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ne bonne connaissance de la mécanique obstétri-
cale eutocique permet déviter la survenue d’une
dystocie des épaules chez les enfants eutrophes
avec un bassin normal. Nous étudierons donc, dans un premier
temps, le mécanisme de l’accouchement des épaules au cours
de l’accouchement normal puis, dans un second temps, les fac-
teurs favorisants de la dystocie des épaules.
MÉCANISME DE L’ACCOUCHEMENT EUTOCIQUE
Dégagement de la tête, engagement de l’épaule postérieure
En fonction de la forme du bassin et de la taille du fœtus, l’épaule
postérieure peut sengager à un moment variable de la descente.
Son engagement permet le dégagement facile de la tête fœtale.
Classiquement, les épaules sengagent dans le diamètre oblique
opposé à celui de l’engagement de la tête lorsque celle-ci se
dégage.
Restitution
La tête extraite de l’anneau vulvaire accomplit spontanément
son mouvement de restitution qui lui permet de se placer per-
pendiculairement au diamètre antéropostérieur de dégagement
des épaules. Le mouvement de restitution peut être complété,
voire exagéré, en accompagnant la rotation de la tête sans trac-
tion du même côté que la variété d’engagement jusqu’en trans-
verse, voire en postérieur jusqu’à l’anus pour favoriser la rota-
tion des épaules.
Engagement de l’épaule antérieure
Les épaules se dégagent spontanément en antéropostérieur
sous l’action des
efforts expulsifs.
Si l’on intervient à
ce stade pour aider
au dégagement de
l’épaule, il est im-
portant d’exercer
une traction douce
vers le bas, dans
l’axe ombilicococ-
cygien, qui permet
à l’épaule anté-
rieure de glisser
sous la symphyse
pubienne et d’ap-
paraître à la vulve
(figure 1).
MÉCANISME DE L’ENGAGEMENT DES ÉPAULES
Il ne faut pas perdre de vue que le fœtus ne descend que s’il est
poussé vers le bas. La résistance que la tête rencontre au
niveau du bassin et des releveurs de l’anus solidarise la tête et
le tronc. Avec un dos en avant et à gauche, la tête s’engage
dans le diamètre oblique gauche et les épaules se présentent
perpendiculairement, en regard du diamètre oblique droit.
Le diamètre bi-acromial s’amoindrit pour s’engager ; l’épaule
postérieure s’engage en premier en raison de la profondeur du
sinus sacro-iliaque.
L’épaule anté-
rieure devra at-
tendre le déga-
gement de la
tête pour que
le cou revienne
en position la-
térale, mettant
le diamètre bi-
acromial en an-
t é ro p o s t é r i e u r ,
ce qui laisse
la distance
n é c e s saire à
l ’ e n g a g e m e n t
de l’épaule an-
térieure sous la
symphyse pu-
bienne ( f i g u r e
2).
CRÉATION D’UNE DYSTOCIE DES ÉPAULES
Traction inappropriée
Se précipiter dès la tête dégagée, sans attendre la restitution
spontanée, et exercer une traction (dans un plan parallèle au
plancher) entrave la rotation et le glissement de l’épaule anté-
rieur sous la symphyse pubienne.
Blocage de l’épaule antérieure
et enclavement de l’épaule postérieure
Poursuivre la traction dans un plan parallèle à celui du plan-
cher et non dans l’axe ombilicococcygien, alors que l’épaule
antérieure est bloquée au-dessus de la symphyse pubienne, fait
pivoter le fœtus autour de ce point d’appui et provoque un
début d’enclavement de l’épaule postérieure dans l’excavation.
Cet enclavement refoule la face latérale du cou contre la sym-
Éviter de créer une dystocie des épaules
chez des enfants de poids normaux
U
●
A. Recoules-Arché*, J.F. Oury*
4
La Lettre du Gynécologue - n° 292 - mai 2004
T
E C H N I Q U E S O B S T É T R I C A L E S
Figure 1.
Figure 2.
* Service de gynécologie obstétrique, hôpital Robert-Debré, 48, bd Sérurier,
75019 Paris.

physe et interdit l’engagement de l’épaule antérieure.
Étirement du plexus brachial
L’épaule antérieure, retenue par la symphyse, est abaissée sur
le thorax par chaque mouvement de traction exercé sur la tête.
On peut alors observer un étirement, voire une rupture du
plexus brachial, avec mise en tension initiale des racines supé-
rieures (figure 3).
CHEZ DES ENFANTS DE POIDS NORMAUX :
ACCOUCHEMENT NORMAL DES ÉPAULES
ngagement de l’épaule postérieure
Classiquement, lorsque la tête se dégage, les épaules s’enga-
gent dans le diamètre oblique opposé à celui de l’engagement
de la tête.
Déflexion de la tête, restitution
La tête extraite de l’anneau vulvaire accomplit spontanément
son mouvement de restitution. Ce mouvement de restitution
permet aux épaules, initialement engagées dans un diamètre
perpendiculaire à celui de la tête, de se retrouver dans un dia-
mètre antéropostérieur au niveau du détroit inférieur.
Le mouvement de restitution peut être complété, voire exa-
géré, en accompagnant sans traction la rotation de la tête
fœtale du même côté que celui de la rotation d’engagement
jusqu’en transverse, voire en postérieur jusqu’à l’anus, en
amenant le menton sous la symphyse pubienne afin de favori-
ser la rotation des épaules dans un diamètre antéropostérieur.
Dégagement des épaules
Les épaules se dégagent spontanément en antéropostérieur
sous l’action des efforts expulsifs.
Lorsque l’on intervient à ce stade pour aider au dégagement
des épaules, il est important d’avoir placé le diamètre bi-acro-
mial du fœtus dans l’axe antéropostérieur du détroit inférieur
avant d’exercer une traction douce vers le bas selon l’axe
ombilicococcygien, afin de permettre à l’épaule antérieure de
glisser sous la symphyse et d’apparaître à la vulve. ■
RÉ F É R E N C E B I B L I O G R A P H I Q U E
– Oury JF, Sibony O, Luton D, Renner JP, Blot Ph. Mécanique obstétricale de
l’accouchement. Cédérom, tome 1.
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La Lettre du Gynécologue - n° 292 - mai 2004
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E C H N I Q U E S O B S T É T R I C A L E S
Figure 3.
La colposcopie – Jacques Marchetta et Philippe Descamps – Masson, collection Gynécologie-obstétrique,
200 pages, 53 euros.
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