1. Imagerie abdominale

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IMAGERIE ABDOMINALE
IMAGERIE DU PANCREAS DE A à Z
LENEL Sébastien, Montpellier
Inflammation et fonction
 Pancréatite aigüe (PA)
L’orateur détaille les complications de la PA (pseudokystes (PK), abcès, infection de
nécrose, pseudo-anévrysmes, thrombose veineuse), les complications d’organes
adjacents (dans l’ordre de fréquence rate, reins, foie) et les complications digestives
(sténose, perforation)
Il évoque une classification pronostique scanographique plus pratique incluant les
complications extrapancréatiques et évaluant la nécrose parenchymateuse en 3
points (zéro, moins de 30 %, plus de 30 %)
L’IRM est indiquée pour l’étude de la fonction pancréatique et l’apport de la MRCP
dans le bilan étiologique en cas de doute.
 Pancréatite chronique (PC)
Le continuum pathologique entre obstruction ductale, PA récurrentes, et pancréatite
chronique constitue le centre de la présentation.
L’objectif principal de l’imagerie (IRM + MRCP) est de poser le diagnostic de PC et
de déterminer si la pancréatite chronique a une origine obstructive curable ou non.
L’auteur évoque brièvement les origines auto-immune ou congénitale de la PC et
leur approche diagnostique en imagerie.
Le diagnostic différentiel entre adénocarcinome (ADK) et nodule de PC, représente
un des challenges de cette pathologie. L’orateur propose d’analyser la cinétique de
rehaussement de la lésion, une absence de rehaussement étant en faveur d’un ADK,
et un rehaussement progressif au temps tardif étant plutôt en faveur d’un nodule de
PC.
 Traitement des complications de la pancréatite
L’orateur aborde principalement le drainage percutané des collections et abcès. Les
indications sont la taille supérieure à 5 cm, l’infection, la compression biliaire ou
digestive symptomatique. Les contre-indications sont les PK chroniques/matures,
une hémostase incompatible.
Les différentes voies d’abord sont évoquées, notamment la possibilité d‘un abord
trans-gastrique ou trans-hépatique, et la contre-indication d’un abord trans-grêle. Une

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simple aspiration à l’aiguille est décrite comme inefficace, le cathéter doit rester en
place 4-5 semaines.
L’orateur insiste sur le suivi, la surveillance clinique et scanographique.
Les différentes techniques de traitement de la nécrose sont abordées. Les
techniques mixtes radio-chirurgicales par nécrosectomie mini-invasive par voie
d’abord percutanée radioguidées sont décrites comme prometteuses.
Tumeurs kystiques, endocrines et anomalies congénitales
 Tumeurs kystiques
Le principal diagnostic différentiel à éliminer par l’analyse des antécédents est le PK.
La moitié des lésions kystiques du pancréas sont les TIPMP, dont le diagnostic est
porté par la MRCP en mettant en évidence la communication avec les voies
excrétrices.
Les cystadénomes mucineux, touchent préférentiellement la queue du pancréas, à
forte prédominance féminine et sont considérés comme pré-cancéreux. Ils sont uni
ou pauci-loculaires, macrokystiques. Les signes radiologiques en faveur d’un
cystadénocarcinome sont la présence de calcifications, l’épaississement, l’irrégularité
et le rehaussement des parois et septas, et les nodules pariétaux.
Le cystadénome séreux, bénin, touche préférentiellement la tête du pancréas, est
microkystique, les septas convergent vers une cicatrice centrale. Il existe une forme
oligocystique.
L’orateur décrit brièvement les lésions solido-kystiques pseudopapillaires, les
tumeurs neuro endocrines kystiques et les ADK kystiques.
 Tumeurs endocrines (NET) et autres tumeurs solides du pancréas
L’orateur différencie les NET fonctionnelles (insulinomes bénins à 90 %, gastrinomes
à 40 %, VIPomes), présentant un cortège de signes clinico-biologiques, et les NET
non fonctionnelles (85 % des NET), malignes à 90 %, non symptomatiques, de
découverte plus tardive, à un stade plus avancé.
Les NET sont hypervasculaires et prennent le contraste de façon franche (à
l’exception notable des VIPomes) sur les scanners ou IRM à la phase pancréatique
(40 secondes), pouvant être difficilement détectables (isodenses) en phase portale.
L’orateur évoque ensuite le rôle du PET Scanner. L’utilisation du traceur classique
(18 FDG) ne détecte que les NET dédifférenciées, non sécrétantes. Le diagnostic
des NET différenciées en PET scanner repose sur l’utilisation de traceurs
spécifiques, comme le F18DOPA (insulinome) ou le Ga28 DOTATATE.
Les diagnostics différentiels sont détaillés : ADK, métastases (origine rénale
majoritairement), lymphome.

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 Anomalies congénitales et de développement
Des rappels embryologiques sont faits, en insistant sur l’origine des ébauches
ventrales et dorsales avec leurs canaux respectifs.
Les anomalies du canal pancréatique sont détaillées, l’orateur définit le pancréas
divisum comme une non fusion entre les canaux excréteurs des ébauches
pancréatiques ventrale et dorsale.
L’orateur présente ensuite les différentes hétérotopies pancréatiques, définies
comme du parenchyme pancréatique ne communiquant pas avec un canal excréteur.
La pancréatite du sillon (groove pancreatitis), compliquant l’hétérotopie pancréatique
du sillon pancréatico-duodénal, est évoquée.
Plusieurs exemples de remplacements de graisse pseudonodulaires intra
pancréatiques sont montrés, devant faire rechercher une NET associée. L’utilité des
séquences en phase et en opposition de phase en IRM est démontrée.
Enfin l’orateur présente plusieurs images pièges et anomalies connues, comme un
nodule de rate accessoire intrapancréatique.
Adénocarcinome pancréatiques (ADK)
 Scanner multi-détecteur : comment diagnostiquer/classer ?
L’orateur expose le protocole adéquat d’exploration du parenchyme pancréatique :
ingestion d’un litre d’eau per os, acquisition biphasique (2 ml/KG à 4ml/s), l’une au
temps pancréatique (temps aortique + 26s), l’autre au temps portal.
L’ADK se présente comme une formation nodulaire solide hypodense. Les signes
indirects de la présence d’un ADK (forme isodense 11 %) sont la dilatation des voies
excrétrices pancréatiques et/ou biliaires, l’atrophie de la glande et la déformation des
contours.
Intérêt des reconstructions notamment plan courbe et VR pour apprécier l’infiltration
vasculaire
La classification TNM est rappelée. On notera que le stade T4 (infiltration du tronc
cœliaque ou de l’AMS) ne pourra pas bénéficier d’une résection chirurgicale
d’emblée (chimiothérapie néo adjuvante), et que le stade M1 récuse la chirurgie.
Les critères d’infiltration vasculaire sont un contact supérieur à 180° entre la tumeur
et le vaisseau, un irrégularité/sténose vasculaire, et une déformation en larme dans
le cas de l’invasion veineuse.
Une attention particulière devra être portée à la recherche d’une extension péri
pancréatique (stranding)

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Attention à la sur-évaluation en scanner lors du contrôle post thérapeutique néo-
adjuvant, qui ne permet pas de différencier tumeur résiduelle et fibrose, ce contrôle
étant d’autant plus important que la fonte tumorale n’est pas homogène et qu’il est
nécessaire d’évaluer le rapport entre tumeur et vaisseaux.
Le diagnostic différentiel difficile entre ADK et nodule de PC est évoqué. L’auteur
propose la biopsie scanoguidée par voie transgastrique.
Au total, l’auteur estime comparable scanner et IRM en terme de détection et
staging, (IRM supérieure pour la détection de métastases hépatiques).
Le rôle du PET scanner est discuté : supériorité pour la recherche de métastases
(sauf métastases hépatiques de petite taille). Utilité certaine pour l’évaluation de la
réponse thérapeutique.
 IRM : plat principal ou simple accompagnement ?
Le protocole IRM dans le cadre de l’imagerie d’une tumeur pancréatique est détaillé :
T2 FSE FS : analyse du parenchyme hépatique
T1 FS (2D ou 3D) : une zone de parenchyme pancréatique de signal inférieur à celui
du foie doit faire suspecter un ADK sur cette séquence
3D T1 Gadolinium : phase artérielle, portale, à l’équilibre.
MRCP (Te court et long)
Diffusion.
L’orateur évoque les performances de l’IRM dans la détection de l’ADKP (hypoT1,
iso/HyperT2, absence de rehaussement), notamment dans le cas des ADK iso-
denses au scanner (6 % des ADK, de meilleur pronostic), qui en font l’indication de
choix. Les séquences les plus rentables sont le T1 FS et la phase artérielle après
injection.
L’intérêt de l’IRM réside également dans sa supériorité de détection de métastases
hépatique.
La séquence de diffusion permet une meilleure détection des adénopathies
rétropéritonéales.
La question du rôle de l’IRM dans l’évaluation post thérapeutique est posée.
 Détection et staging : comparaison multimodale
L’orateur résume les tenants et aboutissants de l’evidence based médecine, et
propose une marche à suivre de mise en pratique, en prenant pour exemple la
comparaison des différentes modalités d’imagerie dans la détection et le staging de
l’ADKP. Ses conclusions recoupent celles évoquées par les précédents orateurs.

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Un signe intéressant est évoqué, concernant le diagnostic différentiel entre ADK et
nodule de PC : le signe du canal pénétrant (visibilité persistante du canal de Wirsung
au sein de la PC).
IMAGERIE DES CANCERS COLO-RECTAUX :
CE QUE LE RADIOLOGUE DOIT SAVOIR DES CANCER COLO RECTAUX
FOCUS SUR L’ANATOMOPATHOLOGIE DES POLYPES.
DELEMAR Alexis, Rennes
Un polype correspond à toute masse se projetant au dessus de la muqueuse
normale. Les polypes peuvent être néoplasiques, inflammatoires ou hamartomateux.
Environ 70 % des polypes biopsiés sont des adénomes.
Seulement 30 % sont des polypes hyperplasiques.
Les polypes hyperplasiques ne sont pas inquiétant et ne nécessite pas de
surveillance sauf en cas de polypose. Ils sont fréquents dans le sigmoïde et le
rectum
Les adénomes (70 % des polypes) regroupent en fait de nombreuses formes :
tubuleux, villeux, tubulo-villeux, festonné, plan.
Ce sont des lésions en dysplasie de bas ou haut grade
Le risque de transformation maligne est important dans les hauts grades nécessitant
une exérèse.
Les adénomes plans sont difficiles à détecter mais pourtant le risque de
dégénérescence maligne est élevé.
Philips présentait une nouvelle application en échographie qui permet d’obtenir sans
bouger la sonde deux images en haute définition dans deux plans différents. Cela
ouvre de nombreuses perspectives pour l’échographie interventionnelle.
EVALUATION PAR DES TECHNIQUES D’IMAGERIES EN COUPE NON
INVASIVES DE PARAMETRES FONCTIONNELS DU TUBE DIGESTIF
SALVADOR Romain, Rennes
L'équipe de Raza étudié l’intérêt d’un mélange combinant sorbitol et méthyl cellulose
à un produit osmotique de référence (Volumen) utilisé par voie orale dans la
réalisation d’entéroscanner. La qualité de la distension digestive et la visibilité de la
paroi digestive a été comparé pour 120 sujets sains. L’étude montre une meilleure
distension digestive dans le groupe Methyl cellulose – sorbitol comparativement au
groupe Volumen. La paroi digestive est en revanche moins bien visualisée dans le
groupe Methyl cellulose – Sorbitol par rapport au groupe Volumen. Enfin, le Methyl
cellulose est d’un cout nettement inférieur au Volumen.