Diagnostic des lésions traumatiques osseuses spécifiques de l’enfant: Kit d’auto-enseignement Dr Franck LAPEGUE
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Diagnostic des lésions traumatiques osseuses spécifiques de l’enfant: Kit d’auto-enseignement Dr Franck LAPEGUE (centre de radiologie Narbonne) Dr Sabrina LAPEGUE-REKHIS (Toulouse) PLAN 1) Généralités 2) Fractures métaphyso-épiphysaires: Classification de Salter et Harris 3) Fractures incomplètes de l’enfant 4) Les arrachements apophysaires 5) Fractures en fonction de sites spécifiques: Le coude, le rachis cervical… 6) Syndrome des enfants battus Généralités L’os de l’enfant est plus richement vascularisé que celui de l’adulte. Il est davantage formé de fibres collagènes et de cartilage ce qui accentue sa porosité et son élasticité. Ces propriétés mécaniques vont expliquer la possibilité de fractures « incomplètes »: déformation plastique ( déformation persistante), fracture en motte de beurre, en bois vert bois, en cheveu…. (chapitre2) Pour ces lésions touchant les diaphyses et métaphyse une caractéristique propre à l’enfant est la grande vitesse de réparation et de remodelage osseux corrigeant spontanément la plupart des déformations. Une autre particularité cette fois anatomique de l’os de l’enfant est la présence d’une plaque cartilagineuse de croissance ou physe. Celle-ci est particulièrement fragile. ce qui explique la fréquence des traumatismes du segment épiphyso-métaphysaire. Ces lésions sont répertorieés en 5 types dans la classification de Salter et Harris (chapitre1) . L’os et les ligaments sont bien plus solides que les cartilages de conjugaison ce qui justifie la possibilité d’arrachement de noyaux apophysaires chez l’enfant et par exemple la fréquence de la fracture des épines tibiales par rapport à la rupture du ligament croisé du genou (nous y reviendront dans le chapitre3). Le nombre et la variabilité selon l’age des noyaux d’ossification rendent l’analyse complexe de certaines zones anatomiques (Chapitre 4: le rachis et le coude). Généralités Cinq principes fondamentaux guident la prise en charge thérapeutique de ces traumatismes : • atteinte TOTALE du cartilage de croissance RACCOURCISSEMENT • atteinte PARTIELLE du cartilage de croissance DÉSAXATION • atteinte d’une EPIPHYSE INCONGRUENCE ARTICULAIRE • atteinte d’une APOPHYSE DEFORMATION • atteinte d’une DIAPHYSE TOUJOURS BENIGNE s’il s’agit de mouvements de translation et d’angulation: ils vont bénéficier d’un remodelage osseux important avec la croissance. par contre, la rotation des fragments est intolérable, car jamais corrigée par la croissance osseuse . Les cinq séquelles redoutées par l’orthopédiste sont : • INEGALITE DE LONGUEUR des membres (évolutif) • HYPER CROISSANCE (imprévisible) • ANGULATION EPIPHYSE (évolutif) DIAPHYSE (résolutif) • TROUBLE de ROTATION (irréversible) • RAIDEURS 2) Fractures métaphyso-épiphysaires: Classification de Salter et Harris Classification de SALTER et HARRIS Type I : Il s'agit d'un décollement épiphysaire pur, sans lésion épiphysaire ou métaphysaire. Ce type représente 6% à 8% de l'ensemble des lésions. Il s'observe plus fréquemment chez le nouveau né et le nourrisson ou bien au niveau des phalanges. Le diagnostic est difficile en cas de déplacement peu important, il faut s'aider alors des signes indirects. Le pronostic est globalement bon après traitement. Type II : Il s'agit d'un décollement épiphysaire associé à un fracture d'un fragment métaphysaire, avec ou sans déplacement. L'épiphyse est intacte. La taille du fragment métaphysaire est variable, des clichés en oblique peuvent être nécessaires pour mettre en évidence des petits fragments. Ce type est le plus fréquent de l'ensemble des fractures épiphyso-métaphysaires, 73% à 75%, il est largement prédominant au delà de l'âge de 4 ans. L'extrémité inférieure du radius est particulièrement exposée à ce type de fracture, prés du tiers ou de la moitié de l'ensemble des fractures de type 2. L'extrémité inférieure du tibia et du péroné (fibula) et les phalanges sont les autres sites les plus exposés. Les complications à long terme par épiphysiodèse partielle ou totale sont très rares. Type III : Il s'agit d'une fracture épiphysaire avec décollement épiphysaire du noyau fracturé. La métaphyse est normale. Le déplacement est habituellement peu important. Sa fréquence est faible (6,5% à 8%). Les sites les plus exposés sont l'extrémité distale du tibia et des phalanges, plus rarement celle du fémur. Elle survient en fin de maturation osseuse, peu avant la fusion du cartilage. Classification de SALTER et HARRIS Type IV : Il s'agit d'une fracture orientée verticalement, traversant la ligne de cartilage et détachant un fragment métaphysaire solidaire d'un fragment épiphysaire. Sa fréquence est évaluée à 10% à 12% de l'ensemble des lésions épiphyso-métaphysaires. Elle s'observe surtout au niveau du condyle huméral et de l'extrémité distale du tibia. Le risque d'épiphysiodèse est important dans ce type de fracture Type V : Il correspond à une impaction du noyau épiphysaire dans la métaphyse avec écrasement du cartilage de croissance. Cette lésion est très rare (1%) et son diagnostic n'est évoqué que rétrospectivement devant le développement d'une épiphysiodèse dans les suites d'un traumatisme pour lequel les clichés paraissaient normaux. Le site d'élection est le genou. Plusieurs classifications depuis proposent d'autres types de fracture. Ainsi Ogden a ajouté 2 types à cette classification: Type VI : Il s'agit d'un arrachement chondral ou ostéo-chondral en regard de la virole périchondrale. Cette lésion est plus fréquente au niveau de l'extrémité supérieure du fémur. Le risque d'épiphysiodèse est important. Type VII : Il s'agit d'une fracture épiphysaire isolée, ostéo-chondrale. On peut leur assimiler les fractures de la face postérieure de la rotule et du dôme de l'astragale. Classification de SALTER et HARRIS Cette classification est associée à une notion pronostique: la gravité est croissante du type I au type V. Dans les 3 premiers types, les troubles de développement du cartilage de croissance sont rares, ils sont par contre fréquents dans le type IV et constants dans le typeV. Il s'agit d'épiphysiodèses partielles ou totales avec raccourcissement ou désaxation du membre lors de la croissance. I(6%) IV(10%) II(50-75%) V(1%) III(10%) Ogden Essayez d’appliquer la classification de SALTER et HARRIS Aux dossiers suivants…. Adrien, 11 ans……. Fracture salter II déplacée du tibia (fracture associée de la fibula ) Benoit, 13 ans……. Fracture salter II non déplacée de P1 du 5eme rayon Alizée, 15 ans……. Fracture salter III déplacée de P1 du 3eme rayon Jordan, 14 ans……. Fracture salter III particulière: la fracture de Tillaux Aspect scannographique La fracture de Tillaux est une fracture antéro-latérale de l’épiphyse tibiale rencontrée chez l’adolescent (11-15 ans). Le mécanisme en cause est une rotation latérale forcée du pied ou d’une rotation médiale de la jambe avec pied fixé. Elle résulte de l’arrachement de l’épiphyse latérale du tibia par le ligament tibiofibulaire inférieur . Elle s’explique par le processus particulier de fermeture de la physe distale du tibia: la fusion commence au 1/3 moyen puis se poursuit au 1/3 interne pour se teminer au 1/3 externe (d’où sa vulnérabilité). -- Sophiane, 14 ans……. Fracture salter IV non déplacée de P2 du 3eme rayon Jean-Christophe, 15 ans……. Fracture Salter I avec déplacement majeur (l’épiphyse proximale et la métaphyse ne sont plus en regard) Fractures salter I et V non déplacées: Il n’existe pas de trait individualisable. Le diagnostic repose sur: des clichés comparatifs avec le coté sain au moindre doute (++) et une confrontation à la clinique. La fracture de type Salter V est très rare (1%) et son diagnostic n'est évoqué que rétrospectivement devant le développement d'une épiphysiodèse dans les suites d'un traumatisme pour lequel les clichés paraissaient normaux. Le site d'élection est le genou. complications des fractures épiphysométaphysaires Épiphysiodèse: -si celle-ci est globale ou centrale (comme dans les exemples ci-dessous) elle entraine un trouble de croissance en longueur, -si elle est latéralisée elle provoque une déviation axiale. *D’après A.COTTEN 3) Fractures incomplètes (liées aux propriétés mécaniques de l’os de l’enfant) •Fracture plastique •Fracture en motte de beurre •Fracture en bois vert •Fracture en cheveu Fractures incomplètes Elles sont typiques de l'enfant , l'os peut se rompre partiellement en respectant la continuité périostée. 1) Incurvation traumatique: « fracture plastique » Elle est rare et se traduit par une exagération de la concavité de l'os par de multiples microfractures, sans trait visible. Les localisations préférentielles sont le péroné et le cubitus, avec habituellement fracture complète de l'os adjacent dont la réductibilité peut être limitée par l'incurvation. Ces incurvations traumatiques peuvent s'observer sur la clavicule ou le fémur. En cas de doute diagnostique, la scintigraphie montre une hyperfixation diffuse. 2) Fracture en bois vert Il s'agit d'une rupture corticale partielle avec persistance d'une continuité cortico-périostée dans la concavité de l'incurvation induite par le traumatisme. Fractures incomplètes Elles sont typiques de l'enfant , l'os peut se rompre partiellement en respectant la continuité périostée. 3) Fracture en motte de beurre Elle répond à un tassement vertical de la diaphyse, au voisinage de la métaphyse, avec trait transversal peu ou pas visible. La corticale rompue bombe de chaque côté dans les formes les plus évidentes. La moindre irrégularité ou saillie de la corticale, habituellement parfaitement continue et régulière, doit faire évoquer le diagnostic. 4) Fracture en cheveu Il s'agit d'une fracture spiroïde incomplète, avec trait fin, sans déplacement. Elle est difficile à voir. Le site préférentiel est la moitié inférieure du tibia, lors de l'apprentissage de la marche. Dans ces 2 derniers types de fractures, la lésion osseuse peut passer inaperçue sur les incidences classiques, des obliques doivent être effectués si la clinique est évocatrice d'une lésion traumatique. Si elles sont méconnues sur le bilan initial, les clichés ultérieurs montreront des appositions périostées ou un épaississement cortical et une meilleure visualisation du trait. Maintenant à vous de jouer. Trouvez la fracture… Christopher, 2 ans Fracture en motte de beurre de la métaphyse du péroné Yannick, 15 ans Fracture en motte de beurre de la métaphyse du radius (Dans ce type de localisation le diagnostic se porte plus facilement sur le profil où la déformation de la corticale postérieure devient évidente) Encore une (Laurine 6 ans)…. Fracture en motte de beurre de la métaphyse du radius, visible uniquement sur le profil !!!! Thymoty, 7 ans Fracture en bois vert du radius Thibaut,6 ans Fracture en bois vert de la clavicule Christopher 12 ans Fracture de la base du 5eme métacarpien de type bois vert-plastique Clara,6 ans traumatisme de l’avant bras droit…. Fracture plastique du cubitus, bien visible sur le cliché de profil (ligne rouge). Dolores,1 an Fracture en cheveu du 1/3 inférieur de la diaphyse tibiale Visible uniquement de profil Autre exemple d’une fracture en cheveu du 1/3 inférieur de la diaphyse tibiale Visible uniquement cette fois de face (Adrien, 2 ans)…… 4) Arrachements apophysaires Arrachements apophysaires Les apophyses sont des proéminences osseuses physiologiques sur lesquelles viennent s’insérer des tendons ou ligaments .Chez l’enfant et l’adolescent ces apophyses correspondent à un point d’ossification secondaire relié à l’os par un cartilage de croissance. Avant la maturation apophysaire complète qui est postérieure à la fusion radiologique les ligaments et tendons sont plus solides que les os. Là où un adulte fait une rupture tendineuse ou ligamentaire, l’enfant et l’adolescent font une fracture avulsion apophysaire…… La lésions peut-être aigue (douleur et impotence fonctionnelle brutale au décours d’un traumatisme sportif) ou chronique (microtraumatismes répétés). En cas de lésion aigue la guérison est généralement acquise en 6 à 12 semaines avec l’arrêt complet de l’activité et un traitement symptomatique. Le diagnostic en imagerie repose sur les radios simples, dans les cas moins évidents on pourra s’aider de l’écho et de l’IRM. Anthony, 16 ans, douleur de la hanche droite suite à un shoot, le patient a déjà dans le passé présenté des douleurs identiques Arrachement de l’épine iliaque antéroinférieure (flèche rouge): site d’insertion du muscle droit antérieur droit. Dans ce dossier il s’agit d’une majoration aigue d’une atteinte chronique: fragment volumineux, hétérogène. Séquelle d’une atteinte chronique d’atteinte de l’EIAI, chez un adulte Les arrachements apophysaires rencontrés au niveau du bassin D’Après F.Diard Pierre 9 ans, impotence du genou gauche, suite à un accident de foot (shoot bloqué) Arrachement aigu de la pointe de la rotule gauche (sleeve fracture) Arrachement de la pointe de la rotule gauche vu en échographie Droit gauche Les clichés stantards et l’échographie sous estiment la lésion en ne montrant pas le cartilage hyalin trochléen arraché avec la plaque sous chondrale (seule l’IRM permettrait de le montrer).Une prise en charge chirurgicale est dans ce cas souvent nécessaire (si la rotule est en position haute). Hervé, 13 ans, entorse du genou en ski, impotence fonctionnelle, genou fixé en flexion, épanchement articulaire Diagnostic : arrachement du massif spinal antérieur (flèche rouge), volumineux épanchement intra articulaire (flèche verte). Les arrachements du massif spinal antérieur sont décrits par la classification de Meyer et Mc Kewer en 3 types: Type 1: fracture non déplacée Type 2: fracture ave élévation de la partie antérieure, Type 3: arrachement complet simple(3a) avec inversion du fragment (3b). Les types 1 et 2 se traitent orthopédiquement, les types 3 chirurgicalement. Dans notre exemple il s’agissait d’un arrachement type 3a. Jean, 14 ans, chute avec réception sur la main bras en extension Fracture arrachement de l’épicondyle médial(flèche rouge) épanchement intra articulaire (flèche verte) Ces arrachements sont fréquents chez l’enfant et surviennent au décours d’un traumatisme indirect en extension et en valgus .Le fragment arraché peut par la traction exercée par le ligament collatéral ulnaire migrer dans l’articulation condylo-ulnaire et rester incarcéré. Le diagnostic n’est pas toujours facile comme ici, et il faut avoir grossièrement en tête l’ordre d’apparition des noyaux d’ossification du coude (condyle médial: 7-8 ans; épicondyle médial: 5-7 ans). Si on retrouve dans l’interligne un noyau d’ossification sans point d’ossification médial du condyle: il s’agit toujours d’un fragment incarcéré et non d’un noyau d’ossification du condyle médial. Utilité des clichés comparatifs dans les cas difficiles…. 5) Zones anatomiques particulières 5.1) Le coude Avant de commencer quelques rappels sur la région s’imposent: -la chronologie d’apparition des noyaux d’ossification -les liserés graisseux, - Et enfin quelques repères simples…… Apparition des noyaux d’ossification Naissance 6 ans: noyau Épicondylien médial Vers 1 an : capitellum Condyle latéral 7 ans – 9 ans Noyau trochléen 5 ans point épiphysaire Radial supérieur 9 ans Point olécranien 11ans Épicondyle latéral Points de repères….. Les liserés graisseux… Repères normaux Lignes graisseuses normales du coude: a) Ligne graisseuse coronoïdienne b) Graisse du court supinateur (ne doit pas être éloignée de plus de 1 cm du radius). Épanchement articulaire c) La graisse de la fossette olécranienne normalement non visible n’apparaît qu’en cas d’épanchement… Points de repères….. 1) L’axe de la diaphyse radiale passe toujours par le centre du point condylien (capitellum)quelques soit le degré de flexion (axe orange) 2) Sur le profil strict du coude la ligne humérale antérieure coupe le point condylien en arrière de son 1/3 antérieur (ligne verte). A vous de jouer…… Antoine, 8 ans, traumatisme du membre supérieur gauche Diagnostic: luxation de la tête radiale. Le refoulement des liserés graisseux doit attirer l’attention (flèches vertes). L’axe de la diaphyse radiale ne passe pas par le noyau d’ossification condylien Voici 2 clichés comparatifs dans un autre dossier de luxation de la tête radiale Luxation Rapports articulaires normaux Valentin B, 6 ans, traumatisme du membre supérieur gauche Diagnostic: fracture supra condylienne (palette humérale). Essayez de retrouver tous les signes sémiologiques……. fracture supra condylienne: sur le profil -l’épanchement intra-articulaire (hémarthrose) confirmé en échographie doit attirer l’attention. fracture supra condylienne: sur le profil -l’épanchement intra-articulaire (hémarthrose) confirmé en échographie doit attirer l’attention. - Sur le profil strict , la ligne humérale antérieure ne coupe pas le point condylien en arrière de son 1/3 antérieur (ligne rouge); en cas de doute le profil du coté sain confirme le diagnostic. fracture supra condylienne: sur le cliché de face -Le trait de fracture est directement visible sur le face (flèches rouges), -On note également une déformation du bord interne de la métaphyse distale (flèche verte) Un autre exemple de fracture supra-condylienne…. Le noyau condylien est trop en arrière de la ligne humérale antérieure, Et le trait de fracture est directement visible de face et de profil. Le diagnostic de fracture supra condylienne peut être plus évident comme dans ce dossier ou dans le suivant…. 5.2) Zones anatomiques particulières: Le rachis cervical…. Quelques repères anatomiques utiles.. a=b/2<7mm a’=b’<14mm Antélisthésis Physiologique C2-c3 jusqu’à 7-8ans. ( ligne de Swischuk normale) D<5mm Position haute Normale de C1 jusqu’à 7 ans Repères anatomiques du rachis cervical: ligne de Swischuk. Il s’agit de la ligne unissant les corticales antérieures des épineuses de C1 et C3. Elle est soit tangente à la corticale antérieure de C2, soit elle passe 1 mm en avant. Normal anormal Luxation Pathologique C2-C3 Fracture des Pédicules D>2mm Voici quelques exemples de clichés de rachis cervicaux après traumatisme: Aspect normal ou anormal??? Est-ce normal? Réponse: aspect normal. -Absence de tuméfaction des parties molles pré-cervicales, -respect des différents des rapports articulaires et des lignes vertébrales (antérieure, postérieure, spino-lamaire) -rapports normaux de la ligne de Swischuk (flèche rouge) Est-ce normal? Réponse: variante de la normale. Discrète subluxation C2-C3 physiologique (flèche verte); la ligne de Swischuk présente des rapports normaux (ligne verte). Nouveau né de 3 mois, chute de poussette Scanner pathologique ?? Réponse: variante de la normale, il s’agit d’une pseudo fracture de Jefferson. Un décalage de face des masses latérales sur le cliché de face est possible jusqu’à l’age de 7 ans (somme des décalages inférieur à 6 mm) et ne doit pas faire positiver quand il est isolé une fracture de Jefferson (fracture séparation des masses latérales de C1) En annexe une fracture de Jefferson de l’adulte.. Aspect normal Fracture de Jefferson Enfant 20 mois, traumatisme cervical, raideur du rachis Rx standards anormales: La ligne de Swischuck passe très en avant de la corticale antérieure de l’épineuse de C2. Un scanner est nécessaire pour préciser le type de lésion. Scanner correspondant: luxation rotatoire C1-C2, avec une luxation antérieure de la masse latérale droite de C1 (flèches rouges); le ligament transverse est intact en l’absence de diastasis entre la dent de l’odontoïde et C2. droit gauche Rappels: les différents types de luxations rotatoires C1-C2 (selon Felding et Hawkins ) et les atteintes associées du ligament transverse Bilal 12 mois, traumatisme cervical Bilal 12 mois, traumatisme cervical Diagnostic: fracture des pédicules de C2 (flèches rouges). La ligne de Swischuk passe 3 mm en avant de la corticale antérieure de l’épineuse de C2 (ligne rouge). Fracture bi-pédiculaire de C2, reconstruction 3D Une reconstruction 3D, Chez un enfant du même age montre l’absence de synchondrose à ce niveau: la lésion du dossier précédent ne peut donc correspondre à un cartilage de conjugaison Quelques mots sur une atteinte rachidienne touchant préférentiellement l’enfant: Le SCIWORA (spinal cord injury without radiological abnormality) La mobilité particulière du rachis cervical de l’enfant explique la survenue de lésions du cordon médullaire avec un bilan radiographique normal : soit par étirement de la colonne vertébrale au delà de la tolérance du cordon médullaire, soit après une fracture ou luxation articulaire spontanément réduite . Ce syndrome représente, suivant les séries, 4 à 66% des lésions traumatiques médullaires de l’enfant . Il touche principalement la jonction cervico-thoracique. Lorsque les lésions médullaires sont complètes (paralysie complète ), le pronostic est extrêmement péjoratif, il est en revanche relativement bon lorsque les lésions neurologiques sont partielles . La réalisation d’une IRM s’impose devant tout tableau neurologique à radiographies normales : l’IRM permet d’objectiver des anomalies discoligamentaires, d’éliminer une cause compressive (hématome). Une atteinte médullaire isolée peut être le seul signe retrouvé. Le traitement consiste en une immobilisation prolongée (une laminectomie ne s’impose pas en dehors de toute cause compressive). 6) Syndrome de Silverman Le syndrome de Silverman (syndrome des enfants battus) Il faut savoir évoquer ce diagnostic devant: -Des fractures d’âge différents chez des enfants de moins de 3 ans, -Des localisations particulières: arcs post de côtes, 1/3 ext clavicule , acromion, rachis à la charnière dorso lombaire, phalanges, crâne. Compléter le bilan: -radiographies de face du squelette périphérique, -radiographie de face + profil pour le rachis et le crâne +/- scinti TDM cérébrale +/- écho abdo D’après Resnick (bone joint imaging) Apposition périostée humérale Témoignant d’une fracture semi récente Irrégularités des métaphyses et fracture en coin des métaphyses Fractures des arcs postérieurs costaux Fractures du crâne Conclusion les particularités anatomiques et les propriétés mécaniques des os de l’enfant expliquent la survenue de lésions traumatiques non rencontrées chez l’adulte. Nous espérons que ce kit d’enseignement vous aura familiarisé au diagnostic de ces lésions spécifiques cette étape étant nécessaire au traitement adapté et au pronostic.. Bibliographie 1-Astruc P. Le squelette normal de l’enfant : initiation. Monographie GUERBET 2-Baker, C., H. Kadish, and J.E. Schunk, Evaluation of pediatric cervical spine injuries. 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