L R Otalgie

Médecine
& enfance
CHEZ LE NOURRISSON
ET L’ENFANT DE MOINS
DE QUATRE ANS
MANIFESTATIONS DE L’OTALGIE
Ces enfants ne savent pas encore (bien)
parler pour exprimer et décrire leur
douleur. Les parents sont alertés par les
pleurs ou les cris, surtout s’ils survien-
nent la nuit, alors que l’enfant s’était en-
dormi tranquillement. Les cris et pleurs
d’un nourrisson ne sont pas toujours
dus à la douleur : ils peuvent être moti-
vés par la faim, par la peur, par le be-
soin d’attirer l’attention [2, 3]. Les cris
dus à la douleur seraient un peu plus ai-
gus que les autres cris. Mais en fait
l’analyse spectrographique des pleurs
ne permet pas de distinguer avec une
spécificité suffisante les diverses étiolo-
gies. En pratique, les parents, qui
connaissent bien leur enfant et savent
comment il réagit, font inconsciemment
l’analyse du cri, éventuellement testent
les autres hypothèses (ils prennent l’en-
fant dans leurs bras, le bercent ou lui
chantent une chanson, lui proposent un
biberon d’eau…) et arrivent à la conclu-
sion que l’enfant a mal. L’intensité de la
douleur chez un nourrisson est difficile
à évaluer. Il faut se fonder sur des
signes comme les pleurs ou cris ou gé-
missements, la mimique de l’enfant, ses
mouvements, la position qu’il adopte…
L’échelle Evendol, qui a été validée pour
les douleurs aiguës chez des enfants de
Les manifestations d’une otalgie, l’appréciation de son intensité, ses étiologies
possibles et donc sa prise en charge diffèrent selon l’âge du patient [1]. Nous
envisagerons successivement l’otalgie du nourrisson et de l’enfant de moins
de quatre ans, puis de l’enfant de plus de quatre ans, avant d’aborder les otal-
gies survenant dans un contexte particulier, facile à repérer comme un bain en
piscine, un voyage en avion ou un traumatisme.
Rubrique dirigée par M. François
Otalgie
M. François, service ORL
hôpital Robert-Debré, Paris
ORL
zéro à sept ans est très simple d’utilisa-
tion et permet de suivre l’évolution
spontanée de la douleur et aussi après
administration d’antalgiques [4].
ÉTIOLOGIES DES OTALGIES
Maintenant, à quoi est due cette dou-
leur ? Les parents vérifient que l’enfant
ne s’est pas blessé (doigt coincé dans la
sangle d’un jouet, cheveu entortillé sur
un doigt ou un orteil, membre coincé
entre les barreaux du lit…) et tâtent la
température cutanée au front ou sur le
ventre, peu importe. La palpation est en
effet infidèle, mais c’est cependant cel-
le-ci qui alerte et incite les parents à
prendre la température de l’enfant. L’as-
sociation fièvre et douleur chez un
nourrisson qui par ailleurs ne tousse
pas, ne vomit pas et n’a pas de diarrhée
évoque en premier lieu, par argument
de fréquence, une otite moyenne aiguë,
surtout si l’enfant se frotte l’oreille
(mais ce signe est très inconstant). Il est
reconnu que l’association fièvre et dou-
leur incite les parents à consulter un
médecin en urgence, plus que l’associa-
tion toux et fièvre ou toux et nez qui
coule [5].
L’examen des tympans est systématique
en cas de fièvre chez un nourrisson,
mais l’examen clinique ne se limite pas
à cela : il faut aussi ausculter, palper
l’abdomen, vérifier l’absence d’éruption
cutanée ou muqueuse… L’aspect du
tympan joint à l’association d’une fièvre
et de manifestations douloureuses per-
met de porter le diagnostic d’otite
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moyenne. Selon l’aspect du tympan, on
distingue l’otite congestive, où la mem-
brane tympanique est rouge mais plate,
de l’otite moyenne aiguë collectée, où la
membrane tympanique est opaque, pas
forcément rouge et surtout bombée au
moins dans le quadrant postérosupé-
rieur (figure 1) [6, 7]. A signaler qu’en cas
d’otorrhée (figure 2), l’enfant n’a généra-
lement pas (ou plus) mal et que souvent
la température baisse (tableau I).
PRISE EN CHARGE D’UNE OTALGIE
AIGUË CHEZ L’ENFANT DE MOINS
DE QUATRE ANS
La prise en charge de la douleur com-
mence par des moyens non médicamen-
teux, mis en œuvre spontanément par
les parents (prendre l’enfant dans les
bras, dériver son attention en le berçant,
en lui parlant doucement avec une voix
monotone ou en lui chantant une ber-
ceuse). D’autres moyens peuvent être
utilisés, comme la chaleur : prendre un
gant de toilette, le tremper dans l’eau
chaude, l’essorer, vérifier sur soi que la
température n’est pas excessive et appli-
quer sur la région auriculaire. Les
gouttes auriculaires tièdes ont toujours
été utilisées dans cette indication : huile
d’olive ou beurre clarifié selon les civili-
sations. La pharmacopée a évolué. Il
existe des gouttes auriculaires contenant
des antalgiques ou des antalgiques et des
anti-inflammatoires qui, instillées dans
l’oreille douloureuse, calment très vite la
douleur [8-10]. Il s’agit d’un traitement de
la douleur, pas d’un traitement curatif de
l’otite, qui suivant l’âge de l’enfant et
d’éventuelles comorbidités pourra ou
non justifier une antibiothérapie généra-
le. Rappelons que l’antibiothérapie loca-
le n’a aucun intérêt en cas d’otite moyen-
ne aiguë [11, 12] : soit le tympan est fermé
et les gouttes ne traversent pas la mem-
brane tympanique, soit le tympan s’est
perforé du fait de la pression du pus dans
l’oreille moyenne et les gouttes ne vont
pas remonter le courant !
La prise en charge médicamenteuse fait
appel au paracétamol (15 mg/kg x4/j).
La codéine n’est plus autorisée à cet âge
[13]. Les anti-inflammatoires non stéroï-
diens sont efficaces sur l’otalgie [14].
CHEZ L’ENFANT DE PLUS
DE QUATRE ANS
MANIFESTATIONS DE L’OTALGIE
L’enfant de plus de quatre ans est ha-
bituellement capable de signaler qu’il
a mal à l’oreille, de préciser l’ancien-
neté de l’otalgie et quelles sont les cir-
constances qui exacerbent ou au
contraire soulagent la douleur. L’in-
tensité de la douleur peut être cotée
avec une échelle visuelle analogique
par exemple.
ÉTIOLOGIE DES OTALGIES
Les otites moyennes aiguës sont rares
après l’âge de quatre ans. Les otites ex-
ternes surviennent dans des circons-
tances particulières (voir plus loin). En
bref, la plupart des otalgies aiguës de
l’enfant de plus de quatre ans sont dues
à des angines. La douleur irradie dans
une ou les deux oreilles. Elle est exacer-
bée par la déglutition. L’examen de
l’oropharynx permet de la rapporter fa-
cilement à sa cause [1].
Plus difficiles sont les otalgies peu in-
tenses, fugaces, mais répétées. La pre-
mière question à se poser est celle de
l’organicité du trouble. Il est alors bien
utile pour les parents d’avoir un placebo
pour différencier les douleurs qui néces-
sitent une enquête étiologique, donc une
consultation médicale, des « douleurs »
symptômes d’un mal-être de l’enfant, qui
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Figure 1
Otite moyenne aiguë collectée.
Figure 3
Otite séreuse : tympan opaque, coulée
d’épiderme postéro-supérieure se
prolongeant sur le conduit auditif externe.
Figure 2
Otorrhée d’une otite moyenne aiguë
perforée spontanément.
Figure 4
Perforation traumatique du tympan,
récente car il y a encore un peu de sang
rouge sur le tympan autour de la
perforation.
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souhaite attirer l’attention et que l’on
s’occupe de lui…
Le médecin, s’il est sollicité, va exami-
ner les oreilles, mais aussi le pharynx, le
cou et l’articulation temporo-mandibu-
laire [15] (tableau II). Le reflux gastro-œso-
phagien est en fait une cause exception-
nelle d’otalgie [16].
TRAITEMENT
Un traitement antalgique par voie géné-
rale est proposé en cas de douleur dont
la cotation est supérieure à 3/10. Cer-
taines étiologies, comme les angines ou
les otites, permettent d’envisager une
antalgie locale. La prise en charge est
aussi fonction de la cause de l’otalgie re-
trouvée à l’examen : antibiotiques en
cas d’angine à strepto-test positif ;
consultation chez un ORL pour audio-
gramme et appréciation de l’opportuni-
té d’un traitement en cas d’otite séreu-
se ; consultation chez un orthodontiste
en cas de dysfonctionnement de l’arti-
culation temporo-mandibulaire…
CIRCONSTANCES
PARTICULIÈRES
APRÈS BAINS
Une otalgie survenue juste après une
douche, un shampoing ou un bain
évoque avant tout un bouchon de céru-
men devenu obstructif. La symptomato-
logie d’un bouchon de cérumen est très
riche et peut varier chez un même pa-
tient d’un épisode à l’autre : vertiges,
hypoacousie, dysphagie… Quant à
l’otalgie, elle peut être très vive et ex-
plique des demandes de consultation en
urgence. Le traitement est l’ablation du
bouchon par lavage d’oreille. La dou-
leur disparaît immédiatement après re-
trait du bouchon. Si ce n’est pas le cas,
c’est qu’il y a une otite moyenne aiguë
ou une otite externe qui étaient mas-
quées par le bouchon de cérumen.
Une otalgie aiguë survenant après bains
en mer ou en piscine, surtout l’été,
évoque une otite externe [17, 18]. Il y a
un signe qui ne trompe pas chez le petit
enfant : il recule la tête si on fait mine
de s’approcher de l’oreille atteinte, alors
qu’il ne bouge pas lorsque l’on examine
l’autre côté. Cela vient du fait que tout
attouchement et encore plus toute ma-
nipulation du pavillon de l’oreille exa-
cerbent la douleur. La douleur s’accen-
tue en quelques heures, pouvant deve-
nir insomniante. Le diagnostic est évi-
dent à l’aspect du conduit auditif exter-
ne, qui est œdématié, parfois recouvert
d’une pellicule de pus, avec un tympan
macéré. Le traitement consiste en l’ins-
tillation répétée deux fois par jour de
gouttes auriculaires contenant des anti-
biotiques [11, 12, 19]. Mais il faut aussi y
adjoindre des antalgiques par voie gé-
nérale, en évitant les AINS réputés favo-
riser l’extension de l’infection.
APRÈS VOYAGE EN AVION :
OTITE BAROTRAUMATIQUE
La douleur survient à l’atterrissage, pré-
cédée d’une sensation d’oreille bouchée
[20, 21]. Elle est due à une hypopression de
l’air dans la caisse du tympan par rapport
à l’air dans le conduit auditif externe, du
fait d’une insuffisance d’admission d’air
dans l’oreille moyenne au fur et à mesure
de la descente de l’avion. Si les ma-
nœuvres de déglutition, puis de Valsalva
(effort d’expiration forcée, bouche fer-
mée et nez pincé), puis de Toynbee (dé-
glutition à vide, bouche fermée et nez
pincé) ne suffisent pas à rééquilibrer les
pressions, il faut prescrire une cure cour-
te de corticoïdes. En cas d’échec, la solu-
tion est la paracentèse (sous anesthésie
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Tableau I
Otalgie aiguë du nourrisson et de l’enfant de moins de quatre ans
Fièvre Intensité Signes accompagnateurs Fréquence
de l’otalgie éventuels
Otite moyenne
aiguë congestive ++ ++ Rhinite, toux ++++
Otite moyenne
aiguë collectée ++ ++/+++ Rhinite, toux +++
Otite moyenne Pas ou peu 0 à + Otorrhée +
aiguë perforée de fièvre purulente
Angine ++ 0 à ++ Dysphagie Exceptionnelle
avant 3 ans
Primo-infection
herpétique ++ 0 à ++ Aphagie +
Tableau II
Etiologie des otalgies aiguës chez l’enfant de plus de trois ou quatre ans
Evolution Intensité Signes Fréquence
de l’otalgie d’accompagnement
Angine Aiguë Modérée Fièvre, dysphagie +++
Otite séreuse Fugace, Faible Hypoacousie +++
répétée
Troubles de l’articulation Douleurs Modérée Craquements Rare
temporo-mandibulaire répétées
Reflux gastro-œsophagien Douleurs Faible Régurgitations rare
répétées fréquentes,
torticolis
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locale ou mieux sous MEOPA). La pré-
vention des otites barotraumatiques est
le port à l’atterrissage de bouchons
d’oreille TGV/avion, en vente en phar-
macie et chez les audioprothésistes, qui
comportent un filtre donnant plus de
temps au sujet pour rééquilibrer les pres-
sions par les manœuvres sus-citées.
APRÈS TRAUMATISME
Un corps étranger pointu introduit dans
le conduit auditif externe peut provo-
quer une otalgie [22, 23]. Si les parents
n’ont pas assisté à l’accident et que l’en-
fant ne sait pas dire ce qui s’est passé, le
signe d’appel est l’otorragie. Le problè-
me est de savoir s’il y a ou non une per-
foration tympanique (figure 4). Il est donc
nécessaire que l’enfant soit examiné par
un ORL pour otoscopie et, s’il y a perfo-
ration tympanique, audiométrie.
La douleur, très vive et parfois syncopa-
le, cesse spontanément en quelques mi-
nutes. En cas de plaie du conduit, aucun
traitement n’est à proposer : l’hémosta-
se se fait spontanément et la cicatrisa-
tion est rapide. En cas de perforation
traumatique du tympan, il faut proscri-
re les bains et conseiller des précautions
lors des shampoings jusqu’à cicatrisa-
tion de la membrane tympanique. Il ne
faut pas prescrire de gouttes auricu-
laires. Il ne faut pas prescrire d’antibio-
thérapie. L’enfant sera revu un mois
plus tard pour vérifier la cicatrisation et
la normalisation de l’audition.
첸
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& enfance
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