Service d’Imagerie Médicale Centre de Traumatologie et des Grands Brûlés Tunis
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A. DAGHFOUS, MA. BANI, M. MAAROUF, S. FELAH, R. BEN KHELIFA, L. REZGUI MARHOUL Service d’Imagerie Médicale Centre de Traumatologie et des Grands Brûlés Tunis La région iléo-coecale est un carrefour complexe, frontière entre le grêle et le colon ayant des particularités anatomiques et histologiques ainsi qu’une richesse pathologique. Avec l’avènement du scanner hélicoïdal, des acquisitions rapides en IRM et l’optimisation de l’échographie, les techniques d’imagerie en coupes se sont imposées dans l’exploration de la région iléo-coecale Après un bref rappel de l’aspect normal du carrefour iléo-cœcal en imagerie, les auteurs proposent de détailler les principales caractéristiques radiologiques de la pathologie inflammatoire, infectieuse et tumorale de cette région Echographie/Doppler Place de plus en plus importante dans les situations d’urgence Sondes de haute fréquence >7MHZ il est possible de discerner les différentes couches histologiques de la paroi digestive A partir de la lumière digestive, on distingue de dedans en dehors Muqueuse Sous muqueuse Musculeuse Couches de la paroi digestive à l’échographie Tomodensitométrie (TDM)/Entéroscanner Permet une analyse totale, précise et fine de l’ensemble du grêle par une bonne réplétion grâce à l’entéroclyse Technique de l’examen: -Patient à jeun -Remplissage du grêle à l’eau(2l) à un débit constant après avoir mis une sonde au niveau de l’angle de Treitz sous contrôle scopique. -Réalisation de coupes sans et avec injection de produit de contraste et reconstructions L’entéro-scanner a l’avantage par rapport au TG d’apporter des renseignements directs sur la paroi du grêle et sur le mésentère Pour compléter l’étude de la région iléo-cæcale, on a recours parfois au colo scanner qui permet une bonne analyse de la paroi colique TDM abdomino -pelvienne avec opacification haute et basse Coecum Dernière anse iléale Appendice Appendice Rétro caecale Appendice sous hépatique Les opacifications digestives: transit du grêle (TG) Clichés de TG centrés sur le carrefour iléo-coecal Dernière anse iléale coecum Clichés de TG centrés sur la dernière anse iléale Cliché d’ensemble d’un lavement baryté coecum Imagerie par résonnance magnétique (IRM) L’avènement des séquences rapides et des produits de contraste spécifiques a fait de l’IRM une technique rigoureuse pour l’exploration du tube digestif. Les séquences utilisées sont essentiellement des séquences rapides pondérées T2 et Echo de gradient T1 avant et après injection de gadolinium. Deux types de produits de contraste sont utilisés: Produits de contraste positifs: avec ce type de produits, l’épaississement pariétal, les fistules et les abcès sont mieux mis en évidence sous forme d’un hyposignal cerné par le produit de contraste. Produits de contraste négatifs: rehausse le signal en noir en T1 et en T2 . L’hypersignal pathologique ainsi que le rehaussement du signal de la paroi après injection de gadolinium sont mieux mis en évidence par ces produits de contraste négatifs. Entéro-IRM: séquences coronales et axiales pondérées T2 Séquences coronales pondérées T1 injectées APPENDICITE AIGUE La plus fréquente des urgences chirurgicales abdominales Le diagnostic est clinique mais actuellement on a recours de plus en plus à l’imagerie en coupes: l’échographie et le scanner Le tableau clinique typique est fait d’un syndrome douleureux et febrile de la fosse iliaque droite avec hyperleucocytose à la biologie mais les formes cliniques sont nombreuses du fait des variations anatomiques de l’appendice. ASP Peu spécifique et peu sensible Opacité de tonalité calcique en projection de la fosse iliaque droite en rapport avec un stercolithe ECHOGRAPHIE L’appendice pathologique apparaît à l’échographie comme: * une structure non compressible, apéristaltique * > 8 mm de diamètre transverse et dont l’épaisseur pariétale est > 3 mm * Stercolithe inconstant vu sous la forme d’une image hyperéchogène fixe avec cône d’ombre postérieur On recherchera aussi: * Une infiltration de la graisse péri appendiculaire apparaissant hyperéchogène * Un flux circonférentiel au sein de la paroi de l’appendice et une hyperhémie de la graisse péri appendiculaire au doppler Faux négatifs: patient obèse, appendice rétro caecal, appendice perforé Coupes échographiques longitudinale et transversale d’un appendice enflammé Avec bonne visibilité des différentes couches TDM Diagnostic positif & recherche des complications En pratique, le scanner est réalisé * si le doute persiste après l’échographie * chez les sujets obèses * si suspiscion d’appendicite rétro cæcale * chez les patients présentant un tableau péritonéal ou une douleur diffuse pour laquelle de nombreux diagnostics alternatifs sont envisagés Signes directs: mêmes signes que l’échographie Signes indirects: épaississement localisé de la paroi cæcale dans la zone d’implantation de l’appendice TDM: coupe axiale SPC Image de stercolithe spontanément hyperdense TDM: coupe axiale APC et avec opacification Appendice tuméfié, à parois épaissies et infiltration de la graisse avoisinante TDM coupes axiales avec injection de PDC Appendicite pelvienne ( ) compliquée d’un abcès au niveau du Douglas Épaississement réactionnel de la dernière anse et de la charnière recto-sigmoidienne TDM coupes axiales sans et avec injection de PDC et avec opacification haute Masse hétérogène de la FID contenant des zones liquidiennes, de l’air avec agglutination des anses grêles et infiltration de la graisse Plastron appendiculaire MALADIE DE CROHN Entérocolite inflammatoire, idiopathique, granulomateuse et transmurale dont l’évolution est chronique. Sièges électifs pour l’iléon terminal et le côlon droit Cliniquement elle se manifeste par des douleurs abdominales, de la diarrhée, de la fièvre et une dénutrition. Des signes d’inflammation extra-digestive articulaire, cutanée ou oculaire sont fréquemment associés Les explorations endoscopiques sont indispensables et montrent des lésions évocatrices : les ulcérations aphtoïdes en carte de géographie, les pseudopolypes et les sténoses Transit du grêle: de réalisation de moins en moins fréquente Les lésions peuvent concerner la muqueuse et la paroi à type d’ulcération , fistule, sténose TG centré sur la dernière anse iléale Lésions ulcéreuses et rétrécissement de la DAI TG centré sur la DAI Rétrécissement long et rigide de l’anse secondaire à une fibrose pariétale Echographie L’atteinte intestinale se manifeste par un épaississement pariétal de 5 à 15mm, réalisant la classique image en « cible » en transversal et en « sandwich » en longitudinal Coupe longitudinale d’une anse iléale Epaississement pariétal régulier et symétrique L’échographie permet également la recherche des complications évolutives : les fistules, les abcès, les obstructions et la lithiase. TDM: Très utile dans l’évaluation des lésions extra-luminales et joue un rôle dans la conduite à tenir thérapeutique Signes TDM Coupe axiale APC de la FID après opacification digestive: Coupe axiale APC de la FID après opacification digestive: Épaississement pariétal symétrique de la dernière anse iléale avec rétrécissement de la lumière Epaississement pariétal avec infiltration de la graisse mésentérique, aspect en «comb sign» TDM, Coupes axiales, coronale et sagittale SPC et APC et après opacifications haute et basse: Épaississement pariétal symétrique de la dernière anse iléale Aspect peigné du mésentère TDM coupes axiales SPC , APC et avec opacification haute et basse Epaississement pariétal de la DAI avec collections de la fosse iliaque droite en rapport avec une maladie de Crohn TDM, Coupes axiales, coronale SPC et APC et après opacifications haute et basse Épaississement pariétal symétrique de la dernière anse iléale avec Aspect peigné du mésentère IRM Etude des complications anales et péri-anales Rôle primordial dans l’évaluation de l’activité inflammatoire de la maladie et donc dans la conduite à tenir thérapeutique Cette évaluation repose sur 5 critères étudiés sur des séquences pondérées en T1 avec IV de gadolinium et sur des séquences pondérées en T2 et intérêt du produit de contraste oral négatif Les critères sont : *épaississement mural *le rehaussement pariétal de l’anse après injection du contraste * le signal en T2 de la paroi *la présence d’une fibrose péri-digestive *le signal en T2 de cette fibrose TUBERCULOSE ILEO-COECALE Le tableau clinique regroupe un syndrome fébrile quasiconstant, un amaigrissement, une asthénie et des douleurs abdominales. la diarrhée est fréquemment rencontrée Elle peut se manifester d’emblée par une complication telle qu’une occlusion, une perforation ou une hémorragie La lésion caractéristique de la tuberculose est le granulome folliculaire avec nécrose caséeuse Transit du grêle Rechercher : les ulcérations, sténose de la dernière anse iléale typiquement courte et rigide, rétraction du caecum, fistules TG centré sur la région iléo cæcale: Sténose courte de la dernière anse TG centré sur la région iléo cæcale: Aspect vertical de la dernière anse avec un cæcum rétracté Echographie Epaississement pariétal modéré < 2cm, régulier, symétrique, hypoéchogène localisé ou multifocal et réalise, selon le plan de coupe, la classique image en « cible » ou en « sandwich ». Etudie la mobilité des anses Recherche d’ adénopathies qui apparaissent sous forme de nodules très hypoéchogènes. TDM les signes sont similaires à celles de la maladie de Crohn, en faveur de la tuberculose on retient: *le caractère modéré de l’infiltration de la graisse mésentérique *la fréquence moins élevée des fistules *le caractère nécrosé des adénopathies et leur taille plus grande •Épaississement pariétal de la dernière anse iléale •Collection de la fosse iliaque droite •Rehaussement du péritoine pariétal Tuberculose iléo-caecale, coulée d’adénopathies à centre nécrosé ADÉNOCARCINOME Tumeur maligne la plus fréquente du caecum, rare au niveau de l’iléon terminal Circonstances de découverte multiples : troubles du transit, méléna, rectorragies, douleurs abdominales, masse abdominale, anémie, altération de l’état général et dans 50% des cas à l’occasion d’une complication (occlusion intestinale aiguë, suppuration paranéoplasique) En microscopie, les adénocarcinomes sont Liberkhuniens dans 75% de cas et mucineux dans 15% des cas TDM coupes axiales, coronale sagittale sans et avec injection: adénocarcinome du caecum en occlusion *Epaississement pariétal irrégulier et asymétrique du caecum *Distension des anses grêles LES LYMPHOMES NON HODGKINIENS (LNH) L’iléon est le siège préférentiel Le côlon est atteint dans seulement 0.4% des cas Sur le plan clinique, le patient se présente avec des douleurs abdominales associées dans 80% des cas à une altération de l’état général. Une fois sur deux une masse abdominale est papable Sur le plan radiologique, on différencie quatre formes: infiltrante, multinodulaire, tumorale et mésentérique TDM coupes axiales, *Masse du bas fons caecal avec épaississement pariétal des dernières anses iléales Examen anatomopathologique: lymphome TUMEUR CARCINOÏDE Rares, ont pour origine les cellules entéro chromaffines Siègent dans 60% des cas dans l’appendice Au niveau du colon, le cæcum est plus intéressé Les manifestations cliniques sont de deux types ceux liées à la tumeur intestinale et ceux causées par le syndrome carcinoïde. Le diagnostic positive de ces tumeurs carcinoïdes repose actuellement sur l’imagerie en coupes Echographie : nodule arrondi hypoéchogène de 2 à 3cm de diamètre ( signe direct de la tumeur) Des anses agglutinées fixées, à parois épaissies: signes de mésentérite rétractile la TDM apprécie mieux l’extension mésentérique, elle montre une masse mésentérique tissulaire à contours étoilés qui se rehausse après injection avec des prolongements denses dans la graisse mésentérique réalisant l’image en crabe ou en araignée TDM coupes axiales APC, IRM coupes axiales pondérées T2 Masse tissulaire sous séreuse de la dernière anse iléale avec lésions hépatiques secondaires. Anatomopathologie: tumeur carcinoïde du grêle MUCOCÈLE APPENDICULAIRE Rare, se rencontre dans 0.2%-0.3% des pièces d’appendicectomies La mucocèle est de découverte fortuite dans 50% des cas. Dans les autres cas, elle se manifeste par une douleur vague intermittente ou chronique de la FID ou par un tableau d’appendicite aigue, parfois par une masse palpable Associée dans 20% des cas à une tumeur colique ou à une tumeur ovarienne Echographie: Masse kystique transonore avec renforcement postérieur Des calcifications périphériques sont possibles Echographie coupes transversale et longitudinale Masse kystique transonore avec fines calcifications en rapport avec une mucocèle TDM: Masse kystique à parois parfois calcifiées avec effet de masse sur Le colon et les anses grêles adjacentes Une ascite peut être présente TDM coupe axiale SPC mucocèle appendiculaire partiellement calcifiée TDM coupes axiales SPC et APC Ascite cloisonnée de grande abondance associée à une lésion arrondie calcifiée en périphérie au niveau de la FID en rapport avec une mucocèle La région iléo-coecale est un carrefour complexe caractérisée par une richesse pathologique qu’elle Soit infectieuse, tumorale ou inflammatoire Les techniques d’imagerie en coupes, essentiellement l’entéro-scanner et l’entéro-IRM se sont imposés actuellement dans l’exploration de cette région avec ces différentes pathologies
