ISSN 0761-0874 FMC - EPP EN PRATIQUE 2 MISSION D'EXPERTISE ET D'AUDIT HOSPITALIERS ET IMAGERIE 4 PROJET ADPIM 5 QUELLES SONT LES ACTIONS DU GROUPE DE TRAVAIL SFR 4I ? 7 QUELLE DÉSINFECTION POUR LES EXAMENS ÉCHOGRAPHIQUES PAR VOIE ENDOCAVITAIRE ? 9 Société Française de Radiologie POURQUOI UNE FÉDÉRATION DE RADIOLOGIE INTERVENTIONNELLE (FRI) ? 11 MAMMOGRAPHIE NUMÉRIQUE ET PROGRAMME DE DÉPISTAGE DU CANCER DU SEIN 13 RECHERCHE EN IMAGERIE 14 FIBROSE SYSTÉMIQUE NÉPHROGÉNIQUE : IL FAUT RAISON GARDER 16 COLLABORATION SFR-SFC : AUJOURD'HUI ET DEMAIN 18 IMAGERIE CARDIAQUE NON INVASIVE : LA TDM ET L'IRM SONT-ELLES ENNEMIES ? 20 STIC "COLOSCOPIE VIRTUELLE" : LE POINT SUR UN ESSAI MULTICENTRIQUE 22 Mai 2008 - N° 27 Le de la Société Française de Radiologie Avril Mai 2008 - N° 27 FMC – EPP EN PRATIQUE ien que distinctes, la formation médicale continue (FMC) et l’évaluation des pratiques professionnelles (EPP) sont complémentaires ; elles concourent à l’amélioration de la compétence. L’évaluation décèle des pratiques peu ou non adaptées et la formation apporte les données nécessaires à leur amélioration. Chaque médecin doit d’ailleurs, dans un même dossier, obtenir des crédits de FMC et d’EPP, 250 pendant une période de 5 ans. B SFR ORGANISME AGRÉÉ DE FMC Depuis novembre 2007, notre société est devenue organisme agréé de FMC (n° 100 132). Comment, par son intermédiaire, acquérir des crédits ? Par des formations présentielles. Tout inscrit aux Journées Françaises de Radiologie obtient des crédits de groupe 1 en assistant aux cours, aux ateliers, aux séances scientifiques et thématiques et en consultant les posters électroniques. Ces crédits lui sont attribués à la condition qu’il remplisse une fiche personnalisée d’évaluation à l’issue de chaque séance. La participation aux réunions des sociétés d’organe, affiliées à la SFR, à celles JF Méder J Niney JN Dacher Secrétaire Général Adjoint de la SFR, Secrétaire Général du CERF Président du CEPPIM Président de la FEPUR des délégations régionales, aux congrès pla- Diverses actions permettent d’obtenir des cés sous l’égide de la SFR (congrès des asso- crédits de groupe 3 : une contribution aux ciations franco-étrangères, International comités d’organisation des congrès et Congress of Radioréunions scientilogy) apporte elle L'accréditation par la SFR fiques de la SFR, aussi des crédits des activités de Seules les formations organisées par la SFR ou placées sous son égide peuvent bénéficier de formation telles selon les mêmes conditions. Pour l'accréditation par la SFR. que des commuêtre reconnues, ces nications lors de réunions doivent d’une part être déclarées ces congrès, la rédaction d’articles et des à la SFR et d’autre part répondre à des règles fonctions dites d’intérêt général. Le barème définies dans la charte « FMC » de notre de l’ensemble de ces crédits de FMC est rapsociété. La SFR ne peut, en revanche, attri- pelé sur le site de la SFR (www.sfrnet.org buer de crédits pour les formations diplô- Rubrique Informations pour les professionmantes (DU et DIU) ... Rappelons que la FEPUR nels / FMC-EPP). (Fédération de l’Enseignement Post UniverTous les cinq ans, les médecins devront sitaire en Radiologie) labellise le programme apporter la preuve de leur participation à des des formations ; elle assure un contrôle quaactivités de formation. La tâche des membres lité de celles-ci mais elle ne délivre pas les de la SFR est considérablement simplifiée crédits. puisque la société leur offre un service très Notre société propose également des for- utile, la gestion de leur compte de crédits ; mations à distance (groupe 2) ; il s’agit de celui-ci, alimenté après chaque action de forpublications (syllabus, livre de FMC, guides mation sous l’égide de la SFR, peut être et référentiels, Journal de Radiologie et ses consulté à tout moment sur le site cahiers de FMC, CD-Rom) et de l’e-learning (http://www.sfrnet.org) à l’aide du numéro (consultation de cours et posters électro- identifiant indiqué sur la carte de membre. niques en ligne). Simple, automatique et facile, la FMC pour les radiologues membres Formation sous l’égide de la SFR Membres Non membres Compte FMC crédité automatiquement* Certificat délivré par la SFR à conserver* Formation non placée sous l’égide de la SFR Certificat à conserver* Certificat à conserver* *quels que soient les groupes 1 - 2 - 3 La SFR met à la disposition de ses membres un compte accessible en ligne qui centralise automatiquement tous les crédits obtenus dans les formations organisées sous son égide, avec l’abonnement au Journal de Radiologie et ses 6 cahiers de FMC ou à la suite d'achats d'ouvrages édités par la SFR (voir page 23). Pour les autres formations, chaque médecin doit garder précieusement les attestations délivrées. 2 Numéro d'identifiant membre SFR EPP ET SFR L’EPP concerne l’ensemble des professionnels de santé, médecins en exercice mais aussi manipulateurs. Pour être efficace et pour apporter des résultats rapidement, une démarche d’évaluation doit être simple, pra- Le de la Société Française de Radiologie tique et intégrée à l’exercice médical. Il est important qu’elle engage l’ensemble des membres de l’équipe et que des patients soient consultés. S’évaluer c’est tout d’abord analyser ses pratiques professionnelles en les comparant à des références, selon une méthode validée par la Haute Autorité de Santé (http://www.has-sante.fr). La SFR propose des recommandations et référentiels tels que le Guide du bon usage des examens d’imagerie, en cours d’actualisation, et les programmes d’EPP du Collège d’Evaluation des Pratiques Professionnelles (CEPPIM), dont la SFR est une des organisations fondatrices. S’évaluer c’est aussi suivre les actions d’amélioration ; une réflexion s’est engagée sur l’utilisation du site de notre société pour assurer le suivi des actions d’EPP et sur la place de celle-ci pour favoriser la constitution de groupes de pairs. La radiologie interventionnelle, comme l’échographie obstétricale, constitue une activité dite « à risque ». L’accréditation des médecins travaillant dans ce domaine tient lieu d’EPP. Il s’agit d’une démarche individuelle et volontaire ; chaque médecin s’engage à déclarer tous les ans au moins six événements Avril Mai 2008 - N° 27 Le compte FMC géré par la SFR pour ses membres Ce compte ne prend en compte que les crédits obtenus lors de formations (présentielles ou à distance) organisées par la SFR ou placées sous son égide, par les publications éditées et diffusées par la SFR et par l'abonnement au Journal de radiologie. potentiellement à risque. Le programme EPRx, exposé lors des dernières JFR, va être proposé aux radiologues qui ont une activité, exclusive ou non, de radiologie interventionnelle. COMPLÉMENTARITÉ ENTRE FMC ET EPP L’enseignement académique, purement théorique, n’a qu’un faible intérêt lorsqu’il s’adresse à des médecins engagés dans la vie professionnelle. En effet, la FMC n’a de sens que si elle contribue aux modifications de la pratique clinique ; un lien fort entre les formations et l’activité professionnelle est donc nécessaire. La SFR intensifie l’aspect pratique donné à ses enseignements en proposant des formations spécialisées, orientées vers les nouvelles technologies et en éditant pour les JFR 2008 un « Guide du savoir faire ». Une nouvelle offre de formation sera proposée lors des JFR 2008 : un parcours de «FMC–EPP» élaboré en collaboration avec les sociétés d’organe. La pertinence de la demande d’examen, en particulier des actes fréquents, la valeur du protocole choisi et la structuration du compte rendu en seront les thèmes. En collaborant avec l’ensemble des composantes de la discipline et en s’appuyant sur les systèmes mis en place pour le contrôle qualité des formations (FEPUR) et l’élaboration de démarches d’évaluation (CEPPIM), la SFR répond aujourd’hui à l’attente des professionnels de l’imagerie en tenant compte des besoins mais aussi des évolutions permanentes de notre discipline. Journées Françaises de Radiologie 2008 Obtenez jusqu’à 40 crédits FMC 5 jours pleins, du 24 au 28 octobre, Palais des congrès - Porte Maillot à Paris. 24-28 octobre Palais des Congrès - Paris, porte Maillot Pour un accès au scanner et à l'IRM généralisé, pour les patients et pour toutes les pathologies. Avant programme z Inscription au Congrès et à l’Exposition technique z Mai 2008 www.sfrnet.org 3 Le de la Société Française de Radiologie MISSION D’EXPERTISE ET D’AUDIT HOSPITALIERS (MeaH) ET IMAGERIE epuis 2003, la MeaH travaille sur l’amélioration de l’organisation des centres d’imagerie privés et publics en renforçant le management et en mettant en place des indicateurs de pilotage. D La SFR a apporté son expertise afin de trouver les méthodes et zones d’action où la MeaH pouvait avoir le plus d’utilité. L’évaluation des travaux en 2007 a montré que 74 % des plans d’action étaient maintenant suivis d’effets concrets dans les organisations. Il est possible aujourd’hui pour tout site d’imagerie de reproduire les bonnes pratiques organisationnelles (BPO) mises en évidence par ces travaux. Retour rapide sur les activités de la MeaH et les résultats de ces études. QU’EST CE QUE LA MeaH ? La Mission d’Expertise et d’Audit Hospitalier a été créée dans le cadre du plan Hôpital 2007 avec la Mission T2A et la Mission d’Appui à l’Investissement Hospitalier. Le rôle de la MeaH est de travailler avec tous les établissements à une approche concrète de résolution des problèmes d’organisation et de management. L’objectif est de promouvoir l’efficience dans les établissements hospitaliers publics et privés. Ces travaux prolongent de fait les conclusions de la Haute Autorité de Santé qui, après avoir réalisé la première vague d’accréditation, s’était rendu compte que le management était le premier facteur lié à la qualité et aux bonnes pratiques. La MeaH mène actuellement deux grands types de programmes : - des programmes « pilotes » : après avoir audité, la MeaH a établi un guide de bonnes pratiques, réalisé parfois avec le soutien des sociétés savantes. La SFR a contribué au choix des indications et le 4 chantier pilote a démarré en 2003 et s’est achevé en 2005. - des programmes de déploiement : à partir du guide des bonnes pratiques, la MeaH met à disposition ses travaux pour des établissements qui candidatent et souhaitent travailler sur ce thème. L’accompagnement étant payé par la MeaH. Vingt centres d’imagerie sont choisis chaque année pour bénéficier des kits proposés par la MeaH et bénéficient de l’apport de consultants dans la conduite du changement. LES ÉTUDES IMAGERIE DE LA MeaH L’imagerie doit maintenant faire face à des défis qui ne sont pas uniquement médicaux ou technologiques. Exigence accrue des patients et des demandeurs d’imagerie concernant toutes les dimensions de la qualité (information, délais de rendez-vous, délais de comptes rendus …), exigence de radioprotection, exigence économique … imposent aux responsables des sites d’imagerie un réel savoir faire de management et un pilotage très précis de leur unité. Tout responsable de site convient qu’il est nécessaire d’outiller ces démarches pour les pérenniser au delà de la personnalité des responsables. En 2007, après 5 ans de travail, la MeaH montre que les attentes les plus fortes sont aujourd’hui à trois niveaux : - réduire les délais d’examens, - réduire les délais de comptes rendus, - réduire l’irradiation. Concilier efficience et qualité, dans la programmation des actes, dans la réduction des délais de réalisation des comptes rendus, dans la sécurité de l’activité et dans la mise en cohérence de l’évolution technologique avec les programmes organisationnels a été le fil Mai 2008 - N° 27 A Rahmouni JP Piermé Secrétaire Général Adjoint de la SFR Consultant SFR conducteur de l’action menée par les différentes équipes concernées. Certes, tous les problèmes organisationnels d’un service de radiologie n’ont pu être abordés : l’impact des réseaux d’images, l’analyse fine de la charge de travail des médecins et, surtout, l’évaluation qualitative du service rendu, sont les principaux domaines qui restent à envisager. Ce travail est aujourd’hui présenté dans un guide de retours d’expériences. Les outils d’analyse (indicateurs, référentiels) ont été élaborés et testés sur le terrain en collaboration avec les professionnels et paraissent pertinents pour les domaines traités. Les solutions proposées, les méthodologies d’action devraient être accessibles à la majorité des structures radiologiques. Chaque service de radiologie peut, à partir de ce document, entreprendre une démarche d’auto analyse, initier des réflexions sur ses propres insuffisances et proposer des solutions pour les résoudre, adaptées à la structure concernée. La communauté radiologique est pleinement entrée dans le processus d’évaluation de ses pratiques. Le travail effectué avec le soutien de la MeaH et des sociétés de conseil, qu’il faut remercier, constitue un outil indispensable à l’amélioration de la qualité de notre activité. Cette expérience nous conduit à encourager très vivement les responsables médicaux, paramédicaux et administratifs des plateaux d’imagerie à utiliser les services de la MeaH pour toutes actions d’ordre organisationnel. Il est enfin essentiel que la MeaH et la Société Française de Radiologie poursuivent leur collaboration pour aborder les thématiques qui n’ont pas pu être traitées à ce jour. Le de la Société Française de Radiologie Mai 2008 - N° 27 M Claudon SFR 4i, CHU Nancy PROJET ADPIM Association pour un Dossier Partagé d’Imagerie Médicale D epuis 2006 et grâce à l’action de la SFR, la radiologie fait partie intégrante du - un Identifiant National de Santé sera mis en place, disponible dans 18 à 24 mois. DMP. Le groupe SFR 4i en avait alors précisé les contours : le compte rendu est la clef de voûte de l’examen et sera accompagné d’images illustratives. Le GIP DMP a réalisé à la mi 2007 des appels à projets, régionaux et par spécialités ; la pharmacie, la biologie et la radiologie y ont répondu. Consciente de l’importance de participer aux évolutions de l’organisation de la santé, surtout pour une spécialité pour qui la distribution de l’information est essentielle, la profession a vu une opportunité de bâtir un projet « imagerie médicale » à travers la constitution de l’ADPIM, association regroupant la SFR, la FNMR et le SRH. Ceci est fait dans un souci de pragmatisme et d’apprentissage : il existe déjà de nombreuses et riches expériences locales de partage d’images mais l’approche est très différente quand il s’agit de porter un projet national. Lors de la réunion organisée le 22 janvier 2007 par le GIP-DMP, permettant de faire le point sur le déploiement du DMP et de projets spécialisés, des informations complémentaires essentielles ont été apportées par le GIP DMP : - malgré les péripéties récentes, le projet DMP est poursuivi, mais avec un calendrier rééchelonné, qui sera communiqué en détail en fin de premier trimestre 2008, - une convergence avec le DCC (dossier commun en cancérologie) a été actée, ce qui renforce l’intérêt d’intégrer l’imagerie au DMP, LA PLATEFORME « PREMIER HEALTH » « Premier Health » est l’acronyme de : Portable, Reliable, Ethical, Medical Imaging Electronic Record. L’objectif est de bâtir une plateforme permettant le routage de comptes rendus et d’images illustratives depuis les SIR (Systèmes d’Information Radiologiques) vers le DMP. La sénologie a été choisie pour démarrer le projet. Pourquoi la sénologie ? - c’est l’activité la plus normalisée de l’imagerie : matériel, hommes, compte rendu et classification, - le contact systématique entre médecin et patient permet la gestion du consentement, - activité de santé publique (dépistage organisé du cancer du sein), elle se prête bien à la reconnaissance de l’utilité d’un DMP, - l’expérience réussie d’interfaçage avec les RIS par l’observatoire de la sénologie (Sénolog) est un atout important. G Frija Président de l’ADPIM A Khélifa Stercis, Paris JP Masson Trésorier de l’ADPIM qu’une étape sur la courbe d’apprentissage des radiologues ! Calendrier : la durée du projet est de 36 mois, avec 2 phases : - Phase « pilote » de 15 mois : mise en route de 50 sites, - Phase « d’industrialisation » : mise en œuvre d’environ 1000 sites . LE CHOIX DES ÉDITEURS DE RIS Cinq éditeurs de RIS devront être sélectionnés : en effet, une coopération étroite avec eux est indispensable pour assurer l’intégration technique et fonctionnelle des connecteurs en respectant l’ergonomie et l’organisation des cabinets et des services. Les conditions pratiques du déploiement futur doivent être discutées afin d’en minimiser le coût. La relative concentration du marché des RIS devrait permettre de toucher une majorité de sites radiologiques avec peu d’éditeurs. Un appel à candidature est lancé début mars sur ce thème. LA PLATEFORME DE ROUTAGE A souligner que 70 % des radiologues pratiquent la sénologie. La plupart de l’activité se fait encore en analogique, mais la migration vers le numérique en cours permet déjà de travailler sur quelques centres pilotes à une articulation SIR-PACS sur l’indexation et le transfert d’images. S’il s’agit d’une activité essentiellement libérale, de plus en plus de centres hospitaliers et de PSPH pratiquent la sénologie. Elle constitue donc un point d’appui certain, y compris à l’hôpital. Mais, la sénologie n’est La fonction de routage vers le DMP est assez simple à mettre en place sur le plan technique. Si la qualité des composants fournis aux éditeurs de RIS est déterminante, compte tenu des retards pris par le DMP, une solution d’hébergement transitoire devra être proposée par l’éditeur. Un appel d’offres européen sera lancé fin mars pour une sélection du prestataire cet été. 5 Le de la Société Française de Radiologie LES SITES PILOTES Cinquante sites, représentatifs de l’imagerie française, seront sélectionnés par l’ADPIM avec le concours des éditeurs. Un accompagnement évolué sera réalisé sur ces sites afin de valider la qualité de l’intégration. DÉPLOIEMENT FRANCE ENTIÈRE Il ne pourra se faire qu’à trois conditions : - une solution stable, - des éditeurs mobilisés autour d’une installation aisée, à faible coût, - un accès « DMP » intégré à la gestion des cabinets et des services. L’ADPIM entamera alors, avec le concours des éditeurs, le déploiement sur la sénologie, puis, dans un second temps, sur d’autres modalités. CONCLUSION Publications de la SFR Des interrogations persistent : - Comment gérer sans Vitale 2 un processus d’inscription des patientes au Mai 2008 - N° 27 DMP qui soit compatible avec l’organisation des sites d’imagerie ? - Comment s’articuler avec les autres projets, notamment régionaux et le DCC, faisant intervenir de l’imagerie ? - Une solution de DMP sera-t-elle disponible pour la phase 2 du projet, à savoir l’hébergement ? Des points positifs sont à noter : - une structuration européenne est mise en place par le SOS (Smart Open Systems), avec laquelle l’ADPIM doit prendre contact par le biais de la MISS, - les projets régionaux qui existent sont encouragés, mais devraient converger avec le projet ADPIM, - une présentation de ces projets sera organisée aux JFR 2008, - une politique d’archivage nationale sera instituée, avec la participation de la SFR. Bref, beaucoup de travail reste à faire mais ce projet, ambitieux, est très attendu par le GIP DMP qui y apprécie, outre sa qualité intrinsèque, l’engagement de la profession radiologique dans son ensemble. Directive sur les champs magnétiques : une demi victoire Le Parlement Européen a voté en février le report de la date de transposition de la directive sur les champs magnétiques à 4 ans. Ce délai sera mis à profit pour apprécier l’opportunité de cette directive et, le cas échéant, les conditions d’exposition dans lesquelles elle devrait être appliquée. La Société Européenne de Radiologie reste donc mobilisée et la Société Française de Radiologie va maintenir son action auprès des pouvoirs publics pendant cette période. G Frija Référentiels et bonnes pratiques Management en Radiologie Hospitalière Direction d'ouvrage Jean-Pierre Pruvo Marc Kandelman Guy Frija Société Française de Radiologie Guide du bon usage des examens d'imagerie médicale Management en radiologie hospitalière BI-RADS® illustré Retrouvez toutes les publications de la SFR et commandez en ligne sur www.sfrnet.org Le de la Société Française de Radiologie Mai 2008 - N° 27 QUELLES SONT LES ACTIONS DU GROUPE DE TRAVAIL SFR 4i ? J Chabriais Image, Information, Informatique, Intégration FR 4i est le groupe de travail de la SFR ging and Information Systems), WG 23 (Applichargé d’assurer la veille technologique cation Hosting). Le groupe porte une attendans le domaine des sciences de l’informa- tion particulière à tout ce qui concerne le tion et de la communication qui ont un DICOM SR (Structured Reporting ou compte impact croissant sur notre pratique quoti- rendu structuré DICOM) et ses relations avec dienne. SFR 4i est également en charge de le format de document clinique CDA promu représenter les radiologues français dans les par HL7 ainsi qu’aux développements du instances nationales et internationales de nor- WG 23 visant à définir une architecture stanmalisation dans le domaine de l’informatique dard de plug-ins et de calculs répartis. Les de santé. Enfin, SFR 4i prépare les dossiers travaux des WG 12 (Ultrasounds) et WG 15 techniques permettant aux instances de la (Digital Mammography and CAD) sont égaSFR et du G4 d’aslement suivis par le seoir leurs actions, groupe. SFR 4i représente la SFR dans dans ce domaine, les instances internationales HL7 (Health Level sur des bases techde normalisation Seven) niques solides. S DICOM (Digital Image and Communication in Medicine) Le Comité DICOM a pour mission de développer et maintenir le standard international nécessaire au monde de l’Imagerie Médicale. La SFR est membre du comité depuis 1999 et participe activement à ses travaux : DSC (DICOM Standards Committee), WG 6 (Base Standard), WG 10 (Strategic Advisory – le représentant de la SFR en est le « User Co-Chair »), WG 20 (Integration of ImaLe groupe SFR 4i est animé par Joël Chabriais (Aurillac) et est composé de radiologues hospitaliers et libéraux : Jean-Michel Bruel (Montpellier), Jean-François Chateil (Bordeaux), Michel Claudon (Nancy), Guy Frija (Paris), Yves Gandon (Rennes), Robert Lavayssière (Paris), Frédéric Lefevre (Nancy), JeanPhilippe Masson (Carcassonne), Philippe Puech (Lille), Elisabeth Schouman-Claeys (Paris), Laurent Verzaux (Le Havre). Il comporte quelques invités permanents, non radiologues et indépendants des industriels, montrant un intérêt pour l’imagerie médicale : Cristina Bertini (Bordeaux), Karima Bourquard (Paris), Bernard Gibaud (Rennes), Jean-François Lahaye (Lille), Eric Poiseau (Rennes). HL7 est devenu le standard mondial des systèmes d’informations de santé, reconnu aussi bien par le CEN (Comité Européen de Normalisation) et l’ISO (International Standardization Organisation). Les experts du CEN travaillent dorénavant en étroite collaboration avec ceux d’HL7 en vue d’une convergence et d’une harmonisation du standard EHRCom du CEN et d’HL7 v3. Un des standards essentiels d’HL7 est la CDA qui fournit une architecture pour tous les documents manipulés par les systèmes d’information de santé. La nécessaire harmonisation entre HL7 et DICOM est gérée par le groupe de travail commun DICOM WG 20/HL7 IISIG. Ainsi des documents CDA peuvent être encapsulés dans des DICOM SR et donc manipulés et visualisés dans le cadre des PACS. Le WG 20 travaille actuellement sur le transcodage de DICOM SR en document CDA. Pour la prise en compte des besoins de chaque pays, HL7 dispose d’une structure d’affiliés nationaux qui sont en charge d’assurer leur prise en compte par le standard. SFR 4i a été SFR 4i Hôpital Henri Mondor, Aurillac extrêmement actif pour la création de l’affilié HL7 France qui est maintenant hébergé par l’association HPRIM devenue HL7 FranceHPRIM. Logiquement, la SFR est devenue membre d’HL7 France-HPRIM en 2002. IHE (Integrated Healthcare Enterprise) IHE est né aux USA en 1998 et dès 1999, la SFR a œuvré à son internationalisation en soutenant la création d’IHE France et d’IHE Europe. IHE a pour rôle de favoriser l’intégration des systèmes d’information. Pour ce faire IHE décrit des « profils d’intégration » qui correspondent à de grandes fonctions transversales et sont basés sur les besoins réels des utilisateurs. La SFR est membre d’IHE France et d’IHE International, son représentant est « User co-chair » d’IHE France. En 2007, SFR 4i a proposé la création d’un profil permettant le suivi informatisé de la dosimétrie, ce profil a été retenu et est en cours de développement (Radiation Exposure Management – REM). Sa fonction est d’assurer la transmission automatique des informations de dosimétrie depuis la modalité d’acquisition vers le SIR et le SIH afin de permettre le suivi de la dosimétrie patient au niveau du service d’imagerie, dans un premier temps, puis du SIH et d’alimenter les registres nationaux. Ce profil permettra de satisfaire à toutes les obligations de suivi de la dosimétrie définies par la directive Euratom, sous réserve d’une mise à jour des logiciels, bien évidemment. DMP (Dossier Médical Personnel) SFR 4i assure le suivi du DMP pour la SFR depuis son lancement et a permis la prise en compte de l’imagerie par celui-ci contrairement aux projets initiaux. Le projet DMP a 7 Le de la Société Française de Radiologie Mai 2008 - N° 27 été récemment recadré, mais continue. La l’ASN (Agence de Sûreté Nucléaire) et l’IRSN partie imagerie sera finalement dans les pre- (Institut de Radioprotection et de Sûreté mières fonctionnaNucléaire) sur la façon SFR 4i prépare les dossiers lités disponibles d’automatiser la transpermettant à la SFR de prendre sous la forme d’un mission des informaposition de façon éclairée sur tions de dosimétrie Dossier Personnel des sujets clés relevant des dans le système d’inford’Imagerie Méditechnologies de l'information mation pour assurer le cale (DPIM) géré suivi de la dosimétrie et par une association (ADPIM) créée sous l’égide du G4 et à alimenter un registre national en application laquelle SFR 4i participe pour les aspects de la directive Euratom. Cette réflexion s’appuie sur le profil IHE REM dont il a été questechniques. tion plus haut. La mise en place de ce suivi ARCHIVAGE ET COMMUNICATION bute encore sur des développements logiD’IMAGES ciels et la mise en place d’infrastructures adéquates. Ce vaste thème a fait l’objet d’une longue réflexion de la part du groupe SFR 4i. Diffé- SIGNATURE ÉLECTRONIQUE rentes problématiques ont été soulevées : sélection, compression, durée d’archivage, La tendance à la dématérialisation des docuaspects médicolégaux, sécurité des transmis- ments textes et images pose un problème sions… Les conclusions de ces réflexions seront de validité légale des documents électroprésentées lors de deux séances et d’ateliers niques. La directive européenne 1999/93/CE aux JFR 2008 et feront l’objet de fiches d’in- donne une valeur légale à tout document formation et ou de recommandations. auquel une signature électronique est appliSUIVI INFORMATISÉ DE LA DOSIMÉTRIE PATIENT Le groupe SFR 4i mène une réflexion avec Nombre de pages consultées en 2007 : 4 085 quée. Malheureusement dans les systèmes d’information de santé cette signature électronique n’est pas implémentée. SFR 4i débute donc une réflexion sur cette ques- tion aux implications médico-légales non négligeables. COMPTE RENDU, NOMENCLATURES Les comptes rendus sont gérés par les systèmes d’information qui s’appuient sur des nomenclatures. Pour que ces comptes rendus puissent être communiqués sans problème, ils doivent répondre à des standard actuellement en cours de développement. SFR 4i collabore avec les groupes de travail de la SFR traitant de ces questions pour que la démarche normative internationale prenne en compte nos besoins définis par ces groupes. Pour conclure, le champ d’action du groupe de travail SFR 4i est vaste et touche un domaine dont les enjeux pour notre discipline ne sont pas négligeables. La SFR et SFR 4i ont su acquérir une crédibilité sur ces thèmes auprès de nos instances nationales et dans les instances internationales de normalisation. Les travaux du groupe vont déboucher d’ici la fin de l’année sur la publication de fiches d’information et de recommandations. Pour en savoir plus : www.sfrnet.org - Rubrique Groupes de travail / SFR-4i www.sfrnet.org enseignement en ligne Les articles du Journal de Radiologie et des cahiers pédagogiques en libre consultation Pour accéder à tous les articles parus dans le Journal de radiologie de 1997 à 2006, connectez-vous sur le site web de la SFR. F L’accès aux articles parus en 2007 et 2008 est réservé aux membres de la SFR. e-learning - 100 nouveaux cours par an et plus de 200 déjà disponibles - 500 nouveaux posters par an et plus de 2000 déjà disponibles 8 F Un enseignement en ligne "créditant" réservé aux membres de la Le de la Société Française de Radiologie Mai 2008 - N° 27 QUELLE DÉSINFECTION POUR LES EXAMENS ÉCHOGRAPHIQUES PAR VOIE ENDOCAVITAIRE ? ans le cadre de la pratique d’examens échographiques par voie endocavitaire, le risque de transmission d’agents transmissibles non conventionnels (ATNC) a conduit depuis leur mise en œuvre à proposer des attitudes permettant la réduction de ces risques. D Les difficultés inhérentes aux dispositifs d’échographie (incompatibilité des sondes d’échographie avec l’acide peracétique, nombre élevé d’actes, altération du matériel par désinfections répétées) ont conduit les professionnels à proposer des attitudes adaptées incluant l’utilisation de gaines de protection (recommandation du 14 décembre 2007) et/ou de systèmes de désinfection sans contact. Les études publiées démontrent que la fiabilité des préservatifs n’est pas de 100 % même en l’absence de perforation visible, l’inspection visuelle de la sonde d’échographie après l’acte est insuffisante pour détecter une contamination, l’utilisation d’une protection adaptée ne permet pas d’éviter totalement de possibles contaminations du dispositif médical (DM) et possiblement du patient mais qu’aucun cas de transmission croisée n’a été rapporté entre patients. La version du 14 décembre 2007 du Haut Conseil de la Santé Publique recommande l’utilisation de protections adaptées et une désinfection de bas niveau du DM en l’absence de rupture visuelle de la protection et une désinfection de niveau intermédiaire en cas de rupture visuelle de la protection. Cette recommandation, rédigée par un groupe de travail pluridisciplinaire, nous paraît raisonnable, compte tenu de l’état actuel des connaissances et doit faire référence jusqu’à preuve du contraire. COMMENT FAIRE EN PRATIQUE QUOTIDIENNE ? L’utilisation d’un préservatif à visée MST n’est pas recommandée car il n’est pas conçu pour ce type d’applications. Les modèles de sonde avec guide à biopsie intégré à la sonde ne sont pas recommandés en raison du risque d’infection plus élevé par l’absence de gaine de protection. MISE EN ŒUVRE SPÉCIFIQUE Il convient de réaliser l’examen dans un environnement et des conditions d’asepsie adaptés à l’acte et de vérifier que les gaines utilisées sont marquées CE. Mise en place de la gaine - Recourir à l’usage de gel stérile - Vérifier l’absence d’anomalie visible de la gaine, notamment de déchirure, une fois celle-ci en place ; sinon, la remplacer. En cas d’utilisation associée d’un guide à biopsie, placer le guide à biopsie, stérile, à l’extérieur de la gaine de telle sorte que celleci ne soit pas perforée par l’aiguille lors de la biopsie. Retrait de la gaine - Examiner la gaine sur le DM à la recherche d’anomalie(s) visible(s), notamment de déchirure(s), traduisant une perte de l’intégrité de la gaine, - Retirer la gaine avec précaution pour éviter d’endommager et de contaminer le DM, - Examiner le DM à la recherche de souillures visibles, - Essuyer le DM avec une lingette ou une F Tranquart Président de la SIU compresse à usage unique sèche en vue de rechercher des souillures. Traitement du dispositif médical Entre deux actes En présence de souillures visibles sur le DM et/ou sur la lingette ou la compresse à usage unique sèche ou en cas de procédures invasives : réaliser un nettoyage suivi d’une désinfection de niveau intermédiaire : soit par une immersion du système d’échographie dans une solution désinfectante ou par une exposition au système Antigermix™. En l’absence de souillures visibles entre deux examens : traiter le DM par essuyage soigneux avec une lingette à usage unique imprégnée de détergent-désinfectant (DD). Entre deux actes invasifs Réaliser un nettoyage suivi d’une désinfection de niveau élevé par immersion du système d’échographie dans une solution détergente-désinfectante. Puis, quelle que soit la situation : - rincer à l’eau du réseau de qualité « eau pour soins standard », - sécher soigneusement, - stocker le DM dans un endroit propre et en respectant les conditions habituelles pour éviter sa recontamination. En fin de journée - Immersion de la sonde dans un produit détergent-désinfectant ou recourir à un système de désinfection sans contact adapté (type Antigermix™). Il nous apparaît essentiel de développer une traçabilité des procédures de désinfection/détersion avec report dans un registre adapté, ou de façon informatique, des procédures réalisées et des sondes concernées. 9 Le de la Société Française de Radiologie Mai 2008 - N° 27 BIBLIOGRAPHIE maternité. Version n° 2. Juin 2003, disponible sur : http://www.sfhh.net/telechargement/recommandations_guidematernite.pdf 5. Hygiène en maternité. Recommandations. Grilles d'autoévaluation. Version n° 2. CCLIN ouest. Juin 2005, disponible sur : http://www.cclinouest.com/PDF/mater_janvier_2005P1.pdf 6. Rapport gaines de protection à usage unique pour dispositifs médicaux réutilisables : recommandations d'utilisation. Haut Conseil de la Santé Publique, 14 décembre 2007. CONCLUSION Les actes d’exploration endocavitaire sont des actes comportant un risque infectieux faible imposant la mise en œuvre des principes énoncés dans cet article en accord avec les recommandations publiées. Ces principes seront repris dans une note plus complète validée par la Société Française de Radiologie et la Société d’Imagerie Ultrasonore et disponible sur le site de la SFR (www.sfrnet.org Rubrique La SFR / Groupes et Sociétés Spécialisés / SIU - Société d'Imagerie Ultrasonore). 1. Circulaire EM1/DH n° 96-0479 du 6 février 1996 concernant les gels d'échographie. 2. Désinfection des dispositifs médicaux. Guide des bonnes pratiques. Ministère de l'emploi et de la solidarité. 1998. 3. Circulaire DGS/DHOS/E2/2001/138 du 14 mars 2001 relative aux précautions à observer lors de soins en vue de réduire les risques de transmission d'agents transmissibles non conventionnels. 4. Guide pour la surveillance et la prévention des infections nosocomiales en www.sfrnet.org enseignement en ligne Chaque jeudi, retrouvez en ligne un cours enregistré aux JFR 2007 (200 cours déjà disponibles). 17 628 consultation s en 2007 Retrouvez 2000 posters électroniques exposés aux JFR. Ceux-ci sont classés par thème portant sur toutes les spécialités d'organes, la technologie et la santé publique. Vous avez la possibilité de : - Consulter en ligne le poster dans sa meilleure résolution - Télécharger une version au format PDF - Donner votre avis 28 Cours sont déjà disponibles dans les thématiques : - Imagerie neurologique (16 cours) - Traumatismes thoraciques et abdominaux (5 cours) - Imagerie fœtale (9 cours) - Thorax (5 cours) - Technologie (2 cours) Les thématiques à venir : - Management (8 cours) - Post traitement (6 cours) - Cancérologie ORL (9 cours) 10 89 031 visites en Le de la Société Française de Radiologie Mai 2008 - N° 27 POURQUOI UNE FÉDERATION DE RADIOLOGIE INTERVENTIONNELLE (FRI) ? a Fédération de Radiologie Interventionnelle est née en 2005 à la suite de discussions avec Guy FRIJA, alors Secrétaire Général de la Société Française de Radiologie. Conscients du rôle croissant de cette activité, de la multiplication et de la diversité des gestes pratiqués, de la nécessité d’une professionnalisation de son organisation, les promoteurs de cette fédération ont rassemblé des représentants des sociétés d’organes et des groupes de travail concernés avec des objectifs précis : fédérer l’ensemble des acteurs afin de proposer des solutions aux problèmes communs qui se posent à ce type d’exercice. L Deux grandes questions peuvent se poser : - Pourquoi une Fédération de Radiologie Interventionnelle ? - Pour quoi faire ? Les raisons de créer une nouvelle structure au sein de la Société Française de Radiologie sont multiples, sans vouloir ajouter un groupe supplémentaire aux activités déjà fort nombreuses de la société ? La première raison était de répondre de façon globale aux attentes de nos tutelles qui avaient inscrit dans le SROS 3 « les tech- niques interventionnelles guidées par l’image ». Au-delà de cette raison purement administrative, il est apparu essentiel d’avoir une structure qui prenne en charge la valorisation et la défense de cette activité au sein de la discipline radiologique. De fait, la radiologie interventionnelle, consommatrice de temps, d’énergie, génératrice de soucis, de stress, parfois de nuits blanches pour l’opérateur, est un facteur indéniable de valorisation pour la discipline. Elle nous valorise auprès du public, de la communauté médicale, à condition qu’elle soit connue et reconnue. Elle représente sans conteste un pouvoir d’attraction auprès des futurs radiologues, qui sont séduits par ce double volet, diagnostique et thérapeutique. L’exemple de la forte implication des jeunes internes aux activités de radiologie interventionnelle dans les services où cette activité est très développée, est particulièrement frappant. Son champ d’activité est en perpétuelle croissance et concerne de plus en plus l’ensemble des radiologistes, qui seront amenés un jour ou l’autre à effectuer des actes F Joffre FRI CHU Toulouse thérapeutiques de complexité variable, de façon concomitante à leurs actes diagnostiques. En particulier, les gestes de ponctions guidées thérapeutiques, accessibles à beaucoup d’entre nous, se multiplient de façon exponentielle. La radiologie interventionnelle génère enfin un nombre non négligeable d’actes diagnostiques, tant l’efficacité du geste thérapeutique est fonction de la précision du guidage, l’imagerie venant enfin vérifier l’efficacité à plus ou moins long terme du traitement. Ce rôle essentiel de la radiologie interventionnelle justifie donc une structure transversale réunissant tous les acteurs, afin d’apporter des solutions aux multiples problèmes communs qui se posent à ce type d’exercice. Pour imposer la crédibilité de la radiologie interventionnelle, les enjeux futurs à traiter sont la formation, l’organisation, la structuration et la professionnalisation de cette activité. QUE FAIT ET QUE DOIT FAIRE LA FRI ? Ses objectifs essentiels sont d’organiser l’initiation des futurs radiologues en radio- SFR - EPRx / Accréditation des médecins Le programme EPRx s'adresse à tous les radiologues qui effectuent des actes interventionnels diagnostiques et thérapeutiques en établissement Il n'y a pas de nombres d'actes minimum par radiologue à réaliser. La démarche est personnelle et volontaire. Elle permet de valider son EPP. Les événements à déclarer par les médecins engagés dans le processus d'accréditation sont les Evénements Porteurs de Risques (EPR) médicaux c'est-à-dire (selon la définition ANAES) les événements indésirables médicaux à l'exclusion des événements indésirables graves (EIG à déclarer à l'InVS). Toutes les sociétés d'organe font partie de la structure de gouvernance scientifique et médicale avec des représentants de la structure et des experts (libéraux et hospitaliers). L'accréditation aura lieu après la première année et sous condition d'acceptation par la HAS de votre dossier, préalablement validé par la SFR-EPRx. Ensuite, le renouvellement s'effectuera tous les 4 ans avec un suivi annuel de votre adhésion et participation. L'accréditation n'est pas une autorisation de pratique. Elle ne remplace pas les décrets ou votre inscription à l'ordre. Elle indique votre engagement individuel dans une démarche d'amélioration et de réduction des risques inhérents à votre activité. 11 Le de la Société Française de Radiologie logie interventionnelle, de promouvoir et de défendre la radiologie interventionnelle dans tous ses aspects, d’organiser cette activité, en particulier dans ses aspects réglementaires transversaux et de promouvoir la recherche en radiologie interventionnelle. L’une des principales activités effectuées a concerné l’inscription de la radiologie interventionnelle au sein des activités à risques justifiant une démarche d’accréditation individuelle auprès de la Haute Autorité de Santé. La Fédération de Radiologie Interventionnelle, avec le soutien de la Société Française de Radiologie, a mis en place l’OA-EPRx, qui est la structure permettant aux radiologues interventionnels qui le souhaitent de rentrer dans cette démarche d’accréditation. Mai 2008 - N° 27 La mise en place d’un Observatoire de la radiologie interventionnelle est une des principales missions qui a été envisagée, afin d’avoir « une photographie » permanente, à la fois qualitative et quantitative, de l’activité de radiologie interventionnelle, ceci pour disposer d’éléments tangibles de discussion avec nos tutelles. A ce titre, il est particulièrement capital que chaque acteur participe de façon active aux enquêtes d’activités qui vont être mises en place. actions de recherches dans ce domaine : les enjeux, les aspects méthodologiques, les implications pratiques sont différents de ceux de l’imagerie diagnostique. Un autre axe de travail concerne l’amélioration de la prise en compte de l’activité par nos tutelles, par une adaptation permanente de la nomenclature aux différentes avancées de cette pratique. La radiologie interventionnelle, pour laquelle beaucoup de pessimistes pensaient qu’elle échapperait à la radiologie il y a quelques années, est enfin en ordre de marche pour défendre et promouvoir cette activité. La Fédération de Radiologie Interventionnelle souhaite également fédérer les Enfin, l’amélioration de la lisibilité et de l’identification de cette activité passe par l’élaboration d’un Décret d’activité, démarche longue et complexe à laquelle la Fédération de Radiologie Interventionnelle souhaite s’impliquer, en collaboration avec le Conseil Professionnel de la Radiologie. Baisse de l’incidence des cancers du sein en 2005 et 2006 en France L’incidence des cancers du sein croît en France depuis plusieurs décennies avec une augmentation de 60 % du taux standardisé pour 100 000 personnes-années entre 1980 et 2000 (55,5 cas et 88,9 cas respectivement) et un nombre total des cancers qui a pratiquement doublé (21 211 et 44 845 respectivement). Le nombre de nouveaux cas a été maximal en 2004. Son estimation est fournie par l’association des registres du cancer. L’objectif de notre étude récente publiée dans le Bulletin du Cancer de janvier 20081, a été de mesurer l’évolution du taux d’incidence du cancer du sein entre 2000 et 2006 et d’analyser les variations simultanées du dépistage mammographique et des traitements hormonaux de la ménopause (THM). Les incidences ont été calculées à partir des affections de longue durée attribuées aux patients du régime général d’AssuranceMaladie pour cancer du sein. Les évolutions des THM et des dépistages ont été mesurées respectivement à partir des bases de données de l’Assurance-Maladie et des évaluations du programme national de dépistage. Entre 2000 et 2004, la croissance annuelle moyenne du taux d’incidence a été de 2,1 %. Puis, ce taux à décliné : - 4,3 % entre 2004 et 2005, - 3,3 % entre 2005 et 2006. La diminution a été plus forte pour les femmes de 50 ans et plus : - 6 % et - 5,3 % respectivement aux mêmes périodes. Entre 2000 et 2006, les THM ont diminué de 12 62 % et le nombre de dépistages mammographiques organisés a augmenté de 335 %. La baisse de l’incidence en période de déploiement du dépistage est paradoxale. La diminution massive et simultanée des THM est la seule modification majeure de l’environnement pouvant expliquer cette évolution. Une forte baisse de l’incidence a été aussi observée aux EtatsUnis (7 %) en 2003 et elle a suivi aussi une diminution massive des THM. Ces premiers résultats français devront être suivis pour l’année 2007 et affinés éventuellement par tranches d’âge. La pratique du dépistage s’est étendue progressivement en France en plus de 15 ans et il est encore difficile d’affirmer aujourd’hui quels sont précisément les facteurs responsables de la diminution d’incidence observée en 2005. Le dépistage a eu un rôle indiscutable, mais la part exacte des traitements hormonaux reste en discussion. B Séradour INCa Présidente du groupe de suivi du programme de dépistage du cancer du sein 1 Baisse de l’incidence des cancers du sein en 2005 et 2006 en France : un phénomène paradoxal. H. Allemand, B. Séradour, A. Weill, P. Ricordeau. Bull Cancer ; 95(1) : 11-5. Le de la Société Française de Radiologie MAMMOGRAPHIE NUMÉRIQUE ET PROGRAMME DE DÉPISTAGE DU CANCER DU SEIN a mammographie numérique (technologie pleinchamp et plaques photostimulables) est désormais autorisée dans le programme de dépistage organisé du cancer du sein (Journal Officiel du 5 février 2008). Un historique est nécessaire pour expliquer les 8 années qui se sont écoulées entre l’introduction des preFig 1. a - Apparition d'une masse des quadrants internes. miers appareils numériques en b - Contour irrégulier sur l'agranFrance en 2000 et cet arrêté du dissement (récidive). 24 janvier dernier. Un premier rapport de la Haute Autorité de Santé (évaluation clinique de la numérisation en mammograFig 2. Contrôle post-opératoire phie pour le diagnostic et le (carcinome in situ). Agrandissement : persistance de dépistage du cancer du sein, calcifications linéaires. décembre 2000) concluait sur l’intérêt de cette technologie en terme de détection et de foncdécembre 2006). Le travail sur le contrôle tionnalité avec une introduction inéluctable qualité était déjà en cours à l’échelon euroà plus ou moins brève échéance. Hélas, ce péen et effectif en France avec la publication rapport survenait trop tôt pour songer au au journal officiel du 11 mars 2006 des modadépistage organisé : absence de contrôle lités de ce contrôle (décision du 30 janqualité des appareils, technologies numévier 2006) et l’agrément des sociétés de riques en plein essor, et peu d’études sur son contrôle externe par l’AFSSAPS. Ne restait évaluation en situation de dépistage. Il a donc plus que l’avenant tant attendu ! Ce dernier fallu attendre les résultats de l’étude DMIST palier fut compliqué à atteindre : groupe de (portant sur 42 760 femmes) publiés en suivi du dépistage auprès de la DGS dissous octobre 2005 dans le New England Journal en 2006, création de l’Institut National du of Medicine. Cette publication a permis de Cancer avec redistribution des compétences relancer l’évaluation de la HAS avec un rapentre les différentes agences (INCa, DGS, port favorable à l’introduction de la mamHAS ...), puis en 2007 : changement de direcmographie numérique dans le dépistage teur à l’INCa, création d’un nouveau groupe sous couvert d’un contrôle qualité comme national de suivi, changement de gouveren analogique et d’un avenant précisant les nement. modalités de formation des professionnels et de recommandations techniques (place Et donc depuis peu, bienvenue à la technique de la mammographie numérique dans le numérique ! Le volet formation est en cours dépistage organisé du cancer du sein, de finalisation afin que, comme prévu, tous L Mai 2008 - N° 27 A Tardivon L Ceugnart Représentants de la SFR dans le Groupe National de Suivi – Dépistage du Cancer du Sein (Institut National du Cancer) les professionnels impliqués la valident dans les 2 ans à venir. La seconde lecture se fera sur films laser durant une période transitoire. Ceci peut paraître paradoxal au vu des possibilités de stockage et de transfert des images numériques, mais la France offre la particularité d’un dépistage décentralisé, impliquant de nombreuses structures radiologiques utilisant de l’analogique et/ou du numérique. Il n’était donc pas question de retarder l’introduction de la mammographie numérique ni de provoquer un tsunami organisationnel dans les structures de gestion (qui, rappelons le, entre-temps, gèrent en plus du sein, le dépistage du cancer colorectal et du col utérin). Nous partons donc ainsi et grâce à l’implication de toutes les parties représentées dans le groupe national de suivi, cette introduction du numérique s’organise (modifications sur les logiciels de gestion des programmes des structures de gestion et des fiches de lecture), sera suivie et évaluée. Le changement de technologie demande cependant une adaptation règlementaire qui prendra encore un certain temps (nouvelle convention avec les tutelles). Dès maintenant, différents groupes de travail se mettent en place sur : la conservation et la durée de l’archivage des clichés numériques, mais surtout l’organisation du programme « sans film » afin d’utiliser tous les avantages qu’offre la technique numérique. Espérons que cette introduction tant attendue de la mammographie numérique porte ces fruits : augmentation du taux de participation et amélioration de la qualité. 13 Le de la Société Française de Radiologie Mai 2008 - N° 27 RECHERCHE EN IMAGERIE N Grenier Coordonateur du PNR en imagerie a recherche en imagerie est aujourd’hui des services universitaires des CHU particien pleine phase d’expansion, de recon- pent à ces programmes de recherche, tout naissance mais aussi de mutation. Les besoins en s’impliquant dans la recherche clinique en imagerie dans les domaines de la pour en assurer la part translationnelle. Malrecherche préclinique ou clinique n’ont jamais heureusement, ces investissements univerété aussi importants car elle s’avère indis- sitaires ne sont pas toujours bien identifiés pensable à une perspective de recherche et considérés à leur juste valeur. Il nous faut translationnelle. Elle s’impose comme un for- toutefois signaler la reconnaissance récente midable outil de validation de nombreux pro- par l’Inserm du premier Centre d’Investigacessus ou de nombreuses thérapeutiques tion Clinique en Innovation Technologique médicamenteuses ou instrumentales et ainsi (CIC-IT) en IRM, à Nancy, qui sera dirigé par de validation de nouveaux bio-marqueurs. Jacques Felblinger. Ce succès doit servir de L’European Science Foundation (ESF) ne s’y modèle aux autres sites pour les prochains est pas trompée en publiant dans son der- appels d’offres. nier bulletin des recommandations pour sou- Ces dernières années ont vu émerger un tenir le développement d’une recherche en grand nombre de demandes en infrastrucimagerie pluridisciplinaire et tournée vers la tures de recherche. Leur recensement a perclinique, et en appelant à une coopération mis d’identifier 30 plateformes d’imagerie in plus étroite en Europe et entre médecins, vivo (14 opérationnelles, 7 plateaux techscientifiques et industriels. Pour la Présidente niques et 9 non classées) sans tenir compte de l’ESF : « la position de l’Europe dans cette des mises à disposition des appareillages clibranche scientifique, niques dans le cadre véritablement monde partenariats de la recherche en imagerie diale, doit être renn’a jamais été aussi active recherche CHU-uniforcée ; un accent doit versités-organismes. que ces dernières années être mis sur une colDepuis, de nouveaux laboration accrue en programmes régioparticulier entre différentes universités, entre naux ont été financés. Cette prolifération cliniciens et spécialistes de l’imagerie, entre témoigne de la forte progression des besoins le monde universitaire et industriel et entre mais ne doit pas conduire à un gaspillage les différentes modalités de l’imagerie ». des moyens. Il est donc fondamental que ces structures soient portées par de réels projets LES STRUCTURES DÉJÀ EXISTANTES EN scientifiques qui reflètent les priorités des FRANCE sites et leurs forces en présence. L Cette recherche est bien représentée en France, en particulier sur le plan fondamental puisqu’un recensement récent des équipes en a identifié 43, impliquées exclusivement dans la recherche en imagerie (14 INSERM, 14 CNRS, 3 INRIA, 1 CEA, 4 mixtes et 8 universitaires). De nombreux radiologues 14 LES JOURNÉES DE RECHERCHE Les dernières Journées de Recherche en Imagerie Médicale qui se sont déroulées à Dijon en septembre ont réuni 140 participants (avec 110 communications scientifiques et 80 posters) et témoignent encore de la vita- lité de cette recherche en France. Il est nécessaire de maintenir ces réunions scientifiques qui doivent devenir une vitrine de l’ensemble pour les travaux réalisés dans le domaine fondamental et clinique. Des discussions sont en cours pour annualiser ces rencontres et les coupler éventuellement une année sur deux à la réunion du GRAMM. QUEL AVENIR POUR LE PNR IMAGERIE La recherche en imagerie souffre d’une forte dispersion au sein des organismes (Inserm, CNRS, CEA, INRIA), des universités et des CHU. Cela a expliqué sa reconnaissance tardive grâce à la mise en place en 2007 du Programme National de Recherche (PNR) en Imagerie par Christian Bréchot. Dès cette première année, le PNR a lancé un appel à projet qui a ramené le plus grand nombre de projets à traiter : 71 reçus, 46 considérés comme éligibles, 9 reclassés et 37 classés. Au total, 7 projets ont pu être financés par l’Inserm. La SFR, partenaire de ce programme, a Le de la Société Française de Radiologie Mai 2008 - N° 27 apporté une contribution financière de 50 K€, permettant ainsi de financer deux projets supplémentaires. Mais la pérennité de ces programmes nationaux est remise en question aujourd’hui par l’Inserm. La structuration des organismes semble s’orienter vers la constitution de grands instituts de recherche transversaux. Il est question de regrouper les technologies pour la santé dans le même institut où l’imagerie devra défendre sa place. Ce pourrait être le rôle d’un PNR pérennisé (ou équivalent). Il pourrait ainsi constituer une structure fédératrice, interlocutrice représentative des forces en présence vis-à-vis des pouvoirs publics, des organismes, des institutions européennes, des industriels et constituer une force de propositions. Il pourrait aider à renforcer son image et ainsi à faire en sorte que ce thème, stratégique pour l’avenir, soit individualisé au sein de l’ANR. Quoiqu’il en soit, la recherche en imagerie n’a vraisemblablement jamais été aussi active que ces dernières années. Il nous appartient de participer à la reconnaissance de ces avancées en défendant des perspectives de structuration matérielles et humaines dans le but d’améliorer notre compétitivité et le transfert de ces développements vers les patients. Bourses et Prix de la SFR Chaque année, la Société Française de Radiologie décerne de nombreux prix et bourses. Prix Les prix récompensent : - des thèses ou des mémoires de Master M2 recherche, - un livre ou une monographie et un CD-Rom ou un site web dans le domaine de la radiologie francophone, - des travaux sélectionnés aux JFR. Bourses Pour permettre aux jeunes radiologues d'approfondir leur formation en radiologie, la SFR attribue : - des bourses d'études ou de recherche, - des bourses pour suivre des enseignements à l'étranger (AFIP), - des voyages pour assister à des congrès (JFR, RSNA, ECR). Pour connaître les critères de sélection et les modalités précises de candidature, ou pour tout autre renseignement, connectez-vous à : www.sfrnet.org - rubrique « Bourses et prix » Bénéficiaires du PNR en imagerie Alexis JACQUIER Projet intitulé : Heart Imaging “Analyse de la viabilité myocardique par spectroscopie du phosphore31 et quantification de la perfusion myocardique par marquage des spins artériels : deux défis cliniques pour la résonance magnétique nucléaire à 3T." La Société Française de Radiologie remercie vivement tous ceux de ses membres qui ont fait un don, ainsi que les sponsors, pour l’aider à financer ses actions en matière de formation, de pédagogie et de recherche. oc Fran çaise de log o S i Rad iété Olivier HAUGER Projet intitulé : ELASTOREIN "Evaluation de la fibrose rénale par élastographie ultrasonore et IRM dans un modèle chez le rat." ie 15 Le de la Société Française de Radiologie Mai 2008 - N° 27 FIBROSE SYSTEMIQUE NEPHROGENIQUE : IL FAUT RAISON GARDER e n’est pas parce que l’on voit apparaître les premières actions judiciaires de groupe aux Etats-Unis « Class Action » concernant la fibrose systémique néphrogénique (FSN ou NSF) qu’il faut remettre en cause toute notre pratique de l’IRM. Pour les macrocycles, un seul cas « pur », c’està-dire observé après l’injection d’un seul produit, a été décrit avec Prohance. Dotarem et Prohance ont été vendus aux environs de 10 millions de doses chacun. Plusieurs cas ont été observés chez des patients ayant reçu plusieurs produits différents lors d’IRM successives incluant des macrocycles. Concernant Gadovist, ce produit est plus récent sur le marché et un cas a été décrit en co-administration. Aucun cas de FSN n’a été décrit chez le patient à fonction rénale normale ou chez l’insuffisant rénal modéré. La FSN est donc une complication exceptionnelle des produits gadolinés qui restent toujours très bien tolérés. Malgré tout, la réputation de sécurité totale a été mise en brèche par l’apparition de cette pathologie et la connaissance de cas d’allergie sévères. Cet article représente une opinion personnelle susceptible d’évoluer en fonction des connaissances à venir 16 Responsable du groupe SFR-CIRTACI relarguer le gadolinium que les chélates linéaires. C Cette maladie touche principalement les insuffisants rénaux sévères et les patients dialysés et a été observée essentiellement avec des chélates linéaires (Omniscan : environ 250 cas et Magnevist : environ 100 cas). Ce nombre de cas paraît important, mais il faut le comparer aux millions de doses vendues dans le monde avec ces deux produits (environ 35 millions pour l’Omniscan et 80 millions pour le Magnevist). Pour l’Optimark, l’autre chélate linéaire, le nombre de cas est environ de 10 pour 6 millions de doses vendues. O Clément Les études chez l’animal et en histologie chez l’homme tendent également à montrer que le relarguage du Gadolinium libre au niveau de la peau serait responsable du déclenchement de la maladie. EXISTE-T-IL UN EFFET DOSE ? Des cas ont été décrits avec une injection d’une dose unique (0,1 mmol/kg), mais la dose cumulée apparaît importante. On peut imaginer chez un patient insuffisant rénal qui a déjà eu plusieurs IRM injectées qu’une énième IRM avec une simple dose puisse déclencher un développement ou une exacerbation de la maladie. Les différentes recommandations des sociétés savantes s’accordent sur des recommandations simples : - chez l’insuffisant rénal sévère (clearance < 30 ml/min), Omniscan, Magnevist et Optimark sont contre-indiqués. Si l’injection de gadolinium est validée, il faut de préférence injecter un macrocycle, essayer de limiter les doses et prévoir une dialyse après l’IRM chez les patients dialysés, - chez les patients non dialysés, la dialyse n’est pas nécessaire voire potentiellement néfaste. RESPONSABILITÉ DU GADOLINIUM Les études in vitro de stabilité des chélates dans des conditions normales ou de compétition avec d’autres métaux, ou les études de stabilité avec le temps s’accordent à dire que les macrocycles ont moins tendance à Ainsi, les différences physico-chimiques entre les chélates de gadolinium qui sont connues depuis des années trouveraient ici une expression clinique. ET LE PATIENT NON INSUFFISANT RÉNAL ? Autant la gestion des risques de FSN apparaît clarifiée chez le patient insuffisant rénal, autant chez le patient normal, certains questionnements commencent à apparaître. Certains chélates de gadolinium seraient susceptibles de relarguer du gadolinium libre. Qu’adviendrait-il alors si ce gadolinium fixé au niveau de la matrice osseuse était libéré dans le cas d’une ostéoporose lors du vieillissement ? Ces questions n’ont pas encore reçu de réponse pour l’instant mais méritent d’être posées, et ne remettent pas en cause nos pratiques à l’heure actuelle. FAUT-IL DOSER LA CRÉATININE AVANT TOUTE IRM ? Si l’on utilise un produit contre-indiqué en cas d’insuffisance rénale sévère (Omniscan ou Magnevist), la détermination de la fonction rénale apparaît nécessaire avant d’administrer le produit pour savoir justement si on peut le faire. Si le produit à injecter n’a pas de contre-indication dans l’insuffisance rénale sévère Le de la Société Française de Radiologie (macrocycles en particulier), le radiologue doit estimer la fonction rénale sur des critères cliniques ou biologiques : le dosage de la créatinine doit être raisonné et non systématique. En effet, les patients à risque sont les insuffisants rénaux sévères qui représentent une proportion faible des patients devant avoir une IRM, même en milieu hospitalier. Ces patients sont en général connus car présentant de multiples pathologies et souvent suivis dans des services spécialisés (néphrologie, diabétologie, vasculaire …). Il n’est pas difficile dans ce cas de trouver dans le dossier une créatinine récente ou semi-récente permettant de confirmer l’insuffisance rénale. Concernant les autres patients, obliger à obtenir un dosage récent de la créatinine ne ferait que compliquer la prise des rendez-vous et la réalisation des examens sans conséquence sur la prise en charge : la présence ou non d’une insuffisance rénale modérée ne devrait pas changer la décision de réaliser une injection de produit gadoliné. Si une injection est indiquée, elle le reste dans l’insuffisance rénale. Ainsi c’est plutôt sur la validation des indications que l’intention du radiologue doit se porter plutôt que de faire réaliser des dosages sanguins qui n’auraient pas de conséquence sur la prise en charge. Mai 2008 - N° 27 Fiches pratiques d’utilisation des produits de contraste 6 fiches sont accessibles sur le site de la SFR Elles vous permettront de répondre à des questions que vous vous posez dans votre pratique clinique. Chaque fiche correspond à un consensus scientifique et professionnel au moment de sa publication et peut être modifiée à tout instant en fonction de l’évolution des connaissances. La date d’édition figure en bas de page de chaque fiche. Méthodologie Ces fiches ont été élaborées par un groupe de travail comprenant 2 ou 3 rédacteurs pour chaque fiche, relues par des radiologues hospitaliers, radiologues privés, cliniciens spécialistes, généralistes, cadres de radiologie, manipulateurs de radiologie, secrétaires et présentées au public lors des JFR 2004. Il faut repérer des patients à risque d’insuffisance rénale et valider l’indication chez ces patients. EN CONCLUSION Il faut garder la tête froide : le problème de la FSN chez le patient insuffisant rénal sévère ou dialysé apparaît maîtrisé avec une meilleure validation des indications, l’utilisation des macrocycles et la limitation des doses. L’attention est actuellement portée sur les problèmes de doses cumulatives et de toxicité à long terme chez le patient non insuffisant rénal, question pour laquelle il n’y a pas encore de réponse mais qui nécessite un suivi attentif du sujet. Pour en savoir plus : www.sfrnet.org - Rubrique La SFR / Groupes de travail / Agents de Contraste-CIRTACI / Fiches pratiques cirtaci Composition du groupe de travail Serge Agostini, Bruno Boyer, Olivier Clément, Gilbert Deray, Pascale Dewachter, Jean-Francois Gautier, Jacques Giron, Dominique Laroche, Marion Lenoir, Laurence Monnier-Cholley, Geneviève Reinhardt et Elisabeth Schouman-Claeys 17 Le de la Société Française de Radiologie COLLABORATION SFR–SFC : AUJOURD’HUI ET DEMAIN ue de chemin parcouru depuis le mois de juin 2004 lorsque le groupe d’interface entre les radiologues et les cardiologues a été constitué à l’initiative des deux sociétés scientifiques ! Q Conscientes en effet de l’importance croissante des techniques d’imagerie en coupes dans la pathologie cardiovasculaire, ellemême favorisée par les perfectionnements techniques extrêmement rapides, la Société Française de Cardiologie et la Société Française de Radiologie se sont rapprochées il y a maintenant presque 4 ans afin de réfléchir sur les différentes modalités des actions à entreprendre ensemble dans ce domaine. COOPÉRATION ET RELATIONS PROFESSIONNELLES Un groupe de travail bidisciplinaire a alors été constitué, avec des représentants de toutes les composantes professionnelles des deux disciplines, à savoir des radiologues et des cardiologues représentant la médecine libérale, les centres hospitaliers généraux et les centres hospitaliers universitaires. La feuille de route de ce groupe de travail était à l’époque très précise et ses objectifs d’emblée clairement définis : Figurait tout d’abord l’élaboration de propositions sur les modalités de collaboration Le groupe SFR-SFC associe des cardiologues et des radiologues : Cardiologues : Pascal Guéret, Didier Blanchard, Yves Chabrillat, Alain Furber, Khalifé Khalife, Jacques Puel. Radiologues : Francis Joffre, Louis Boyer, Jean-Luc Dehaene, Jean-Pierre Laissy, Jean-Marc Pernes, Hervé Rousseau. 18 Mai 2008 - N° 27 F Joffre P Guéret JP Laissy L Boyer Représentant de la SFR au sein du groupe SFR-SFC Président de la SFC Secrétaire Général de la SFICV Secrétaire Général Adjoint de la SFR entre radiologues et cardiologues autour de l’imagerie en coupes. Un texte publié conjointement dans les journaux d’expression des deux Sociétés au début de l’année 2006 a proposé des modalités de travail en scanner et en IRM, concernant en particulier la prescription des examens, leur déroulement et leur interprétation et enfin, les conséquences de ces conclusions sur la prise en charge des patients. Ce document, dont chaque terme avait été soigneusement choisi et longuement discuté par toutes les composantes de la profession a été approuvé par les conseils d’administration de la SFC et de la SFR ainsi que par les syndicats professionnels puis communiqué aux tutelles. Ce texte, qui n’était en rien un règlement se proposait simplement d’inciter les équipes à trouver en leur sein les meilleures formes de collaboration. Qu’il nous soit permis d’espérer qu’il ait contribué à établir une confiance mutuelle entre les intervenants, chacun pouvant apprécier maintenant à leur juste valeur les bénéfices du refus d’emprunter des voies séparées, contreproductives en termes médicaux et économiques, source de tension et de situations souvent incohérentes voire de conflits corporatistes. Son cahier des charges précis, diffusé initialement par communiqué de presse, a ensuite été publié dans le Journal de Radiologie J Radiol 2005, 86 : 111-2 et dans les Archives des Maladies du Cœur et des Vaisseaux Arch Mal C Vx 2005, 98 : 166. RÉUNIONS SCIENTIFIQUES L’organisation de réunions scientifiques était également souhaitée. En décembre 2005 et plus récemment en décembre 2007, plusieurs centaines de participants, représentant à part égale les deux disciplines, ont pu ainsi faire le point ensemble sur l’état de l’art des techniques d’imagerie en coupes dans les différentes pathologies cardiovasculaires et aussi partager leur enthousiasme face au développement technologique incessant qui permet d’améliorer constamment les connaissances physiopathologiques ainsi que la qualité du diagnostic et de la prise en charge. ÉTAT DE L’ART Il avait également été décidé de rédiger un ouvrage faisant le point sur l’état de l’art en la matière. Ce livre intitulé « Imagerie du cœur et des artères coronaires », publié par les éditions Masson en octobre 2005, a rencontré un franc succès si l’on en juge par son tirage et le bilan de ses ventes, témoignant de son attente par les professionnels en la matière mais aussi par les plus jeunes en formation. ÉTUDE MULTICENTRIQUE Le souhait de pouvoir réaliser des études multicentriques par les deux disciplines a été émis très rapidement. L’occasion en a été fournie par l’appel d’offre ministériel des Soutiens aux Innovations Technologiques et Coûteuses (STIC 2005). Le projet EVASCAN « Evaluation médicale et médico-économique du scanner multicoupe des artères coronaires dans l’exploration des coronaropathies supposées ou connues mais stables ou stabilisées a été conduit pendant de nombreux mois par 43 équipes françaises. Son objectif principal était essayer d’établir la valeur diagnostique du scanner coronaire en comparaison avec la coronarographie pour la détection de sténoses d’au moins 50 %, chez ces patients, ainsi que son impact médico-économique. En décembre 2007 étaient inclus 1005 patients. Outre l’aspect scientifique d’une très grande importance, la conduite Le de la Société Française de Radiologie de cette étude a incontestablement contribué à améliorer la collaboration entre les équipes (cf. encadré page 20). Mai 2008 - N° 27 Recommandations pour la prise en charge coordonnée par les radiologues et les cardiologues en pathologie cardiovasculaire des patients devant bénéficier d’un scanner ou d’une IRM DIU D’IMAGERIE CARDIAQUE ET VASCULAIRE Une réflexion approfondie sur les modalités de la formation et de l’enseignement de ces techniques d’imagerie destinés aux plus jeunes cardiologues et radiologues qui demain participeront à cette activité, a conduit à la création du Diplôme Inter Universitaire d’imagerie cardiaque et vasculaire. A partir de ce qui existait déjà dans plusieurs CHU, une maquette nationale a pu être élaborée. Ce diplôme organisé sur deux ans, dont la présentation est jointe, a été constitué à partir de deux DIU existants : le DIU National d’Imagerie Cardio-Vasculaire radiologique et le DIU Cardiologique de l’Ouest associe des séminaires d’enseignement et une formation pratique dans les services de radiologie attestée par la validation d’un carnet de stage. L’option « imagerie cardiaque en coupe » est gérée paritairement par Cardiologues et Radiologues. En 2007 - 2008, 134 étudiants sont inscrits en première année, 92 en deuxième année. La première promotion sera soumise au contrôle des connaissances au mois de juin prochain. ELABORATION DE RECOMMANDATIONS Enfin, le groupe de travail avait souhaité dès le début élaborer des recommandations sur les indications cliniques et l’environnement technologique pour l’IRM et le scanner (encadré ci-contre). ET DEMAIN ... Que de chemin parcouru donc en moins de 4 ans, grâce au dynamisme, à l’énergie, au dévouement des radiologues et cardiologues qui avaient fait le constat qu’après avoir emprunté pendant plusieurs décennies des chemins parallèles et entretenu des relations le plus souvent cordiales, les deux disciplines avaient maintenant besoin de développer une communauté de pensée et surtout d’action. a Société Française de Cardiologie et la Société Française de Radiologie, soucieuses de promouvoir le meilleur service médical rendu aux patients atteints de pathologies cardio-vasculaires et relevant d’une imagerie TDM ou IRM du cœur et des coronaires ont élaboré en commun des modalités de coopération et d’optimisation des bonnes pratiques. Elles recommandent, dans le respect de la validation scientifique de techniques d’imagerie très rapidement évolutives, et selon les préconisations du « Guide du bon usage des examens d’imagerie médicale » une prise en charge coordonnée du patient. L La démarche devra s’inscrire dans un projet commun multidisciplinaire basé sur une véritable coopération radio-cardiologique, formalisée par la constitution d’une équipe. Ces dispositions seront décrites dans les dossiers contractuels d’autorisation d’équipements lourds en tenant compte des compétences et des disponibilités respectives des praticiens concernés. Cette prise en charge coordonnée se décline en trois étapes successives et indissociables. - Indication de l’examen validée par une consultation spécialisée en cardiologie et maladies vasculaires (références : recommandations d’indication d’examen, examens « spécialisés », page 16, Guide du Bon Usage des Examens d’Imagerie Médicale. SFR. ANAES). - Réalisation de l’examen TDM ou IRM sous la responsabilité du radiologue, dans un centre d’imagerie en coupes disposant des appareils et des logiciels adaptés et interprétation dans le cadre de la coopération sus-définie. - Exploitation des résultats et prise en charge thérapeutique par le cardiologue. Cette coopération assurera les meilleures garanties d’efficience et de qualité selon les données actuelles de la science. Elle sera analysée par les rapports d’évaluation adressés à l’ARH et dans lesquels seront décrites les modalités du contrôle qualité. Elle nécessitera une adaptation et un accroissement du parc des équipements lourds TDM et IRM. Par ailleurs, les deux sociétés savantes confirment les termes de leur dernier communiqué (Journal de Radiologie : 2005 ; 86 : 111-2 et Archives des Maladies du Cœur et des Vaisseaux 2005; 98, n° 2,166) annonçant : L’organisation de réunions scientifiques communes aux deux disciplines sur le thème de l’imagerie cardiaque TDM et IRM. Une mise au point sur l’état de l’art technologique de ces méthodes et leurs grands axes de développement. La mise en place d’une formation universitaire adaptée pour les deux disciplines. La réalisation d’études communes multicentriques de ces techniques d’imagerie. Le 30 septembre 2005 JC Daubert Président de la Société Française de Cardiologie C’est donc dans un climat serein et d’estime réciproque que le groupe poursuit son travail régulièrement. F Joffre Président de la Société Française de Radiologie Des recommandations à partir des indications validées sont en cours de rédaction, concernant les applications cliniques, l’envi- 19 Le de la Société Française de Radiologie ronnement, les conditions techniques d’utilisation et la formation. Un projet commun d’étude multicentrique consacrée à l’évaluation de l’ischémie myocardique en IRM est en préparation. Les troisièmes rencontres SFR-SFC sont programmées fin 2009 ou début 2010. Beaucoup reste encore à faire. Consolider le travail entrepris certes, mais aussi ouvrir de nouvelles voies en proposant par exemple aux tutelles la formalisation des modalités de la collaboration mise en place et si possible les faire valoriser ; au plan scientifique, exploiter cette véritable mine que va constituer l’étude Evascan, source potentielle de nombreuses publications et réfléchir dès maintenant à d’autres thèmes pour de futures études coopératives ; dans le domaine universitaire et pédagogique enfin, approfondir la réflexion sur ce que devrait être une approche moderne de l’imagerie cardiovasculaire au sens large car c’est ce qu’attendent et nous demanderont de mettre en place rapidement les jeunes cardiologues et radiologues chargés demain de la prise en charge des malades. Cette dynamique commune SFR-SFC, largement positive, ne doit pas résumer un indispensable effort d’envergure de l’ensemble de la discipline radiologique pour la formation initiale et continue en Imagerie Cardiaque, soutenu par la SFR et le CERF et relayé par la SFICV. Mai 2008 - N° 27 EVASCAN Fin progressive des inclusions EVASCAN, projet STIC sur l’évaluation du coroscanner dans la maladie coronarienne stable, conjointement élaboré par les cardiologues et les radiologues, devait initialement inclure 1500 patients. Au bout de 2 ans, seuls 1200 patients sont inclus et il a été décidé d’arrêter l’étude. La fermeture des 43 centres co-investigateurs a donc commencé, en fermant d’abord ceux qui ont le moins inclus. La fermeture des derniers centres devrait avoir lieu en mai ou en juin. Les premiers résultats de l’étude seront disponibles au cours des prochaines JFR. LA COURSE AU PROGRÈS EN IMAGERIE CARDIAQUE NON INVASIVE : LA TDM ET L’IRM SONT-ELLES ENNEMIES ? JP Laissy LA TDM La TDM a récemment pris une longueur d’avance en terme d’évolution par rapport à l’IRM dont les progrès sont actuellement plus modestes. Les nouvelles gammes d’appareil, et l’informatique embarquée qui autorise des reconstructions quasiment simultanées des milliers d’images générées, laissent présager une utilisation accrue de la TDM en pathologie cardiaque et des gros troncs thoraciques. Si l’objectif primaire était de rechercher, ou au contraire d’éliminer la sténose coronaire, de nouvelles indications sont en train de poindre avec comme perspective de nouveaux bénéfices pour les patients. Parmi ces indications, on peut citer l’évaluation de la douleur thoracique dans les services d’urgences, la surveillance des pontages, mais aussi l’évaluation des valvulopathies, de la péricardite constrictive, des cardiomyopathies, et la surveillance des greffés. Enfin la perspective d’une amélioration de la résolu- 20 tion spatiale laisse augurer de la possibilité d’une surveillance non ou peu invasive de la plaque d’athérome coronaire sous traitement médical. Les publications sur le diagnostic des sténoses coronaires sont légion et nous n’y reviendrons pas. Nous insisterons sur les deux indications les plus marquantes en terme de fréquence potentielle d’utilisation ou d’intérêt scientifique. un rehaussement identique des artères pulmonaires et de l’aorte, avec une prolongation de la couverture d’acquisition et une administration accrue de produit de contraste (20-25 s) adaptée à la vascularisation aortique, pulmonaire et coronaire. Évaluation de la douleur thoracique dans les services d’urgences Les appareils TDM à 64 détecteurs, bi-tubes et maintenant 320 détecteurs permettent en théorie la réalisation d’images à la fois des artères coronaires, de l’aorte ascendante, et des artères pulmonaires, permettant d’évaluer simultanément la présence d’une embolie pulmonaire, d’une dissection aortique thoracique, et d’une atteinte coronarienne au cours d’un simple examen. Les protocoles exigent par contre d’être modifiés afin d’avoir Fig 1. TDM coronaires. de la Société Française de Radiologie Détection, caractérisation et suivi de la plaque d’athérosclérose coronaire En plus de la mise en évidence de la lumière coronaire, la TDM cardiaque visualise également la plaque d’athérosclérose coronaire. La présence, la quantité, et la composition de la plaque athéroscléreuse coronaire non calcifiée et le degré de remodelage coronaire dans des segments proximaux peuvent être évalués avec une bonne corrélation avec les ultrasons endocoronaires. La plus grande fiabilité de caractérisation concerne la plaque calcifiée ou mixte avec des sensibilités et des spécificités au-dessus de 90 %, la précision pour la détection des plaques non calcifiées étant encore limitée, avec des sensibilités et des spécificités s’étendant de 60 % à 85 %, mais avec le potentiel de distinguer au sein de la plaque non calcifiée la chape fibreuse et un contenu riche en lipides. La précision diagnostique dans la mesure du volume de la plaque est encore modérée et dépend considérablement de la taille et de la composition de la plaque, avec une surestimation des plaques de volume important, tandis que les plus petites plaques (< 0,5 millimètre) ne sont pas détectées. De nouveaux logiciels d’analyse sont en cours d’évaluation pour améliorer le rendement diagnostique, et il y a beaucoup à attendre de l’amélioration de la résolution spatiale et de l’arrivée de la double énergie. L’IRM De son côté, l’IRM multiplie ses atouts. Des temps d’acquisition réduits, de nouvelles séquences apparues au début des années 2000 font de l’IRM la championne de la viabilité myocardique dans l’infarctus. Toutefois, peu d’évolutions sont apparues au cours de ces dernières années. Les séquences sont identiques, l’IRM de stress a du mal à décoller… Et pourtant, beaucoup d’experts pensent que l’IRM est LA technique d’exploration des pathologies cardiaques. Sa résolution en contraste est plus élevée qu’en TDM ; ses capacités d’analyse fonctionnelle (fonction contractile, sens des flux, débits) la rendent compétitive vis-à-vis de l’échocardiographie avec l’absence classique « d’opérateur-dépendance ». Sa résolution spatiale est supérieure à celle de la scintigraphie, ce qui rend les études de perfusion myocardique plus sensibles et plus précises. L’IRM a largement fait progresser les connaissances sur la pathologie ischémique, mais aussi sur les pathologies non ischémiques. Qui avait entendu parler des myocardites virales il y a 10 ans comme cause de syndrome coronarien aigu ? Le principal défaut persistant de l’IRM est la difficile maîtrise de l’étude des coronaires. Toutefois, une étude en cours de publication démontre sa supériorité par rapport à la TDM sur les réseaux coronaires très calcifiés. Les évolutions attendues, certaines d’entre Imagerie cardiaque non invasive Retrouvez toutes les publications de la SFR et commandez en ligne sur Fig2. IRM infarctus. www.sfrnet.org Mai 2008 - N° 27 elles déjà présentes, concernent essentiellement l’imagerie temps réel haute résolution, et les acquisitions 3D sur l’ensemble du massif cardiaque. On voit circuler des images, certes cosmétiquement très étudiées, qui ne permettent déjà plus de reconnaître une reconstruction VRT de coronaires normales en IRM et en TDM … Ces acquisitions devraient également contourner l’écueil de durées d’examen encore très longues. CONCLUSION A l’heure actuelle, chaque technique dispose de ses propres atouts, et il n’est pas certain que l’une s’octroiera les parts de l’autre. Partant de cette hypothèse, les deux techniques risquent de rester longtemps complémentaires voire synergiques. Si l’IRM mise sur le métabolisme, la fonction et la caractérisation myocardique, la TDM cardiaque se sophistique plus dans la détection, la caractérisation et l’évolution sous traitement des lésions coronaires. La TDM devrait trouver une place de choix dans le tri des patients aux urgences, et devrait apporter des renseignements pour une meilleure compréhension de la plaque coronaire et de son caractère ou non à risque. A ce titre, elle participe à l’évolution de la connaissance médicale au même titre que l’IRM. Les radiologues faisant de la TDM ne doivent pas méconnaître les atouts de la TDM cardiaque et devraient s’investir rapidement dans cette activité véritablement enthousiasmante. Publications de la SFR Le 21 Le de la Société Française de Radiologie Mai 2008 - N° 27 STIC* “COLOSCOPIE VIRTUELLE” : LE POINT SUR UN ESSAI MULTICENTRIQUE Coloscopie virtuelle ou coloscanner avec préparation colique par voie orale et marquage des selles chez le sujet à risque moyen ou élevé de cancer colorectal : détermination des critères de contrôle qualité et de l'impact médico-économique. INTRODUCTION L'étude a débuté depuis 13 mois. Elle comprend en particulier une comparaison entre la performance du coloscanner avec coloscopie virtuelle et la vidéocoloscopie. Au début de l'étude, les investigateurs de chaque centre ont eu une formation. Ils ont dû acquérir le logiciel et l'insufflateur puis lire 52 cas d'évaluation avant de pouvoir inclure. Le circuit de soins permettant un examen combiné avec un scanner juste avant la coloscopie a causé dans certains centres des difficultés. Ceci explique le délai d'ouverture des centres pour les inclusions par rapport au début de l'étude. N° Etablissement ctre Nbre incl. Y Gandon Président de la SIAD N° Etablissement ctre CHU Bichat Claude Bernard - APHP Nbre incl. 17 Hôpital Pontchaillou - CHU Rennes 57 5 16 Hôpital Robert Debré - CHU Reims 32 12c Hôpital Hôtel Dieu - Lyon 8 13 Hôpital Saint Eloi - CHU Montpellier 31 21 8 8 Hôpital Henri Mondor - APHP 27 12b Centre Hospitalier Lyon Sud - Lyon 6 20 Hôpital Saint Louis - APHP 26 18 Hôpital Charles Nicolle - CHU Rouen 6 6b Hôpital Saint-André - Bordeaux 26 2 Hôpital Antoine Béclère - APHP 4 3 Hôpital Beaujon - APHP 26 9 Hôpital Jean Verdier - APHP 4 11 Hôpital Dupuytren - CHU Limoges 24 14 Hôpital du Brabois - CHU Nancy 3 12a Hôpital Edouard Herriot - Lyon 21 15 Hôpital Pitié Salpêtrière - APHP 2 1 CHU Angers 19 22 CH Centre Bretagne - Pontivy NA 10 Hôpital Lariboisière - APHP 16 23 Hôpital Louis Mourier - APHP NA 4 Hôpital Bicêtre - APHP 15 24 Hôpital Saint-Joseph - Marseille NA 6a Hôpital du Haut Lévêque - Bordeaux 13 7 HEGP - APHP 11 Hôpital Tenon - APHP Total 8 393 LES CENTRES Au total Les 26 centres participants sont ouverts. Ceci inclut les 3 nouveaux centres qui viennent de nous rejoindre : l'hôpital Saint-Joseph à Marseille, l'hôpital Louis Mourier APHP à Colombes et le centre hospitalier Centre Bretagne à Pontivy. LES INCLUSIONS Par centre Vous trouverez dans le tableau qui suit le nombre d'inclusions à la date du 4 avril 2008 pour les 26 centres ouverts triés par leur nombre d'inclusions. *Soutien aux Techniques Innovantes et Coûteuses. 22 393 patients sont inclus. Au 4 avril 2008, le pourcentage d'inclusions est égal à 36 % (avec 393 inclusions au lieu de 1096 = nombre théorique). En ajustant notre courbe en fonction de la date d'ouverture des centres, le pourcentage d'inclusions est égal à 44 % (avec 393 inclusions au lieu de 894 = nombre théorique ajusté). En effet certains centres viennent juste de commencer à inclure et le rythme des inclusions devrait accélérer. En théorie, le recrutement se termine au 31 août 2008 soit dans 5 mois. Un allongement de la durée de la période d'inclusion est cependant envisagé jusqu'en début d'année prochaine ce qui laissera quasiment encore 1 an pour inclure et atteindre au plus près l'objectif initial de 1500 patients. AUTRES ASPECTS DE L'ETUDE Cette étude comporte un volet médico-économique ainsi qu'une analyse de la performance de trois groupes de " juniors " qui sont en train de lire des dossiers de formation (0, 25 ou 50 dossiers suivant les groupes) et qui vont ensuite lire 75 dossiers extraits de l'étude. Enfin cette étude doit permettre de constituer une base pouvant servir à des évaluations individuelles de performance. La carte de membre de la SFR 2008 : votre passeport pour la FMC Munie d’un identifiant numérique et d’un code barres, la carte de membre de la SFR permet d’obtenir des crédits de formation. Il suffit de présenter votre carte de membre ou de saisir votre numéro d’identifiant SFR pour vous enregistrer. Numéro d'identifiant membre SFR F La SFR accrédite toutes les actions de formation organisées par elle-même, ses délégations régionales et les sociétés d’organe affiliées (cf. article page 2). D Journal de Radiologie avec ses 6 cahiers pédagogiques 4 crédits FMC* par an. D Cours et posters électroniques des JFR consultables en ligne 1 crédit FMC* par heure de consultation. D Journées Françaises de Radiologie 8 crédits FMC par jour, soit un total théorique de 40 crédits FMC pour l'ensemble du congrès. D Manifestations placées sous l'égide de la SFR au niveau des délégations régionales, des sociétés d’organe ... 8 crédits FMC par jour, 4 crédits FMC par 1/2 journée ou soirée (d’une durée minimum de 3 heures). D eQuid 0,25 crédit FMC* si participation à 4 eQuid/an. * Réservé aux membres de la Société Française de Radiologie, organisme de FMC agréé n° 100132. D Publications pédagogiques 2 crédits FMC par ouvrage. F La SFR met à la disposition de ses membres un compte accessible en ligne qui centralise automatiquement tous les crédits obtenus dans les formations organisées sous son égide*, ou à la suite d'achats d'ouvrages édités par la SFR. Pour consulter à tout moment l’état de votre compte FMC, connectez-vous sur www.sfrnet.org en vous identifiant à l’aide de votre carte de membre. *Sous réserve de notifier aux organisateurs son adhésion à la SFR avec sa carte de membre ou de son identifiant SFR. FMC ICR 2008