Regard sur le surpoids et l’obésité A critical look at obesity »

Correspondances en Métabolismes Hormones Diabètes et Nutrition - Vol. XVIII - n° 1-2 - janvier-février 2014
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Mise au point
Regard sur le surpoids et l’obésité
A critical look at obesity
A. Avignon*
points forts Highlights
» Près de 50 % de la population présente une surcharge pondérale.
Tout médecin est donc confronté à des patients en surpoids
ou obèses.
»La physiopathologie de l’obésité est complexe et fait entrer en
jeu de nombreux mécanismes : prendre du poids, ce n’est pas
simplement manger trop par manque de volonté !
»Tout médecin doit savoir repérer les patients dont l’état justifie
une prise en charge pondérale ; il doit également savoir les
orienter vers les filières adaptées.
» Le médecin doit accueillir avec respect la personne obèse et
éviter les “injonctions à maigrir” sans accompagnement.
Mots-clés : Obésité – Surpoids – Diagnostic – Prise en charge –
Accompagnement.
Nearly 50% of the population is overweight. Thus, every
physician is confronted with patients who are overweight
or obese.
The pathophysiology of obesity is complex and brings into
play many mechanisms; gaining weight is not just overeating
and lack of will!
A physician must be able to identify patients who should be
recommanded to lose weight; he should also be able to guide
the patients through the available ressources.
Physicians must accept obese patients with respect and avoid
discriminating against obese people.
Keywords: Obesity – Overweight – Diagnosis – Care – Support.
* Département des
maladies métaboliques,
hôpital Lapeyronie, CHRU
de Montpellier ; université
Montpellier-I, EA4202 ;
Inserm, ERI25, “Muscle et
pathologies”, Montpellier.
L
a prévalence du surpoids et de l’obésité ne cesse
d’augmenter à travers la planète et l’obésité
constitue à l’heure actuelle l’un des problèmes de
santé les plus importants à l’échelle mondiale. Au même
titre que la lutte contre le tabagisme et l’alcoolisme, la
lutte contre l’obésité est devenue une priorité de santé
publique. En France, le lancement d’un “plan contre
l’obésité” en juin 2010 par le Président de la République
pour renforcer la recherche, la prévention et la prise en
charge de l’obésité témoigne de la prise de conscience
du problème par les pouvoirs publics. La gravité de
l’obésité tient à son retentissement sur l’ensemble des
organes, conduisant à de nombreuses complications au
premier plan desquelles se situent, au côté des maladies
cardiovasculaires, du diabète et de certains cancers, les
troubles musculo-squelettiques. Ainsi, tout médecin,
quelle que soit sa spécialité, se retrouve de façon quo-
tidienne confronté à la prise en charge de personnes
présentant un excès de poids qui joue un rôle causal
ou aggravant dans sa pathologie (douleurs articulaires,
dyspnée, diabète, hypertension artérielle, etc.). Perdre
du poids fera alors partie intégrante du traitement.
Mais comment guider le patient pour qu’il parvienne
à cet objectif sans se limiter à une simple injonction à
la perte de poids, dont les conséquences sont parfois
plus délétères que bénéfiques ? Dans cet article, nous
essayerons essentiellement d’analyser la place que doit
tenir le médecin “non nutritionniste” face à un patient
présentant un excès de poids.
Définitions
Le surpoids et l’obésité sont définis par l’Organisation
mondiale de la santé (OMS) [1] comme une accumu-
lation anormale ou excessive de graisse corporelle qui
peut nuire à la santé. L’indice de masse corporelle (IMC)
est couramment utilisé dans les populations et chez les
individus adultes pour estimer le surpoids et l’obésité.
Il correspond au poids divisé par le carré de la taille,
exprimé en kg/ m2.
L’OMS définit le surpoids comme un IMC égal ou supé-
rieur à 25 kg/m
2
et l’obésité comme un IMC égal ou
supérieur à 30 kg/m
2
. On distingue l’obésité de grade I
ou modérée (30 ≤ IMC ≤ 34,9 kg/m2), l’obésité de grade II
ou sévère (35 ≤ IMC ≤ 39,9 kg/m2) et l’obésité de grade III
© La Lettre du
Rhumatologue
2013;397:12-20.

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Regard sur le surpoids et l’obésité
ou extrême (IMC ≥ 40 kg/m2). Ces seuils servent de
repères pour une évaluation individuelle, mais il est en
fait avéré que le risque de maladies chroniques aug-
mente progressivement avec l’IMC et ce, avant même
d’atteindre le seuil de 25 kg/m2.
La répartition corporelle des graisses est un fac-
teur important du risque de complication cardio-
métabolique. On oppose ainsi les obésités avec une
prépondérance de la graisse sous-cutanée et celles où la
graisse s’accumule préférentiellement au niveau abdo-
minal, périviscéral. C’est cette dernière qui conditionne
le risque cardio métabolique. Les techniques sophisti-
quées et coûteuses – scanner, IRM, DEXA – permettent
une évaluation précise de la répartition des graisses. En
pratique clinique courante, on se limitera à la simple
évaluation du tour de taille mesuré à l’horizontale (sans
nécessairement passer par l’ombilic), à mi-distance entre
le bord inférieur des côtes et le bord supérieur de la
crête iliaque. On peut retenir 2 niveaux de seuil pour le
tour de taille, définissant une augmentation modérée
ou importante du risque cardiométabolique. Pour les
populations européennes, ces seuils sont de 80 et 88 cm
chez la femme et de 94 et 102 cm chez l’homme (2).
Le surpoids et l’obésité
enquelques chiffres
D’après les estimations mondiales de l’OMS pour l’année
2005, environ 1,6 milliard d’adultes (âgés de 15 ans
et plus) étaient en surpoids et au moins 400 millions
d’adultes étaient obèses ; les prévisions de l’époque
pour 2015 étaient de quelque 2,3 milliards d’adultes
en surpoids et plus de 700 millions en situation d’obé-
sité. Au moins 20 millions d’enfants de moins de 5 ans
avaient un surpoids en 2005. En France, depuis 1997,
l’étude ObÉpi-Roche apprécie tous les 3 ans la préva-
lence du surpoids et de l’obésité, afin d’évaluer son
évolution dans la population âgée de 18 ans et plus.
La dernière enquête, de 2012 (3), fait état de 32,3 %
de Français adultes de 18 ans et plus en surpoids et
de 15 % en situation d’obésité. Après des années de
forte augmentation, une tendance à la stabilisation
de la prévalence de l’obésité semble apparaître au
cours de ces dernières années. En effet, par rapport à
la prévalence estimée en 2009 (14,5 %), la prévalence
en 2012 (15 %) représente une augmentation relative
du nombre d’obèses dans la population limitée à 3,4 %.
Cette augmentation est significativement inférieure à
celle des années précédentes, qui avait été de 18,8 %
entre 1997 et 2000, de 17,8 % entre 2000 et 2003, de
10,1 % entre 2003 et 2006 et de 10,7 % entre 2006 et
2009. Le nombre de personnes obèses en France en
2012 est ainsi estimé à environ 6 922 000, ce qui cor-
respond à 3 356 000 personnes supplémentaires par
rapport au chiffre de 1997. La prévalence de l’obésité
est plus élevée chez les femmes (15,7 % versus 14,3 %
chez les hommes ; p < 0,01). L’Étude nationale Nutrition-
Santé (ENNS) de 2006 (4), menée chez des adultes âgés
de 18 à 74 ans, retrouve une prévalence supérieure
aussi bien pour l’obésité (16,9 %) que pour le surpoids
(32,4 %) comparativement aux 13,1 % et 30,6 % des
chiffres d’ObÉpi 2006. La méthodologie des 2 études
était différente (poids et taille déclaratifs dans ObÉpi,
et mesurés dans l’ENNS), ce qui peut expliquer la dis-
cordance des résultats, qui reste cependant modérée.
Dans les 2 études, la prévalence de l’obésité augmentait
avec l’âge pour atteindre 24,0 % des hommes et 24,1 %
des femmes entre 55 et 74 ans dans l’ENNS. Enfin, la
prévalence et l’augmentation de l’obésité sont plus
importantes dans les catégories socio professionnelles
inférieures et sont inversement proportionnelles au
niveau d’instruction. La prévalence de l’obésité est ainsi
de 24,5 % pour un niveau d’instruction primaire et de
7,3 % pour un niveau de troisième cycle universitaire
dans ObÉpi 2012. Ces chiffres témoignent de l’impor-
tance du problème, même si nous restons pour l’instant
bien loin des valeurs retrouvées aux États-Unis, où 69 %
de la population atteignaient ou dépassaient la barre
des 25 kg/m
2
d’IMC, avec 35,5 % d’obèses (IMC > 30 kg/
m2) en 2009-2010 (5).
L’obésité, une maladie
L’obésité est-elle une maladie ? La question peut
sembler triviale, mais elle reste d’actualité, comme le
montrent les récents débats qu’elle a suscités au sein de
l’Association médicale américaine (AMA) [6]. Sans entrer
dans ce débat, 2 arguments peuvent soutenir l’idée que
l’obésité est bien une maladie. Le premier est celui des
complications qu’elle induit. Celles-ci touchent abso-
lument tous les organes (figure, p. 33) et conduisent à
une altération de la qualité de vie. Il ne faut pas non plus
oublier les complications psychosociales, avec un plus
grand nombre de dépressions, des revenus inférieurs et
une discrimination à l’embauche et dans le monde du
travail. La personne obèse passe fréquemment pour un
“bon vivant” dont l’attention est tournée vers les autres,
mais vit le plus souvent un calvaire et souffre souvent
de dépression. Les conséquences économiques sont
importantes, avec des coûts de santé multipliés par 2 à
3 par rapport aux personnes de poids normal et jusqu’à
10 à 12 pour les obésités extrêmes (IMC > 40 kg/m2).

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Avec le soutien institutionnel deSous l’égide de
Nouveautés
sur le diabète
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> LES ESSENTIELS
> LES PAROLES D’EXPERTS
Retour sur le congrès de l’IDF
Melbourne, 2-6 décembre 2013
Directeur de la publication : Claudie Damour-Terrasson - Rédacteur en chef : Pr Pierre Gourdy (Toulouse)
Attention : les comptes-rendus de congrès ont pour objectif de fournir des informations sur l’état actuel de la recherche ; ainsi, les données présentées seront susceptibles de ne pas être validées par les autorités
françaises et ne doivent donc pas être mises en pratique. Ces informations sont sous la seule responsabilité des auteurs et du directeur de la publication qui sont garants de l’objectivité de cette publication.
Ce Flash-Info est édité par Edimark SAS, 2, rue Sainte-Marie - 92418 Courbevoie Cedex - Tél. : [phone] - Fax : [phone]
Éditorial
Pr Bogdan Catargi (Bordeaux)
Pr Bruno Vergès (Dijon)
RETROUVEZ PROCHAINEMENT
L’INTÉGRALITÉ DU FLASH-INFO SUR :
www.edimark.fr/fl ashinfo/IDF/2013
Site réservé aux professionnels de santé
International Diabetes
Federation

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La deuxième raison pour laquelle l’obésité peut être
considérée comme une maladie est celle de son étio-
logie. Conformément à la première loi de la thermody-
namique, qui nous rappelle que l’énergie ne peut être
ni créée ni détruite, l’accumulation de graisse – dont
chaque gramme représente 9 kcal – ne peut résulter que
d’un déséquilibre de la balance énergétique, avec des
prises caloriques dépassant les dépenses énergétiques.
Bien sûr, à ce niveau, il est très facile de franchir le pas
et de culpabiliser nos patients en les rendant respon-
sables de ce déséquilibre énergétique dû à la faiblesse
et/ ou au manque de volonté. Prendre ce raccourci, ce
qui est trop fréquemment le cas, y compris de la part
des médecins, revient à négliger les mécanismes com-
plexes de régulation de la balance énergétique. Si le
poids corporel est bien déterminé par l’environnement
dans lequel nous vivons, et en particulier par notre
alimentation et par l’activité physique, l’inter action
avec le capital génétique est majeure. Les études de
jumeaux ont en effet permis de montrer que l’hérita-
bilité (fraction de la variance phénotypique totale d’un
caractère quantitatif attribuable aux gènes dans un
environnement particulier) des mesures de l’adiposité
est plus élevée que pour la plupart des autres maladies
complexes. Les estimations de l’héritabilité vont ainsi
de 50 à 70 % pour l’IMC et de 71 à 86 % pour la com-
position corporelle et la répartition des graisses (7). Les
systèmes de contrôle qui régulent le poids corporel
sont nombreux et complexes. L’hypothalamus joue
un rôle important, en intégrant d’une part des signaux
biologiques provenant notamment du tissu adipeux,
et d’autre part des signaux cognitifs. Cette intégration
implique un ensemble complexe de neuropeptides
et neurotransmetteurs ainsi que différents circuits qui
régulent d’une part l’appétit et d’autre part l’apport
et la dépense énergétique. L’existence d’un génotype
dit “économe” est de plus en plus admise et rend ainsi
certaines personnes plus sensibles que d’autres à notre
environnement obésogène. Nous connaissons d’ailleurs
tous des personnes qui “mangent comme quatre” et
restent minces, alors que d’autres passent leur temps à
contrôler leurs rations tout en continuant à prendre du
poids. Enfin, dans les mécanismes physiopathologiques
de l’obésité, il convient de ne pas négliger les facteurs
épigénétiques, dont l’importance a été bien démon-
trée au cours des dernières années. Le terme “épigéné-
Figure. Principales complications de l’obésité.
Maladies pulmonaires
• Syndrome des apnées du sommeil
• Syndrome d’hypoventilation
Maladies hépatiques
• Stéatose
• Stéatohépatite
• Cirrhose
Lithiases vésicales
Maladies gynécologiques
• Troubles des règles
• Syndrome des ovaires polykystiques
• Infertilité
Ostéoarthrite
Peau
Goutte
Hypertension intracrânienne
idiopathique
AVC
Cataracte
Maladies coronariennes
Diabète
Dyslipidémie
Pancréatites
Cancers
• Sein, utérus, col
• Côlon, œsophage, pancréas
• Rein, prostate
Phlébites
Stase veineuse

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Mise au point
tique” désigne les changements d’expression des gènes
survenant en l’absence de mutation de l’ADN, par un
remodelage de la chromatine, de manière durable. Elles
sont potentiellement réversibles mais peuvent parfois
se “verrouiller” si certains états persistent dans le temps.
Ainsi, on sait actuellement que le fœtus s’adapte aux
altérations du métabolisme intra-utérin (restriction ou
excès d’apports), mais aussi à la présence de toxiques ou
polluants atmosphériques (tabac), grâce à des réponses
adaptatives qui engendrent des modifications défini-
tives au niveau de l’expression des gènes de certains
organes, conférant une susceptibilité à des maladies
comme l’obésité et le diabète à l’âge adulte (8). Enfin,
les travaux de la dernière décennie ont également mis
en exergue le rôle fondamental joué par le microbiote
intestinal dans la régulation de la masse corporelle.
D’après les travaux menés sur des souris à microbiote
contrôlé, il semble que la présence d’un microbiote favo-
rise la vascularisation entourant l’intestin grêle (angio-
genèse), permette une meilleure digestion des résidus
alimentaires et stimule l’assimilation des lipides (9).
Le médecin face à la personne
en situation d’obésité
L’obésité commune, excluant les obésités dites “syndro-
miques”, est donc en grande partie expliquée par une
interaction entre terrain génétique et environnement.
De même que nos gènes ne dépendent pas de nous,
nous ne sommes pas plus responsables d’une grande
partie de notre environnement (urbanisation, modes
de transport, publicité, qualité des aliments à dispo-
sition, etc.). Il ne saurait donc être question de rendre
les personnes obèses coupables de leur condition.
Pourtant, c’est là une attitude très courante chez les
médecins, et ce, quelle que soit leur spécialité (10). Sur
une enquête que nous avons réalisée en 2005 auprès
de plus de 700 médecins généralistes de la région
Languedoc-Roussillon (11), 73 % d’entre eux recon-
naissaient qu’il existe une attitude négative envers les
personnes obèses de la part des personnels de santé.
Plus d’un tiers des participants déclarait que les patients
manquent de motivation et sont peu compliants et un
autre tiers disait ne pas avoir de succès dans la prise en
charge des problèmes pondéraux. Enfin, moins de 50 %
des médecins reconnaissent la nécessité de suivre les
patients durant plusieurs années. Tous ces éléments
témoignent du caractère frustrant pour les médecins
de la prise en charge de la personne obèse, conduisant
souvent à une déconsidération et à une culpabilisation
des patients.
La reconnaissance de l’obésité comme maladie chro-
nique nous oblige pourtant bien à reconnaître la
nécessité d’accompagner nos patients tout au long
des années et sans relâche, comme nous le faisons pour
toutes les autres pathologies chroniques.
Qui prendre en charge
pour un problème pondéral ?
Sur le plan de la santé publique, il n’y a aucun doute :
des efforts doivent être faits pour maintenir la plus
grande proportion possible de la population en dessous
d’un IMC de 25 kg/ m2 de façon à réduire l’incidence
des maladies chroniques. Cet objectif de prévention
dépend essentiellement de notre environnement et
relève donc avant tout des pouvoirs publics et non du
domaine du soin médical.
En tant que médecins cliniciens, c’est à l’individu que
nous nous adressons pour le soigner, dans le respect
de son autonomie et de sa volonté. Or, trop souvent,
que nous soyons omnipraticiens ou spécialistes, nous
demandons à nos patients de maigrir, certes dans le but
de leur éviter une complication, qu’elle soit articulaire,
métabolique, respiratoire ou autre, mais sans réelle-
ment leur proposer d’accompagnement thérapeutique.
Cette approche s’apparente à une “injonction à maigrir” :
vous avez mal au genou, vous avez mal au dos, vous
êtes essoufflé(e), vous avez du diabète, la solution est
simple : vous n’avez qu’à maigrir ! En pratiquant ainsi,
nous renvoyons nos patients à une responsabilité indi-
viduelle, sous-entendant qu’ils n’ont qu’à faire preuve
d’un peu de volonté et à se montrer responsables en
mangeant moins. Mais c’est là négliger la complexité
de la problématique obésité et, quelque part, refuser
de faire l’aveu de notre propre impuissance, ne sachant
pas nous-mêmes comment accompagner le patient. En
pratiquant ainsi, nous ne faisons qu’ajouter la souffrance
psychologique à la souffrance liée au poids.
Savoir à qui conseiller de perdre du poids est une ques-
tion essentielle. Elle ne peut être envisagée indépen-
damment de son corollaire, à savoir comment aider
nos patients à perdre du poids. Le cas le plus simple
est celui de la personne présentant une obésité avérée
(IMC > 30 kg/ m2) compliquée (dyspnée d’effort, arthrose
du genou) ou associée à une comorbidité. Il est évident
ici que la thérapeutique passe par une prise en charge
du poids. De fait, même en dehors d’une complication
ou d’une comorbidité, un IMC supérieur à 30 kg/ m
2
est
associé à un risque plus important qui justifie de sensi-
biliser toute personne obèse sur les relations entre poids
et santé et de l’encourager à s’engager dans une prise