Apport du Scanner et de l’IRM d l’ l
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Apport du Scanner et de l’IRM d dans l’exploration l’ l i des d articulations sacrosacro-iliaques C Parlier, V Chicheportiche, V Bousson, B Hamzé A Miquel Hamzé, Miquel, JD Laredo. Laredo Hôpital Lariboisière, service de radiologie ostéoostéoarticulaire, APHP, Paris, France . Objectifs : Différencier une arthrite septique d’une arthrite i fl inflammatoire t i devant d t un tableau t bl d sacro de sacro--iliite liit Différencier une atteinte dégénérative ne nécessitant aucune exploration et une pathologie rhumatismale devant un tableau clinique et radiologique douteux, en sachant que les deux entités sont souvent intriquées après 40 ans ans.. ANATOMIE L’ASI : deux entités anatomiques différentes – un segment anteroantero-inférieur : véritable diarthrose – un segment postéropostéro-supérieur :syndesmose Partie « articulaire » Forme de boomerang étendues de S1 à S3. Le cartilage varie d’une berge à l’autre : – le versant iliaque : fibrofibro-cartilage, épaisseur de 1 à 2 mm – le versant sacré est mixte mixte:: cartilage g hyalin y en p profondeur et fibro--cartilage en surface. fibro surface. épaisseur de 2 à 5mm La synoviale présente chez l'enfant, va progressivement se fibroser à l'âge adulte. adulte. Quasi inexistante Partie « ligamentaire » « Enthèse » ligament sacrosacro-iliaque interosseux – Il ss'insère insère sur les tubérosités iliaque et sacrale.. contre la face sacrale dorsale de la capsule articulaire.. articulaire Ligament sacro sacro--iliaque dorsal – Il est situé en arrière du ligament sacro--iliaque sacro interosseux TDM Mode hélicoïdal Reconstructions coronales obliques milimétriques avec filtre dur et un filtre parties molles Si nécessaire reconstructions axiales parallèles au disque L5-S1 TDM Aspect normal : +++Savoir différencier zone ligamentaire et articulaire b b: zone ligamentaire Sacroiliaque accessoire Le plus souvent unilatérale 10 à 30% selon les séries Néo-articulation « acquise », secondaire à la bascule antérieure du bassin Irrégularité des berges: Irrégularité des berges: Partie antérieure Moyenne à la jonction avec la zone ligamentaire IRM Antenne de surface Coupes fines 3 à 3,5 mm Plan coronal oblique :T1, T2 STIR, +/-- T1 gado fat sat +/ Si nécessaire axial T1 et T1 gado Séquence dynamique: FSPGR (TR 155/TE 1.7, 90°, FOV 40, matrice : 256.192, 1ex, 4mm tous les 0.4mm) temps d’acquisition d acquisition 28 28’. Acquisition à 0, 0 30, 30 60, 60 90,120,150’. IRM: T1EG: Hyper aspect normal du Cartilage T1SE et T2FS :intermédiaire Att: Zone ligamentaire en hypersignal: riche en vaisseaux Intermédiaire ou Hyper T1FS IRM: T1 Aspect nl après injection Prise de contraste Jamais dans la portion articulaire T1 FS +Gado IRM: Aspect nl après injection Prise de contraste Pdc possible dans la portion ligamentaire T1 T1 FS+Gado IRM: Aspect nl après injection Prise de contraste Pdc possible dans la portion ligamentaire T1 GADO FS SACRO--ILIITES RHUMATISMALES SACRO Critères d'Amor, 1990 (12 critères) 1. Douleurs nocturnes ou raideur matinale de siège lombaire ou dorsal 2. Oligoarthrite asymétrique 1 2 3. Douleurs fessières sans précision ou à bascule 1 ou 2 4. Doigt ou orteil en saucisse 2 5. Talalgies ou autre enthésopathie 2 6. Iritis 2 7. Urétrite non gonococcique ou cervicite 1 8. Diarrhée moins d'un moins avant une arthrite 9. Présence ou antécédents : psoriasis et/ou balanite et/ou entérocolopathie té l thi 1 10. Sacro-iliite radiologique unilatérale (stade 3) ou bilatérale (stade 2) 11. Présence de l'antigène HLA B27 et/ou antécédent familial 12. Efficacité rapide (48 h) des AINS ou rechute rapide (48 h) après arrêt Spondylarthropathie si > 6 points sensibilité : 92 % spécificité : 98 % 2 3 2 2 SACRO--ILIITES RHUMATISMALES SACRO – TDM et OSTEOLYSE Forme débutante : ostéolyse de la berge iliaque, sous forme d’un aspect gommé de la plaque sous chondrale, disparition de la corticale Effacement de la corticale du versant iliaque du pied de la SI droite SACRO--ILIITES RHUMATISMALES SACRO – TDM et EROSIONS En coup d’ongle, avec lyse de la plaque sous chondrale Forme évoluée : nombreuses érosions en timbre poste des berges articulaires i l i élargissement él i de d l ’interligne ’i li Elargissement à droite et érosion en coup d’ongle à gauche SACRO--ILIITES RHUMATISMALES SACRO – TDM et EROSIONS SACRO--ILIITES RHUMATISMALES SACRO – TDM et OSTEOSCLEROSE REACTIONNELLE Secondaire à l’apparition des premières érosions Prédomine toujours sur la berge iliaque. De D ttype iinflammatoire fl t i : iintensité t ité modérée, dé é dé décroissance i progressive de densité vers l ’os sain. SACRO--ILIITES RHUMATISMALES SACRO – TDM et enthésophytes: signe peu fréquent mais spécifique à distinguer des ostéophytes dégénératifs SACRO--ILIITES RHUMATISMALES SACRO – TDM et Ankylose : forme tardive, phase de construction avec apparition de pont osseux intra intra--articulaire jusqu’à disparition complète de l’interligne SACRO--ILIITES RHUMATISMALES SACRO – IRM: Oedème : stade très précoce avant la positivité du TDM T1 Inflammation de l’os sous chondral, de la capsule et de la zone ligamentaire Plage en hyposignal T1 et hypersignal T2 sur le versant iliaque +/ +/-- sacré avec une prise de contraste en plage // à l’interligne Postero--inférieure Postero T2 FS T1 GADO FS Hyposignal T1 et hypersignal STIR des berges iliaques des deux pieds des SI SACRO--ILIITES RHUMATISMALES SACRO IRM:Anomalie du cartilage – Zone +/+/- Hétérogène en T1, hypersignal T2, Pdc de l’interligne dans les zones de destruction (granulome inflammatoire) T1 T2FS T1FS GD Anomalies du cartilage et oedème T2 EG T1 Bollow et coll, Skeletal radiol 1998. 27: 606 FSPGR GD T2EG T1 FSPGR GD Bollow et coll, Skeletal radiol 1998. 27: 606 SACRO--ILIITES RHUMATISMALES SACRO – IRM: érosions aspect irrégulier de la corticale , disparition du liseré en hyposignal avec encoche + ou – profonde dans os sous chondral Elargissement de l’interligne Pdc nodulaire au sein des encoches , injection nécessaire si érosions <1mm T1 T2FS T1 GADO Erosion et élargissement Bollow et coll, Skeletal radiol 1998. 27: 606 SACRO--ILIITES RHUMATISMALES SACRO – IRM : sclérose Hyposignal en T1 et T2 STIR, Mee de zone en hypersignal T2, rehaussées après injection contraste qui témoigne d’une activité inflammatoire au sein de la condensation T2FS T1 T1FS GD INTERET DE L’IRM -Diagnostic précoce avec RX et TDM nx Augmentation de la sensibilité du diagnostic par rapport à la scintigraphie :76% vs 66% (Inanc et coll ; Rheumathology 2005) 2005) IRM détecte des anomalies infraradiologiques (œdème sous chondral et anomalie du cartilage) chez 1/3 des patients avec une lombalgie basse (Heuft Heuft--Dorenbosch L et coll ; Arthritis Resaerch and Therapy 2006) 2006) Critère diagnostic de spondyarthropathie: Y aurait il une place pour l’IRM? Intérêt d’un diagnostic précoce pour la prise en charge thérapeutique, l’apparition de nx tt : antianti-TNF alpha (sur le marché ) et CTL4Ig (à l’étude pour la PR) INTERET DE L ’IRM – DIAGNOSTIC CHEZ L’ENFANT Interligne en TDM difficile à analyser chez ll’enfant enfant – ACTIVITÉ DE LA MALADIE ET SURVEILLANCE L’IRM est le seul examen radiologique pour juger de l’activité inflammatoire de la sacro-iliite -Braun et al. proposent un score d’activité pour les atteintes de l’ASI pour différencier une atteinte évolutive ou non évolutive (Arthritis Rheum 2003) -Bollow et al. quantifient l’intensité et la pente la PDC sur la séquence dynamique : si intensité > 90% et pente>40% : atteinte active bien corrélée à la clinique (radiology 1995) Important dans la décision thérapeutique IRM /Activité ++++ FSPGR GD Bollow et coll radiology 1995 ARTHRITE SEPTIQUE – CLINIQUE Fessalgie unilatérale Impotence fonctionnelle ==> souvent prise pour une douleur de h hanche h Syndrome inflammatoire biologique Contexte favorisant : POST PARTUM, corticothérapie, toxico,…. – RADIOS STANDARD normales au début ARTHRITE SEPTIQUE ET TDM – 1/ ATTEINTES DES PARTIES MOLLES PERIPERI-ARTICULAIRES++++ disparition du liseré graisseux, + 36h après le début des signes cliniques, – 2/OSTEOLYSE SOUS CHONDRALE Atteinte des deux berges effacement de la plaque soussous-chondrale, chondrale flou des berges, berges – 3/ EROSIONS Érosions, en miroir, présence d’un séquestre, élargissement ARTHRITE SEPTIQUE ET TDM ARTHRITE SEPTIQUE ET TDM Stade plus tardif - OSTEOSCLEROSE REACTIONNELLE de type inflammatoire, reste modérée/ostéolyse - ABCES DANS LES PARTIES MOLLES - Signe l’atteinte infectieuse ARTHRITE SEPTIQUE ET IRM – Examen de choix si suspicion Arthrite septique – Examen plus sensible que la TDM ou la scintigraphie au Tc99 – Stade précoce: T1 œdème des berges iliaque +/+//- sacrée Anomalies péri péri--articulaires Interligne articulaire : hypersignal T2 quasi liquidien liquidien++++ ++++ T2FS T1FS GD Stade précoce: œdème des berges iliaque +/+/- sacrée Anomalies péri péri--articulaires Interligne articulaire : hypersignal T2 quasi liquidien liquidien++++ ++++ STIR T1 Atteinte des berges sacré et iliaque, effacement de la corticale sacrée en T1, œdème des parties molles ARTHRITE SEPTIQUE ET IRM – Stade tardif: tardif: Erosions, disparition des corticales et élargissement de l’interligne MEE collection intra articulaire et dans les parties molles T1 T1+G T1 T2 STIR ARTHROPATHIE DEGENERATIVE Après 40 ans, constante après 50 ans, souvent bilatérale fav: trauma, micro trauma sportif, trouble statique… TDM – Localisation dans zone de charge: antérieure – Ostéosclérose réactionnelle et osteophyte: dense, <5mm avec raccordement avec l’os sain net – Geodes rares 7% – Pincement articulaire: tardif ARTHROPATHIE DEGENERATIVE – Ostéophytes 2/3 des cas en pointe en pont ARTHROPATHIE DEGENERATIVE IRM: modification à rapprocher des anomalies décrites pour la discarthrose par MODIC. Sclérose: Hyposignal yp g en bande sur toutes les séquences T2 STIR discret hypersignal en périphérie de la sclérose qui peut être rehaussé par l’injection OSTEOSE ILIAQUE CONDENSANTE – Facteur favorisant : hyperlordose – Ostéosclérose Pied de l’ASI, partie antérieure très dense et épaisse atteinte préférentielle de la berge iliaque >5mm le plus souvent bilatérale et symétrique – Critère diagnostique : respect de l’interligne OSTEOSE ILIAQUE CONDENSANTE Evolution: débute vers 25-30 ans , s’accentue pdt 5 à 10 ans, puis disparaît autour de la ménopause OSTEOSE ILIAQUE CONDENSANTE IRM: – hypodensité sur toutes les séquences – T2FS possibilité ibilité d’un d’ croissant i t en hypersignal à la périphérie de la sclérose Clefs pour Différencier SI rhumathismale N’importe où Berge iliaque SI dégénérative Partie antérieure Du 1/3 sup Condensation type inflammatoire Condensation bord net Erosions signent le diagnostic Géodes très rares 7% Interligne élargi Normal ou pincé Lésions d’age dif Évolution par poussée Autre sites de surcharge: pubis Clefs pour Différencier SI rhumatismale SI infectieuse Début: unilatéral Osteolyse sous chondrale et érosions IRM découverte d’une atteinte controlatérale épaississement des parties molles IRM découverte d’une enthésite: bassin, hanche Abcès intra osseux ou parties molles Références AMOR (B.) 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