfusion on MDCT ; Weininger ; First pass myocardial stress perfusion
Imaging using second génération DUAL source CT).
L’analyse de la plaque athéromateuse coronaire était également au c œur
des présentations, notamment grâce à l ’apport significatif des nouvelles
techniques scanographiques pour le coroscanner.
La détection des plaques est de plus en plus fiable d’abord par
l’amélioration des techniques instrumentales indispensables pour
garantir une exploration rapide de l ’ensemble du cœur (Low Dose CCTA
Using 256- Slice SDCT at Higher Heart Rates: Importance of Cardiac
Physiology for Coronary Imaging. Y. Hou. RSNA 2011). Pour certains
systèmes TDM, la résolution temporelle 75 millisecondes, réduisant
d’autant les doses d ’exposition aux rayons X. L’intégralité du cœur peut
être examinée en 250 millisecondes, pour une dose au patient qui passe
sous la barre d'1mSv (soit moins irradiant qu’un an d ’exposition aux
sources d’irradiations naturelles sur terre (environ 3mSv)). Le scanner
d’un c œur entier est de plus réalisable quelle que soit la fréquence ou la
stabilité du rythme cardiaque, sans administration de bêtabloquants. Ces
avancées ouvrent la perspective d'un examen cardiaque de
dépistage de la maladie coronaire en routine.
La sensibilité du coroscanner approche celle de la coronarographie
(Acute Chest Pain of Suspected Cardiac Origin : Diagnostic Accuracy of
Calcium Score and Computed Tomography Coronary Angiography. E.
Maffei. RSNA 2011) avec des études comparatives montrant même une
supériorité du coroscanner sur la coronarographie dans la prise en
charge de patients avec douleurs thoraciques aigues (Incremental Value
of Coronary CT Angiography (CCTA) after an Initial Negative Coronary
Artery Calcium (CAC) Score in the Low to Intermediate Risk Emergency
Room (ER) Patient with Acute Chest Pain. E. J. Feldmann. RSNA 2011).
La caractérisation des plaques athéromateuses coronaires est plus
précise grâce à l’imagerie multi -énergie y compris chez des malades
avec stents cardiaques (MDCT in Coronary Stents Assessment: An
Exciting Path Still under Construction. E. T. Kimura-Hayama. RSNA 2011)
Ceci est particulièrement important puisque de nombreuses études ont
déterminé que la nature de la plaque, bien plus que le degré d ’occlusion
était prédictif de complication cardio vasculaire (Bleeding edge imaging
and therapy in vascular disease. Zahi.A. RSNA 2011). La rupture de
plaque, point de départ de l ’occlusion artérielle, est notamment bien
corrélée à l ’épaisseur de la chape fibroathéromateuse ainsi qu’à
l’importance du noyau nécrotico hémorragique en son sein.
Le suivi des stents est également concluant, avec une bonne distinction
entre resténose et thrombose. Les techniques d’imagerie spectrale, mais
également le développement des techniques de reconstruction itérative,
sont particulièrement adaptées pour affiner la résolution spatiale et
éviter les phénomènes de blurring (flou) qui limitaient jusqu’ici la bonne
distinction de la lumière intra stent (Role of Dual -Source CT in the
Evaluation of Complications in the Coronary Angiography Stenting.
A.Patrei. RSNA 2011). D’autres techniques alternatives sont également
développées en imagerie cardiaque : l ’imagerie embarquée comme
l’échographie endovasculaire présente un intérêt certain dans la
caractérisation de la plaque avec une identification précise de ses
différentes composantes fibrotiques, lipidiques, nécrotiques et calcifiées.
Des techniques d’acquisition automatisée des images sont utilisées dans
ce cadre afin d’avoir des images et une interprétation reproductibles et
fiables quel que soit l’opérateur. La lumière et la plaque sont détectées
de manière automatique et les données qualitatives de caractérisation
sont disponibles en temps réel.
En conclusion, le scanner reste l’imagerie de choix d ’exploration des
coronaires grâce aux progrès techniques majeurs que sont l ’accélération
des acquisitions, les techniques multi-énergies ainsi que les nouveaux
algorithmes de reconstruction itératifs (High Definition CT Initial
Experience : Low Dose Coronary Imaging. F. Hsieh. RSNA 2011) (Basic
and Advanced Radiation Dose Reduction Strategies in Cardiac CT: What
Every Radiologist Needs to Knw in a Radiation Conscious World. L.
Dansby. RSNA 2011).
3) Imagerie Musculo-squelettique
a) Hot topics et Imagerie musculo-squelettique
Les sessions scientifiques du RSNA 2011 consacrées à l ’imagerie
musculosquelettique ont été l’occasion entre autres de quelques
discussions animées et autres polémiques !
• Usage des anesthésiques locaux
Concernant l’usage des anesthésiques locaux, plusieurs sessions ont
évoqué leur toxicité intra-articulaire. En effet, il a été décrit pour
certaines substances une chondrolyse accélérée.
• Infiltrations et coagulopathie
Les pratiques nord-américaines varient avec celles en cours
actuellement en France. Les AVK, l’aspirine ne sont pas des contre indications absolues pour les gestes. Seule le plavix nécessite une
interruption 8 jours avant.
• Thérapie cellulaire dans les tendinopathies
L’édition 2011 du RSNA a été l ’occasion d’un large débat sur le recours
aux thérapies cellulaires dans la prise en charge thérapeutique des
tendinopathies : La session animée lundi matin par les Professeurs
Bureau, Jacobson, et Lee, MDs a permis de faire le point sur ces
thérapeutiques. Il existe ce jour 3 techniques visant à activer le
processus d’inflammation et de ce fait accélérer la cicatrisation :
o Les injections de stéroïdes au sein et/ou en péri-tendineux,
o La fenestration ou trituration en français. Le principe est le même que
pour les tendinopathies calcifiantes de la coiffe de l ’épaule : triturer au
sein de la zone hypoéchogène avec une aiguille de 21G pour accélérer
les traitements.,
o L ’injection de Platelet Rich Plasma (PRP), dérivé plasmatique riche en
plaquettes.
Plusieurs études avec évaluation clinique et en imagerie (dans la session
scientifique : «interventions : pain and tumor treatment ») sur le
traitement (intra -tendineux) des tendinopathies par PRP
(Platelet Rich Plasma) avec guidage échographique ont été
en permettant là aussi une meilleure étude de la composition tissulaire
des lésions endoluminales. D’autres auteurs ont rapporté l’intérêt de
cette technique dans l’étude des masseshépatiques, notamment des
carcinomes hépatocellulaires (Morisaka et al. Non Helical, Volumetric
Dual Energy CT Imaging with Area-Detector CT Scanner for Evaluating
Hypervascular Hepatocellular Carcinoma. RSNA. Chicago; 2011). Pour
l’imagerie des voies urinaires, les deux principales applications semblent
la caractérisation de la nature des calculs rénaux (Miller et al.
Determining Renal Stone Composition: An Emerging Dual Energy CT
Application. RSNA. Chicago; 2011) et des masses rénales (Silva et al.
Differientating Enhancing vs Nonenhancing Lesions in the liver and the
Kidney: Comparison of Single- and Dual-Energy CT. RSNA. Chicago;
2011).
• En imagerie ostéo articulaire, l’imagerie multi-énergie permet la
réduction des artéfacts métalliques (Lee et al. Metallic Artifacts
Reducing Fast KV-switching Dual Energy CT for detecting Prosthesis
related Pathology. RSNA. Chicago; 2011) ainsi qu’une détection accrue
des lésions dans la goutte et l’évaluation de l’évolution de ces lésions
sous traitement.
• Enfin en imagerie neuro-faciale, la technique du « Dual-Energy »
pourrait permettre une meilleure délimitation des néoplasies
cervicales situées dans les interfaces complexes (Kuno et al.
Evaluation of Laryngeal and Hypopharyngeal Cancer: MRI and CT with
Introduction of Dual Energy CT. RSNA. Chicago; 2011). Au niveau
cérébral, l’intérêt principal est de séparer les hyperdensités
hémorragiques de celles liées à une prise de contraste.
b) Limites
Les applications potentielles de l’imagerie multi-énergie semblent
nombreuses. Certaines limites sont cependant au cœur des débats : les
acquisitions multi-énergie peuvent être limitées en terme de champ de
vue pour certaines machines ; l’évaluation de la dose aux patients et de
la réduction de la résolution spatiale pour certaines machines sont
également des enjeux. Une question majeure relayée dans l’ensemble
des sessions concernées par cette approche multi-énergie reste
celle de la valeur clinique de cetteinnovation par rapport aux
acquisitions existantes ou aux techniques de type IRM. C’était
l’une des conclusions fortes du « Hot Topic Discussion » du Mardi 29
Novembre 2011 consacré à ce sujet. Sans doute ce point sera toujours
un des enjeux débattus lors des prochaines Journées Françaises de
Radiologie.
3) Imagerie embarquée
a) Imagerie interventionnelle - Capteurs plans : des innovations,
pas des révolutions.
Les innovations instrumentales présentées des salles d’interventionnel
capteur plan étaient surtout des évolutions des systèmes déjà utilises en
routine clinique.
La plupart des constructeurs ont ainsi présenté les tables capteurs plans
avec acquisition volumique, avec pour principale innovation chez
certains d’entre eux le caractère mobile du bras rotationnel et l’absence
de rail au plafond, en respectant les normes iso 5. Ces capteurs
permettent d’optimiser la réalisation de biopsies osseuses dirigées (N
Goossens. Cone-beam CT Biopsy of the spine using an integrate needle
guidance software: what you need to know, RSNA 2011, Chicago) et
peuvent aider au ciblage vasculaire lors des procédures de
chimioembolisation hépatique grâce à la fusion d’image (I Bargellini,
three-dimensional rotational angiography and C-arm CT with image
fusion:
added
value
for
transarterial
chemoembolization
of
hepatocellular carcinoma, RSNA, Chicago).
La réalisation de biopsie de nodules pulmonaires et hépatiques pourrait
être envisagée sur ces tables d’interventionnel mais aucune
communication ne portait spécifiquement sur ces sujets.
b) Fusion d’images : applications interventionnelles et en
Radiothérapie
Les logiciels de fusion d’image multimodalité ont été au centre de
plusieurs communications lors du RSNA 2011. Leur apport est notable
dans l’intégration de l’imagerie morphologique et maintenant
fonctionnelle aux outils thérapeutiques – salles d’interventionnel
vasculaire et oncologique, matériel de radiothérapie.
Certaines techniques de fusion d’images comme le recalage régional,
permettent de mieux cibler les zones tumorales, par un logiciel de
recalage local non-rigide des images par informations mutuelles sur une
zone d’intérêt choisie. Ceci apparait intéressant en imagerie oncologique
abdominale et digestive, permettant d’effectuer un recalage dynamique
sur les structures mobiles intra-abdominales et non plus de manière
automatisée sur les structures fixes osseuses.
•
Fusion
d’images
multi-modalités
et
imagerie
neuroradiologique :
En imagerie neuroradiologique, les logiciels de fusion d’images
permettent de corregistrer ou de fusionner les données de magnétoencéphalographie, d’IRM ou de SPECT préopératoire chez les patients
présentant une épilepsie réfractaire, optimisant ainsi le positionnement
d’électrodes implantées en sous-dural par craniotomie, afin de localiser
plus précisément les foyers épileptogènes, en amont d’une résection
chirurgicale (Stephanie Holowka et al., LL-NNRE3089, Image fusion
Demonstrating the Correlation between subdural Grid mapping and
Magnetoencephalography Data).
• Fusion d’images multi-modalités et imagerie oncologique :
Certains constructeurs intègrent cette imagerie multi modalité aux
appareils d’échographie, avec la possibilité de fusionner une
imagerie en coupe de type scanner ou IRM avec les images
ultrasonores. Cette technique est utilisée en imagerie oncologique
sénologique pour guider l’échographie de second look après découverte
d’une anomalie sur l’IRM mammaire (M.Hirose et al., LL-BRE4366,
Clinical Potential of US with MR Volume Navigation and Fusion Imaging
for MR-detected Breast Lesions as a Tool for US-guided Biopsy and
Mapping for Breast Conservation Surgery). Un logiciel de post
traitement d’images DICOM installé sur l’échographe permet d’importer
les images TDM ou IRM et de les fusionner avec les images acquises à
l’échographie. Des capteurs positionnels mis en place sur la sonde
ultrasonore 2D, reliés à un transmetteur, offrent ainsi la possibilité d’une
navigation volumique en temps réel. En pathologie digestive, ceci
permet non seulement d’optimiser l’évaluation tumorale hépatique, mais
également de planifier et de suivre un trajet de ponction ou de biopsie
de manière multimodale. Ces mêmes avancées se retrouvent en
imagerie oncologique prostatique, avec une intégration des données
IRM dans le repérage échographique des biopsies IRM, permettant une
présentées et leurs résultats semblent encourageants du point
de vue clinique avec atténuation des douleurs et reprise de la pratique
sportive du patient ainsi que du point de vue de l ’imagerie avec
régression des signes de tendinose et/ ou de rupture du tendon
incriminée notamment au niveau du ligament patellaire, du tendon
achilléen (Barile MD et al,US - guided treatment of patellar and Achilles
tendons with autologous platelet gel, Dept L’Aquila, Italy) et des
épicondyles (G Ferrero MD et al, A combinated US guided percutaneous
treatment of epitrochléitis ; a randomized controlled trial). L ’impact des
injections de PRP a été beaucoup plus discuté au niveau de la coiffe des
rotateurs (Barile MD et al, US-guided treatment of supraspinus
tendinosis with autologous platelet gel). Une méta -analyse de 2011 (Dr
Lee, MD, AJR 2011) a par ailleurs souligné l’absence de validation
préclinique ou clinique large de ces innovations dont
l’évaluation est toujours en cours.
• La place croissante de l’échographie musculosquelettique
De nombreux auteurs ont fait part de leur intérêt de l ’échographie en
MSK dans certaines indications. Ils rejoignent ainsi la position de la
plupart des équipes européennes et au premier desquelles françaises qui
ont été les pionniers dans ce domaine.
b) Tractographie en imagerie tendineuse et ostéoarticulaire
Plusieurs présentations ont rapporté les premiers résultats de la
tractographie IRM 3T pour l’étude des syndromes canalaires du membre
supérieur. L’extraction comparative de la fraction d’anisotropie
(FA) et/ou de l ’ADC des nerfs ulnaire ou médian avant et après
traitement pourrait optimiser le suivi. En effet, en post
thérapeutique, des phénomènes de fibrose peuvent apparaître, générant
de nouvelles douleurs de type neuropathiques : la FA et l’ADC semblent
corrélés à ces phénomènes. De plus, les mesures de FA et ADC
permettent de mieux localiser de manière exacte le site de conflit en pré
thérapeutique (Breitenseher J, 3T MR Tractography of foream nerves
and muscles in cubital tunnel syndrome) (L da Gama lobo, Diffusion
Tensor Imaging of the Median Nerve Before and after Tunnel release in
Patients with carpal tunnel syndrome : Feasibility study).
Certains auteurs utilisent également la neurographie à but
thérapeutique, injection IRM guidée avec aiguille amagnétique (J Fritz et
al Pelvic pain syndromes : MR Neurography -gided percutaneous injection
procedures).
4) Imagerie ORL
Plusieurs présentations ont concerné la thérapeutique en oncologie ORL :
une première communication a rapporté la qualité du contrôle
locorégional des cancers de la base de la langue par curithérapie, après
radiothérapie externe conformationnelle, en insistant sur l’absence de
sur-toxicité (Shripal Bhavsar, MSRO22-06, HDR Brachytherapy Boost to
the Base of tongue : An experience in the IMRT age).
Une équipe allemande proposant l ’association de la résection chirurgicale
fonctionnelle laser et de la radiothérapie externe, en alternative a la
radiothérapie externe seule, a montré une amélioration significative de
la survie à long terme chez les patients présentant des néoplasies ORL
avancées (stades III et IV) (Jens Buentzel, MSRO22 -07, Intensitymodulated radiotherapy (IMRT) plus Functional Resection Laser surgery
(FRLS) in the treatment of Advanced Head and Neck Cancer (HNC) : 10
Years of Follow-up).
5) Imagerie Neuroradiologique : Lien génétique et gliome
De nombreux travaux ont traités des perspectives dans l’imagerie du
glioblastome. Une équipe a notamment trouvé un lien entre le coefficient
apparent de diffusion et la méthylation du promoteur MGMT. Ce facteur
pourrait être pronostique et permettre d’anticiper une réponse à la
chimiothérapie par Temozolamide1. Etant donné les avancées en
génétique dans ce domaine, Scott et al. propose par l ’utilisation d’une
banque de données d ’essayer de trouver un lien entre les
caractéristiques radio -phénotypiques et génomiques (Y.L. Correlation of
Apparent Diffusion Coefficient Values Measured by Diffusion MR Imaging
and MGMT Promoter Methylation Quantitatively AnAlyzed by Using MS MLPA in Patients with Glioblastome Multiforme. RSNA. Chicago; 2011).
6) Imagerie Pédiatrique
L’imagerie pédiatrique bénéficiait lors de ce RSNA 2011 d’une nouveauté
avec l ’instauration d’un « Pediatric campus » où sur 3 salles étaient
regroupées les principales sessions pédiatriques et des ordinateurs
permettant l’accès aux posters électroniques, en particulier pédiatriques.
Nous avons tenté de résumer ici les nombreuses présentations, toutes
passionnantes sous le spectre de l ’innovation et de la nouveauté. Nous
rapportons ainsi des éléments techniques ou des travaux originaux dont
l’intérêt semble certain et qui nous paraissent à même de faire part de
développements futurs en imagerie pédiatrique.
• Techniques
- Réduction de dose en Imagerie Pédiatrique :
L’imagerie pédiatrique est toujours très concernée par la limitation de
l’exposition aux radiations ionisantes, notamment en tomodensitométrie.
Ce pré -requis s’accompagne également d’une exigence à restituer
l’information la plus exhaustive possible quant à la dose effectivement
reçue par le patient, rejoignant les obligations légales caractérisées par :
►L’instauration aux USA de Niveaux de Références Diagnostiques pour
les examens scanographiques pédiatriques qui ont fait l’objet de
comparaison par rapport à des séries canadiennes et anglaises.
■
Quality Improvement Registry in CT Scans in Children
(QuIRCC): Age -specific Effective Dose Analysis for Abdominal
CT in the United States Compared to other countries—How Are
We Doing?,M. J . Goske et al, RSNA 2011),
■
CT Dose Index and Patient Dose: They Are Not the Same Thing,
C H. McCollough, S Leng, LYu, D D. Cody, JM. Boone, M F.
McNitt-Gray, Radiology 2011, 259, 311-316).
► La mise en œuvre par une équipe de recherche de l’Indiana, en
partenariat avec Philips™, de cartographies de distribution de dose
(CTDMs) permettant d’apprécier pour chaque organe la dose effective.
■
Pediatric CT Dose Distribution Maps (CTDMs) over a Range of
Clinical Indications, Body Habitus, and Dose Reduction
Strategies, J Yanof et al, RSNA 2011).
► L’utilisation des Size-Specific Dose Estimate (SSDE) afin d ’apporter
l’information la plus exhaustive et la plus personnalisée possible
concernant l’exposition des enfants aux radiations ionisantes.
■
Size-specific Dose Estimate (SSDE): A More Accurate Method of
Estimating Patient Dose from CT for Children and Small Adults,
M. J. Goske et al, RSNA 2011), SSDE in pediatric and adults body
CT examinations, Report 204, AAPM, Task group 204, College
Park MD, AAPM 2011.
Les travaux présentés sur la réduction de dose en imagerie
ionisante, et principalement en TDM, s ’articulaient autour de
plusieurs axes :
standardisation du geste et une augmentation de la rentabilité des
biopsies échoguidées (Fatma N. Soylu et al, LL-URE2527, MR-guided
Interventions for diagnosis and treatment of prostate cancer).
• Fusion d’images multi-modalités et imagerie ostéoarticulaire :
Enfin des applications ostéoarticulaires sont proposées, permettant
d’améliorer la performance en terme de localisation anatomique lors de
l’examen ultrasonore en couplant les images échographies et IRM
(Andrew Vollenan et al., LL-MKS-MO5B, Educational Benefits of fusing
Magnetic Resonance Imaging (MRI) with Ultrasound Images (US)).
Radiothérapie :
Les artéfacts métalliques générés par les prothèses dentaires restent un
problème important en radiothérapie dans les cancers de la sphère ORL,
potentiellement générateurs d’erreurs de contourage et de calcul de
dose. Plusieurs travaux visant à les réduire ont été présentés lors de ce
RSNA 2011. Le procédé “Metal detection technique” permet une
reconstruction des images autour de la structure métallique en utilisant
uniquement les informations recueillies à partir des rayons X n'ayant
pas rencontré le métal. Le logiciel filtre ainsi les densités métalliques à
partir des données brutes, puis par un procédé d'interpolation linéaire et
des reconstructions itératives, obtient une rétroprojection filtrée des
différents tissus de la coupe. Il y additionne au final la structure
métallique détectée sur les images natives. Ceci permet d’améliorer la
qualité des images en limitant l’impact des artefacts métalliques,
mais sans incidence significative sur la précision finale du contourage
(Jonathan Abelson, MSRO22-05, Evaluation of Metal Artifact Reduction
Technique in Tonsillar Cancer Delineation). Ce travail apparaissait
comme un écho à une publication récente de Radiology (Boas FE,
Evaluation of two iterative techniques for reducing metal artifacts in
computed tomography, Radiology. 2011 Jun;259(3):894-902. Epub 2011
Feb 25)
En tomodensitométrie, la possibilité d’inclinaison des tubes jusqu’à 20°,
permet également la réduction des artéfacts d’origine dentaire
(Chung Hwan Lee, MSRO22-09, Evaluation of Using CT Gantry Tilt Scan
on Head and Neck cancer Patients with Dental Structure : Scans show
Less Metal Artifacts).
IRM des extrémités
Les premières IRM dédiées aux extrémités ont été mises au point dans
les années 90. Ils s’agissaient d’IRM bas champs (0,2 tesla). Leurs
principaux inconvénients étaient leur faible résolution spatiale, une
durée d’examen élevée et un champ d’exploration limité.
Deux constructeurs (General Electric et Esaote) ont décidé de s’engager
dans cette innovation en améliorant la résolution spatiale grâce à des
aimants à plus haut champ (1,5T pour GE). Ces appareils sont dédiés à
l’imagerie des extrémités (toutes articulations périphériques sauf
épaule, hanche et rachis) avec possibilité de manœuvres dynamiques.
Esaote propose un appareil possédant un aimant de 0,3 Tesla et
permettant d’accéder à une imagerie du rachis en station verticale et en
mouvement.
La place de ces outils d’imagerie dans la prise en charge des
pathologies ostéoarticulaires commence à se préciser ; ces types
d’appareil pourraient trouver leur intérêt dans la pathologie d’urgence
traumatologique, en médecine physique et de réadaptation et bien sûr
dans la pathologie rhumatologique inflammatoire. En effet, elles
apparaissent efficaces pour l’exploration des muscles et des tendons, la
pathologie inflammatoire des gaines ténosynoviales et des bourses ainsi
que dans l’analyse des lésions osseuses.
Leur potentiel n’est donc pas de se substituer à des IRM existantes,
mais d’être complémentaires et pourquoi pas, dans un monde où la
radioprotection est devenue une préoccupation quotidienne, se
substituer à la radiologie conventionnelle afin d’optimiser le diagnostic
des atteintes musculo-tendineuses, tout en permettant un certain degré
d’imagerie dynamique.
► Optimisation des paramètres d’acquisition : Manuels ou automatiques
comme avec le système CareKv™ de Siemens™
■
Assessment of an Automatic Technique for Tube Voltage (kV)
Adaptation to Reduce Dose to Pediatric Patients, M. J. Siegel et
al, RSNA 2011.
■
Optimization of Pediatric Body CT Scanning Protocols Using a
Low-Dose Simulation Tool , L. Yu et al, RSNA 2011),
■
Automatic selection of tube potential for radiation dose reduction
in CT: a general strategy, Yu L, Li H, Fletcher JG, Med Phys.
2010, ;37(1):234–43.
■
Optimal Tube Potential for Radiation Dose Reduction in Pediatric
CT: Principles, Clinical Implementations, and Pitfalls, L Yu, MR.
Bruesewitz, K B. Thomas, JG. Fletcher, J M. Kofler, CH.
McCollough, RadioGraphics 2011, 31, 835-848.
► Etudes rétrospectives sur des modélisations du bruit en
tomodensitométrie afin d’optimiser les paramètres d ’acquisition
permettant des réduire la dose reçue jusqu’à 50 % tout en préservant la
qualité d’image.
■
Comparison of Conventional and Simulated Reduced -mA MDCT
for Evaluation of Appendicitis in the Pediatric Population, C. H.
Williams et al; RSNA 2011).
■
Quality Initiatives: CT Radiation Dose Reduction: How to
Implement Change without Sacrificing Diagnostic Quality, E P.
Tamm, X. J Rong, D D. Cody, RD. Ernst, N E. Fitzgerald, V
Kundra, Radiographics 2011 31:1823-183
► Comparaison des modes d ’acquisition entre le mode hélicoïdal et le
mode volumique (Toshiba™ 320 détecteurs) qui retrouve une réduction
de dose de 15 à 20% quel que soit le morphotype de l’enfant.
■
Relative Radiation Dose Comparison of Volumetric vs Helical
Acquisition Mode on a 320 -Row Volume CT Scanner at Constant
Image Quality: Unique Mapping of CT Scanner Characteristics
Using a Phantom -based Quantitative Image Quality Metric, D. J .
Podberesky et al, RSNA 2011)
► Amélioration du post traitement principalement sur la base
d’algorithmes : de diminution de bruit par un algorithme SAFIRE™
(Siemens™) dans les scanner low dose chez l’enfant.
■
Assessment of an Iterative Reconstruction Algorithm in Low -Dose
Pediatric Cardiac CT, K. Grant et al, RSNA 2011)
► La réduction de dose passe également par une optimisation des
algorithmes diagnostiques visant à limiter le recours aux modalités
d’imagerie ionisantes en particulier dans les pathologies fréquentes
comme l’appendicite.
■
Value of Focused Appendicitis Ultrasound and Alvarado Score in
the Diagnosis of Appendicitis in Children: Can We Reduce the
Use of CT Scans?, N. M . Blitman et al; RSNA 2011.
- Sédation :
La problématique de la sédation en imagerie pédiatrique a bénéficié
d’une session scientifique au cours de laquelle ont été abordées
plusieurs méthodes de sédation pharmacologiques.
Une équipe coréenne et américaine rapporte un essai réalisé sur 54
enfants d’âge moyen de 4,2 ans afin d’étudier l’efficacité de la privation
de sommeil sur la qualité de la sédation par hydrate de chloral. Ils
rapportent une augmentation de l ’obtention d’une sédation satisfaisante
dans un délai plus réduit dans le groupe ayant bénéficié d ’une privation
de sommeil.
Ce moyen non pharmacologique et relativement simple à mettre en
œuvre pourrait être associé aux techniques de sédations usuelles afin
d’en améliorer l’efficacité et la rapidité d’action.
Effects of Sleep Deprivation on the Sedation of Pediatric Patients
Undergoing MRI Examinations, Eun-Hoe Gooab, Tac-Han Junga, Dae Cheol Kweonc, Kyung-Rae Dongde, Woon-Kwan Chunge, Chong -Hwan
Choef, Jae-Seung Leeag & Moon -Jib Kimb, Spectroscopy Letters, 2011,
44, 5.
Salon des juniors au RSNA : Lieu d'échanges et de convivialité
avec les internes de toutes nationalités
II/ Une approche transversale par systèmes : des exemples
1) Oncologie : évaluation de la réponse tumorale en imagerie IRM de
diffusion
a) Introduction
L’évaluation de la réponse tumorale était au cœur de plusieurs sessions
transversales en oncologie. Dans la foulée des Journées Françaises de
Radiologie, ce RSNA 2011 a été l’occasion de plusieurs communications
sur l’imagerie de diffusion insistant sur l’importance de l’instrumentation
dans l’évaluation paramétrique des coefficients de diffusion. L’imagerie
de diffusion avec multiples facteurs de diffusion b est désormais
appliquée à différents organes. Mais sa mise en œuvre pour l’étude des
organes mobiles demeure complexe, et son apport clinique
comparativement à l’évaluation de coefficients de diffusion observés
avec des valeurs de b plus limitées reste à démontrer.
b) Imagerie de diffusion : Approche Intra Voxel Incoherent
Motion (IVIM)
De nombreuses communications ont d’abord porté sur l’étude en
imagerie de diffusion Intra Voxel Incoherent Motion (IVIM) des
lésions tumorales hépatiques : L’équipe coréenne de Jeong-Hee Yoon et
l’équipe de Haruo Watanabe étal. ont ainsi extrait les paramètres IVIM
(diffusion vraie basée sur le comportement moléculaire (D),
- Produits de Contraste Ultrasonore :
L’utilisation des PCUS (Produits de contraste Ultrasonore) reste limitée
en pédiatrie du fait des limitations administratives tant au niveau de la
FDA qu ’au niveau européen (absence d’AMM pédiatrique). Leur utilisation
a connu un essor important dans les pathologies urologiques avec
réalisation d ’urétéro-cystographies en particulier. L’utilisation par voie
intra-vasculaire chez l’enfant hors AMM reste assez limitée. Par ailleurs,
la connaissance de possibles lésions tissulaires théoriques du fait de
l’utilisation de PCUS avec des sondes hautes fréquences chez l ’enfant
freine l’utilisation dans certains parenchymes nobles (gonades, cerveau).
P. Manzoni rapporte une série de 5 patients nouveau -nés souffrant
d’encéphalopathie anoxo -ischémiques, de convulsions néonatales, chez
lesquels il a réalisé des échographies transfontanellaires confrontées aux
données de l ’IRM prise comme référence. Cette série, malgré son
effectif très limité rapporte des images d ’une grande qualité avec un
intérêt certain dans le diagnostic de pathologies principalement anoxo ischémiques.
■
Transfontanellar Contrast-enhanced Ultrasound in Newborns:
Preliminary Results in 5 Patients, P. Manzoni et al, RSNA 2011.
• Neuropédiatrie :
- ASL : Arterial Spin Labelling
Un travail novateur rapporté par une équipe italienne de Florence a
consisté en la réalisation sur une IRM 3T de séquences de Spin Labelling
chez 63 enfants âgés de 4 mois et 16 ans. Cette technique permet une
analyse de la perfusion cérébrale quantitative sans utilisation de produit
de contraste particulièrement utile dans les pathologies vasculaires et
dans certaines malformations corticales. Cette nouvelle modalité
pseudodiffusion liée à la perfusion (D*), fraction de perfusion (f) et
ADC) pour caractériser et différencier le carcinome hépato-cellulaire,
les métastases, l’hémangiome et le kyste. Les deux équipes ont
rapporté que les paramètres D et D* étaient tous les deux variables
entre ces différents types tumoraux. Mais pour Shintaro Ichikawa et al.
l’apport de la diffusion IVIM semblait plus limité : ces auteurs ont ainsi
confirmé qu’il existait bien une diminution des valeurs de D et D* dans
les tumeurs hépatiques malignes. Néanmoins la valeur de D
apparaissait être un paramètre plus reproductible pour différencier les
lésions malignes des lésions bénignes. Tous ces travaux s’accordaient à
insister sur la nécessité d’utiliser l’instrumentation la plus rigoureuse
possible en diffusion IVIM.
Ces exigences instrumentales étaient confirmées dans une autre
communication : Une des limites à l’exploitation paramétrique de la
diffusion dans la distinction tumeurs bénignes / tumeurs malignes a été
soulevée par l’équipe américaine de Christine Scmid-Tannwald. Celle-ci
a démontré sur une cohorte de 72 lésions focales hépatiques que les
valeurs d’ADC du parenchyme sain, des lésions bénignes et des
tumeurs malignes sont significativement plus élevées dans le lobe
gauche que dans le lobe droit, ceci semblant apriori lié aux mouvements
cardiaques.
2) Imagerie de l’athérome : Les vaisseaux, from head to toe
L’évaluation du risque cardiovasculaire d’un patient donné se
veut désormais globale. Les techniques d’imagerie permettent une
analyse de l’ensemble des structures vasculaires de l’organisme, depuis
les artères des membres inférieurs aux carotides en passant par les
coronaires : des applications PET scanner (Current Topics in Medical
Physics—Nuclear Cardiac Imaging for Physicists. G. Donald Frey. RSNA
2011 ; Impact of Cardiovascular Risk Factors and Vessel Wall
Inflammation on Atherosclerotic Disease Progression: A PET/CT Study.
T. Saam. RSNA 2011) et d’IRM corps entier sont évaluées.
L’analyse des vaisseaux en angioscanner reste d’actualité, avec
d’importants progrès réalisés depuis 20 ans, depuis les scanners monobarrettes non synchronisés au rythme cardiaque jusqu’aux scanners
modernes performants qui permettent une analyse de la lumière
vasculaire, de la paroi ainsi que des structures adjacentes (CT
angiography : 20 years old and all grown up. D.Rubin. RSNA 2011).
L’évaluation quantitative de l’athérosclérose, la stratification des patients
à risque cardiovasculaire ainsi que leur détection précoce étaient
également au cœur des présentations du RSNA 2011 (Bleeding edge
imaging and therapy in vascular disease. Zahi.A. RSNA 2011). De
manière générale, les logiciels d’extraction automatique ou semi
automatique des vaisseaux, ainsi que ceux d’analyse de la plaque,
suivent les mêmes principes et sont adaptés en fonction des vaisseaux
explorés. Ainsi, l’extraction des coronaires est simple et permet un gain
de temps conséquent dans leur étude, y compris en cas de situation
d’urgence (Cardiac Computed Tomography: A Tool to Classify and
Reclassify Cardiac Risk. R. Imani-Shikhabadi et al. RSNA 2011).
d’imagerie pédiatrique a probablement un important potentiel qu ’il
faudra continuer d’explorer, sous réserve de pouvoir avoir un accès à
des IRM 3T.
■
■
- Tractographie :
L’imagerie du cerveau f œtal est un sujet d’actualité. Plusieurs
présentations ont été réalisées. Certaines concernent surtout des « atlas
» de malformations, en particulier avec un travail brésilien sur les
dilatations ventriculaires néonatales en échographie et le spectre de
malformation associé en IRM avec une large part pour les malformations
du corps calleux.
■
Behind the Ventriculomegaly: MRI Imaging for the Detection of
Callosal Anomalies in Fetuses with Mild Ventricular Dilations. R.
C. Silva, P. S. Oliveira, V. C. Bobotis, J. Szejnfeld , K. K .
Haratz , C. M Alves et al, RSNA 2011
Par ailleurs, une équipe américaine a réalisé un travail original
sur une nouvelle modalité d ’évaluation de la maturation
cérébrale f œtale grâce à la tractographie 12 axes réalisée sur
une IRM 1.5T chez 11 fœtus in vivo qui avaient un âge
gestationnel entre 31 et 37 SA et une échographie obstétricale
normale. L’étude des différents éléments tirés des séquences de
tractographie retrouve une très bonne corrélation avec l ’âge
gestationnel : Nombre de fibres, longueur de fibre, densité de
fibres, fraction d’anisotropie et coefficient de diffusion apparent.
■
Asynchrony of the Early Maturation of White Matter Bundles in
Healthy Infants: Quantitative Landmarks Revealed Noninvasively
by Diffusion Tensor Imaging, J.Dubois et al, Human Brain
Mapping, 2008, 29:14–27.
■
In utero tractography of fetal white matter development, G
Kasprian, P C. Brugger, M Weber, M Krssák, E Krampl, C Herold,
D Praye, NeuroImage, 2008; 43 213–224.
• Ostéo-articulaire
Un travail américain a évalué la place de l’imagerie dans le diagnostic et
la prise en charge des arthrites. juvéniles idiopathiques (AJI). Un nouvel
élément rapporté est la validité de l ’échographie dans le suivi sous
traitement. Cela permettra un monitoring probablement simple des AJI
en limitant le recours à l’IRM pour juger de l’activité des arthrites.
■
3) Imagerie de la moelle osseuse
L’imagerie de la moelle osseuse est un exemple d’exploration
transversale en imagerie médicale particulièrement développé lors
de cette édition 2011 du RSNA. L’IRM et la TEP-TDM, outils
d’évaluation morphologique et fonctionnelle ont été mis en avant
dans plusieurs communications scientifiques. Ces outils offrent de
nouvelles perspectives dans la prise en charge des atteintes de la
moelle osseuse tant tumorales - notamment dans le myélome multiple que dans la pathologie du vieillissement - ostéoporose.
Concernant la pathologie tumorale, l’équipe italienne de Ciccio, a mis en
évidence la supériorité de l’IRM corps entier comparativement à la TEPTDM dans la détection des lésions et la stratification IRM chez des
patients atteints de myélome multiple (Pretreatment staging of multiple
myeloma patients : 3T whole Body MRI versus F-FDG PET/CT, C. Ciccio,
Italy, SSC10-05). Les auteurs ont inclus 44 patients qui ont bénéficié
d’une IRM corps entier et d’un PET-CT au F-FDG. Concernant l’IRM corps
entier, des séquences morphologiques (T1 et T2 STIR), des séquences
fonctionnelles (Diffusion : DWIBS) et des séquences 3D T1 FFE après
injection étaient réalisées : 176 lésions malignes (152 focales et 24
atteintes diffuses) et 62 lésions bénignes ont été détectées. Les
performances diagnostiques de l’IRM corps entier étaient supérieures à
celles de la TEP-TDM avec une sensibilité de 94 % et une spécificité de
89 % contre respectivement 91 % et 81 % pour le PET-CT.
C Weber a souligné la place désormais incontournable de l’IRM corps
entier tant pour le staging initial que pour le suivi des patients
traités pour myélome multiple (Whole Body MRI for staging of patients
with multiple myeloma in complete or partial remission after Stem Cell
Transplantation, C.Weber, germany, SS10-06) : 40 patients en
rémission complète ou partielle après allogreffe ont été inclus. L’objectif
était de comparer l’analyse IRM corps entier versus la recherche de
lésions rachidiennes seules (classification de Salmon Durie Plus). Les
séquences utilisées étaient morphologiques (T1, T2 STIR et T1 Gado Fat
sat). L’analyse limitée au rachis, en ne recherchant que les localisations
axiales ne permettait pas de mettre en évidence une évolution de la
maladie chez 13 des 14 patients (93 %) qui pourtant présentaient des
lésions extra axiales évolutives. Une nouvelles fois, cette étude
démontre l’intérêt de l’exploration corps entier dans le suivi des patients
traités.
L’équipe italienne de Bonnaffini, a présenté les résultats de son étude
préliminaire concernant l’IRM corps entier de diffusion avec calcul de
l’ADC pour quantifier la réponse au traitement chez des patients suivis
pour myélome avec lésions focales (PA. Banaffonni, MRI with Diffusion
weighted imaging and apparent diffusion coefficient (ADC) in
assessment of Assessment of Response to treatment in patients with
Multiple Myeloma: preliminary results, Italy, SSC10-08) : 18 patients
ont été inclus et ont bénéficié d’une IRM corps entier avant et après
traitement. Le protocole d’examen consistait en la réalisation de
séquences morphologiques (coronales et sagittales T1 TSE, STIR) et de
séquences fonctionnelles (axiales DWIBS avec un facteur de diffusion b
à 0,500 et 1000s/mm2). Les séquences DWIBS étaient comparées aux
séquences T1 et STIR afin d’évaluer la réponse au traitement. Sur les
séquences en diffusion, l’infiltration tumorale apparaissait en
hypersignal avec des valeurs moyennes d’ADC de 0,54 x 10-3mm2/sec
sur l’IRM initiale et 0,99 x 10-3mm2/sec sur l’IRM après traitement.
L’augmentation de l’ADC des lésions focales était corrélée à la réponse
thérapeutique sur le suivi en imagerie (diminution de l’intensité de signal
sur les séquences en diffusion). En effet, l’ADC moyen avait diminué
Application of Arterial Spin Labeling (ASL) Technique in Pediatric
Brains, Claudio Fonda et al, RSNA 2011.
Perfusion MRI of brain tumors: a comparative study of pseudo continuous arterial spin labeling and dynamic susceptibility
contrast imaging, H Järnum et al, Neuroradiology. 2010 ;52
(4):307-1
■
Juvenile Idiopathic Arthritis : How the radiologist can help,
E.Sheybani et al, RSNA 2011.
Ultrasound findings on patients with juvenile idiopathic arthritis in
clinical remission, M. Rebollo -Polo et al, Arthritis Care Res 2011;
63 7 1013–1019.
• Digestif
- IRM et Maladies Inflammatoires Chroniques de l’Instestin (MICI)
Une équipe canadienne a présenté une étude chez 45 patients porteurs
de MICI (32 Crohn et 13 RCH) avec analyse en entéro-IRM du
rehaussement dynamique précoce des parois et études de la diffusion
avec facteur de diffusion b à 1000sec/mm2 en axial et coronal. Les
auteurs ont étudié ainsi dans chaque pathologie la sensibilité et la
spécificité de la méthode pour la détection des lésions actives. Dans la
maladie de Crohn, le rehaussement muqueux précoce permet une
sensibilité à 96 % avec une spécificité de 100 %. Quant à la diffusion, un
hypersignal sur le b1000 associé à une diminution de l ’ADC présente une
sensibilité de 92 % et une spécificité de 100 % pour la détection des
lésions actives. Dans la rectocolite hémorragique (RCH), les résultats
sont plus médiocres avec des sensibilités comparables pour la diffusion
et de rehaussement pariétal d ’environ 14 % avec une spécificité de
66%.
Cette étude confirme l ’utilité de l’entéro-IRM dans le diagnostic et le suivi
de l’activité des maladies de Crohn et montre les limites de ce même
examen dans les RCH bien que la localisation des lésions excluant
l’intestin grêle soit un critère diagnostic important. La principale
nouveauté est la validation de l ’intérêt de la diffusion dans le suivi des
maladies de Crohn qui avec une sensibilité et une spécificité
comparables au rehaussement pariétal pourrait éviter l ’injection de
gadolinium chez ces patients.
■
DWI and Dynamic Post Gadolinium Enhancement in the
Assessment of Activity in Paediatric Crohns Disease and
Paediatric Ulcerative Colitis on MR Enterography, J. H . Davila
Acosta et al, RSNA 2011.
- Produits de Contraste Ultra Sonores (PCUS)
L’équipe londonienne de J.Jacob a rapporté des résultats préliminaires
concernant l ’utilisation de PCUS (Sonovue™- BRACCO™) dans l ’étude de
lésions hépatiques focales comparativement au scanner, à l’IRM et au
PET chez 21 enfants. L ’Echographie avec injection de PCUS a confirmé
ce qui était connu chez l ’adulte avec une excellente sensibilité et
spécificité pour la caractérisation des lésions tumorales du foie
comparativement à l’IRM. La concordance basée sur les résultats
histologiques avec l ’IRM, le scanner ou le PET scanner est de 76 %. Cela
confirme que malgré l ’absence d’AMM européenne pour les PCUS chez
l’enfant, cette modalité d’imagerie en pathologie hépatique est une
excellente alternative à l’IRM. Elle possède une grande sensibilité et une
excellente spécificité dans le diagnostic des lésions bénignes. Elle
apporte une véritable valeur ajoutée dans la surveillance des
hépatopathies chroniques.
■
Delineation and Characterization of Pediatric Focal Liver Lesions
Using Contrast-enhanced Ultrasound (CEUS): Preliminary
Results, A. Deganello , J.Jacob et al, RSNA 2011
• Génito-urinaire
- ARFI
Un travail a étudié l’élasticité de reins par la méthode d ’ARFI sur la base
du matériel Siemens (Siemens Virtual Touch™ Tissue Quantification). La
chez 66 % des patients répondeurs contre 15 % chez les non
répondeurs. Les séquences fonctionnelles de diffusion avec calcul de
l’ADC pourraient être un utilisées pour prédire la réponse précoce chez
les patients traités pour myélome multiple.
L’infiltration tumorale se caractérise par la perte de la composante
graisseuse de la moelle osseuse ; c’est pourquoi une équipe japonaise a
eu l’idée d’utiliser les séquences Iterative Decomposition of
water and fat withecho asymmetry and Least-Squares
Estimation (IDEAL) pour quantifier la moelle osseuse
graisseuse restante afin de prédire le stade d’infiltration tumorale dans
le myélome multiple (Iterative decomposition of water and fat with echo
asymmetry and Least-Squares Estimation (IDEAL) imaging of multiple
myeloma: initial clinical efficiency result, M. Takasu, Japan, SS10-07) :
20 patients suivis pour myélome multiples ont été inclus et ont bénéficié
d’une IRM du rachis lombaire (IRM 3T). La proportion de graisse était
calculée sur les vertèbres L1 à L3. Elle était comparée chez les patients
symptomatiques et les patients asymptomatiques. Puis cette fraction de
graisse était corrélée au bilan biologique, pris comme standard de
référence (ratio béta2 micro-globuline/albumine). Les résultats
montraient une quantité de graisse de 72,8 % chez les patients
contrôles, 70,3 % chez les patients asymptomatiques et 47,6 % chez les
patients symptomatiques (p < 0,01). De plus il existait une corrélation
significative entre la quantité de graisse et le ratio béta2 microglobuline/albumine (r = 0,57, p < 0,01). La quantification de la
proportion de moelle osseuse graisseuse peut être une alternative non
invasive à de l’étude de l’infiltration tumorale médullaire. L’une des
principales limites de cette étude est l’analyse unique de 3 vertèbres
lombaires.
détermination semi-quantitative du module d ’Young au niveau du cortex
et de la médullaire des reins a permis de corréler l’élasticité tissulaire à
la sévérité de dommages parenchymateux en particulier dans les reflux
secondaires, sur les reins pathologiques par rapport aux reins normaux.
Cette corrélation a également été retrouvée avec la fonction rénale
scintigraphique et le dosage sanguin de Cystatine C.
Cette méthode non invasive pourrait constituer un élément intéressant
dans le suivi des néphropathies chroniques.
■
Acoustic Radiation Force Impulse (ARFI) Quantification of the
Renal Parenchymal Stiffness in Paediatric Patients with
Vesicoureteral Reflux: Preliminary Results, C. Bruno et al, RSNA
2011
• Un nouveau signe échographique
L’échographie conserve une place de choix dans l’arsenal diagnostic de
la pathologie pédiatrique.
L’équipe d ’imagerie pédiatrique de Chapel Hill rapporte un nouveau
signe échographique traduisant la torsion testiculaire extra-vaginale qui
est une pathologie néonatale. L’aspect échographique original est un
double épanchement concentrique dans le scrotum, avec une hydrocèle
et un épanchement autour du testis.
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New Sign of Extravaginal Testicular Torsion in Neonate: Two
Concentric Fluid Collections within the Scrotum, T. Il Han et al,
RSNA 2011.
Quand à l’ostéoporose, une étude américaine rapportée par JM. Patsch
et al. a évalué la spectroscopie pour identifier les patientes diabétiques
à risque fracturaire (JM. Patsch, Bone Marrow Spectroscopy identifies
postmenopausal patients with insufficiency fractures irrespective of
diabetes history, san Francisco, USA, SSG09-02).
L’objectif de ce travail était d’étudier les propriétés de la moelle osseuse
chez des patients diabétiques sans et avec fractures en comparaison
avec un groupe contrôle de patients non diabétiques ostéoporitiques
également avec et sans fracture : 32 patientes ménopausées (17 sans
fracture et 15 avec fractures) et 22 patientes diabétiques (15 sans
fractures et 7 avec fracture) ont été inclues. Toutes ont bénéficié d’une
densitométrie osseuse par absorption biphotonique et d’une IRM du
rachis lombaire (3T GE) avec séquences spectroscopiques centrées de
L1 à L3. La quantité totale de graisse était identique chez toutes les
patientes.
Le pic d’acides gras insaturés était réduit de façon significative dans le
groupe contrôle et les patientes diabétiques présentant une fracture. Ce
taux d’AG insaturés était normal chez les patientes contrôles et les
patientes diabétiques sans fracture. D’après les résultats de leur étude,
la spectroscopie de la moelle osseuse pourrait être un bon moyen
d’évaluer le risque fracturaire chez les patients diabétiques d’autant plus
qu’elle est supérieure à l’absorptiométrie biphotonique dans leur série.
Dîner avec les partenaires de la bourse : SFR et les
laboratoires Guerbet
Conclusion :
Le RSNA 2011 a tenu toutes ses promesses, présentant tant du point de vue instrumental que
scientifique les différentes avancées et voies de recherche dans l’ensemble des disciplines de l’imagerie
médicale.
Un intérêt tout particulier a été porté sur l’imagerie oncologique avec évaluation de la réponse au
traitement par imagerie de diffusion et par cartographie ADC ou IVIM, notamment dans le Myélome
multiple, mais également en imagerie oncologique abdomino-pelvienne.
Les nouvelles techniques TDM de réduction de dose et d’acquisition multi-énergie étaient également à
l’honneur, représentant un véritable challenge technique et scientifique.
N’oublions pas également que le RSNA nous a proposé des cours magistraux de formation médicale
continue menés par les spécialistes mondiaux et a permis de rencontrer et de renforcer les liens
Fin du voyage et retour pour la France