CARCINOMES LOBULAIRES INFILTRANTS: CORRELATION RADIO-ANATOMO- PATHOLOGIQUE
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CARCINOMES LOBULAIRES INFILTRANTS: CORRELATION RADIO-ANATOMOPATHOLOGIQUE A. Stivalet, A. Luciani, F. Pigneur, A. Rahmouni, C. De Bacque Fontaine, C. Lepage, TH Dao Imagerie Médicale, Chirurgie Plastique, Anatomopathologie CHU Henri Mondor, Faculté de Médecine Créteil 2ème cancer du sein le plus fréquent (520% des cancers du sein) après le carcinome canalaire infiltrant Infiltration stromale en file indienne, sans réaction desmoplastique (détection difficile) Dr Agnès Leroux, cancer-sein.net. Cellules de petite taille, peu cohésives, avec perte d’expression de la molécule d’adhésion: la E-cadérine. Dr Agnès Leroux, cancer-sein.net. Définir les caractéristiques IRM des carcinomes lobulaires infiltrants (CLI) selon les critères BiRads 2006 à partir de corrélation radiopathologique sur pièces de mastectomies Entre 2004 et 2007 inclusion de toutes les femmes ayant eu un diagnostic anatomo-pathologique de CLI, ayant eu une IRM mammaire pré-opératoire et ayant été traitées par mastectomie bilatérale. Antécédents familiaux et personnels, traitements hormonaux ? Cancer palpable à l’examen clinique Mammographies : densité (Bi-rads), syndrome de masse ? distortion architecturale? Echographie : lésion visible ? taille aspect IRM 1.5T Interprétation par deux radiologues T1 sagittal, STIR axial et 3D dynamique millimétrique avec saturation de la graisse et injection de chélates de gadolinium 1 junior -1 an d’expérience dans un service d’imagerie sénologique, 1 senior - 5 ans d’expérience Consensus Critères d’interprétation en deux temps (Adaptation des critères Bi-RADS 2006) Morphologie, morphologie du rehaussement, cinétique du rehaussement Critères larges Critères restreints TSE T1 sagittal, sans fat sat T2 STIR axial 3D millimétrique EG T1 fatsat sans puis après injection de 0,1mmol/kg de gadolinium (Dotarem®) Séquences 3D avec soustraction TSE T1 sagittal sans fat sat post-gadolinium Foci < 5mm : non pris en compte Masses (visibles sur les séquences sans injection T1 ou T2) : Masse spiculée Forme Contours Morphologie du réhaussement Cinétique du réhaussement Masse: Forme lobulée (fibroadénome) Non masses : Morphologie du réhaussement Distribution Cinétique du réhaussement Non masse: Prise de contraste en Anneau (CLI) Masse aux contours lobulés, irréguliers ou spiculés avec wash in medium(>50%) ou important (>100%) Et/ou Non-masse de contours irréguliers avec wash in medium ou important quelle que soit la distribution: focale, canalaire, segmentaire, régionale Et/ou Critères restreints Masse aux contours irréguliers ou spiculés Et/ou Non-masse avec wash in important (>100%) et précoce (<2mn) de distribution canalaire ou segmentaire Et/ou Masse ou non masse avec prise de contraste en anneau Masses aux contours irréguliers ou spiculés avec wash in medium Non masses de contours irréguliers avec wash in important segmentaire Masses aux contours spiculés Masse avec prise de contraste en anneau Motif de la décision de mastectomie Méthode d’analyse anatomo-pathologique Sur les pièces de mastectomie : à sur les deux seins : palpation soigneuse et prélèvements au niveau de toute zone indurée suspecte. à Puis découpe tout les 5mm et étude d’une vingtaine de prélèvements par quadrant. Analyse : Taille, plurifocalité, localisation Nombre total de foyers tumoraux Présence de récepteurs hormonaux Association à hyperplasie lobulaire atypique ou carcinome lobulaire in situ Mesure des tailles: à Plus grand diamètre pour les lésions unifocales à pour les lésions multifocales, le plus grand diamètre contenant tous les foyers tumoraux Sensibilité, spécificité, valeurs prédictives positive et négative de l’IRM concernant le diagnostic de CLI Comparaison de l’IRM à l’imagerie conventionnelle dans la prise en charge des CLI (clinique, Rx, echo) Etude des faux positifs de l’IRM Etude des faux négatifs de l’IRM entre 2004 et 2007 : 360 patientes avec CLI suivies au CHU Henri Mondor 15 femmes –moyenne d’âge 50 ans (38-66ans)incluses Modalités de découverte: 10 patientes consultent pour des symptômes cliniques: à Palpation d’un nodule chez 6 patientes à Rétraction cutanée chez 1 patiente à Nodule et rétraction cutanée chez 2 patientes à (kyste inflammatoire pour 1 patiente amène la découverte du CLI) 5 patientes avec découverte d’une image mammographique au cours du dépistage organisé sans signe clinique 5/15 patientes avec antécédents familiaux de cancer du sein 3/15 patientes ménopausées ont eu un traitement hormonal estrogénique substitutif à faible dose ( 2 patientes pendant 5 ans, une pendant 2 ans) Données mammographiques 11/15 ont des seins denses : densité bi-rads 3 ou 4 11/15 ont un total de 13 images suspectes : à 9 opacités à 4 foyers de microcalcifications : bi-rads ACR4 ou 5 Données échographiques : 12/15 ont au moins une image suspecte : à 9 avec une opacité à caractère suspect à 1 avec 2 nodules hypo-échogènes suspects ipsilatéraux et un à à à à controlatéral 1 avec 5 nodules hypo-échogènes ipsilatéraux 1 avec distortion architecturale (3 patientes n’ont pas de lésions suspectes détectées à l’échographie) Taille moyenne des images suspectes : 13mm (5-40) Indication de la mastectomie bilatérale : La mastectomie bilatérale a été proposée chez 11 patientes pour des raisons techniques chirurgicales et esthétiques : seins de faible volume, symétrisation 4 patientes ont opté pour la mastectomie bilatérale en raison d’un refus des contraintes d’une surveillance rapprochée à Décision validée en Réunion de Concertation Pluridisciplinaire – chirurgiens, oncologues, radiothérapeutes, radiologues, psychologue Nature des cancers : 17 CLI et 1 CCIS (carcinome canalaire in situ) : à 12 patientes avec 12 CLI ipsilatéraux à 1 patiente avec une tumeur mixte ipsilatérale CLI+CCI (carcinome canalaire inflitrant) à 1 patiente avec 2 CLI : ipsilatéral et controlatéral à 1 patiente avec 1 CLI ipsilatéral et 1 CCIS controlatéral Distribution des 17 lésions néoplasiques : 7 CLI sont unifocaux 1 CLI est plurifocal : plusieurs lésions s’étendant sur tout un quadrant 5 CLI sont multicentriques : une ou plusieurs lésions s’étendant sur au moins deux quadrants 1 CLI bilatéral 1 CLI ipsilatéral et CCIS controlatéral Au total : 31 foyers tumoraux de CLI Taille moyenne des CLI : 24.5 mm (2-100) Association des CLI à la néoplasie lobulaire : LN : CLIS et HLA (Carcinome Lobulaire In Situ et Hyperplasie Lobulaire Atypique) 10/17 CLI chez 9 patientes ont une association avec LN 2 patientes avec une HLA 7 patientes avec du CLIS, dont l’une avec CLIS associé au CLI, bilatéral Présence de récepteurs hormonaux 13 patientes ont des récepteurs aux oestrogènes et progestatifs 1 patiente a des récepteurs aux oestrogènes seuls 1 patiente a des récepteurs aux progestatifs seuls 1 patiente n’a pas de récepteurs hormonaux à Soit 14/15= 93% des femmes ont des CLI exprimant des récepteurs hormonaux Critères larges : 59 images suspectes chez 15 patientes Critères restreints : 42 images suspectes chez 15 patientes Selon les critères larges : 37 masses, 22 non masses 13 prises de contraste sont en anneau, 36 homogènes et 10 hétérogènes 19 réhaussement faible, 10 réhaussement medium (50-100%), 30 wash in >100% 29 ont un réhaussement progressif (>5mn), 18 sont en plateau et 12 ont un wash out. Critères larges : Prise de contraste non masse, focale Wash in important. Critères larges Non masse Prise de contraste focale, homogène Wash in medium Progressif Selon les critères restreints : 38 masses, 4 non masses 13 prises de contraste sont en anneau, 26 homogènes et 3 hétérogènes 11 réhaussement faible, 6 réhaussement medium (50-100%), 25 wash in >100% 17 ont un réhaussement progressif (>5mn), 14 sont en plateau et 11 ont un wash out. Critères restreints : Masse spiculée, Prise de contraste homogène Wash in important et wash out. Critères restreints: Non masse irrégulière, Prise de contraste canalaire, Wash in important et plateau Masse aux contours irréuliers Prise de contraste hétérogène Wash in et wash out Morphologie des 31 foyers tumoraux de CLI à l’IRM : 28 masses 3 non masses soit 90.3% de masses parmi les CLI Masses suspectes : Image >5mm, hyposignal T1 sans injection de gadolinium Contours spiculés Morphologie des prises de contraste des 31 foyers tumoraux de CLI à l’IRM : 13 prises de contraste en anneau soit 42% 16 prises de contraste homogènes soit 52% 2 prise de contraste hétérogène soit 6% Prise de contraste en anneau Prise de contraste homogène Prise de contraste hétérogène Cinétique des prises de contraste des 31 foyers tumoraux de CLI à l’IRM : 10 prises de contraste en wash-out soit 32.5% 10 prises de contraste en plateau soit 32.5% 11 prise de contraste progressives soit 35% Prise de contraste en wash-out Prise de contraste en plateau Prise de contraste progressive Critères larges : Sensibilité (Se) et valeur prédictive positive (VPP) de l’IRM pour le diagnostic de CLI: Sensibilité globale = 100% - Aucune lésion tumorale n’est manquée en IRM VPP globale pour le diagnostic des foyers de CLI de 54% à Avec une VPP ipsilatérale de 71% à Avec une VPP controlatérale de 12% Critères restreints : Sensibilité (Se) et valeur prédictive positive (VPP) de l’IRM : Sensibilité globale = 100% - Aucune lésion tumorale n’est manquée en IRM VPP globale pour le diagnostic des foyers de CLI de 76%; à VPP ipsilatérale de 83% pour les lésions suspectes à une VPP controlatérale de 33% Exemple : patiente de 56 ans avec CLI gauche (Vrai positif de l’IRM) et lésions de mastose à droite (faux positif de l’IRM suivant critères restreints) Masse spiculée avec rehaussement intense précoce du sein gauche Masse irrégulière avec rehaussement intense précoce du sein droit : Mastose Analyse des Faux Positifs (FP) suivant critères larges : 27 FP (12 FP ipsilatéraux chez 8 patientes et 15 FP controlatéraux chez 9 patientes: à 33% de masses, 67% de non masses à 0% de prise de contraste en anneau, 70% homogènes, 30% hétérogènes à 7% de wash out, 30% de courbes en plateaux, 63% progressives FP : prise de contraste non masse, homogène FP : Réhaussement homogène et progressif Donc majorité des FP représentée par des lésions non masses avec rehaussement homogène et cinétique de rehaussement progressive Analyse des Faux Positifs (FP) suivant critères restreints : 10 FP avec 5FP ipsilatéraux chez 4 patientes et 5FP controlatéraux chez 1 patientes : à 90% de masses à 90% de réhaussement homogène et 10% hétérogène, 0% en anneau à 10% de wash out et 50% de courbes en plateaux FP : mastose Prise de contraste non masse Distribution canalaire, wash out Donc les critères restreints permettent une diminution du nombre de FP sans diminution de la sensibilité de l’IRM Nature des FP : Sur les 27 FP de l’IRM suivant les critères larges : un fibroadénome et 26 régions de mastose fibrokystique sans atypie. Sur les 10 FP de l’IRM selon les critères restreints, on retrouve un fibroadénome et 9 foyers de mastose fibrokystique. FP : Mastose fibrokystique non masse, distribution canalaire, courbe en plateau Changement de prise en charge théorique positif pour 10 patientes soit 67% des patientes : Estimation de taille correcte pour 6 patientes (sous-estimée du bilan conventionnel) Cancer multifocal découvert pour 1 patiente Cancer multicentrique découvert pour 3 patientes Cancer controlatéral pour 1 patiente (avec un cancer ipsilatéral de taille sous-estimée par le bilan conventionnel.) Pas de changement de prise en charge théorique pour 4 patientes (lésions correctement estimées au bilan standard) Changement de prise en charge théorique négatif pour 1 patiente (une biopsie à tort pour lésion bénigne) Etude rétrospective Faible contingent de patientes L’étude anatomo-pathologique n’est pas guidée par les données de l’IRM Pas d’échographies systématiques de second look guidées par les données de l’IRM Le faible contingent de patientes peut également expliquer l’absence complète de faux négatifs de l’IRM comme certaines lésions de CCIS, de forme non encore infiltrante ne se traduisant que par des foyers de calcification ACR4 ou ACR5 Masse de forme lobulée, contours réguliers, mais distribution canalaire Ji Hyun Youk, Eun-Kyung Kim, Min Jung Kim, Ji Young Lee, and Ki Keun Oh Missed Breast Cancers at USguided Core Needle Biopsy: How to Reduce Them RadioGraphics 2007; 27: 79-94. Aspect IRM des CLI : Importante proportion des masses parmi les CLI (90% de masses) Forte VPP d’une morphologie de prise de contraste en anneau (100% dans cette étude) Forte VPP d’une cinétique de rehaussement en wash out s’il est présent (=82%) Critères bi-RADS restreints mieux adaptés à l’étude des CLI Apport de l’IRM dans la prise en charge des patientes avec CLI: Meilleure appréciation de l’extension des CLI à 93% des patientes ont une estimation correcte de l’extension des CLI grâce à l’IRM à dont 67% avaient des lésions sous-estimées (taille ou plurifocalité) avec le bilan conventionnel seul. Limite de l’IRM: risque de biopsie complémentaire inutile chez 7% des patientes Del Frate, C., et al., Role of pre-surgical breast MRI in the management of invasive breast carcinoma. Breast, 2007. 16(5): p. 469-81. 2. Yeh, E.D., et al., Invasive lobular carcinoma: spectrum of enhancement and morphology on magnetic resonance imaging. Breast J, 2003. 9(1): p. 13-8. 3. 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