La traumatologie vasculaire du sport de montagne LATTARICO Nathalie MER CHU MICHALLON GRENOBLE

La traumatologie vasculaire du
sport de montagne
LATTARICO Nathalie MER
CHU MICHALLON GRENOBLE
SERVICE CURIM Secteur ANGIOGRAPHIE
PLAN

Préambule
Expérience Grenobloise
 Grenoble, une ville au cœur des montagnes



Introduction
Prise en charge générale
Organigramme général
 Patient en salle d’angiographie


Les différents traumatismes
des bassins hémorragiques
 de la rupture isthme aortique
 des traumatismes spléniques
 des traumatismes hépatiques et rénaux


Conclusion
Expérience grenobloise
Equipe paramédicale de radiologie interventionnelle de la CURIM
Chartreuse
Belledonne
Vercors
Avec une pathologie de sports d’hiver…
Vercors
Chartreuse
Belledonne
Et de sports d’été…
Introduction :
Sports de montagne et risques :

C’est un problème important de santé publique,
les traumatismes constituent la première cause
de mortalité des adultes de 25 à 40 ans.

Les traumatisés graves sont orientés vers le site
Nord Michallon du CHU de Grenoble.
Introduction
Chaque année plus de 30 000 blessés sont admis au CHU
de Grenoble au site de l’Hôpital Nord
En 2009, 988 patients présentant une
atteinte vitale ont été admis au déchocage
de l’Hôpital Nord. Un quart des
traumatisés avait eu un accident de
montagne.
Alors que la plupart des hôpitaux notent
une diminution des traumatisés graves
admis du fait des mesures prises pour
diminuer l’insécurité routière, la prise en
charge dans le réseau Nord Alpins, montre
que le nombre de traumatisés graves est
en augmentation.
2007; 793
2009; 988
2008; 887
25%
75%
Accidents
montagne
Accidents
autres
http://www.renau.org/public/
Introduction
La traumatologie vasculaire du sport
de montagne

La pathologie traumatique ne cesse de croître du
fait de l’augmentation de la pratique des sports
de montagne en loisir et en compétition.

Sur ces dernières années, la traumatologie du
sport a représenté 14% des hospitalisations en
réanimation au CHU de Grenoble.

La gestion des hémorragies liées à ces
traumatismes est de moins en moins chirurgicale
et de plus en plus radiologique.
Introduction
Traumatismes en chiffres

Hospitalisation en réanimation chirurgicale
Année
2006
2007
2008
2009
Total
AVP
Autres
Loisirs
187
95
53
39
219
93
74
52
217
84
87
46
237
99
80
58
860
371
294
195
43%
34%
23%
Loisirs
Sports
Autres
39
20
19
52
31
21
46
24
22
58
47
11
195
122
73
14%
9%
Sports
Montagne
Escalade
Cascade de glace
Ski
Surf
20
3
0
0
14
3
31
1
3
0
26
1
24
3
6
0
13
2
47
7
6
1
31
2
122
14
15
1
84
8
Introduction
Traumatismes en chiffres

Hospitalisation en réanimation chirurgicale
Année
2006
2007
2008
2009
Total
AVP
Autres
Loisirs
187
95
53
39
219
93
74
52
217
84
87
46
237
99
80
58
860
371
294
195
43%
34%
23%
Loisirs
Sports
Autres
39
20
19
52
31
21
46
24
22
58
47
11
195
122
73
14%
9%
Sports
Montagne
Escalade
Cascade de glace
Ski
Surf
20
3
0
0
14
3
31
1
3
0
26
1
24
3
6
0
13
2
47
7
6
1
31
2
122
14
15
1
84
8
Introduction
Traumatismes en chiffres

Hospitalisation en réanimation chirurgicale
Année
2006
2007
2008
2009
Total
AVP
Autres
Loisirs
187
95
53
39
219
93
74
52
217
84
87
46
237
99
80
58
860
371
294
195
43%
34%
23%
Loisirs
Sports
Autres
39
20
19
52
31
21
46
24
22
58
47
11
195
122
73
14%
9%
Sports
Montagne
Escalade
Cascade de glace
Ski
Surf
20
3
0
0
14
3
31
1
3
0
26
1
24
3
6
0
13
2
47
7
6
1
31
2
122
14
15
1
84
8
Introduction
Traumatismes en chiffres
ANNEE
2007
2008
BASSIN
AVP
AUTRES
SPORT
6
0
4
2
8
3
5
0
AORTE
AVP
AUTRES
SPORT
1
1
0
0
3
1
1
1
FOIE
AVP
SPORT
0
0
0
3
2
1
RATE
AVP
AUTRES
SPORT
7
1
1
5
16
5
5
6
REIN
AVP
AUTRES
5
1
1
2
1
1
Augmentation des traumatismes liés au sport.
Risques :
Foie, rate,
rein et
Bassin
Foie, rate,
bassin et
isthme
Isthme Aortique,
Bassin
Foie, rate
Bassin
Prise en charge générale
Prise en charge générale

Les patients qui arrivent au CHU de Grenoble
sont directement orientés au déchocage.

Ils sont pris en charge et équipés, les premiers
examens sont réalisés en salle de déchocage.

En fonction de la gravité, ils sont orientés en
salle d’angiographie.
Prise en charge générale
Organigramme de prise en charge
Déchocage
Rx thorax, bassin, membres
Echographie abdo-pelvienne
Patient stable
Patient instable
Body scan
Chirurgie
Lesion vasculaire active
Pas de lesion vasculaire
Embolisation
Surveillance
Prise en charge générale

Arrivée en salle d’angiographie
 Le
patient est surveillé par l’équipe du
déchocage composée:
 Un
médecin anesthésiste
 Un(e) infirmier(ère) anesthésiste
 Il

est installé en décubitus dorsal.
Préparation du matériel
 Table
stérile et matériel nécessaire pour
l’examen.
Prise en charge générale


Champ stérile de table
Trousse d’angiographie









Casaque Stérile
Gants stériles pour
l’opérateur
Seringue de 20 cc pour
réaliser l’anesthésie locale
Aiguille artérielle 4 ou 5 F
Introducteur à valve 4, 5F
Guide hydrophile
Cathéter Cobra Glide 4 ou
5F
Injecteur + raccord
Produit de contraste
TABLE STERILE
Housse stérile
Champ patient
stérile
Guide hydrophile
Introducteur à valve
Cathéter Cobra
Glide (1 trou)
Prise en charge générale

Préparation du patient

Le MER palpe le pouls fémoral et de donne
l’indication au médecin.

Il prépare le point de ponction fémorale droite et
gauche avec :
Tonte
Désinfection de la peau (4 temps)
savonnage
rinçage
séchage
désinfection
Prise en charge générale

Déroulement de l’examen






Drapping
Protection tube et écran de
protection
Repérage du pouls +
anesthésie locale
Abord artériel fémoral selon
la méthode de Seldinger
Mise en place de
l’introducteur à valve
Le cathétérisme sélectif
rétrograde des différentes
artères à l’aide d’un guide et
d’un cathéter.
Seringue de 20cc
avec la xylocaïne
Bassins hémorragiques
Trauma du bassin
Ceinture de contention
Pas d’hémorragie
Hie contrôlée
Choc non contrôlé
TAS < 90 mm Hg
Rx bassin + Echo
Fract stable
Bilan TDM
Equipe sur place
Rx bassin + Echo
Fract instable Choc contrôlé Choc critique
Clamp pelvien
Hie jugulée
Fuite PDC = Fuite PDC
importante
0
ou minime
Surveillance Embolisation Surveillance
TAS <60 mmHg, ACR,
TAS<90 mmHg > 1 h
BOEA
Hie persistante
Embolisation
Bassins hémorragiques

L’artériographie-embolisation des artères iliaques
internes est l’acte radiologique sur lequel repose la prise
en charge thérapeutique des saignements pelviens et
rétropéritonéaux.

La mise en œuvre de cette technique nécessite un
plateau médico-technique disponible 24 heures sur 24 et
une collaboration multidisciplinaire.

L’embolisation est réalisée le plus sélectivement possible
par rapport aux lésions angiographiques hémorragiques.
L’occlusion artérielle peut être réalisée de façon
temporaire ou définitive.
Embolisation

Fuite de PDC
Embolisation avec
des particules
temporaires
coupées en fines
lamelles
(GelitaSpon®)
Eponge de gélatine
microporeuse
(GelitaSpon®)
BOEA
Ballon Occlusion Endo-Aortique

Le ballon d'occlusion aortique représente un
équivalent du clampage aortique et peut être
proposé dans les chocs hémorragiques non
contrôlés compliquant un traumatisme pelvien.

La mise en place peut se faire au déchocage, ou
en pré-hospitalier.

Il s'agit d'une technique de "sauvetage" lorsque
l'hémorragie ne peut être contrôlée.
Ballon Occlusion Endo Aortique

Cette mise en place est efficace lorsque
l’indication est portée précocement.

Elle permet de transporter le patient, de réaliser
rapidement une artériographie avec
embolisation pelvienne.

Ce geste pourrait permettre de diminuer la
mortalité des traumatismes graves du bassin.
BOEA

Procédure de mise en place du ballon
1 - Ponction d’une artère fémorale commune, pose d’un
introducteur à valve 10 F
2 - Montée sur 50 cm d’un ballon type Berenstein
(20mm)
3 - Inflation jusqu’à frottement contre la paroi de l’aorte
abdominale
4 - Retrait jusqu’à blocage
5 - Remontée de 5 cm, inflation jusqu’à blocage dans
l’aorte
6 - Vérification des pouls fémoraux
7 - Transport en salle d’angiographie
8 - Déflation du ballon, artériographie
BOEA
Ballon Occlusion Endo Aortique
Fuite de PDC
Empreinte du BOEA
Déflation du BOEA sous contrôle artériographique, après
embolisation.
Rupture isthme aortique

La rupture traumatique de l’isthme aortique est
une complication grave des accidents à haute
vélocité avec décélération brutale.

Le traitement se fait par endoprothèse aortique
couverte.

L’examen est réalisé, soit en salle
d’angiographie, soit au bloc opératoire avec
l’équipe « Radiologue et MER » et la présence
des chirurgiens cardiaques.
Rupture isthme aortique
Technique :

Ponction de l’artère humérale gauche pour repérage de
l’artère sous-clavière gauche permettant de positionner
l’endoprothèse aortique.

Mise en place d’une Pig tail graduée pour le choix du
diamètre et de la longueur de la prothèse.

Abord chirurgical de l’artère fémorale commune.

Utilisation d’un guide ultra rigide type Back up Meier 3m
pour monter la prothèse.
Homme de 33 ans
Chute à ski
Traumatisme thoracique et crânien
Faux
anévrysme
Pig tail
graduée
Prothèse
Traumatismes spléniques

La prise en charge est de plus en plus conservatrice chez
des patients stables hémodynamiquement.

L’embolisation d’une fuite artérielle et pseudo anévrysme
peut se réaliser avec :
Des coils
 Du GelitaSpon®


L’embolisation proximale systématique du tronc de
l’artère splénique pour les grades lésionnels élevés afin
de diminuer la pression artérielle et favoriser ainsi
l’hémostase spontanée des lésions parenchymateuses
peut être effectuée à l’aide de :

Matériel définitif (Coils, Plug Amplatzer)
Traumatismes spléniques

Le plug
L’obturateur vasculaire Amplatzer (Plug) est un
dispositif cylindrique auto déployable, fait d’un
treillis métallique en nitinol.
Une micro vis en acier inoxydable est soudée à
l’un des repères en platine, ce qui permet la
fixation du câble de pose en acier inoxydable de
135cm de long
Plug Amplatzer
Câble de pose
Treillis en nitinol
Cathéter
Guide
Micro vis
Repère en platine
Exemple d’embolisation proximale
Jeune homme de 24 ans victime d’un
accident de la voie publique.
Une tomodensitométrie retrouve un
hémopéritoine secondaire à une fracture
splénique de grade IV.
Le patient est hémodynamiquement stable.
Jeune homme victime d’une chute
en VTT.
Le bilan traumatologique découvre
une fracture splénique de grade IV.
Le patient est hémodynamiquement
stable.
Mise en place du Plug Amplatzer () dans la partie proximale
de l’artère splénique.
Le contrôle montre une occlusion de l’artère splénique ().
Il existe une reprise de l’opacification de l’artère alimenté par les
collatérales () avec une diminution de la pression artérielle
dans la rate.
Traumatismes hépatiques et rénaux

Traumatisme hépatique
 Embolisation

avec coil ou GelitaSpon®
Traumatime rénal
 Contusion
rénale avec fuite  embolisation
 Traumatisme de l’artère rénale 
recanalisation
 Indication
<4h
 Ne doit pas retarder le reste de la prise en charge
Traumatisme rénal
Fuite de PDC
Coils
Contrôle post
embolisation
Recanalisation artère rénale
Artériographie sélective de l’artère rénale
gauche montrant son occlusion totale
Recanalisation artère rénale
Franchissement de la sténose à l’aide d’un guide
Recanalisation artère rénale
Dilatation au ballon et repère cutané
des branches de division hilaires (aiguille)
Recanalisation artère rénale
Contrôle après dilatation
Recanalisation artère rénale
Mise en place et dilatation
de l’endoprothèse
Recanalisation artère rénale
Contrôle final
Recanalisation artère rénale
Avant recanalisation
Absence de néphrographie au temps
veineux
Après recanalisation
Récupération partielle de la néphrographie
Conclusion

La place de l’embolisation dans La
traumatologie vasculaire du sport de
montagne est capitale, nécessitant une
équipe de radiologie interventionnelle
entrainée, disponible 24 heures sur 24.

Cette prise en charge doit être
multidisciplinaire, rapide, rigoureuse afin
de diminuer la mortalité.
Conclusion
Rate, rein
Foie
Bassin
REMERCIEMENTS,
Je voudrais remercier particulièrement le :
Dr M.RODIERE, pour son aide dans la réalisation de ce poster.
Lattarico Nathalie
MER CHU NORD Michallon
GRENOBLE