S. BEJAR, L. BEN HASSINE, H. LOUATI, W. DOUIRA, L.... – Hôpital d’enfants de Tunis Service de Radiopédiatrie

S. BEJAR, L. BEN HASSINE, H. LOUATI, W. DOUIRA, L. LAHMAR, I. BELLAGHA
Service de Radiopédiatrie – Hôpital d’enfants de Tunis

Rares chez l’enfant.

Souvent dans le cadre d’une fracture de l’os
temporal.

Le plus souvent secondaires à un accident
domestique ou de la voie publique.

Otorragie, otorrhée et paralysie
orientent d’emblée le diagnostic.
faciale

Étude rétrospective sur 36 mois (Janvier 2008 – Décembre 2010).
36 enfants (72 oreilles).
24 garçons et 8 filles.
Age moyen : 7 ans, entre 9 mois et 14 ans.

Moyens d’exploration :

TDM cérébrale sans injection de produit de contraste (PDC) dans un
contexte d’urgence (n =16).

TDM des rochers multicoupes haute résolution sans injection de
PDC à distance de l’épisode aigu (n = 20).




TDM cérébrale (6 barrettes Siemens)
 Acquisition volumique explorant l’encéphale sans injection de produit de








contraste.
Coupes de 1.25 mm
Pitch : 0.5
110KV
Modulation de la masse : 40-60 mA
Collimation : 1
Pas d’inclinaison du tube
Filtre dur H70 pour l’étude osseuse
Post-traitement
 Rétro-reconstruction sur le rocher pathologique en filtre ultra dur H90 et étude en
fenêtre appropriée.

TDM des rochers (6 barrettes Siemens)
 Acquisition volumique explorant les rochers en haute résolution sans injection de








produit de contraste.
Coupes inframillimétriques de 0.6 mm tous les 0.3 mm.
Pitch :0.8
FOV : 50
110KV
Modulation de la masse : 40-60 mA
Collimation : 1
Pas d’inclinaison du tube
Filtre ultra dur H90
Fenêtre appropriée [400-4000]
Post-traitement
 Reconstruction axiale : Plan parallèle au plan du canal semi circulaire latéral
(CSCL).
 Reconstruction coronale perpendiculaire au plan axial.
 Reconstruction en double obliquité : étude du stapès et de la fenêtre ovale (FO).
Type de fracture
Longitudinale extra-labyrinthique
15
Transversale extra-labyrinthique
1
Lésion ossiculaire
1
Luxation incudo-malléaire
1
Lésions associées
Os tympanal
2
Disjonction suture rétro-mastoïdienne
1
Foramen jugulaire
1
Type de fracture
Longitudinale extra-labyrinthique
19
Transversale trans-labyrinthique
1
Lésion ossiculaire
Luxation incudo-malléaire
12
Fracture corps incus
1
Lésions associées
Os tympanal
10
Mur de la logette
3
Ganglion géniculé
3
2ème et 3ème portions du canal du nerf facial
1
2ème portion du canal du nerf facial
2


Écaille temporale.
Os tympanal.
Coupes TDM axiale et coronale montrant une solution de continuité de l’os tympanal
() avec comblement du conduit auditif externe ( ) .
Reconstruction 3D en Rendu de Volume (VR) montrant un trait de
fracture sus-méatique.
Reconstruction 3D en mode VR montrant un trait de fracture rétroméatique.
Reconstruction 3D en mode VR montrant un trait de fracture pré et sus-méatique.



Reconstruction 3D en mode VR montrant une fracture complexe de
l’os tympanal (), de l’écaille temporale horizontale () et verticale ().

Coupe axiale montrant le trait de
fracture parallèle à la pyramide
pétreuse passant en avant du
labyrinthe ().
Reconstruction 3D en mode VR
montrant le trait de fracture parallèle
à la pyramide pétreuse.




Coupe axiale en mode MinIP montrant la
composante transversale () de la fracture
avec pneumolabyrinthe ().




Reconstruction
mode
VR montrant la
Coupe
Coronale3D
en en
mode
MinIP
composante longitudinale de la fracture
s’étendant au tegmen tympani ().
Accident domestique survenant chez un enfant de 14 ans occasionnant un traumatisme
crânien avec otorragie droite et fracture du rocher sur le scanner initial.



Coupe axiale passant par le classique
« cornet de glace » montrant le trait de
fracture oblique extra-labyrinthique () et le
discret diastasis incudo-malléaire ().
Reconstructions en double obliquité en
mode MIP montrant l’intégrité du malléus et
de l’incus avec toutefois un discret diastasis
entre les deux osselets ().
*
*
*

*
*
Série de coupes axiales : Fracture
complexe tympanolabyrinthique ()
avec pneumolabyrinthe ( ) associée
à un déplacement du bloc incudomalléaire (), à un comblement
holotympanique (*) et des cellules
mastoïdiennes (*).
A
B
Reconstructions 3D en mode VR (A) et double oblique
en mode MIP (B) des osselets montrant la luxation incudomalléaire avec déplacement de l’incus.
Normal

*
*


Coupes TDM axiales d’un rocher droit montrant une fracture oblique extra
labyrinthique (). Le malléus (*) est complètement luxé, déplacé en bas,
latéralement et en avant. Noter la perte de l’alignement des osselets et de la surface
articulaire du malléus avec l’incus ().
Fig.1
Fig.2
Fig.1 Reconstruction MPR montrant l’intégrité du
« V » ossiculaire et le déplacement en bas du
malléus.
Fig.2 Reconstruction axiale dans le plan du
stapès montrant l’intégrité de ce dernier et de
l’articulation incudo-stapédienne.
Fig.3 Reconstruction 3D en mode VR des
osselets traduisant la dislocation malléaire.
Fig.3
*
*
Reconstruction coronale montrant la perte du « V » ossiculaire ()
avec comblement de la fenêtre ovale (*) et de l’épitympan (*).
Garçon de 14 ans victime d’un accident de la voie publique occasionnant un traumatisme crânien
avec perte de connaissance initiale. TDM des rochers à distance du traumatisme initial.

Coupes TDM axiale et reconstruction double oblique en mode MIP : fracture
longitudinale du rocher () avec luxation incudo-malléaire (
).


Reconstructions dans le plan de la fenêtre ovale et en double obliquité dans
l’axe de l’étrier : intégrité du « V » ossiculaire () et fracture de la branche
antérieure du stapès à ras de la platine ().
Garçon de 2 ans victime d’un accident de la voie publique occasionnant un traumatisme crânien
avec otorragie droite à l’examen clinique.
Coupes TDM axiales : fracture longitudinale extra-labyrinthique (
) passant par
les cellules mastoïdiennes et le tegmen tympani sans lésion ossiculaire.
Coupes TDM axiales : fracture longitudinale extra-labyrinthique passant par les
cellules mastoïdiennes et le toit du tegmen ( ) sans lésion ossiculaire.
Figure 1 : Reconstruction 3D en
mode VR : Vue endocrânienne du
rocher droit montrant le trajet de
fracture oblique parallèle à la pyramide
pétreuse.
Fig.1
Figure 2 : Reconstruction coronale
passant par le CAE à paroi épaissie ()
montrant la solution de continuité du
tegmen tympani (
) en réalisant une
brèche ostéoméningée.

Fig.2
Garçon de 8 ans victime d’un accident de la voie publique occasionnant un traumatisme
crânien avec otorragie droite et paralysie faciale périphérique d’installation secondaire.
*
Coupes TDM axiales : fracture longitudinale extra-labyrinthique du rocher droit
passant par la 2ème portion du canal facial ( ) associée à une dislocation incudomalléaire (
). Notez l’intégrité de la 1ère portion du canal facial (*).
 
*
*
*
*
Coupes TDM coronale et axiale : impaction du mur de la logette (émoussé) (
) et de
l’écaille horizontale du temporal passant par le toit de l’articulation temporo-mandibulaire ().
Notez le comblement du CAE (*), de l’épitympan (*) et des cellules mastoïdiennes(*) .

À la phase aiguë :
 Otorrhée.
 Surdité de perception.
 Paralysie faciale initiale.

À distance :
 Persistance d'une surdité de transmission.
 Paralysie faciale secondaire.
 Surdité de perception secondaire.
 Méningite.
 Vertiges.
Coupe axiale // au plan du CSCL passant par le
classique « cornet de glace » témoignant de
l’absence de diastasis incudo-malléaire.
Coupe coronale  au plan du CSCL passant
par le canal du nerf facial ( ) et la fenêtre ovale.
Reconstruction en double obliquité
montrant la superstructure normale du
stapès.
Reconstruction dans le plan de la
fenêtre ovale montrant la continuité du
« V » ossiculaire témoignant de
l’intégrité de l’articulation incudostapédienne.
Reconstructions 3D des osselets en mode VR (Rendu de
Volume) montrant la forme et la disposition normale de
l’incus () et du malléus ( )
Reconstructions en double obliquité
en mode MIP montrant l’anatomie
normale de l’incus () et du malléus ( )



Impact horizontal de dehors en dedans.
Axe // à celui de la pyramide pétreuse.
Extra-labyrinthiques le plus souvent.







Fracture préméatique
Sus-méatique
Rétro-méatique (trait de fracture le plus fréquent)
Suivant la fissure pétro-squameuse
Le trait de fracture se continue au niveau du toit de la caisse, en
direction du ganglion géniculé et se termine dans la fosse cérébrale
moyenne au niveau du foramen épineux.
Fractures longitudinales vraies
Fractures obliques
Plan  à la surface de l'os temporal
Inclinaison du trait sur la face exocrânienne de
l'os temporal
Atteinte ossiculaire fréquente : 10 % à 20 % des cas.
Paralysie faciale : 25 %.

Plus rares.

 au grand axe de la pyramide pétreuse.

L'onde de choc vient de l'arrière par l'occipital
au bord du massif pétreux en atteignant le
rocher par sa face postéro-interne.

Paralysie du nerf facial : 50 % des cas :
portions labyrinthique ou tympanique.

Fractures longitudinales extra-labyrinthiques.

Fractures longitudinales tympanolabyrinthiques.

Fractures transversales trans-labyrinthiques.

Fractures transversales tympanolabyrinthiques.

Luxation incudo-stapédienne
 Lésion la plus fréquente.
 Sous-estimée en TDM.
 Augmentation importante ou minime (supérieure à 1 mm pour être
reconnue), de l'espace entre l'apophyse lenticulaire ( déplacée en avant
et en dehors ), de l’incus et la tête du stapès.

Luxation incudo-malléaire
 Plus rare.
 Détection à la fois plus facile et plus fréquente en TDM.
 Incus désaxé.
 Recherche d’une fracture de la longue apophyse de l‘incus, d’une
fracture des branches du stapès ou d’une luxation incudo-stapédienne.

Dislocation de l’incus

Dislocation du malléus

Déplacement du complexe malléus-incus
 Pas de modification de l'articulation incudo-malléaire.
 Une fracture et une impaction du mur de l'attique doivent être
recherchées (plan coronal ++).

Luxation stapédo-vestibulaire
 C'est la désinsertion de la platine de la fenêtre ovale par rupture du
ligament annulaire.
 Fistule périlymphatique.

Fracture du stapès
 Souvent associée à une luxation incudo-malléaire ou du bloc





incudo-malléaire.
Une seule ou les deux branches, le plus souvent au ras de la
platine.
En cas de fracture des deux branches, le stapès n'est alors
plus visible en regard de la fosse ovale dans les différents
plans de coupe.
Platine : en cas de comblement de la fenêtre ovale,
d'angulation ou d'enfoncement de la platine : rechercher des
signes de fistule périlymphatique.
Mise en évidence difficile : reconstruction en double
obliquité.
Fractures du malléus et de l’incus
 Longue apophyse de l‘incus ++.

Mettent en communication les structures de
l'oreille interne et l'oreille moyenne.

Fractures transversale ou mixte.

Fenêtre ovale, fenêtre ronde ou les deux sites
en même temps.

La présence d'air dans les structures de l'oreille
interne prouve la présence d'une fistule.

La TDM recherche :
 Des anomalies de la région des fenêtres.
 Fracture de la platine du stapès (comblement de la
fenêtre ronde, angulation ou enfoncement de la
platine).
 Une luxation stapédo-vestibulaire et un comblement
liquidien de l'oreille moyenne, en particulier du sinus
tympani.


TDM négative n'élimine pas le diagnostic.
IRM : examen de référence +++.
Les fistules de LCR mettent en communication
les structures de l'oreille moyenne et les
espaces liquidiens sous- arachnoïdiens.
 Pneumencéphalie évocatrice (en l'absence d'autre lésion

pouvant l'expliquer).

Rechercher la brèche :
 En cas de fracture longitudinale : tegmen ou paroi
postérieure du rocher.
 En cas de fracture transversale : fond du conduit
auditif interne.

Paralysie d'emblée ou secondaire, complète ou
partielle :
 Transsection neurale
 Embrochage par une esquille osseuse
 Hématome intra-neural

TDM +++
Fractures transversales ++
(50%)
Fractures longitudinales (25%)
1ère et 2ème portions
Ganglion géniculé



Les sutures et fissures : reconnues à l'aide d'une bonne
connaissance anatomique et par la comparaison avec le côté sain.
L'os temporal est composé de quatre structures principales
(tympanal, rocher, écaille, styloïde), séparées entre elles par des
fissures et traversées par des canaux.
Ces structures sont les seuls diagnostics différentiels d'une fracture
du rocher en imagerie :
 Fissure pétro-squameuse.
 Canal émissaire.
 Canal pétro-mastoïdien : Face supérieure du rocher, entre les branches
du canal semi-circulaire antérieur. Il contient un prolongement de la duremère, une inconstante artère subarcuata et quelques veines issues du
sinus pétreux supérieur.
 Canal tympanique inférieur de Jacobson (contenant le nerf et l’artère
tympanique inférieure, situé entre le promontoire et l’arête osseuse
séparant le foramen jugulaire du canal carotidien).
 Fissure tympano-squameuse postérieure de la corde du tympan.
Canal tympanique inférieur
Suture
pétrooccipitale
(),
canal
veineux
émissaire ()
Fissure pétro-squameuse
Canal pétro-mastoïdien
C Ala Eddine Journal de Radiologie Vol 87, N° 11-C2 - novembre 2006 pp. 1728-1742
Vue latérale de l'os temporal droit
Fissure pétro-squameuse
Fissure pétro-tympano-squameuse (scissure de Glaser)







Répartition bimodale : 2 pics 3 et 12 ans.
Incidence assez élevée par chute fréquente des
enfants : mécanisme le plus fréquent.
Chute de bicyclette chez les enfants plus grands.
Incidence plus élevée des complications
intracrâniennes (58%).
Incidence plus faible de survenue de paralysie
faciale (3%).
Probablement expliquée par la malléabilité de la
base du crâne de l’enfant.
L’antibioprophylaxie : pas d’influence sur la
survenue de méningites.
Pediatric Temporal bone fractures - Laryngoscope Vol 108 (6) June 1998
La lésion ossiculaire post-traumatique la plus fréquente est :
1.
A.
B.
C.
D.
E.
La luxation incudo-malléaire.
La luxation incudo-stapédienne.
La fracture du stapès.
Est très facile à détecter au scanner.
Est responsable d’une perte de la conduction osseuse.
Les particularités pédiatriques des fractures des rochers sont :
2.
A.
B.
C.
D.
E.
Fréquence élevée de paralysie faciale.
La survenue plus fréquente des complications intracrâniennes.
Une répartition bimodale selon l’âge.
L’efficacité de l’antibioprophylaxie contre la survenue de méningite.
L’accident de la voie publique représente la cause la plus fréquente.
À propos des fistules périlymphatiques post-traumatiques :
3.
A.
B.
C.
D.
E.
La fistule périlymphatique est la communication entre oreille interne et oreille externe.
La présence d'air dans les structures de l'oreille interne prouve la présence d'une fistule.
Survient plus lors des fractures transversales.
Une TDM normale élimine le diagnostic.
L’IRM est l’examen de référence.

QCM1 : B

QCM2 : B et C

QCM3 : B, C et E

Les traumatismes de l’oreille chez l’enfant
accompagnent 25% des traumatismes crâniens.

Prise en charge multidisciplinaire.

Fractures longitudinales extra-pétreuses les plus
fréquentes  Lésions ossiculaires sans spécificité
particulière à l’enfant.

TDM : examen de référence.

Bonne connaissance de l’anatomie : diagnostic
différentiel.