Evaluation de la pertinence des demandes d’ASP par les

Evaluation de la pertinence
des demandes d’ASP par les
services d’urgences adultes et
pédiatriques
F. DE BROUCKER, A. LAMBERT,
L. PAYEN, C. ROUZIER
CH de Saint-Denis
1
OBJECTIFS DE CETTE ETUDE
En 2007 le nombre de clichés d’abdomen sans préparation (ASP)
demandés par les services d’urgences du CH de Saint-Denis était
important : 7/jour chez les adultes et 13 à 18/jour chez les enfants.
Ces demandes nous semblaient peu pertinentes lors de la relecture
des clichés le lendemain.
Les conséquences sont nombreuses, touchant les patients comme
le personnel (irradiation, retard au diagnostic, inconfort du patient)
avec un impact financier non négligeable (films, temps paramédical
et médical).
Cette étude,effectuée pour l’accréditation V2 sous la forme d’un
audit clinique ciblé, avait comme objectifs :
- d’évaluer la pertinence des demandes d’ASP provenant des
urgences.
- de préciser les causes de cette importante demande.
- d’en diminuer le nombre, en adaptant la conduite à tenir aux
recommandations des sociétés savantes.
2
MATERIEL ET METHODE :
Le groupe projet
• Création de deux sous-groupes : « adulte » et
«pédiatrique », les services d’urgences adulte et
pédiatrique étant séparés et la pathologie différente
selon l’âge.
• Chaque sous-groupe est constitué de trois
urgentistes, trois chirurgiens et trois radiologues.
• Chaque sous groupe a évalué :
- la pertinence de la demande d’ASP sur les
renseignements du bon de demande d’examen
- La pertinence de cette demande sur les éléments du
dossier médical
3
MATERIEL ET METHODE
• Lors de la première réunion du groupe-projet
pédiatrique, les enfants ont été divisés en trois
groupes, la pathologie étant différente selon
l’âge:
- G1 : nouveaux-nés de J0 à J30
- G2 : nourrissons de 1 à 18 mois
- G3 : enfants de 19 mois à 15ans et 3mois,
4
MATERIEL ET METHODE :
Les grilles d’évaluation
- Dans chacun des deux sous-groupes projet
adulte et pédiatrique, élaboration de grilles
d’évaluation, reposant sur les conférences de
consensus, les recommandations des sociétés
savantes et des données bibliographiques.
- Test de ces grilles sur 10 cas de chaque groupe
de patients.
- Validation des grilles en groupe-projet complet.
5
MATERIEL ET METHODE :
grille d’évaluation adulte
CRITERES "BONS de RADIO"
N°
corps étranger potentiellement à risque
O
U
I
N
O
N
N
A
CRITERES "DOSSIER CLINIQUE"
O
U
I
N
O
N
N
A
Nature inconnue
Interrogatoire non fiable (trouble psychiatrique,
démence, …)
Risque de délitement toxique (pile, boulette de
stupéfiants, …)
Risque de perforation (corps étranger acéré)
syndrome occlusif évocateur d’une bride
Présence simultanée :
- d’une cicatrice
- d’une douleur abdominale à début brutal
- d’une absence de gaz depuis le début de la douleur.
commentaires :
commentaires :
6
MATERIEL ET METHODE :
grille d’évaluation nouveaux-nés
N°
CRITERES "BONS DE RADIO"
Occlusion
OUI
NON
NA
CRITERES « DOSSIER CLINIQUE"
OUI
NON
NA
Vomissements verts
Ballonnements avec constipation
Ballonnements et antécédents de retard d'émission de
méconium
Entérocolite
Antécédent de prématurité
Sang dans les selles
Commentaires
Commentaires :
7
MATERIEL ET METHODE :
grille d’évaluation nourrissons
N°
CRITERES "BON DE RADIO"
Corps étranger potentiellement
dangereux :
OUI
NON
NA
CRITERES "DOSSIER CLINIQUE"
OUI
NON
NA
Corps étranger potentiellement dangereux :
radio-opaque
menaçant : pointu, >5cm
délitement (pile)
Occlusion
Occlusion :
Vomissements verts
Ballonnements et constipation ou arrêt des matières
et des gaz
Douleurs avec cicatrice abdominales
Commentaires :
Commentaires :
8
MATERIEL ET METHODE :
grille d’évaluation enfants
N°
CRITERES "BON DE RADIO"
Corps étranger potentiellement
dangereux :
OUI
NON
NA
CRITERES "DOSSIER CLINIQUE"
OUI
NON
Corps étranger potentiellement dangereux :
radio-opaque
menaçant : pointu, >5cm
délitement (pile)
Occlusion
Occlusion :
Vomissements,douleurs et cicatrice de laparotomie
Vomissements, douleurs et arrêt des matières et des gaz
Vomissements,douleurs et signes d'irritation péritonéale
Douleurs et cicatrices
Douleurs et signe d'irritation péritonéale en dehors de la fosse
iliaque droite
Commentaires :
Commentaires :
9
NA
MATERIEL ET METHODE :
Première évaluation E1
• Etude rétrospective débutant le 1er mars 2007, incluant les
40 premières demandes d’ASP des services d’urgence.
Les inclusions ont pris fin:
– le 5 mars 2007 dans le groupe enfant (G3)
– le 8 mars 2007 dans le groupe nourrisson (G2)
– le 11 mars 2007 dans le groupe adulte
• Pour les nouveaux nés (G1),34 dossiers ont été recueillis
entre le 1 mars 2007 et le 15 mai 2007
10
MATERIEL ET METHODE :
Première évaluation E1
• Evaluation des ces dossiers en sous-groupes
• Synthèse de ces dossiers et décision d’axes
d’amélioration en groupe
• Elaboration de ces axes d’amélioration en sous groupes
• Mise en place des premiers axes d’amélioration
effective :
- en décembre 2007 et janvier 2008 pour le sous-groupe
pédiatrique
- en janvier 2008 pour le groupe adultes
• Suivi des effets sur un indicateur : nombre d’ASP
demandés par les Urgentistes par mois .
11
MATERIEL ET METHODE :
Deuxième évaluation E2
• Etude rétrospective sur le mois de mai 2009 incluant :
- les 40 premières demandes d’ASP dans le groupe adulte.
Arrêt de l’inclusion le 12 mai 2009.
- l’ensemble des demandes d’ASP des groupes
pédiatriques: 45 dossiers enfants, 17 dossiers nourrissons,
2 dossiers nouveaux-nés.
• Cette nouvelle évaluation a eu lieu en mai 2009 en raison de
l’ascension du nombre d’ASP constatée sur les trois premiers
mois de 2009.
• 6 dossiers du groupe enfants et 1 dossier du groupe
nourrissons ont été écartés, leur bon d’ASP n’étant pas
rempli. Au total, 39 dossiers enfants et 16 dossiers
nourrissons ont donc été évalués.
12
MATERIEL ET METHODE :
Evaluation E2
• Evaluation de ces dossiers en sous-groupes
• Synthèse de ces dossiers et précision d’axes
d’amélioration
• Elaboration des axes d’amélioration en sous groupes
13
RESULTATS :
Indicateur de suivi : le nombre d’ASP / mois
250
G1
G2
200
G3
Adultes
150
100
50
0
mars-07
janv-08
fev2008
mars-08
avr-08
janv-09
fev09
mars-09
mai-09
Nombre d'ASP demandés par les services d'urgence
G1
G2
G3
Adultes
mars-07
13 (100% )
146 ( 100% )
217 (100% )
107 (100%)
janv-08
7 ( - 38% )
30 ( - 79,4% )
84 ( -61,2% )
80 ( -25,2% )
févr-08
4 ( - 69% )
25 ( - 82,8% )
65 ( -70% )
51 ( -52,3% )
mars-08
3 ( - 76,9% )
14 ( - 90,4% )
59 ( -72,8% )
66 ( -38,3% )
avr-08
2 ( - 84,6% )
22 ( - 84,9% )
58 ( -73,4% )
82 ( -23,3% )
janv-09
3 ( - 76,9% )
14 ( - 90,4% )
76 ( -64,97% )
103 ( -3,7% )
févr-09
2 ( - 84,6% )
22 ( - 84,9% )
72 ( - 66,8% )
96 ( - 10,2% )
mars-09
2
( - 84,6% )
14 ( - 90,4% )
50 ( -76,9% )
109 ( + 0.02% )
2 ( - 84,6% )
17 ( - 88,3% )
45 ( -79,26% )
96 ( -10,2% )
mai-09
14
RESULTATS:
Indicateur de suivi: le nombre d’ASP/mois
• Adultes :
Diminution oscillante du nombre des demandes début
2008, de 25.3% à 52.3%, revenant au taux initial un an
après.
• Enfants :
Pour les trois groupes, importante diminution du nombre
total d’ASP de 67% (121/376) dès le mois de janvier
2008, atteignant 75% en février puis se stabilisant en
plateau entre 74.4% et 82.4% par la suite.
15
RESULTATS
• Une étude des bons de demande d’examen, des dossiers
cliniques et du suivi de ces patients a été effectuée pour
mieux cerner la pertinence de ces demandes.
• Pour des raisons de fluidité seront exposés dans l’ordre :
- l’étude du sous groupe adulte,
- les études du sous groupe pédiatrique.
16
RESULTATS: ADULTES E1-E2
E1
E2
Etude des bons radiologiques
Etude des bons radiologiques
6 demandes pertinentes:
occlusion ou recherche de niveaux
hydro-aériques.
7 demandes pertinentes:
6 pour occlusions ou niveaux
hydro-aériques, 1 pour corps étranger
Etude des dossiers cliniques
1 indication pertinente:
occlusion sur bride.
Un patient confus ne permettait
pas d’interrogatoire fiable.
Etude des dossiers cliniques
3 demandes pertinentes :
- 2 pour occlusion (présence d’
occlusion et d’antécédents
chirurgicaux abdominaux) dont une
n’était pas indiquée sur le bon de
radiologie
- 1 pour corps étranger avec risque de
perforation (cure-dent)
Signes digestifs avec Interrogatoire
non fiable dans 5 cas (démence,
désorientation, barrière de langue) non
comptabilisés comme pertinents.
17
RESULTATS: ADULTES E1
Bons radiologiques : renseignements
Diagnostic clinique retenu
Douleurs abdominales (DA): 12
DA (6), Constipation (3), hernie étranglée(1), GEA (1),
colique néphrétique (1), Douleurs gynécologiques( 1)
Douleurs abdominales avec vomissements (9)
DA (5) dont 1 avec vomissements, constipation (2),
colique néphrétique (1), sciatique (1)
Syndrome occlusif (6)
DA et surdosage en AVK (1), occlusion (1),
sigmoïdite (1), DA (1), constipation (1)
Colique néphrétique (4)
Colique néphrétique (3), constipation (1)
Constipation (3)
Constipation (3 dont 1 avec malaise et
1 avec broncho-pneumopathie)
Douleurs abdominales fébriles ( 4)
Angiocholite (1), Pyélonéphrite (2) 1 vrai, 1 douteuse,
broncho-pneumopathie (1)
Appendicite (2)
Appendicite (1), DA (1)
Pneumopéritoine (2)
Pancréatite (1), DA (1)
Dyspnée (2)
Broncho-pneumopathie (1), insuffisance cardiaque (1)
AEG (1)
AEG (1)
Pancréatite (1)
Pancréatite (1)
Hémoptysies (1)
DA et Surdosage AVK (1)
Douleurs dorsales(1)
AEG(1)
18
RESULTATS: ADULTES E2
Bons radiologiques : renseignements
Diagnostic clinique retenu
Douleurs abdominales (DA) isolées (14)
ou avec vomissements (2)
Constipation (5), colique hépatique (2), DA (2),
AEG(2), pyélonéphrite (1), vomissements (1),
ivresse(1), douleurs thoraciques (1)
Colique néphrétique (CN) (2)
Colique néphrétique (1), colique hépatique (1)
Pneumopéritoine (2)
Sigmoïdite (1), ivresse (1)
Altération de l’état général (AEG) (2)
Colique néphrétiques (1), AEG (1)
Dyspnée (1)
Insuffisance rénale
Corps étranger (1)
Corps étranger (1cure-dent)
Pancréatite (1)
Pancréatite (1)
Constipation (1)
Constipation (1)
Troubles mictionnels (1)
Hernie étranglée (1)
Foyer pulmonaire (1)
Pyélonéphrite (1), douleurs thoraciques
Dyspnée
Insuffisance rénale
19
RESULTATS ADULTES: E1-E2 :
Imagerie complémentaire demandée
E1
E2
Autres examens demandés en urgence
- 1 échographie rénale pour:
PNA lithiasique,
- 4 TDM abdomino-pelviens pour :
angiocholite (abcès hépatiques),
occlusions (bride),
pancréatite biliaire,
syndrome sub-occlusif (normal)
Autres examens demandés en urgence
- 1 échographie abdominale pour:
cholécystite,
- 4 TDM abdomino-pelviens pour :
appendicite confirmée, occlusion
(hernie inguinale étranglée),
syndrome sub-occlusif, malaise
Chez les patients non hospitalisés,
4 demandes d’examen en externe :
- 2 échographies rénales pour :
colique néphrétique
- 2 fibroscopies OGD pour:
douleurs épigastriques
Chez les patients non hospitalisés (22),
5 demandes d’examens en externe
- 5 échographies pour:
colique hépatique (1), douleurs
abdominales non étiquetées (1)
colique néphrétique (3)
- 1 TDM abdomino-pelvien pour
douleurs abdominales
20
RESULTATS ADULTES E1-E2
E1
E2
Sur les 40 demandes d’ASP,
Sur les 40 demandes d’ASP,
17patients ont été hospitalisés:
- pathologie digestive ou urinaire:
4 occlusions, 2 appendicites (1opérée,
1non confirmée), 2 pancréatites, 1
cholécystite, 1 abcès hépatique, 2
gastro-entérites, 2 coliques
néphrétiques dont une compliquée de
pyélonéphrite, 2 douleurs
abdominales non étiquetées
- pathologie extra-digestive :
1 pneumopathie, une AEG avec
décès dans les 10 heures,
4 patients ont été opérés:
en urgence : 1 appendicectomie
à distance : 2 cholécystectomies dont
une avec double dérivation biliaire , 1
cure d’éventration.
8 examens complémentaires :
1 échographie et 7 TDM abdominopelviens
18 patients ont été hospitalisés :
- pathologie digestive ou urinaire:
1 appendicite,2 pancréatites, dont 1
biliaire, 2 occlusions, 1 lithiase vésiculaire,
1 sigmoïdite non confirmée, 1 colique
néphrétique fébrile, 2 pyélonéphrites, 1
syndrome néphrotique, 2 douleurs
abdominales non étiquetées,
- pathologie extra-digestive :
1 malaise suivi de décès, 1 pneumopathie,
1 oppression thoracique (hypothyroïdie),
1 embolie pulmonaire, 1comportement
psychiatrique
4 patients ont été opérés :
1 appendicectomie, 1 cure de hernie, 2
cholécystectomies
3 patients ont été transférés :
1 colique néphrétique compliquée, 1
syndrome sub-occlusif (rapprochement
familial), 1 embolie pulmonaire compliquée
d’insuffisance rénale
9 examens complémentaires :
21
3 échographies et 6 TDM abdo-pelviens
RESULTATS NOUVEAUX-NES:
E1(35) - E2(2)
E1
E2
Au niveau des bons radiologiques :
aucune information pertinente
Au niveau des bons radiologiques :
aucun dossier pertinent
Au niveau des dossiers cliniques :
deux cas douteux :
abdomens météorisés, dont un avec
vomissements suspect de maladie de
Hirschsprung.
Au niveau des dossiers cliniques :
aucun dossier pertinent
aucun autre dossier pertinent
22
RESULTATS NOUVEAUX-NES E1
Bons radiologiques : renseignements
Diagnostic clinique retenu
Vomissements (9) dont 2 suspicions de
sténose du pylore
RGO (3), Colique du nourrisson (1), GEA
(1), Rhinite (1), Pb alimentaire (1), RGO ou
GEA (1)
Pleurs isolés (6) avec refus alimentaires (2)
Coliques du nourrisson (5) dont 2 avec
muguet, constipation (2), rien (1)
GEA (5)
GEA (4), RGO (1)
Douleurs abdominales, tortillements (4)
Colique du nourrisson (3), constipation (1)
Météorisme (4)
Hirschsprung (1), colique du nourrisson (1),
diarrhée (1), constipation (1)
Stase stercorale(1)
Constipation (1)
Diarrhée (1)
Colique du nourrisson (1)
Troubles du transit (1)
Colique du nourrisson (1)
Malaise grave (1)
Malaise sur RGO (1)
23
RESULTATS NOUVEAUX-NES E2
Bons radiologiques : renseignements
Diagnostic clinique retenu :
Constipation et météorisme
Constipation
Vomissements
Vomissements
24
RESULTATS NOURRISSONS E1-E2
E1
E2
Au niveau des bons radiologiques :
- une indication douteuse pour corps
étranger non menaçant
- aucune autre indication pertinente
Au niveau des bons radiologiques :
- aucune indication pertinente
Au niveau des dossiers cliniques :
- aucune demande adaptée
Au niveau des dossiers cliniques :
- aucune demande adaptée
25
RESULTATS NOURRISSONS E1
Bons radiologiques : renseignements
Diagnostics cliniques retenus
Vomissements isolés (22) ou avec diarrhée (4)
avec ou sans fièvre
GEA (17), constipation (2), RGO (3)
Pleurs inexpliqués (8)
Coliques (2), constipation (3), RGO (1) ,
pneumopathie (1), normal (1)
Douleurs abdominales (2)
Constipation (1), pyélonéphrite (1)
Stagnation pondérale (1)
Pas de pesée sur la même balance
Constipation (1)
Constipation (1)
Bronchite traînante(1)
GEA
Corps étranger (1)
Pronation douloureuse
Convulsions (1)
Convulsions et maladie de Leigh(1)
26
RESULTATS NOURRISSONS E2
Bons radiologiques : renseignements
Diagnostics cliniques retenus
Vomissements (6)
Vomissements (3), sténose du pylore (1), IIA
(1), GEA (1)
Pleurs (5)
IIA(1), constipation (3, associées à une
angine), douleurs abdominales (1)
Constipation (2)
Vomissements (1), constipation (1)
Fièvre (2)
Pneumopathie(1), IIA? (1)
Douleurs abdominales et hématurie(1)
Erythème fessier (1)
Difficultés alimentaires (1)
Constipation (1)
Niveaux hydro-aériques (1)
Colique du nourrisson
Météorisme (1)
GEA (1)
27
RESULTATS ENFANTS E1-E2
E1
E2
Au niveau des bons radiologiques :
1 indication douteuse pour occlusion
(recherche de niveaux hydroaériques), mais aucun argument
clinique
Au niveau des bons radiologiques :
3 indications pertinentes :
- 2 pour occlusion
- 1 pour un corps étranger
potentiellement dangereux
Au niveau des dossiers cliniques :
aucune demande pertinente.
Au niveau des dossiers cliniques :
2 demandes pertinentes :
- l’une pour un corps étranger
potentiellement dangereux,
- l’autre pour un syndrome occlusif
chez un enfant multi- opéré d’une
appendicectomie, d’une hernie
ombilicale étranglée et d’un sarcome
para-lombaire droit
28
RESULTATS ENFANTS E1
Bons radiologiques : renseignements
Diagnostic clinique retenu
Douleurs abdominales (15)
Constipation (6), douleurs abdominales (3),
GEA(1), angoisse (1), spasmophilie (1),
Appendicite ? (1) rien (2)
Vomissements fébriles (6) ou non (5)
Constipation (4), GEA (3), angine (3), paludisme
(1), syndrome méningé (1)
Douleurs abdominales et vomissements (8)
GEA (4), constipation (3), angine (1), bronchite (1)
Troubles du transit fébriles (3)
GEA (3)
Douleurs abdominales fébriles (1)
Douleurs abdominales fébriles(1)
Corps étranger
Corps étranger: bille (1)
Pleurs chez un enfant de 2 ans (1)
Douleurs abdominales fébriles(1)
Recherche de NHA (1)
GEA (1)
29
RESULTATS ENFANTS E2
Bons radiologiques : renseignements
DA isolées (11), avec vomissements ( 5),
intermittentes ( 3), fébriles (5), antécédents de
chirurgie et signes d’occlusion (1)
Conclusion des dossiers cliniques
Constipation(11), DA non étiquetées( 10),Gastro-entérite (1),
Vomissements non étiquetés (4), Fièvre non étiquetée ( 2), pleurs (1),
occlusion (1)
Corps étranger(7)
Pièces de monnaie (6), vis (1)
Syndrome occlusif (3)
Constipation (2), vomissements (1)
Fièvre (3)
Angine (1), GEA (1), CE (1)
Pleurs (3)
Angine (2), constipation (1)
Niveaux hydro-aériques? (3)
Constipation (2), céphalées fébriles (1)
Météorisme (1)
GEA (1)
Masse abdominale (1)
Constipation (1)
Difficultés alimentaires (1)
Angine (1)
Pr urit anal (1)
DA inexpliquées (1)
Constipation (1)
Constipation (1)
Douleurs costales (1)
Douleurs thoraciques fébriles (1)
30
RESULTATS:
IMAGERIE COMPLEMENTAIRE
PEDIATRIQUE EN URGENCE
• Nouveaux-nés :
- aucune demande dans les deux études
• Nourrissons :
- E1 :1 échographie abdominale pour vomissements,
1 TDM cérébral pour convulsions
- E2 : 5 échographies abdominales pour invagination,
dont une authentifiée réduite par lavement
• Enfants :
- E1 : aucune demande
- E2 : 1 échographie abdominale pour appendicite non
confirmée.
31
RESULTATSNOURRISSONS E1-E2
examens complémentaires différés
E1
31/40 enfants non hospitalisés :
aucune demande complémentaire
E2
14/17 enfants non hospitalisés :
3 échographies abdominales ont été
demandées en externe.
9/40 enfants hospitalisés pour :
-
GEA :5
Déshydratation : 1
Pneumopathie :1
Infection : 1
Convulsions :1
Aucune imagerie complémentaire
demandée
3/17 enfants hospitalisés pour:
- surveillance de la réduction de
l’invagination :1
- GEA :1
- Bronchiolite : 1
Une échographie abdominale pour
recherche de sténose du pylore
32
RESULTATS ENFANTS E1-E2 :
examens complémentaires différés
E1
30 enfants non hospitalisés :
aucun examen complémentaire demandé.
10 enfants hospitalisés pour :
-
GEA : 4
Paludisme :1
Suspicion d’appendicite : 1
Douleurs abdominales :1
Syndrome méningé : 1
Angine et bronchite :1
Problème social : 1
1 échographie pour douleurs abdominales
15 enfants avaient moins de 5ans dont 2
hospitalisés pour GEA et syndrome
méningé
E2
31 enfants non hospitalisés :
3 échographies abdominales pour douleurs
abdominales
9 enfants hospitalisés pour :
- GEA :3
-
Déshydratation ou vomissements
incoercibles : 2
CE dangereux (vis) : 1
Douleurs persistantes : 2
Douleurs avec antécédents de tumeur :1
1 échographie abdominale pour invagination
intestinale.
18 enfants avaient moins de 5ans dont 2 de
2ans hospitalisés l’un pour suspicion
d’IIA, l’autre pour déshydratation.
33
RESULTATS : TECHNIQUE D’ASP
• Il existe une grande diversité dans le type de cliché d’ASP
demandé, rarement en adéquation avec la clinique.
• Les clichés couchés étaient demandés dans quelques cas de
colique néphrétique et chez les patients dont l’état ne permettait pas
la position debout
• La triade ASP debout, couché et cliché centré sur les coupoles était
rarement demandée chez les adultes et les grands enfants, en
adéquation avec la recommandation d’effectuer un TDM en cas de
suspicion de pneumopéritoine :
- chez les adultes : 30% lors de la première étude, 5% lors de la
deuxième étude.
- chez les grands enfants : 3% lors de la première étude, 7,5%
lors de la deuxième étude.
• Chez les nouveaux-nés et les nourrissons : il s’agissait de clichés
d’ASP debout associés ou non à une radiographie pulmonaire.
34
DISCUSSION : REVUE DE LA LITTERATURE
• De nombreux ASP sont demandés aux urgences du CH, par attitude
systématique, devant des douleurs abdominales, une
symptomatologie digestive ou urinaire.
• Plusieurs études ont montré que les informations significatives
recueillies sur l’ASP sont faibles.
Elles augmentent si cet ASP est prescrit dans certaines pathologies
ciblées.
Le pourcentage de demandes jugées non adaptées oscille entre 49
et 88% (T. YZET).
• Il était donc intéressant de préciser nos indications.
T. YZET , JFR , FMC : 18 au 22 octobre 2003
35
DISCUSSION : REVUE DE LA LITTERATURE
• T.IZET, dans sa revue de la littérature, en 2003 citait des taux de
sensibilité et de spécificité de l’ASP, de l’échographie et du TDM en
fonction des pathologies.
• Il retenait comme indications de l’ASP :
- indiscutables:
* colique néphrétique couplée à l’échographie selon les
recommandations de la conférence de consensus,
* corps étranger chez le sujet jeune
- discutables:
* occlusion, le suivi pouvant se faire sur des ASP
* pneumopéritoine
• La prise en charge des abdomens aigus doit tenir compte de deux
facteurs :
- l’état clinique du patient
- le plateau technique à disposition
36
DISCUSSION : REVUE DE LA L ITTERATURE
Les Collégiales des urgentistes et des radiologues, en 2004, préconisent pour :
-
les coliques néphrétiques simples : le couple ASP- échographie, l’ASP
devant être fait dans les 4 heures et l ’échographie dans les 24 heures,
permettant ainsi de mieux voir la dilatation.
-
les coliques néphrétiques compliquées (fièvre ou oligo-anurie) : un TDM le
plus tôt possible dans les 4 heures ou à défaut le couple ASP-échographie
dans les 4 heures
-
Perforation digestive : ASP dans l’heure qui suit, un TDM dans les 4 heures
-
Syndrome occlusif : ASP dans l’heure qui suit, un TDM dans les 4 heures
- Corps étranger : Rx de Thorax
( les heures indiquées correspondent à un objectif qualité préconisé par ces
collégiales dans le cadre des urgences adultes)
37
DISCUSSION : REVUE DE LA LITTERATURE
-
-
Les indications de l’ASP préconisées par l’HAS en janvier 2009 chez l’adulte
sont :
Constipation chez les patients âgés ou en milieu psychiatrique
Maladie inflammatoire : Crohn et RCH en cas de colectasie aigue grave pour
le bilan initial et pour le suivi
Insuffisance rénale en 2ème intention en cas de dilatation des cavités
pyélo-calicielles ou de lithiase à l’échographie,
Pyélonéphrite en 2ème intention si les cavités pyélo-calicielles sont dilatées
à l’échographie.
Perte de dispositif intra-utérin ou fil non visibles après échographie
Hydrocéphalie pour suivi du cathéter de dérivation après TDM cérébral de
1ère intention. Il doit être associé à des radiographies de crâne et de rachis
cervical
Paraplégie ou lésions médullaires dans leur suivi (recherche de lithiases
urinaires, de fécalome), SEP, mucoviscidose, bilharziose compliquée
Corps étranger acéré, ou toxique, ou petit et lisse en fonction de la radio de
thorax, ou non éliminé après plusieurs jours
Suivi des coliques néphrétiques
38
DISCUSSION : REVUE DE LA LITTERATURE
Les indications de l’ASP préconisées par l’HAS chez l’enfant en janvier 2009 sont :
En première intention :
- Recherche de corps étranger si acéré, toxique ou à localisation pelvienne ,
couplé à une radiographie de thorax et du cou en cas d’ingestion.
- Vomissements biliaires en cas de suspicion d’occlusion
- Rectorragie et mélaena chez l’enfant et le nouveau-né dans le diagnostic
d’entérocolite
- MICI dans le diagnostic de colectasie ou de perforation
- Maladie de Hirschsprung
En seconde intention après échographie :
- Douleurs abdominales avec examen clinique normal
- Douleurs de la fosse iliaque droite évoquant une appendicite
- Masse abdominale ou pelvienne palpable
39
DISCUSSION : GRILLE D’EVALUATION
Comparativement aux données de la littérature, puis aux
recommandations de l’HAS sorties en 2009 deux ans après l’étude, trois
situations ont été écartées :
- Colique néphrétique non compliquée:
cette indication avait été récusée, le couple écho-ASP étant plus sensible
24 heures après et l’urgence étant le traitement de la douleur. La
conférence de consensus (1999) puis l’HAS (2009) reconnaissent la
supériorité du TDM sans injection par rapport au couple ASP-écho.
- Pneumopéritoine :
devant la faible sensibilité de cet examen, un TDM sans injection était
préconisé.
- Maladie inflammatoire avec suspicion de colectasie:
un TDM était préconisé d’emblée.
L’interrogatoire non fiable des patients (troubles neurologiques ou
psychiatriques et barrière de langue) a été soulignée au cours des deux
réunions de synthèse mais avait été omis comme critère dans les grilles
d’évaluation.
40
DISCUSSION : RESULTATS ADULTES
La période de recueil des 40 ASP est presque identique pour les deux évaluations :
11 jours en 2007 et 12 jours en 2009.
Par contre :
- Du 1er au 11 mars 2007, 40 patients sur 999 ont eu un ASP, soit 4,1%
- Du 1er au 12 mai 2009, 40 patients sur 1411 passages ont eu un ASP soit 2,8%.
Le nombre de demandes d’ASP par passage a proportionnellement diminué et concerne
pour moitié les patients qui ont été hospitalisés.
La pertinence des demandes s’améliore aussi :
- 3 demandes / 40 en mai 2009 au lieu d’1 / 40 en mars 2007.
- 5 / 40 patients présentaient des douleurs abdominales mais ne pouvaient s’exprimer,
et être compris par les médecins (démence, confusion ou désorientation, barrière de
langue). Cet situation rend pertinente la demande d’ASP pour l’HAS.
L’augmentation du nombre de demandes d’examens complémentaires touche les
échographies : 4 vs 9 échographies, notamment celles demandées en externe ou au
cours de l’hospitalisation le lendemain pour toutes les coliques néphrétiques.
Le nombre des TDM abdo-pelviens est stable.
41
DISCUSSION : RESULTATS PEDIATRIE
2101 passages d’enfants aux urgences en mars 2007, et 2296 en mai 2009.
Nouveaux-nés :
Disparition quasi-complète des demandes d’ASP, les 2 indications de mai 2009
n’étant pertinentes ni cliniquement, ni sur les bons de radiographie .Une échographie
abdominale a été demandée.
-
-
Nourrissons :
Diminution du nombre des demandes dont aucune n’est pertinente
Par contre 5 échographies ont été demandées,
Le nombre d’enfants hospitalisés ayant eu un ASP a diminué, passant de 25 à 16%.
Enfants :
Forte diminution du nombre de demandes, et discrète augmentation de leur
pertinence. Sept échographies et un TDM ont été demandés en urgence.
Le nombre d’enfants hospitalisés ayant eu un ASP a diminué passant de 33 à 25%.
L’augmentation du nombre de demande d’échographie est le témoin d’un début de
normalisation des conduites à tenir, l’échographie étant le principal examen à
demander.
42
TECHNIQUE D’ASP
•
Très grande diversité des demandes.
•
Adultes :
- 1/3 des demandes; clichés avec coupoles ou une radiographie de thorax
en position debout,
- 2/3 des demandes: clichés n’explorant pas les coupoles et ne permettant
donc pas de rechercher un pneumopéritoine.
- très peu de clichés demandés en position couchée, ne concernant pas
toujours les coliques néphrétiques et ne permettant pas d’apporter des
renseignements adéquats quant à la localisation de la pathologie
•
Pédiatrie :
- le cliché d’ASP en position debout est majoritaire dans un souci de
moindre irradiation.
- mais il ne permet pas d’apporter des renseignements adéquats quant à la
localisation de la pathologie
43
AXES D’AMELIORATION E1
Après validation des résultats de chaque évaluation par le groupe projet au
complet, les axes d’amélioration retenus ont été :
- Rappel des performances des différents examens complémentaires et de
leurs indications en fonction des situations cliniques
- Rappel des symptômes et signes cliniques abdominaux orientant le
diagnostic et la prescription des examens complémentaires
- Elaboration de protocoles, envisagés sous différentes formes (documents
papiers ou informatiques)
- Analyse de dossiers et cours
- Stages cliniques sur la prescription d’ASP
44
AXES D’AMELIORATION E1
Ces axes d’amélioration ont été finalisés en sous-groupes :
Sous-groupe Pédiatrie :
- stages cliniques en décembre 2007 durant deux semaines : appelé par
l’urgentiste à chaque prescription d’ASP, le chirurgien pédiatrique réexamine l’enfant et discute l’indication.
- deux cours inter- services en janvier et mars 2008 : examen d’un abdomen,
analyses de dossiers et rappel des conduites à tenir selon les signes
cliniques. Depuis janvier 2007, ces cours sont réitérés à chaque
changement d’internes.
Sous-groupe Adulte :
-
staff inter- services en janvier 2008 avec analyses de dossiers et rappel des
bonnes pratiques
45
AXES D’AMELIORATION E1
•
La prescription d’ASP est autant faite par les juniors que par les séniors.
•
Ces staffs inter- services ont touché essentiellement les praticiens ayant
participé aux évaluations et les internes, mais peu les urgentistes assurant
les gardes.
Des staffs en soirée sont envisagés pour eux.
•
Les recommandations de l’HAS sont affichées dans les services des
urgences adultes et pédiatriques et ont été distribuées à tous les
urgentistes.
Les organigrammes présentés lors des études de cas ont été distribués
avec la bibliographie sur les indications de l’ASP.
•
Actuellement les radiographies des patients des urgences sont effectuées
sans accord du radiologue, pour des raisons géographiques et par faible
nombre de radiologues.
•
La validation des demandes d’ASP par les radiologues doit être mise en
place.
46
AXES D’AMELIORATION E2
•
Poursuite des études de cas cliniques destinées surtout aux urgentistes de
garde.
•
Poursuite des cours destinés aux nouveaux internes, chaque semestre.
•
Réalisation de stages cliniques aux urgences adultes, avec l’appui des
chirurgiens viscéraux, selon le même principe que celui des stages ayant
eu lieu aux urgences pédiatriques.
•
L’addition d’une feuille-conseil « indications et non-indications » couplée au
bon de demande d’ASP a été faite par M. TISSIER ; elle n’ a pas été
retenue, les prescriptions étant informatisées des urgences ne pouvant
inclure cette feuille additive.
M. TISSIER J.Radiol 2007; 88 : 871-875
47
CRITIQUE DE CETTE ETUDE
• Faible nombre de dossiers évalués:
seuls 40 dossiers adultes ont été inclus en 11 et 12 jours.
Ils ne concernent pas l’ensemble des urgentistes prescripteurs. Or
certains d’entre eux restent très demandeurs d’ASP, ce qui fait
fortement varier les chiffres journaliers.
• Absence de validation des demandes venant des services
d’urgence par un radiologue senior.
• Absence d’évaluation de la qualité des clichés de la part du
radiologue.
• Absence d’évaluation des renseignements retenus par l’urgentiste à
la lecture du cliché d’ASP.
• Axes d’amélioration n’ayant touché qu’une partie des urgentistes
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GAINS OBTENUS POUR LES PATIENTS
• Temps :
Le temps perdu par le patient est en moyenne de 15 minutes
(10 à 30 minutes selon la période de la journée et l’affluence aux
urgences et en radiologie), soit une perte de temps minimale de 75
heures /mois pour 300 ASP, sans compter le temps passé pour
récupérer le compte-rendu, les radiographies étant interprétées le
lendemain.
• Pénibilité de l’examen :
chez les patients grabataires et les vrais urgences (pneumopéritoine
et occlusion), elle entraîne un retard de diagnostic et donc de prise
en charge.
• Irradiation :
La dose à l’entrée est de 1µGy pour un enfant de 5 ans, de 10 µGy
pour un adulte soit de quatre à sept mois d’exposition aux
rayonnement naturel.
49
GAINS FINANCIERS OBTENUS POUR
UNE DIMINUTION DE 300 ASP PAR MOIS
Temps de personnel et son coût pour à 300 ASP par mois:
-
Manipulateur : 4 minutes X 300, soit 20 heures/mois
Secrétaires : 5 minutes X 300, soit 25 heures/ mois
Urgentiste : 1 minute X 300, soit 5 heures/ mois
Radiologue : 1 minute X 300, soit 5 heures/ mois
450 euros
510 euros
260 euros
260 euros
Total : 55 heures / mois pour un prix de 1480 euros
Budget ASP :
- Le coût de 300 films est de 300 euros par mois.
- Le coût total de 300 ASP, sans compter les coût d’investissement et de
maintenance des matériels radiographiques, est de 1780 euros par mois.
- Le tarif d’un ASP fait par un radiologue dans la CCAM est de 20,19 € soit 6057€
pour 300 ASP. Ce prix n’inclut pas les coûts supplémentaires des ASP faits les
dimanches ou jours fériés , ou la nuit de 19,06 à 25,15 euros passant de 35 à
40 euros en pédiatrie.
50
CONCLUSION
• L’objectif de diminuer le nombre de demandes d’ASP
tout en augmentant la pertinence des prescriptions est
en grande partie atteint. Toutefois, la poursuite de ce
travail est indispensable.
• Une meilleure collaboration entre les urgentistes et les
radiologues, et l’arrivée prochaine du PACS puis de la
prescription médicale informatisée, favorisera cet objectif
• Les préconisations de l’HAS recommandent une
restriction de l’ASP en substituant à cet examen une
échographie ou un TDM seront prises en compte.
• Les économies de temps, d’argent et d’irradiation pour
le patient, les médecins, et le personnel paramédical et
la société ne sont pas négligeables.
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REFERENCES DOCUMENTAIRES
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Principales indications et « non-indications » de la radiographie d’ASP.
HAS, janvier 2009.
Guide du bon usage des examens d’imagerie médicale, 1ère édition 2005.
Urgences de l’adulte: objectifs pour l’indication d’imagerie.
Collégiale des Radiologues – Collégiale des Urgentistes. Avril 2004
Conférence de consensus: colique néphrétiques de l’adulte dans les SAU.
SFUM 1999
Conférences de consensus: pancréatite aigue : SNFGE, janvier 2001
Conférence de consensus : appendicite: SNFGE recommandations, 2001
Echographie abdominale en première intention (pelvis exclu): indications. ANAES
ASP et urgences abdominales en 2003 : passé, dépassé, surclassé.
T. YZET , JFR , FMC : 18 au 22 octobre 2003
FMC : Le point sur la prise en charge des traumatismes abdominaux de l’enfant.
P. LE DOSSEUR J.Radiol 2005 ; 86 : 209-221.
FMC : Le point sur les urgences abdominales non traumatiques de l’enfant.
V. LAMBOT J.Radiol 2005; 86 : 223-233.
Douleurs abdominales aigues de l’adulte. Urgences 2007.
Prescription en urgence d’un ASP : peut-on changer les mauvaises habitudes,
M. TISSIER J.Radiol 2007; 88 : 871-875.
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