Elastographie shear wave en sénologie: sémiologie et intérêt pour le radiologue
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Elastographie shear wave en sénologie: sémiologie et intérêt pour le radiologue Introduction Le cancer du sein est le cancer le plus fréquent et la principale cause de mort par cancer chez les femmes 23% des nouveaux cas et 14% des décès en 2008 X 2 entre 1980 et 2005 Rôle important des facteurs hormonaux (THS). . Ahmedin et al. CA CANCER J CLIN. 2011 Epidémiologie • En France 42 000 nouveaux cas • 11 000 décès par ans • Environ 1 femme sur 8 • On observe une diminution récente de la mortalité grâce a l’amélioration des traitements et au dépistage de masse qui permet de détecter des lésions plus petites. Evolution des mortalités par cancer chez les femmes en France et aux USA Allemand et al. Bull Cancer 2008 Les rôles du radiologue • Le radiologue sénologue joue un rôle clé dans la lutte contre le cancer du sein • Il doit notamment caractériser les lésions mammaires à l’aide des critères morphologiques du lexique BI-RADS en mammographie et en échographie Les rôles du radiologue Classification BI-RADS ACR 1 : Mammographie normale ACR 2 : Anomalie bénigne ACR 3 : Anomalie probablement bénigne ACR 4 : Anomalie suspecte ACR 5 : Anomalie évocatrice de cancer ACR 0 : Cadre d’attente : les compléments d’examen n’ont pas pu être réalisé Immédiatement ACR 6 : Le cancer a été prouvé par biopsie Parfois ça ne pose pas de problème Masse - forme irregulière, - contours spiculé - contenant des microcalcifications ACR 5 Foyer de microcalcifications - nombreuses - polymorphes irregulières - certaines linéaires ACR 5 ACR 5 Mais parfois la suffit pas… ne Madame M., Mammo normale Petite masse de 4 mm Kyste echogène? A la cyto-ponction, l’image ne disparait pas et semble dure!! microbiopsie Il faut un paramètre supplémentaire !! L’élasticité : un paramètre nouveau ? 2OO9 -400 La dureté est un paramètre évalué depuis toujours lors de la palpation L’elastographie est une nouvelle technique permettant d’evaluer la dureté à distance Coutesy SuperSonic Imagine (SSI) L’elastographie US : 2 approches Elastographie statique • L’operateur exerce une pression manuelle à l’aide de la sonde d’écho • La sonde enregistre la déformation relative des tissus qui dépend de leur dureté (Les tissus les plus durs se déformeront moins) • Méthode semi quantitative, dépendante de la pression exercée par l’operateur Coutesy SSI L’elastographie US : 2 approches Elastographie Shear Wave (par ondes de cisaillement) • La sonde émet une onde accoustique (« vent accoustique », 1500 m/s) qui va créer un cisaillement des tissus • Une onde de cisaillement (shear wave, 1-10 m/s), de direction perpendiculaire à la première est ainsi générée • La vitesse de l’onde de cisaillement est reliée à la dureté du tissu par la formule: (E = Module d’young (elasticité) ; ρ: densité du milieux ; Cs: Vitesse des ondes de cisaillement) Coutesy SSI L’elastographie US : 2 approches Elastographie Shear Wave (par ondes de cisaillement) Deux importantes innovations technologiques permettent de mesurer la vitesse de de cisaillement L’approche « supersonique » L’imagerie « ultra rapide » 1) l’approche « supersonique » • Les ondes de cisaillement se déplacent selon un front d’onde courbe, qui pose le problème de s’atténuer rapidement dans les tissus et donc d’être difficiles à enregistrer • En focalisant de plus en plus profond, on déplace la source des ondes de cisaillement, plus rapidement que la vitesse des ondes elles mêmes • Les ondes s’accumulent selon un cône de Mach, qui se déplacent avec un front d’onde linéaire et s’atténuent donc beaucoup moins (mode « supersonique ») 2 m/s 6 m/s Coutesy SSI 2) L’imagerie « ultra rapide » • Les appareils d’échographies classique, peuvent acquérir au maximum quelques centaines d’image par seconde • Grâce à une structure basée sur des éléments software (et non hardware), qui permettent une plus grande puissance de calcul, et à un nouveau mode de focalisation par onde plane, cet appareil peut acquérir jusqu’à 20 000 images par seconde • Cette vitesse permet d’enregistrer le déplacement de l’onde de cisaillement dans le tissu, de mesurer sa vitesse et donc de déduire quantitativement la dureté du tissu 0 s 1 s Durée totale: 20 ms Coutesy SSI En pratique • Très simple d’utlisation (il suffit d’appuyer sur un bouton), ne modifie pas le déroulement de l’examen échographique habituel • Dynamique • Le résultat s’affiche sous forme d’une cartographie couleur • Quantitatif (Possibilité de positionner une ROI avec une valeur de dureté en kPa) • ! Attention, penser à faire varier l’échelle de couleur pour sensibiliser l’examen • Il existe une nette différence de dureté entre les cancers et les lésions bénignes •Les ondes de cisaillements ne se propageant pas dans les liquides, les kystes ont des valeurs d’élasticité proche de 0. Athanasiou et Al ; Radiology 2010 Sémiologie, applications cliniques Parfois les caractéristiques morphologiques sont similaires.. Mais pas la dureté! Amas de microkystes Carcinome intra kystique de grade intermédiaire Permet de rassurer devant des images probablement bénignes mais un peu atypiques.. Cas n°1 • Mammographie normale • Découverte à l’écho d’un kyste un peu échogène • Elasticité proche de 0 • La cartographie couleur reste bien homogène même après avoir diminué l’échelle couleur Kyste bénin Cas n°2 • Mammo normale • Masse peu suspecte à l’écho • Doute sur des contours un peu flous • Molle en élastographie fibroadénome • Noter l’artefact d’anisotropie (flèche) en arrière de la lésion (correspond à l’accelération des ondes de cisaillement le longs des fibres) Cas n°3 • Mammo normale • Masse echogène à l’échographie • Kyste échogène ? Molle en élastographie (+ artefact d’anisotropie) Kyste bénin, stable à l’échographie de contrôle Pour diagnostiquer des cancers avec des caractéristiques morphologiques peu suspectes Cas n°4 • 28 ans, pas d’antécédant • Mammographie décrite comme normale • Image échographique douteuse, initialement classée ACR 3 • Vue pour deuxième avis Masse ovale Contours spiculés ?? Dure en élastographie avec cartographie hétérogène Biopsie !! CCI grade 3 Cas n°5 • Découverte à l’écho d’une masse ovale à contours cironscrits • Contexte d’antécédant d’ostéosarcome • Cartographie hétérogène et couronne périphérique dure métastase d’ostéosarcome Cas n°6 • 50 ans • Masse palpable • à l’écho masse ovale à contours cironscrits • En élastographie, zone dure périphérique • Cartographie hétérogène CCI Cas n°7 •Homme, 80 ans, sous anticoagulant •Apparition récente d’une masse inflammatoire du sein •Hématome surinfecté? •Cytoponction: Vieux sang •En élastographie: La paroi est dure • Biopsie ciblée sur la paroi Cytoponction: Pas de signe de malignité Pour confirmer des images douteuses et orienter les biopsies.. Cas n°8 • 70 ans • Mammographie systématique Cas n°8 • Découverte d’une zone un peu hétérogène, hypoéchogène à l’échographie du sein droit • Existe t’il une lésion? • L’élastographie confirme l’existence d’une petite masse iso-échogène • La zone hypoéchogène postérieure correspond en fait à un petit cône d’ombre Cas n°8 Cas n°9 • Masse ACR 5 du sein gauche • Image de distorsion douteuse à droite à l’écho Sein gauche Sein droit Cas n°9 Sein droit L’élastographie confirme la présence d’une lésion microbiopsie CCI bilatéral ! Cas n°10: Bilan systématique • Seins denses • Mammographie « normale » Cas n°10 • Zone de distorsion en échographie • Elastographie: Cartographie hétérogène avec des zones dures biopsie Cas n°11 • 60 ans • Mammographie normale • Distorsion à l’échographie 1ère microbiopsie: bénigne • En élastographie, zone superficielle dure 2ème biopsie ciblée sur cette zone Cas n°12 • Foyer de microcalcification ACR 5 • Difficile à voir en écho ? • Zone dure en élastographie • Confirmation de la présence du foyer de microcalcifications macrobiopsie sous écho ciblée sur la zone dure CIC de haut grade Cas n°13 • CCI sein gauche • Masse suspecte sein droit en IRM écho de 2ème look Distorsion douteuse en échographie ? •En élastographie, zone dure avec cartographie hétérogène Biopsie CCI controlatéral Attention!! L’elastographie doit toujours être intégrée à l’aspect morphologique et au contexte Cas n°14 • 55 ans • Masse palpable d’apparition récente • Forme un peu irrégulière à l’écho • Aspect mou en élastographie !! Biopsie devant le contexte clinique et la morphologie en écho ! Il y a des cancers mous !! Cas n°15 • 80 ans • Masse palpable • Plage de distorsion à l’écho • Zone dure en élastographie • Cartographie hétérogène Cas n°16 • 70 ans • Cancer sein droit • Plage hypoéchogène, dure en élastographie à gauche ! Il y a des lésions bénignes dures !! Et pour l’extension ganglionnaire ? Cas n°17 • 65 ans •Cancer du sein gauche • Adénopathie axillaire gauche suspecte Dure en élastographie Adénopathie métastatique Cas n°18 • 55 ans • Cancer du sein droit • Ganglion axillaire suspect Pour l’extension ganglionnaire ? • A l’heure actuelle, l’élastographie n’a pas montré son intérêt dans la caractérisation des ganglions axillaires • Leur analyse en élastographie est difficile (images profondes, nécessitant souvent d’appuyer sur la sonde ce qui modifie la cartographie d’élasticité) • Des dureté augmentées s’observent le plus souvent pour des adénopathies morphologiquement déjà très suspectes (Dans ce cas l’élastographie apporte peu par rapport aux critères morphologiques classiques) En pratique ! En pratique • Si aspect morphologique typique ou suspecte : ne pas tenir compte de l’elasto En pratique • Si image peu suspecte • ACR 3 et cartographie elasto suspecte : Reclasser ACR 4 et biopsie • ACR 4a et cartographie bénigne : reclasser ACR 3 voire ACR 2 (kystes échogènes) Conclusion : L’élastographie Shear Wave • Une innovation technologique brillante pour un paramètre échogaphique « nouveau » • Améliore les performances du radiologue • Mais - Il y a une sémiologie nouvelle et donc une courbe d ’apprentissage - Les résultats de l’élastographie doivent être intégrés aux caractéristiques morphologiques - Son rôle dans la caractérisation ganglionnaire reste à évaluer
