Réparation dossier thématique Arguments pour l’intégration des biomarqueurs théranostiques de la réparation de l’ADN en pratique clinique dans le cancer bronchopulmonaire A case for the integration of theranostic markers of DNA repair into the clinical management of lung cancer Tony Sourisseau*, Ken Olaussen*, Jean-Charles Soria* de l’instabilité génomique observée dans les cellules cancéreuses, mais elle ouvre également, dans le même temps, des opportunités thérapeutiques. Parmi les marqueurs sur lesquels s’appuie l’émergence d’une médecine personnalisée pour le traitement des cancers bronchopulmonaires, les facteurs de réparation de l’ADN figurent au nombre des plus prometteurs. Comment ces biomarqueurs peuvent-ils guider l’élaboration d’une stratégie thérapeutique efficace et personnalisée, et quelles sont les bases mécanistiques de l’activité thérapeutique des inhibiteurs pharmacologiques de ces facteurs ? Nous aborderons ces questions en particulier dans le cadre des cancers bronchiques non à petites cellules au travers de plusieurs biomarqueurs de la réparation : ERCC1, MGMT, MSH2, BRCA1, PARP, RRM1, TS et DNAPK. Nous discuterons la valeur clinique de ces marqueurs dans le traitement des cancers du poumon, et nous verrons comment la connaissance fondamentale de la réparation de l’ADN et l’amélioration des technologies de biologie moléculaire devraient permettre d’intégrer ces marqueurs dans la pratique clinique. Summary RÉSUMÉ »»L’altération de la machinerie de réparation de l’ADN est à la base Mots-clés : Cancer du poumon − Réparation de l’ADN − Biomarqueurs. Introduction * Institut Gustave Roussy, Villejuif. 174 Le cancer, une maladie de (la réparation de) l’ADN L’ADN de nos cellules est exposé à des dizaines de milliers de lésions par jour. Ces lésions proviennent de l’environnement ou de métabolites produits lors du fonctionnement cellulaire normal (1). Nombre de ces dommages sont potentiellement létaux, mais un programme cellulaire est chargé de les éliminer : la réponse aux dommages de l’ADN. L’une des phases majeures de cette réponse est la réparation de l’ADN, assurée par Alterations of the DNA repair machinery is at the heart of the genomic instability displayed by most cancer cells but can also open therapeutic opportunities. Amongst the biomarkers enabling the development of a personalized medicine for the treatment of lung cancer, DNA repair factors stand among the most promising. How can these biomarkers guide the design of personalised and efficient therapeutic strategies and what is the mechanistic basis of the therapeutic activity of their pharmacologic inhibitors? This review aims to address these questions in the context of lung cancer, in particular non-small-cell lung cancer through several DNA repair biomarkers: ERCC1, MGMT, MSH2, BRCA1, PARP, RRM1, TS and DNAPK. We will discuss the clinical value of these markers for the treatment of lung cancer, and how basic knowledge of DNA repair as well as the constant improvement of molecular biology technologies should enable these biomarkers to be successfully integrated into the clinic. Keywords : Lung cancer − DNA repair − Biomarkers. une série de voies de réparation. Cet arsenal moléculaire est indispensable au fonctionnement cellulaire normal, à l’homéostasie tissulaire et à la stabilité génomique. Il n’est donc pas surprenant que des anomalies de la machinerie de réparation de l’ADN soient à l’origine de nombreuses pathologies, parmi lesquelles le cancer (2). Un grand nombre d’altérations héréditaires de la réponse aux dommages de l’ADN est en effet associé à une prédisposition congénitale au cancer. Par ailleurs, les propriétés oncogènes sont souvent associées à la capacité d’une molécule à endommager l’ADN (3). Il y a Correspondances en Onco-Théranostic - Vol. I - n° 4 - octobre-novembre-décembre 2012 Arguments pour l’intégration des biomarqueurs théranostiques de la réparation de l’ADN en pratique clinique dans le cancer bronchopulmonaire donc un rapport de causalité très clair, quoique difficile à démontrer, entre la capacité à prendre en charge des dommages de l’ADN et le cancer (4). Les cancers bronchopulmonaires Les cancers bronchopulmonaires présentent principalement 2 types histologiques : les cancers bronchiques non à petites cellules (CBNPC) et les cancers bronchiques à petites cellules (CBPC). Ces 2 types de cancers diffèrent par leur fréquence, leur origine cellulaire, leur pronostic vital et leur prise en charge thérapeutique. Même si les altérations héréditaires de la réponse aux dommages de l’ADN sont peu décrites dans le cancer bronchopulmonaire, leur incidence est étroitement liée à l’exposition à des molécules créant des dommages de l’ADN, comme les agents alky­lants présents en grand nombre dans la fumée de cigarette (5). Les dommages de l’ADN et leur réparation, un moteur de la carcinogenèse mais aussi une opportunité pour le traitement Les perturbations de la réponse aux dommages de l’ADN sont donc sans doute à l’origine du développement de la plupart des cancers. Par ailleurs, l’activité thérapeutique de nombreux agents anticancéreux est basée sur leur capacité à endommager l’ADN dans les cellules tumorales. Nous voyons donc qu’une connaissance détaillée des événements moléculaires associés à la réponse aux dommages de l’ADN et à leur régulation est non seulement indispensable à la compréhension des mécanismes de la tumorigenèse, mais devrait également permettre de mieux comprendre l’activité des agents thérapeutiques et d’en améliorer l’efficacité. Cet article se propose de présenter les facteurs de réparation de l’ADN les plus prometteurs pour une intégration dans la prise en charge clinique des cancers pulmonaires, que ce soit pour leur valeur pronostique ou prédictive de la réponse au traitement anticancéreux, ou bien en tant que cibles thérapeutiques. ERCC1 et la voie NER La voie NER (Nucleotide Excision Repair) prend en charge la réparation des adduits de l’ADN induisant un encombrement stérique suffisamment important pour perturber la conformation en double hélice de l’ADN (figure). L’exposition aux sels de platine provoque de telles lésions de l’ADN. Les effets thérapeutiques du platine sont par conséquent étroitement liés à l’efficacité de la voie NER, dont l’une des étapes clés est assu- rée par ERCC1 (Excision Repair Cross-Complementing group 1). L’expression d’ERCC1 a une valeur prédictive du bénéfice de la chimiothérapie adjuvante dans les cancers bronchiques opérés (6). Le traitement adjuvant à base de cisplatine profite aux patients dont la tumeur présente une faible expression d’ERCC1 mais n’apporte aucun bénéfice à ceux dont la tumeur exprime de hauts niveaux protéiques d’ERCC1, comme l’a montré la mesure de son expression sur des pièces opérées de CBNPC provenant de 783 patients inclus dans l’essai IALT (International Adjuvant Lung cancer Trial). Outre sa valeur prédictive, le niveau d’expression d’ERCC1 a une valeur pronostique en l’absence de tout traitement. Une expression élevée d’ERCC1 est en effet associée à un diagnostic favorable. Étant donné l’impact de l’activité d’ERCC1 sur la réponse aux chimiothérapies génotoxiques, le contrôle pharmacologique de son activité pourrait avoir un intérêt thérapeutique évident. La fonction d’ERCC1 dans la voie NER se prête mal au développement d’inhibiteurs pharmacologiques, mais des données précliniques récentes suggèrent que des molécules anticancéreuses peuvent avoir des effets intéressants sur son activité (7). MGMT et la voie DR La voie de réparation DR (Direct Repair) prend en charge la réparation des adduits de faible encombrement stérique, tels que les méthylations de guanines. Dans la mesure où une guanine méthylée s’apparie de préférence avec une thymine lors de la réplication, ces lésions peuvent être mutagènes et cancérigènes, ou bien être toxiques dans le cadre d’une thérapie anticancéreuse. La MGMT (O-6-methylguanine-DNA methyltransferase), aussi connue sous le nom d’alkylguanine alkyltransférase (AGT), catalyse l’élimination de ces groupements méthyle. En participant ainsi à la détoxification des cellules traitées par des agents alkylants utilisés en chimiothérapie, la MGMT peut jouer un rôle prépondérant dans l’échec du traitement. L’inhibition pharmacologique de la MGMT dans le but de potentialiser les effets du témozolomide ou d’autres agents alkylants est un champ d’investigation très actif (8) [tableau, p. 176]. MSH2 et la voie MMR MSH2 est un facteur essentiel de la voie MMR (MisMatch Repair) [figure], qui prend en charge de nombreuses lésions provoquées par des agents alkylants ou dues Correspondances en Onco-Théranostic - Vol. I - n° 4 - octobre-novembre-décembre 2012 175 Réparation dossier thématique Tableau. Exemples d’essais cliniques sur les cancers bronchopulmonaires impliquant des facteurs de réparation de l’ADN. Biomarqueur/ cible thérapeutique Intervention thérapeutique Identifiant Titre de l’étude ERCC1 Cisplatine NCT00775385 TAilored post-surgical therapy in early stage NSCLC (TASTE) ERCC1, RRM1 Gemcitabine, cisplatine NCT00792701 Gemcitabine and cisplatin in treating patients with stage I non-small cell lung cancer that was removed by surgery Carboplatine, gemcitabine, docétaxel, vinorelbine NCT00736814 First-line combination chemotherapy in treating patients with stage IIIB or stage IV non-small cell lung cancer that cannot be removed by surgery NCT00499109 Phase III of RRM1 & ERCC1 directed customized chemotherapy for the treatment of patients with NSCLC NCT01648517 Genotype-driven treatment of advanced non-small cell lung cancer based on mRNA expression of ERCC1 & RRM1 as first-line chemotherapy NCT00215930 MADe IT: molecular analyses directed individualized therapy for advanced non-small cell lung cancer BRCA1 Docétaxel, cisplatine, ­gemcitabine NCT00478699 Randomized customized adjuvant chemotherapy (GECP-SCAT) BRCA1, RRM1 Gemcitabine, docétaxel, ­cisplatine, irinotécan NCT01424709 Individualized chemotherapy based on BRCA1 and RRM1 mRNA for advanced non-small cell lung cancer (NSCLC) [BRAVO] ERCC1, RRM1, BRCA1 Cisplatine, gemcitabine, docétaxel, vinorelbine, pémétrexed NCT00705549 Individualized therapy based of tumoral mRNA levels of ERCC1, RRM1 and BRCA1 in advanced non-small cell lung cancer PARP1 Gemcitabine, carboplatine, iniparib NCT01082549 Trial of gemcitabine/carboplatin with or without iniparib (SAR240550) [a PARP1 inhibitor] in subjects with previously untreated stage IV squamous non-small cell lung cancer (NSCLC) [ECLIPSE] Gemcitabine, cisplatine, SAR240550 NCT01086254 SAR240550 in combination with gemcitabine/cisplatin in non-small cell lung cancer Gemcitabine, cisplatine, pémétrexed NCT01401192 Pemetrexed/cisplatin versus gemcitabine/cisplatin according to thymidylate synthase expression Pémétrexed, cisplatine NCT00887549 A study of thymidylate synthase expression in patients with non-small cell lung cancer TS, ERCCI, RRM1 Cisplatine, gemcitabine, pémétrexed NCT01194453 Pemetrexed plus cisplatin versus gemcitabine plus cisplatin for advanced and metastatic non-small cell lung cancer (AP/GP) MGMT Lomustine NCT00293280 Lomustine in treating patients with stage III or stage IV non-small cell lung cancer ERCC1, ERCC2, XRCC1, XRCC3, BRCA1, RRM1 Chimiothérapies néoadjuvantes NCT00797238 DNA repair genes and outcomes in patients with stage III NSCLC Thymidylate synthase à des erreurs lors de la réplication de l’ADN. À l’instar d’ERCC1, les niveaux d’expression de MSH2 semblent avoir une valeur à la fois pronostique et prédictive. En l’absence de traitement, les patients MSH2-positifs ont en effet un meilleur pronostic que les patients MSH2-négatifs. Par ailleurs, une faible expression de MSH2 est corrélée à une meilleure réponse à la chimiothérapie à base de sels de platine dans certains CBNPC à des stades avancés (9). Enfin, certains travaux suggèrent une corrélation entre la perte d’expression de MSH2, courante dans les CBNPC, et une sensibilité à l’inhibition de la dihydrofolate réductase par le méthotrexate (10). Les niveaux d’expression de MSH2 sont donc potentiellement un indicateur de 176 la réponse au pémétrexed, un autre inhibiteur de la dihydrofolate réductase utilisé pour le traitement de nombreux cancers bronchopulmonaires. BRCA1 et la voie RH BRCA1 (BReast CAncer 1, early onset) joue un rôle essentiel dans la réparation des cassures double-brin par recombinaison homologue (RH) [figure]. Des mutations congénitales du gène prédisposent aux cancers du sein et de l’ovaire, et confèrent dans le même temps une sensibilité aux inhibiteurs de PARP [Poly (ADP-Ribose) Polymerase] par un mécanisme de létalité Correspondances en Onco-Théranostic - Vol. I - n° 4 - octobre-novembre-décembre 2012 synthétique. Dans le poumon, même si BRCA1 n’est que rarement muté, il semble que son expression, fréquemment dérégulée, ait une valeur pronostique. Dans les stades précoces de CBNPC, de forts niveaux de l’ARNm de BRCA1 sont en effet associés à un pronostic défavorable (11, 12). Sensibilité aux chimiothérapies Les niveaux d’ARNm de BRCA1 pourraient par ailleurs guider le choix du traitement des CBNPC. Une étude préclinique sur des modèles ex vivo montre en effet que des niveaux élevés de messagers BRCA1 sont associés à une résistance aux agents génotoxiques et, dans le même temps, à une sensibilité aux poisons des microtubules. A contrario, les cellules présentant une faible expression de BRCA1 résistent aux taxanes, mais sont sensibles aux dommages de l’ADN (13). Lésions de l’ADN Arguments pour l’intégration des biomarqueurs théranostiques de la réparation de l’ADN en pratique clinique dans le cancer bronchopulmonaire Voies de réparation Cassure simple-brin Lésion de base Adduits/ déformation BER NER Méthylation Mésappariement Cassure double-brin DR MMR HR NHEJ Biomarqueurs Valeur pronostique Valeur prédictive Ciblage thérapeutique Figure. Principaux types de lésion de l’ADN, voies de réparation correspondantes et bio­marqueurs associés. PARP et la voie BER (Base Excision Repair) Les déficiences de PARP1 rendent les cellules hypersensibles aux cassures double-brin de l’ADN. Les inhibiteurs de PARP sont de ce fait de puissants sensibilisateurs aux irradiations et au cisplatine (14, 15). On perçoit donc clairement la justification mécanistique de l’association d’un inhibiteur de PARP aux chimiothérapies à base de platine ou à la radiothérapie. DNAPK et la voie NHEJ La DNAPK (DNA-dependent Protein Kinase) est un complexe enzymatique essentiel à la voie de réparation des cassures double-brin NHEJ (Non-Homologous End Joining) [figure]. Une réduction de l’activité de DNAPK a été associée à un accroissement du risque de CBNPC, et l’activité cytotoxique d’agents thérapeutiques peut être augmentée dans les CBNPC par l’inhibition pharmacologique de la DNAPK (16, 17). Enzymes de la biosynthèse des nucléotides La disponibilité des nucléotides est essentielle à une réparation efficace des dommages de l’ADN, et le ciblage de la biosynthèse nucléotidique peut avoir un effet toxique sur les cellules cancéreuses en inhibant la réparation. Deux enzymes participant à la biosynthèse des nucléotides sont les cibles d’agents anticancéreux. RRM1 Les niveaux d’expression de RRM1 (Ribonucleotide Reductase M1), dont l’activité est inhibée par la gemcitabine, ont une valeur pronostique et peuvent prédire la réponse à la gemcitabine (18, 19). Des études cliniques sont en cours pour confirmer ces résultats (tableau). Thymidylate synthase La thymidylate synthase (TS) est une cible majeure du pémétrexed, dont l’effet thérapeutique est étroitement lié à son niveau d’expression, comme l’illustre la sensibilité plus faible des carcinomes épidermoïdes, tumeurs exprimant de hauts niveaux de TS, comparés aux adénocarcinomes, qui en expriment des niveaux moindres (20). Combinaison de marqueurs de la réparation Les biomarqueurs que nous avons décrits ont une valeur prédictive ou diagnostique plus ou moins fiable. Pourquoi ne pas les combiner pour affiner les prédictions ? C’est une possibilité actuellement testée par de nombreuses études cliniques (tableau). Plusieurs études prospectives étudient par exemple la possibilité d’utiliser les niveaux d’expression de RRM1 et ERCC1 pour guider le choix du doublon le plus efficace combinant gemcitabine, sel de platine et poison du microtubule. Correspondances en Onco-Théranostic - Vol. I - n° 4 - octobre-novembre-décembre 2012 177 Réparation dossier thématique Une stratégie similaire peut être employée en utilisant les niveaux d’expression d’ERCC1 et de BRCA1, qui pourrait guider le choix entre une thérapie basée sur les sels de platine ou sur des poisons du microtubule (21). réarrangements génomiques caractéristiques qui peuvent être mis en évidence par ces approches. Mise en place de tests fonctionnels de la réparation de l’ADN Les progrès dans la prise en charge des cancers bronchopulmonaires peuvent être attribués à une poignée d’avancées marquantes. La prochaine pourrait-elle être l’intégration des marqueurs de la réparation de l’ADN dans la pratique clinique ? Ces biomarqueurs permettent une personnalisation du diagnostic, mais offrent également une base mécanistique au choix thérapeutique, à tel point que certains auteurs suggèrent de baser la classification des tumeurs sur leurs capacités de réparation, en sus de leur origine tissulaire et de leurs caractéristiques histologiques. L’utilisation des marqueurs de la réparation de l’ADN en clinique reste néanmoins confrontée à un certain nombre d’obstacles. La standardisation des procédures de mesure et d’analyse des niveaux d’expression entre différents centres d’analyse reste un problème majeur. Plusieurs perspectives technologiques et méthodologiques s’ouvrent cependant. L’utilisation des cellules tumorales circulantes, des cellules sanguines ou même de l’ADN circulant dans le sérum ouvre des possibilités nouvelles, et pourrait par exemple permettre des études pharmacodynamiques de la réponse aux thérapies (22). Enfin, le transfert vers la pratique clinique de tests fonctionnels de la réparation de l’ADN pourrait, dans le futur, fournir des indications encore plus précises sur le statut de chaque voie de réparation dans une tumeur. ■ La connaissance du statut fonctionnel des différentes voies de réparation est extrêmement précieuse, mais difficile à acquérir. La compréhension des mécanismes moléculaires de la réparation ainsi que les progrès technologiques récents ont toutefois rendu cette perspective envisageable. Il est par exemple possible de visualiser dans les cellules tumorales certains dommages de l’ADN, comme les cassures double-brin ou les adduits de platine, en utilisant un anticorps reconnaissant l’histone H2A phosphorylée ou l’anticorps R-C18, respectivement. La cinétique de réparation de ces lésions par RH ou NER est ainsi accessible sur des échantillons de tumeur et peut guider un choix thérapeutique. L’activité de la RH peut par ailleurs être directement évaluée en détectant la formation de foci nucléaires de la recombinase RAD51. Enfin, les méthodes récentes de séquençage et l’utilisation en routine de techniques telles que la CGH (Comparative Genomic Hybridization) permettent désormais d’obtenir le “spectre mutationnel” d’une tumeur et de révéler ainsi la dérégulation d’une voie de réparation. On sait par exemple que certaines déficiences de la voie RH entraînent des Conclusion Références 1. Lindahl T, Barnes DE. Repair of endogenous DNA damage. 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