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E C H N I Q U E S
O B S T É T R I C A L E S
Éviter de créer une dystocie des épaules
chez des enfants de poids normaux
● A. Recoules-Arché*, J.F. Oury*
ne bonne connaissance de la mécanique obstétricale eutocique permet déviter la survenue d’une
dystocie des épaules chez les enfants eutrophes
avec un bassin normal. Nous étudierons donc, dans un premier
temps, le mécanisme de l’accouchement des épaules au cours
de l’accouchement normal puis, dans un second temps, les facteurs favorisants de la dystocie des épaules.
U
MÉCANISME DE L’ACCOUCHEMENT EUTOCIQUE
Dégagement de la tête, engagement de l’épaule postérieure
En fonction de la forme du bassin et de la taille du fœtus, l’épaule
postérieure peut sengager à un moment variable de la descente.
Son engagement permet le dégagement facile de la tête fœtale.
Classiquement, les épaules sengagent dans le diamètre oblique
opposé à celui de l’engagement de la tête lorsque celle-ci se
dégage.
Restitution
La tête extraite de l’anneau vulvaire accomplit spontanément
son mouvement de restitution qui lui permet de se placer perpendiculairement au diamètre antéropostérieur de dégagement
des épaules. Le mouvement de restitution peut être complété,
voire exagéré, en accompagnant la rotation de la tête sans traction du même côté que la variété d’engagement jusqu’en transverse, voire en postérieur jusqu’à l’anus pour favoriser la rotation des épaules.
Engagement de l’épaule antérieure
Les épaules se dégagent spontanément en antéropostérieur
sous l’action des
efforts expulsifs.
Si l’on intervient à
ce stade pour aider
au dégagement de
l’épaule, il est important d’exercer
une traction douce
vers le bas, dans
l’axe ombilicococcygien, qui permet
à l’épaule antérieure de glisser
sous la symphyse
pubienne et d’apparaître à la vulve
Figure 1.
(figure 1).
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MÉCANISME DE L’ENGAGEMENT DES ÉPAULES
Il ne faut pas perdre de vue que le fœtus ne descend que s’il est
poussé vers le bas. La résistance que la tête rencontre au
niveau du bassin et des releveurs de l’anus solidarise la tête et
le tronc. Avec un dos en avant et à gauche, la tête s’engage
dans le diamètre oblique gauche et les épaules se présentent
perpendiculairement, en regard du diamètre oblique droit.
Le diamètre bi-acromial s’amoindrit pour s’engager ; l’épaule
postérieure s’engage en premier en raison de la profondeur du
sinus sacro-iliaque.
L’épaule antérieure devra attendre le dégagement de la
tête pour que
le cou revienne
en position latérale, mettant
le diamètre biacromial en antéropostérieur,
ce qui laisse
la distance
n é c e ssaire à
l’engagement
de l’épaule antérieure sous la
symphyse puFigure 2.
bienne (figure
2).
CRÉATION D’UNE DYSTOCIE DES ÉPAULES
Traction inappropriée
Se précipiter dès la tête dégagée, sans attendre la restitution
spontanée, et exercer une traction (dans un plan parallèle au
plancher) entrave la rotation et le glissement de l’épaule antérieur sous la symphyse pubienne.
Blocage de l’épaule antérieure
et enclavement de l’épaule postérieure
Poursuivre la traction dans un plan parallèle à celui du plancher et non dans l’axe ombilicococcygien, alors que l’épaule
antérieure est bloquée au-dessus de la symphyse pubienne, fait
pivoter le fœtus autour de ce point d’appui et provoque un
début d’enclavement de l’épaule postérieure dans l’excavation.
* Service de gynécologie obstétrique, hôpital Robert-Debré, 48, bd Sérurier,
Cet
refoule la face latérale du cou contre la sym75019enclavement
Paris.
La Lettre du Gynécologue - n° 292 - mai 2004
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physe et interdit l’engagement de l’épaule antérieure.
Étirement du plexus brachial
L’épaule antérieure, retenue par la symphyse, est abaissée sur
le thorax par chaque mouvement de traction exercé sur la tête.
On peut alors observer un étirement, voire une rupture du
plexus brachial, avec mise en tension initiale des racines supérieures (figure 3).
CHEZ DES ENFANTS DE POIDS NORMAUX :
ACCOUCHEMENT NORMAL DES ÉPAULES
ngagement de l’épaule postérieure
Classiquement, lorsque la tête se dégage, les épaules s’engagent dans le diamètre oblique opposé à celui de l’engagement
de la tête.
Déflexion de la tête, restitution
La tête extraite de l’anneau vulvaire accomplit spontanément
son mouvement de restitution. Ce mouvement de restitution
permet aux épaules, initialement engagées dans un diamètre
perpendiculaire à celui de la tête, de se retrouver dans un diamètre antéropostérieur au niveau du détroit inférieur.
Le mouvement de restitution peut être complété, voire exagéré, en accompagnant sans traction la rotation de la tête
fœtale du même côté que celui de la rotation d’engagement
jusqu’en transverse, voire en postérieur jusqu’à l’anus, en
amenant le menton sous la symphyse pubienne afin de favoriser la rotation des épaules dans un diamètre antéropostérieur.
Dégagement des épaules
Les épaules se dégagent spontanément en antéropostérieur
sous l’action des efforts expulsifs.
Lorsque l’on intervient à ce stade pour aider au dégagement
des épaules, il est important d’avoir placé le diamètre bi-acromial du fœtus dans l’axe antéropostérieur du détroit inférieur
Figure 3.
avant d’exercer une traction douce vers le bas selon l’axe
ombilicococcygien, afin de permettre à l’épaule antérieure de
glisser sous la symphyse et d’apparaître à la vulve.
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É F É R E N C E
B I B L I O G R A P H I Q U E
– Oury JF, Sibony O, Luton D, Renner JP, Blot Ph. Mécanique obstétricale de
l’accouchement. Cédérom, tome 1.
La colposcopie – Jacques Marchetta et Philippe Descamps – Masson, collection Gynécologie-obstétrique,
200 pages, 53 euros.
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offrent, dans cet ouvrage, une synthèse de leur expérience clinique et de leur enseignement de la technique colposcopique, toujours dans le souci des aspects physiologiques aux pathologies les plus graves, l’ouvrage détaille les indications, les bons usages
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La Lettre du Gynécologue - n° 292 - mai 2004
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