CAS CLINIQUE Mots-clés Keywords

CAS CLINIQUE
Figure 1. IRM mai 2009. Séquence FLAIR : hypersignal
bilatéral, postérieur symétrique et du corps calleux, de
la substance blanche sus-tentorielle.
A
B
La Lettre du Neurologue • Vol. XIV - n° 10 - novembre 2010 | 351
Mots-clés
Leucodystrophie postérieure – Charcot-Marie-Tooth – Connexine 32
Keywords
Posterior leucodystrophy – Hereditary sensory – Motor neuropathy – Connexine 32
Leucodystrophie postérieure régressive
due à une mutation de la connexine 32
Regressive posterior leucodystrophy due to a connexine 32 mutation
S. Louis*, P. Manceau*, M. Debouverie*, P. Labauge**
* Service de neurologie, CHU de Nancy.
** Service de neurologie, CHU de Nîmes.
U
n homme âgé de 38 ans, atteint d’une maladie de Charcot-
Marie-Tooth (CMT) liée à une mutation de la connexine 32
avec notion familiale connue, a présenté en 1987, 2005
et 2009 3 épisodes transitoires de dysarthrie, des troubles de la
déglutition et une hémiparésie gauche durant 1 à 3 jours.
Examen
L’IRM, réalisée au cours du troisième épisode neurologique
(13 mai 2009) a retrouvé une atteinte de la substance blanche
postérieure, bilatérale et symétrique, s’étendant au corps calleux
(fi gure 1), visible en Iso T1 non rehaussée par le gadolinium. L’IRM
de contrôle, réalisée 1 an après (29 mars 2010), alors qu’il était
asymptomatique, a mis en évidence une nette diminution de
l’hypersignal (fi gure 2, p. 352). Le bilan étiologique, comprenant
le dosage des acides à chaînes très longues, des arylsulfatases A, B
et C, des hexoaminidases, de la galactosidase et de l’acide lactique
sérique, était négatif. La ponction lombaire retrouvait une protéi-
norachie à 0,64 g/l, sans bandes oligoclonales.
Discussion
La mise en évidence de lésions de démyélinisation symétriques
non rehaussées par l’injection d’un produit de contraste doit faire
rechercher une leucodystrophie génétique, leur topographie posté-
rieure sans argument pour une atteinte d’origine vasculaire devant
faire évoquer une origine enzymatique. Leur régression neuro-radio-
logique est contre un tel diagnostic. Dans un contexte de CMT due
à une mutation de la connexine 32, une telle atteinte postérieure,
intéressant le corps calleux, régressive à distance des symptômes

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Figure 2. IRM mars 2010. Séquence FLAIR : régression quasi complète de la leucoencéphalopathie de la substance blanche
postérieure sus-tentorielle.
A B
cliniques (1, 2), permet de retenir cette mutation comme cause
de l’atteinte cérébrale observée. Décrites au cours de quelques
observations, ces atteintes centrales sont stéréotypées : épisodes
paroxystiques, pseudo-vasculaires, d’atteinte centrale, parfois
secondaires à des facteurs déclenchants (altitude) [1] et présentant
une atteinte de la substance blanche, symétrique, à prédominance
postérieure, intéressant le corps calleux, régressive à distance
des symptômes cliniques. La physiopathologie serait due à une
expression centrale de la connexine 32 (1, 3) : en atteste la notion
de surdité d’origine centrale associée à certaines mutations. ■
1. Paulson HL, Garbern JY, Hoban TF et al. Transient central
nervous system white matter abnormality in X-linked
Charcot-Marie-Tooth disease. Ann Neurol 2002;52:
429-34.
2. Marques W Jr, Sweeney JG, Wood NW, Wroe SJ,
Marques W. Central nervous system involvement in a novel
connexin 32 mutation affecting identical twins. J Neurol
Neurosurg Psychiatry 1999;66:803-4.
3. Goto H, Matsuo H, Ohnishi A, Fukudome T, Shibuya N.
X-linked motor and sensory neuropathy with pyramidal
signs and cerebral white matter lesions. Muscle Nerve
2003;28:623-5.
Références bibliographiques
CLAIRYG 50 mg/ml, solution pour perfusion : Composition : Immunoglobuline humaine normale 50 mg/ml, mannitol, glycine, polysorbate 80. IgG ≥ 95% de la quantité totale en protéines (IgG1 :
55 – 67 %, IgG2 : 29 – 37 %, IgG3 : 1 – 4 %, IgG4 : 1 – 3 %). IgA ≤ 0.022 mg/ml. Indications : Traitement substitutif
: Déficits immunitaires primitifs tels que : agammaglobulinémie congénitale
et hypogammaglobulinémie congénitale, déficit immunitaire commun variable, déficit immunitaire combiné sévère, syndrome de Wiskott Aldrich. Myélome ou leucémie lymphoïde chronique avec
hypogammaglobulinémie secondaire sévère et infections récurrentes. Infections récurrentes chez l’enfant infecté par le VIH. Traitement immunomodulateur : Purpura thrombopénique idiopathique (PTI)
chez les enfants ou les adultes en cas de risque hémorragique important ou avant un acte chirurgical pour corriger le taux de plaquettes. Syndrome de Guillain et Barré. Maladie de Kawasaki. Allogreffe
de moelle osseuse. Posologie* : La dose et la posologie dépendent de l’indication et de la réponse pharmacocinétique et clinique pour les traitements de substitution. A titre indicatif : Déficit immunitaire
primitif : Assurer un taux d’IgG résiduel d’au moins 4 à 6 g/l. La persistance des infections peut amener à maintenir un seuil d’IgG résiduel de 8 voire 10 g/l. Dose de charge : 0,4 à 0,8 g/kg suivie
d’une dose d’au moins 0,2 g/kg toutes les 3 semaines (doses d’IgIV nécessaires pour un taux résiduel de 6 g/l : 0,2 à 0,8 g/kg/mois). Intervalle entre les doses : 2 à 4 semaines. Perfusions plus fréquentes
si survenue d’infections. Les niveaux résiduels doivent être mesurés afin d’ajuster la posologie et l’intervalle d’administration. Myélome ou leucémie lymphoïde chronique avec hypogammaglobulinémie
secondaire sévère et infections récurrentes ; infections récidivantes chez l’enfant infecté par le VIH : 0,2 à 0,4 g/kg de poids corporel toutes les 3 à 4 semaines. PTI : 0,8 à 1 g/kg à J1, éventuellement
renouvelé dans les 3 jours, ou 0,4 g/kg/j pendant 2 à 5 jours. Renouveler en cas de rechute. Syndrome de Guillain-Barré : 0,4 g/kg/j pendant 3 à 7 jours. Expérience clinique limitée chez les enfants. Maladie
de Kawasaki : 1,6 à 2,0 g/kg administrés en plusieurs doses réparties sur 2 à 5 jours ou 2 g/kg en dose unique, associées à l’acide acétylsalicylique. Allogreffe de moelle osseuse : Lors de la phase de conditionnement
et après la greffe. Traitement d’infections et prévention de la maladie du greffon contre l’hôte : posologie adaptée individuellement. Généralement 0,5 g/kg /semaine, 7 jours avant la greffe et jusqu’à 3 mois
après la greffe. Si défaut persistant de production d’anticorps : 0,5 g/kg/mois jusqu’au retour à la normale. Mode et voie d’administration : Perfusion IV à un débit initial ≤ 1 ml/kg/h pendant 30 minutes.
S’il est bien toléré, accélérer progressivement jusqu’à un maximum de 4 ml/kg/h. Contre-indications : Hypersensibilité à l’un des constituants de la préparation. Hypersensibilité aux Ig, en particulier
chez les patients présentant un déficit en IgA et avec des anticorps circulants anti-IgA. Mises en garde spéciales et précautions d’emploi : Respecter le débit de perfusion recommandé. S’assurer initialement
de la tolérance par une perfusion lente (≤ 1ml/kg/h). Garder les patients sous surveillance pendant toute la durée de la perfusion et pendant 20 mn après la perfusion voire 1h en cas de première perfusion,
de changement de produit ou lorsque la dernière perfusion remonte à une longue période. Toutes les précautions doivent être prises chez les patients obèses et les patients présentant des facteurs de risque
thrombotique préexistants (âge avancé, hypertension, diabète sucré, et antécédents de maladie vasculaire ou d’épisodes thrombotiques, troubles thrombotiques héréditaires ou acquis, périodes prolongées
d’immobilisation, patients sévèrement hypovolémiques et ceux atteints de maladies provoquant une augmentation de la viscosité sanguine). Chez les patients présentant un facteur de risque d’atteinte rénale
(insuffisance rénale préexistante, diabète sucré, hypovolémie, surpoids, administration concomitante de médicaments néphrotoxiques ou sujet âgé de plus de 65 ans), l’utilisation d’IgIV sans saccharose
doit être envisagée. CLAIRYG ne contient pas de saccharose ni de maltose. En cas d’atteinte rénale une interruption d’IgIV doit être envisagée. Chez les patients à risque d’insuffisance rénale aiguë ou
de réaction thromboembolique : - débit de perfusion et dose minimaux - hydratation appropriée avant le début de la perfusion d’IgIV, - surveillance de la diurèse, - surveillance de la créatininémie, - éviter
l’utilisation concomitante de diurétiques de l’anse, ou médicaments néphrotoxiques. En cas d’effets indésirables, diminuer le débit d’administration ou arrêter la perfusion. En cas de choc, instaurer
un traitement symptomatique. En cas d’obésité (IMC ≥ 30), réduire la dose de 20% en cas d’immunomodulation ou l’adapter au poids maigre calculé. Utiliser avec précaution chez les patients ayant
un traitement diurétique et les patients en état de déshydratation, en raison de la présence de mannitol (32 mg/ml). Les mesures de prévention du risque de transmission d’agents infectieux comprennent
la sélection clinique des donneurs, la recherche des marqueurs spécifiques d’infection sur chaque don et sur les mélanges de plasma et la mise en œuvre dans le procédé de fabrication d’étapes efficaces
pour l’inactivation/élimination virale. Ces mesures sont considérées comme efficaces vis-à-vis des virus enveloppés tels que le VIH, le VHB et le VHC, et vis-à-vis des virus non enveloppés VHA et parvovirus
B19. Cependant, le risque de transmission d’agents infectieux ne peut être totalement exclu. Interactions* : Risque d’altérer l’efficacité des vaccins constitués de virus vivants atténués pour une période
de 6 semaines à 3 mois (attendre 3 mois avant administration), voire de 1 an dans le cas de la rougeole (contrôle des anticorps protecteurs post-vaccinaux). Grossesse et allaitement : N’administrer chez
la femme enceinte qu’en cas de nécessité bien établie. Passage dans le lait maternel. Effets indésirables* : Les plus fréquemment rapportés : fièvre pendant l’administration, céphalées dans les 24 heures
qui suivent la perfusion. Liés au traitement : Très fréquents : nausées, céphalées, hypertention, fièvre. Fréquents : frissons, légère augmentation réversible et transitoire de la créatinine sérique sans répercussion
clinique. Décrits avec l’ensemble des IgIV : vomissements, réactions allergiques, arthralgie, baisse de la pression artérielle et lombalgies modérées. Rarement : chute brutale de la pression artérielle et dans
des cas isolés, chocs anaphylactiques. Cas de méningites aseptiques réversibles, cas isolés d’anémies hémolytiques/hémolyses réversibles et rares cas de réactions cutanées transitoires. Cas d’insuffisance
rénale aiguë. Très rarement : réactions thromboemboliques telles que : infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral, embolie pulmonaire, thrombose veineuse profonde. Surdosage : Pourrait entraîner
une hypervolémie et une hyperviscosité, particulièrement chez les patients à risque. Incompatibilités : Ne mélanger avec aucun autre produit et (ou) médicament. Conservation : 18 mois entre 2 et 8°C
(ou 12 mois ≤25°C sans être à nouveau réfrigéré avec inscription de la nouvelle date de péremption sur la boîte), à l’abri de la lumière. Ne pas congeler. Utiliser immédiatement après ouverture. Titulaire de
l’autorisation de mise sur le marché : LFB BIOMEDICAMENTS - 3 AVENUE DES TROPIQUES - ZA DE COURTABŒUF - 91940 LES ULIS. AMM n° 34009 576 186 7 4 (20 ml) - 34009 576 187 3 5 (50 ml)
- 34009 576 189 6 4 (100 ml) - 34009 576 190 4 6 (200 ml) - 34009 576 191 0 7 (400 ml). DECEMBRE 2009. Conditions de prescription et de délivrance : Liste I. Médicament soumis à prescription hospitalière.
La prescription par un médecin exerçant dans un établissement de transfusion sanguine autorisé à dispenser des médicaments aux malades qui y sont traités est également autorisée. Agréé Coll.
* Pour une information complète, se reporter au Résumé des Caractéristiques du Produit disponible sur le site de l’AFSSAPS http://afssaps.sante.fr/ 10G0441/3.0
ML CLAIRYG STABILITE 180x130 040510_ML TEGELINE 180x130 06/05/10 16:24 Page1